CC BY
24
15 (57) - 2011
Социальные финансы
УДК 336.13
ФИНАНСОВАЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ
МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАК СЛЕДСТВИЕ ЗАТРАТНОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ ОТРАСЛИ, НЕ ОРИЕНТИРОВАННОГО НА РЕЗУЛЬТАТ
С. в. козьминых,
аспирант кафедры финансов и кредита E-mail: [email protected] Российский государственный торгово-экономический университет, Волгоградский филиал
В статье исследуется причинно-следственная связь между затратным механизмом финансирования муниципального здравоохранения и финансовой несостоятельностью лечебныхучреждений. Автор обосновывает вывод о том, что финансирование отрасли, в частности в Волгограде, основано на затратном методе, и это является одной из причин диспропорционального развития структуры финансовых ресурсов муниципального здравоохранения.
Ключевые слова: финансирование, не ориентированное на результат; программно-целевой, бюджетирование, финансовый, обеспечение, медицинский, помощь, оценка, эффективность, расходы.
Структура финансовых ресурсов муниципальных учреждений здравоохранения на протяжении всего периода существования обязательного медицинского страхования имеет диспропорциональное развитие. Одним из факторов, ответственных за указанные структурные диспропорции, является хронический дефицит территориальной программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи на территории практически каждого российского региона. Сам этот факт свидетельствует о финансировании отрасли здравоохранения в
рамках затратного подхода, не ориентированного на результат.
В настоящее время муниципальное здравоохранение финансируется по уравнительному принципу — сколько средств есть, столько на все медучреждения будет распределено, а ими обязательно будет израсходовано. В результате учреждения здравоохранения муниципальных образований находятся в плачевном состоянии. Износ основных средств составляет более 80 %. Из года в год скудное финансирование делится на всех, однако ни одно из учреждений не получает необходимого финансового обеспечения для того, чтобы достичь соответствия действующим санитарным нормам и правилам.
Выход из замкнутого круга возможен с помощью программно-целевого метода, который в настоящее время положительно зарекомендовывает себя при реализации национального проекта «Здоровье». Однако массовая практика финансирования учреждений здравоохранения все еще ориентируется не на цели, задачи и результаты деятельности, а на покрытие текущих затрат при возникающих потребностях.
Автор считает, до тех пор, пока финансирование учреждений муниципального здравоохранения
осуществляется в рамках затратного подхода, устранение диспропорций структуры их финансовых ресурсов будет невозможным. Вследствие этого будет формироваться и существовать комплекс проблемных факторов, препятствующих качественному оказанию медицинских услуг.
Сокращение коечного фонда в медицинских учреждениях. В настоящее время в муниципальном здравоохранении остро стоит вопрос сокращения коечного фонда вследствие недостаточности средств на оплату стационарной помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий.
Например, в муниципальных медицинских учреждениях Волгограда круглосуточный коечный фонд за 2001—2010 гг. в целом сократился с 8 767 до 6 620 коек, или на 24,5 %.
При формировании перспектив для учреждений здравоохранения планы-заказы, исчисленные по потребности пациентов и по мощности лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), примерно пропорционально урезаются и доводятся до адресатов. Так, планы-заказы, доведенные до муниципальных учреждений здравоохранения Волгограда на 2011 г., составляют всего 85 % от исчисленной потребности.
Что это значит? Должен ли на 15 % быть сокращен коечный фонд городских стационаров? Никаких нормативных документов по этому поводу со стороны администрации города не издано. Значит, руководители лечебных учреждений сами должны решать, каким образом они поступят с теми койками, на которые не будет финансирования из средств обязательного медицинского страхования (ОМС).
Между тем пациенты, имеющие полис ОМС, не считаются с количеством койко-дней согласно плану-заказу и имеют гарантированное Конституцией РФ право на бесплатную медицинскую помощь. Поэтому говорить о самостоятельности руководителей ЛПУ в данном случае не приходится.
В табл. 1 приведено количество исчисленных и утвержденных койко-дней в муниципальных учреждениях Волгограда на 2010 г.
