CC BY
33
На допомогу практикуючому лкарю
To Help Practitioner
актуальна 1нфектолог1я
УДК 616.92 DOI: 10.22141/2312-413x7.52019.183708
Трихлiб В.1.
Укра/нська вйськово-медична академя, м. Кив, Украна
Деяк питання щодо грипу в УкраТш
For citation: Aktual'naä Infektologiä. 2019;7(5):274-283. doi: 10.22141/2312-413x.7.5.2019.183708
Резюме. У cmammi наведет дат стосовно aKmyaabHocmi гострих рестраторних захворювань, грипу, клшчних проявiв, ускладнень, противiрусноi терапи.
Ключовi слова: гострi рестраторт захворювання; грип; захворюватсть; противiруснi препарати
Вступ
Гострi ресшраторш вiруснi захворювання (ГРВ1), грип належать до найбшьш поширених ш-фекцiйних захворювань. 1х актуальшсть обумовле-на рiвнем захворюваностi, розвитком рiзноманiт-них ускладнень, у тому чи^ швидким розвитком невiдкладних сташв (ДВЗ-синдрому, рестраторно-го дистрес-синдрому (РДС), тяжких геморапчних пневмонiй, iнфекцiйно-токсичного шоку).
Динамжа визначення вiрусiв грипу у 2018— 2019 рр. у зразках матерiалу за типами й субтипами за даними Центру громадського здоров'я вщ 07.06.2019 (недозорнi джерела, потижнево) подана на рис. 1 [1].
З рис. 1 видно, що в епiдемiчному процесi абсолютно домшували циркулюючi вiруси грипу типу А: на початку сезону переважав А(Н1^т09 iз по-слщовним приеднанням до циркуляцп вiрусiв грипу типу А(Н3). У той же час слщ враховувати й те, що ^м вiрусiв грипу також циркулюють i iншi вiруси, i часто захворювання викликають & асощацп.
В епiдсезонi 2018—2019 рокiв епiдемiчний процес грипу та ГРВ1 був двохвильовим i характеризувався середньою штенсившстю й регiональним поширен-ням. Циркуляц1я вiрусiв грипу була зареестрована на 46-му тижш 2018 року (12—18 листопада) у Дш-пропетровськiй i К1ровоградськ1й областях. З к1нця листопада почалась iнтенсифiкацiя епiдемiчного процесу грипу в Житомирськш, Ктвськш i Хар-кiвськiй областях. Пiд час епiдемiчних пiдйомiв ш-тенсивнi показники захворюваносп на грип i ГРВ1
перевищували епiдемiчнi пороги в рiзнi перюди на територ1ях 17 областей. Найбшьш значнi пiдйоми спостерiгались на 51-му тижш в Сумськш (38,2 %), Хмельницькш (32,7 %) областях; на 3-му тижш — в Чершпвськш (52 %); на 5-му тижш — у Чершвець-кш (53,9 %). У перюд пщвищення захворюваност спостерiгалось також i збiльшення кшькосп помер-лих. За останнiй етдсезон померли 64 особи, з них дггей вiком до 17 роюв — 18,7 %, дорослих — 81,3 %, з яких 32,8 % оаб були працездатного в^ — 27—50 рокiв. Найбшьша кшьюсть летальних випадкiв зареестрована в Кровоградськш (10 вип.) i Львiвськiй (10 вип.) областях. Серед померлих 26,6 % мали сер-цево-судинну патолопю, 9,4 % — цукровий дiабет, 9,4 % — хрошчш хвороби легень, 6,3 % — надлиш-кову (понад 20 %) масу тша. У 28,1 % померлих були зареестроваш два та бшьше супутнi захворювання.
Коливання рiвня захворюваностi за минулi роки за даними Центру громадського здоров'я вщ 07.06.2019 подано на рис. 2 [1].