Анализ представленных в табл. 1 данных позволяет сделать неутешительный вывод о том, что в большей степени «секвестрованию» подвергнуты исчисленные койко-дни в родильных домах (!). Сокращение исчисленного плана составляет от 54 до 69 %. Каким образом роженицы должны сократить свое пребывание в родильных домах, чтобы
Таблица 1
Исчисленные и утвержденные койко-дни по муниципальным учреждениям здравоохранения г. Волгограда
Наименование учреждения Количество коек Исчислено койко-дней Утверждено койко-дней в 2010 г. % утвержденного от исчисленного
Детская клиническая больница № 8 300 84 000 73 550 88
Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 25 1 073 360 528 323150 90
Больница № 18 160 12 950 9 940 77
Городская клиническая больница № 1 295 99 120 84 950 86
Консультативно-диагностический центр для детей № 1 45 12 600 10 055 80
Родильный дом № 3 210 58 800 40 300 69
Клиническая больница скорой медицинской помощи № 15 649 218 064 174 570 80
Больница № 16 275 95 000 81 750 86
Больница № 22 130 42 000 34 100 81
Родильный дом № 4 155 52 080 28 600 55
Клиническая больница № 5 535 142 845 99 900 70
Клиническая больница № 12 297 89 100 75 350 85
Клиническая больница скорой медицинской помощи № 7 890 258 100 196 050 76
Клиническая больница № 11 135 40 500 36 050 89
Клиническая больница № 4 453 152 208 130 850 86
Клиническая больница № 6 125 37 500 24 500 65
Детская клиническая больница № 2 120 29 500 24 030 81
Родильный дом № 1 170 51 000 34 150 67
Городская клиническая больница № 3 266 89 376 60 450 68
Клинический родильный дом № 2 200 38 000 20 550 54
Источник: материалы архива департамента здравоохранения Волгограда.
учреждения могли уложиться в выделенные им финансовые средства? Как рожениц, имеющих полис ОМС, разделить на «платных» и «бесплатных»? Все эти вопросы не решены на уровне муниципалитета и оставлены на усмотрение руководителей родильных домов.
Также из анализа данных табл. 1 следует, что три больницы скорой медицинской помощи должны сократить проводимые у них пациентами кой-ко-дни на 76—90 %.
Такое сокращение планов-заказов для учреждений, по мнению автора, является абсолютно нерациональным. Все стационары существенно различаются и по интенсивности медицинской помощи (скорая, экстренная или плановая), и по материально-технической базе, и по кадровому составу. Значит, подход к сокращению койко-дней, а следовательно, и коек должен быть не формальным.
План-заказ для больниц скорой помощи и родильных домов должен оставаться неизменным от исчисленного в полном объеме. Если же нет возможности финансировать оказание плановой медицинской помощи, необходимо этот факт признать и отразить в нормативных документах.
Кроме того, с экономической точки зрения более рационально закрыть одну маленькую больницу для оказания помощи плановым больным на 100—200 коек, чем от больниц на 500—600 коек отнять финансирование 50 коек. Это позволит оставить на прежнем уровне затраты на содержание учреждений, не приведет к сокращению штатных единиц.
Однако сокращение коечного фонда городских больниц официальным путем политически не выгодно администрации города, поскольку снизит имидж местной власти и статус городского здравоохранения. Это не выгодно также и главным врачам медицинских учреждений, так как уменьшит и без того недостаточное финансирование стационаров.
Вместе с тем на сегодня не используемые кой-ко-места в стационарах Волгограда есть. Чтобы в этом убедиться, достаточно посетить стационары в ночное время и увидеть, что далеко не все пациенты находятся на своих местах. Вывод очевиден — не все они нуждаются в круглосуточном пребывании в стационаре. Для таких пациентов оптимальным было бы лечение в дневном стационаре, но и там существует очередь на несколько месяцев вперед. Их расширение означает опять же сокращение коечного фонда и снижение статуса городского здравоохранения.
Коечный фонд стационарных медицинских учреждений Волгограда в 2010 г. был представлен 262 местами дневных стационаров. Иначе говоря, доля пациенто-мест в дневных стационарах при круглосуточном стационаре составляет 3,8 % от всего коечного фонда. Динамика развития сети дневных стационаров в Волгограде за 2006—2010 гг. представлена в табл. 2.
Анализ представленных в табл. 2 данных свидетельствует об абсолютной неразвитости сети дневных стационаров всех типов в городе, хотя этот сектор здравоохранения является финансово менее затратным и менее ресурсоемким, чем медицинская помощь в госпитале.
Однако стоит больничному учреждению признать факт необходимости сокращения коек и предложить расширение дневного стационара, и ему сразу пропорционально снизят план-заказ, никаких экономических результатов от рацпредложения не будет, а получится уменьшение финансирования.
Дело осложняется тем, что многие врачи, направляя пациента на госпитализацию, консультацию или исследование, не привыкли задумываться, насколько обоснованны их решения. Мало заботят их и сроки лечения в стационарных условиях, адекватность выбранного уровня оказания услуг.
Звено первичной медико-санитарной помощи во многом сняло с себя ответственность за здоровье населения, переложив ее на узких специалистов. Да и в сознании людей правильное лечение — это лечение у узких специалистов и по возможности в условиях стационара. Больные тратят значительные усилия и деньги на то, чтобы миновать естественные этапы получения медицинской помощи. Многие пациенты даже при несложных заболеваниях всеми путями стремятся госпитализироваться в стационар. Здесь они получают уход, которого лишены дома, лекарства, которые сами не в состоянии купить, а также питание. Бороться с этим очень трудно, но и мириться с тем, что социальные учреждения перекладывают свои функции на медицинские стационары, дольше нельзя.
Таблица 2
Динамика мест в дневных стационарах Волгограда в 2006-2010 гг., ед.
ТИп стационара 2006 2007 2008 2009 2010
Стационар при стационаре 144 237 295 258 261
Стационар при поликлинике 814 711 722 765 820
Стационар на дому 158 160 192 207 198
Источник: материалы архива департамента здравоохранения Волгограда.
Неудовлетворительная профилактика заболеваемости и пропаганда здорового образа жизни. До организации диспансеризации населения, финансируемой в рамках национального проекта «Здоровье», лечебные учреждения не были заинтересованы в этих мероприятиях. Сегодня благодаря дополнительному финансированию диспансеризация проводится повсеместно. Диспансерные осмотры призваны выявить на ранних стадиях или предупредить такие социально значимые заболевания, как сахарный диабет, туберкулез, онкологические и сердечно-сосудистые заболевания, болезни опорно-двигательного аппарата. Именно они являются основными причинами высокой смертности населения России.
Однако помимо диспансеризации наиболее значимыми и эффективными по своему конечному результату являются профилактические мероприятия и пропаганда, обеспечение здорового образа жизни. С этим в муниципальном здравоохранении пока дело обстоит не лучшим образом в силу долгосрочности и неконкретности результатов этих мероприятий.
На уровне федерального центра существуют целевые программы по профилактике ряда заболеваний и пропаганде здорового образа жизни, однако они никак не связаны с практическим здравоохранением. Пока лечебные учреждения заинтересованы в увеличении количества проведенных у них пациентами койко-дней, а не в снижении заболеваемости, о серьезном отношении к профилактическим мероприятиям, тем более о проведении действительно эффективной работы с населением по формированию здорового образа жизни говорить не представляется возможным. Об этом свидетельствует ряд фактических обстоятельств.
За последние 12 лет в Волгограде имеет место рост уровня госпитализации с 187,3 на 1 000 чел. населения в 1999 г. до 201,4 в 2010 г. (или на 7,5 %), о чем свидетельствуют данные табл. 3.
Сконцентрированные в табл. 3 данные свидетельствуют о нарастании тяжести патологии, требующей круглосуточного наблюдения, поскольку не все пациенты вовремя обращаются за медицинской помощью, и это ведет к росту, сочетанию и множественности хронических заболеваний. Следовательно, мероприятия по сокращению коечного фонда на протяжении последних лет никакой положительной динамики на уровень госпитализации не оказали.
Имеет тенденцию к увеличению и число обращений населения за медицинской помощью в поликлиники Волгограда (табл. 4).
Таблица 3
Динамика численности поступивших в больничные учреждения Волгограда, на 1 000 чел. населения
Годы Уровень госпитализации
1999 187,3
2000 190,4
2001 191,2
2002 199,3
2003 211,8
2004 198,2
2005 197,7
2006 195,1
2007 192,7
2008 197,7
2009 200,1
2010 201,4
Источник: материалы архива департамента здравоохранения Волгограда.
Таблица 4
Динамика числа обращений населения в амбулаторно-поликлинические учреждения Волгограда (без стоматологических) на одного жителя в год
Годы Количество посещений
2000 9,5
2001 10,5
2002 10,2
2003 10,8
2004 11,7
2005 12,2
2006 11,3
2007 10,0
2008 10,1
2009 10,3
2010 10,2
Источник: материалы архива департамента здравоохранения Волгограда.
Анализируя табл. 4, можно констатировать, что, хотя в сравнении с 2009 г. количество посещений в поликлинику на одного жителя уменьшилось, общая тенденция увеличения числа обращений сохранилась. Можно, конечно, было бы объяснить это переносом объемов оказания медицинской помощи в амбулаторный сектор, если бы не рост уровня госпитализации.
В качестве подтверждения ухудшения здоровья Волгоградского населения рассмотрим данные по заболеваемости (табл. 5).
Анализ данных табл. 5 свидетельствует о значительном увеличении как первичной, так и общей заболеваемости. Серьезного внимания требует состояние здоровья детей и подростков, которое, по данным числа обращений, продолжает ухудшаться. Общий уровень заболеваемости детей в два раза выше, чем взрослых, и в 1,4 раза выше, чем у подростков.
Таблица 5
Динамика общей и первичной заболеваемости населения Волгограда в 2006 г. (число на 1 000 чел. населения в год)
Заболеваемость Возрастные группы 2006 2007 2008 2009 2010 % к 2006
Первичная Дети 2 499,5 2 357,5 2 487,9 2 505,9 2 667,9 +6,7
Подростки 1 396,7 1 386,7 1 417,4 1 411,9 1 581,1 + 13,2
Взрослые 578,0 535,9 542,0 525,9 561,5 -2,9
Общая Дети 2 958,7 2 808,5 2 920,1 2 940,3 3 102,8 +4,9
Подростки 2 009,5 1 970,6 2 025,6 2 073,1 2 294,3 + 14,2
Взрослые 1 366,5 1 328,7 1 373,9 1 356,1 1 428,6 +4,5
Источник: материалы архива департамента здравоохранения Волгограда.
Из представленного выше рассмотрения складывающейся ситуации в муниципальных учреждениях здравоохранения Волгограда и динамики показателей здоровья населения, представляющих собой базу для развития и планирования финансовых ресурсов здравоохранения, следует вывод о росте заболеваемости населения.
Следовательно, становится необходимым усиление профилактической работы при охране здоровья населения и пропаганде здорового образа жизни. Как ни сокращай коечный фонд, а рост госпитализации сводит это на нет. Не будет коек — люди будут лежать в коридорах. Больница не имеет права не принять пациента при имеющихся показаниях для госпитализации, сославшись на отсутствие мест.
Создание финансового механизма, который инициировал бы заинтересованность больниц и населения в охране здоровья, потребует длительных титанических усилий. Как это ни парадоксально, но больницы заинтересованы в большем количестве больных. Реализуя этот свой финансовый интерес, учреждения не выполняют сегодня основной миссии отрасли — сохранения здоровья нации.
При этом здоровье многих россиян необходимо охранять... от них самих. Безответственное и невнимательное отношение граждан к поддержанию и укреплению собственного здоровья должно искореняться в рамках новой государственной модели здравоохранения, ориентированной в большей степени на систематическую обязательную профилактику и пропаганду хорошего здоровья как истинной ценности человеческого капитала, включая финансовое стимулирование преуспевающих в этом граждан.
В действующей отечественной системе ОМС отсутствует базовый финансовый принцип страхования, который состоит в том, что многие страхователи систематически платят взносы страховщикам, но последние, в свою очередь, регулярно стимулируют этих плательщиков определенными финансовыми возмещениями.
Страховой случай, как правило, связан с тем, что риск фактически состоялся, вместе с тем современные страховщики реализуют разнообразные премиальные пакеты финансовых поощрений и в тех ситуациях, когда страховые случаи длительное время не наступают. Даже в российском автостраховании ОСАГО длительность безаварийного вождения автомобиля влияет на стоимость страхового полиса.
Напротив, ОМС в нашей стране построено так, что гражданин (через своего работодателя) может десятками лет пополнять бюджет фонда ОМС отчислениями пропорционально своей зарплате, при этом ни разу не лечиться в стационаре и даже не иметь карточки в поликлинике. В отличие от ОСАГО медицинский страховщик никак не поощряет такого «идеального» страхователя.
В этой связи автор считает, что отсутствие такого стимулирующего финансового механизма оборачивается, во-первых, безответственным отношением граждан к собственному здоровью, во-вторых, их незаинтересованностью получать легально высокие зарплаты и, следовательно, производить повышенные отчисления на обязательное медицинское страхование.
Отсталость применяемого способа финансового обеспечения медицинской помощи. От способа оплаты медицинской помощи зависят доступность и качество предоставляемой населению медицинской помощи, а также экономическая заинтересованность учреждений здравоохранения и персонала в результатах своего труда. Действующий в настоящее время способ оплаты медицинской помощи по укрупненным тарифам отнюдь не является эффективным. Сегодня бюджет лечебного учреждения прямо пропорционально зависит от количества больных: чем их больше, тем больше финансирование.
Только с 2009 г. письмом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29.06.2009 № 20-0/10/2-5067 рекомендовано шире применять способы оплаты медицинской помощи, ориенти-
рованные на результаты деятельности медицинских организаций. К таким приемам относятся следующие:
■ по законченному случаю оказания медицинской помощи;
■ на основе подушевого финансового обеспечения амбулаторной медицинской помощи с учетом половозрастной структуры прикрепленного населения;
■ по средней стоимости стационарного лечения пациента в профильном отделении больничного учреждения;
■ по клинико-статистической группе болезней;
■ по единице объема оказанной медицинской помощи.
Выбор адекватного способа оплаты медицинской помощи должен отражать необходимые медико-организационные и экономические условия ее оказания, поскольку система финансового обеспечения учреждений здравоохранения оказывает непосредственное воздействие на:
— заинтересованность медицинских учреждений в оказании оптимального (с точки зрения поддержания и улучшения здоровья населения) объема медицинской помощи и обеспечении соответствующего качества лечения;
— величину общего объема финансового обеспечения медицинской помощи, возможность его прогнозирования;
— рациональное использование и контроль за потреблением финансовых, кадровых и материальных ресурсов, направляемых на оказание медицинской помощи (система оплаты медицинской помощи должна предусматривать противозатратные механизмы, обеспечивать оптимизацию расходов на оплату медицинских услуг и связанные с этим контрольные функции и т. д.);
— формирование экономического интереса работников здравоохранения к обеспечению доступности и качества медицинской помощи.
Применение способов оплаты медицинской помощи, ориентированных на результаты деятельности учреждений здравоохранения, возможно в условиях программно-целевого управления системой здравоохранения в целом. Наличие программы с конкретными целями и задачами, ожидаемыми результатами и экономическим обоснованием стоимости всех этапов ее выполнения — необходимое условие для осуществления финансового обеспечения учреждений здравоохранения, ориентированного на результаты их деятельности.
Финансирование медицинской помощи, ориентированное на результат. Одним из способов совершенствования управления общественными финансами является бюджетирование, ориентированное на результат, или программно-целевое бюджетирование. В общем виде оно предполагает систему формирования бюджета, отражающую взаимосвязь между бюджетными расходами и достигнутыми результатами.
Такая модель формирования бюджета подразумевает соотнесение между собой затраченных ресурсов и конечных результатов, что позволяет оценить экономическую и социальную эффективность общественных услуг. Концепция бюджетирования, ориентированного на результат, предполагает разработку специальной системы показателей, характеризующих степень достижения целей и выполнения задач, поставленных перед каждым субъектом бюджетного планирования.
В сфере здравоохранения оценка эффективности расходования общественных средств предполагает проведение анализа показателей затрат и результатов лечебного процесса. Результативность медицинской помощи оценивается на основании ряда показателей, которые могут быть разбиты на три основные группы:
— медицинские показатели: объемы оказанных услуг по видам медицинской помощи и по отдельным специальностям;
— экономические показатели: затраты на оказание врачебных услуг, удельный вес расходов на оплату определенных видов медицинской помощи, отдельные индикаторы использования финансовых средств;
— социальные показатели: смертность, рождаемость, средняя продолжительность жизни, заболеваемость, удовлетворенность населения качеством медицинской помощи.
В основе общей оценки эффективности услуг здравоохранения лежат два основных понятия:
— экономическая эффективность, связывающая объемы медицинских услуг с затратами. Повышение экономической эффективности предполагает достижение экономии расходов при сохранении объемов помощи или увеличение объема услуг при сохранении объемов финансирования;
— социальная эффективность, состоящая в обеспечении определенного уровня качества медпомощи в рамках располагаемых ресурсов. Этот показатель важен с точки зрения доступности медицины определенного качества.
Из используемых показателей при оценке результативности услуг здравоохранения наиболее
корректному измерению поддается экономическая эффективность. Тем не менее для потребителей наибольшее значение имеет социальная эффективность услуг.
Общая оценка эффективности расходов на здравоохранение предполагает определение соотношения достигнутого социально значимого результата и потраченных при этом финансовых и иных ресурсов. Эффективное расходование бюджетных средств заключается в достижении поставленной цели при максимальной экономии финансовых ресурсов. При анализе эффективности расходования ресурсов должны быть определены:
— показатели, характеризующие достижение поставленных целей;
— нормативные значения контрольных показателей;
— шкала для численной оценки полученных результатов, предполагающая единый алгоритм оценки отклонения достигнутых показателей от нормативного значения.
На основании оценок отклонения достигнутых показателей от нормативного значения определяется общий коэффициент достижения результатов.
Применение единой системы показателей для оценки результативности бюджетных расходов в здравоохранении позволяет оценивать степень достижения поставленных целей по повышению эффективности использования ресурсов при помощи числовых критериев. Кроме того, использование общей методики упрощает сравнение результативности услуг как между отдельными ЛПУ, так и между различными территориями.
Критериями эффективности деятельности медицинских учреждений выступают:
— степень достижения поставленных целей, выраженная через сопоставление достигнутых и плановых показателей;
— экономическая эффективность использования ресурсов;
— правильность выбора медицинских технологий и соблюдения стандартов их качества.
Схема программно-целевого управления системой медицинской помощи населению представлена на рис. 1.
Как уже отмечено, финансирование муниципального здравоохранения Волгограда в настоящее время продолжает ориентироваться на покрытие
Анализ экономической эффективности использования государственных ресурсов здравоохранения и реализация территориальной программы государственных гарантий
Оценка доступности и качества медицинской помощи населению
I
Стандартизация медицинской помощи Разграничение платных врачебных услуг и бесплатной медицинской помощи населению
Профессиональные стандарты Технологические стандарты Стандарты оснащенности
Формирование государственных и муниципальных годовых задании учреждениям здравоохранения
Программа оптимизации сети учреждений здравоохранения
Способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на результаты
Тарифное соглашение
Государственные задания медицинским организациям
Финансово-экономическое обоснование территориальной программы государственных гарантий
Система оплаты труда работников здравоохранения
Территориальные подушевые нормативы единиц объемов медицинской помощи по видам
Оценка деятельности действующей сети учреждений здравоохранения А Потребность населения в различных видах медицинской помощи
/ Климато-географические особенности Медико-демографические особенности Ха рак теристика основных показателей здоровья населения
Установленные федеральные нормативы
Источник: разработано автором.
Рис. 1. Программно-целевое управление системой оказания медицинской помощи
ФИНАНСОВАЯ АНАЛИТИКА
проблемы и решения ^ 61
текущих потребностей в возникающих затратах, т. е. основывается на затратном методе. Этот факт является одной из причин диспропорционального развития структуры денежных ресурсов муниципального здравоохранения, поскольку в условиях дефицита средств необходимо ориентироваться на цели, задачи и результаты деятельности учреждений, применяя к финансированию здравоохранения программно-целевой подход.
При существующем же «латании дыр» происходит хаотичное «кромсание» имеющихся ресурсов, которое не приводит к достижению целей. Да и сами цели не определены. Графически представить нынешний механизм финансирования муниципальных учреждений здравоохранения можно следующим образом (рис. 2).
Рисунок демонстрирует, на какие цели должны быть направлены средства, и на какие они реально расходуются. Это приводит к их распылению. Так, приобретение дорогостоящего медицинского оборудования из средств бюджета само по себе направлено на совершенствование материально-технической базы лечебных учреждений. Однако мало купить оборудование, оно требует дополнительных затрат. Его установка является очень дорогостоящим мероприятием — необходимо соблюсти нормативные требования к помещению, в котором будет работать это оборудование, изготовить проектную документацию, сделать электропроводку, приобрести трансформаторы, возможно, оборудовать радиоизоляционные двери и стены, провести канализацию или воду. Эти расходы могут составлять до 30 % стоимости оборудования, а в бюджете они не предусмотрены. Поэтому абсолютно неправомерно начинают привлекать личные средства граждан, не имеющих никакого отношения к услугам, которые будут оказаны на этом оборудовании.
Установив дорогостоящую технику, например для диагностики, лечебное учреждение сталкивается с новой проблемой: кто заплатит за дорогие расходные материалы? Купить их из средств ОМС — значит сократить и без
того куцые расходы на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы. Привлечь личные средства граждан? Этого не допустит департамент здравоохранения, так как оборудование приобретено за счет бюджета, и все услуги должны оказываться бесплатно.
Средств на техническое обслуживание этого оборудования в бюджете также нет, поэтому простаивают дорогостоящие аппараты, не загруженные на полную мощность, а значит, не представляется возможным говорить об эффективности их использования, а значит, и о результативности самих расходов на их приобретение.
Не лучше ли купить не пять аппаратов на крупные больницы, а, скажем, два, но предусмотрев остальные необходимые расходы? Для этого должна действовать программа, которая могла бы называться не «Приобретение высокотехнологичного медицинского оборудования», а, например, «Раннее выявление онкологических заболеваний». Иначе говоря, должны быть определены результаты, которых мы хотели бы достичь при реализации этой программы.
Оборудование
Личные средства
Расходы на установку
Содержание
учебных
заведений
/ III 1 1 ч
/ III 1 »х
III 1 1 N
III 1 1
III 1
III 1 1
III 1 1
III 1 1
III 1 1
*" 1 1
' ' 1 1
1 1 1 1
' 1 1 ;
1 1 1
Экстренная помощь
Платные услуги
Расширенное воспроизводство
Расходные материалы для оборудования
/
ОМС
Территориал ьная программа
Должные направления финансовых потоков; Вынужденно-реальные направления финансовых потоков
Источник: разработано автором.
Рис. 2. Дезорганизация финансовых потоков, приводящая к финансовой несостоятельности учреждений муниципального здравоохранения
ФинАнСОвАя АнАлитикА
проблемы и решения
Таким образом, оценка эффективности расходов на здравоохранение предполагает определение соотношения достигнутого социально значимого результата и потраченных для этого ресурсов. Эффективное расходование бюджетных денег заключается в достижении поставленной цели при максимальной экономии средств.
Финансирование в условиях хронической несостоятельности медицинских учреждений предполагает определение на законодательном уровне приоритетных задач и направлений медицинской помощи, которые будут адекватны имеющимся ресурсам, а не перекладывание ответственности за недостаток денег на руководителей лечебных учреждений. Это ключевая проблема организации финансового обеспечения отрасли, поскольку признать, что тот или иной регион или муниципалитет не в состоянии обеспечить конституционные гарантии бесплатной медицинской помощи, невозможно.
Список литературы
1. Материалы архива департамента здравоохранения г. Волгограда.
2. Материалы архива клинической больницы № 15 г. Волгограда.
3. О направлении рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи: письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29.06.2009. № 20-0/10/2-5067.
4. Официальный сайт Волгоградской городской думы. URL: www. volgsovet. га.
5. Территориальная программа государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи на 2010 год: закон Волгоградской области от 30.04.2010 № 2037-0Д.
ФИНАНСОВАЯ АНАЛИТИКА
проблемы и решения