У перюд з 1 жовтня 2018 року по 19 травня 2019 року в Украш було зареестровано 5,4 млн випад-юв захворювань на грип i ГРВ1, рiвень захворюва-ностi — 13827,9 на 100 тис. населення, що на 5,6 % менше за рiвень аналогiчного перiоду минулого сезону. Найвищий вiдсоток захворших на грип i ГРВ1 у Кшвськш областi (перехворiло 23,8 %), найниж-чий — у Харювськш областi (7,4 %). З урахуван-ням шформацп, поданоi на рис. 2, варто звернути увагу на нижч1 коливання iнтенсивних показник1в у 2018—2019 рр. порiвняно з минулими сезонами,
© «Актуальна ¡нфектолопя» / «Актуальная инфектологая» / «Actual Infectology» («Aktual'naa infektologiä»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Трихлiб Володимир 1ванович, доктор медичних наук, професор, УкраТнська вiйськово-медична академiя, вул. Мельникова, 24, м. КиТв, 04050, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: Volodymyr Trykhlib, MD, PhD, Professor, Ukrainian Military Medical Academy, Melnikova st., 24, Kyiv, 04050, Ukraine; e-mail: [email protected]
що змушуе задуматись, з урахуванням тривалостi iмунiтету тсля грипу та ГРВ1, стосовно того, що в наступному сезош слщ очiкувати бшьшого зрос-тання рiвня захворюваностi з огляду на те, що до епщпроцесу приедналась циркуляцiя вiрусiв грипу типу А(Н3). Тим бiльше що, за даними Центру громадського здоров'я, традицiйно спостертаеться низький рiвень охоплення щепленням. З початку сезону 2017—2018 роюв вакциновано всього 161 543 особи (0,4 % вщ загально! кiлькостi населення Укра-!ни), частка дiтей серед щеплених становить 24,0 %. Обсяг вакцинацп варiюе в регiонах вщ 0,1 до 1,2 % (медiана 0,3 %). Найвищий рiвень покриття вакци-нацiею населення спостерiгаеться в мгсп Киевi, а найнижчий — у Донецькш областi [1].
На даний час, за даними ВООЗ, у низщ кра!н свь ту (у бврош, деяких кра!нах Африки (де знаходять-ся украшсью миротворщ), Швденно-Схщно! Азп) також переважно циркулюють вiруси грипу типу H1N1pdm09, А(Н3), В [2, 3].
Метою ще! роботи напередоднi грипу в сезон 2019—2020 рр. було провести аналiз лiтературних даних щодо особливостей перебяу грипу, клiнiчних проявiв, ускладнень, л^вання, iснуючих рекомен-дацiй.
Результати та обговорення
Стосовно сприятливосп до грипу вщомо: 5—10 % осiб на грип не хворшть взагалi; 17 % — дуже спри-ятливi (особи, якi мають хронiчнi захворювання); 19 % — короткочасно добре захищеш (щепленi або нещодавно перехворши); 54 % мають тривалий за-хист (декiлька разiв перехворiли на грип).
Джерелом ГРВ1, грипу е хворi й вiрусоносп. При грит вiрус видiляють до 14 дшв; при риновiруснiй шфекцп — 3—7 дшв, при аденовiруснiй шфекцп — до 22—25 дшв. У бшьшосп людей тк видiлення вь русу грипу з верхшх дихальних шляхiв припадае на першi 1—2 дш пiсля початку захворювання й зни-жуеться до невизначених рiвнiв протягом тижня [4-6].
Клжка сезонного грипу. Сезонш вiруснi шфекцп грипу А або В можуть викликати широкий спектр проявiв: вiд безсимптомно! шфекцп, неускладне-ного захворювання з лихоманкою або без не! до розвитку ускладнень, що можуть призвести до тяжкого перебпу захворювання. Протягом 2010-2016 роюв сезонна частота симптоматичного грипу серед уах вжових груп у США становила приблизно 8 % i варiювала вщ 3 до 11 %. Бшьшють людей оду-жують вiд грипу без наслщюв, але вважаеться, що деяю люди схильнi до пщвищеного ризику тяжкого й смертельного грипу, зокрема дгги вiком до 5 роюв (але особливо < 2 роюв), дорослi вiком > 65 роюв, вагiтнi й ж1нки тсля полопв, особи з деякими хро-нiчними захворюваннями, включно з легеневими, серцевими й метаболiчними, особи з iмуносупресi-ею, люди iз сильним ожиршням, мешканцi будин-кiв для оаб похилого вiку. Характерний раптовий початок, виражеш симптоми штоксикацп вже з
перших годин (озноб, головний бшь, запаморочен-ня, бiль при рухах очних яблук, наростаюча слабость, бшь у суглобах i м'язах, анорек^), висока лихоманка (до 38,5-40 оС), гiперемiя шкiри i одут-лiсть обличчя, склерит, кон'юнктивгг, можливий цiаноз губ, геморагiчний синдром (носовi кровоте-чi, iнодi рясш, повторнi, тривалi), петехп на шкiрi й слизових оболонках. Катаральний синдром приед-нуеться на тлi ознак токсикозу через кшька годин/ добу (трахе'1т — садншня за грудниною, сухий кашель; ринiт, як правило, без риноре!). Тривалiсть лихоманкового перюду при неускладненому грипi не перевищуе 5 днiв.
При грит спостерпаються рiзноманiтнi ознаки й симптоми, яю можуть варiювати залежно вщ вiку, основного хронiчного захворювання, ускладнень, iмунного статусу хазя!на й типу вiрусу грипу або пiдтипу вiрусу грипу А. Так, при грит можливий гострий початок респiраторних i системних ознак i симптомiв, з лихоманкою або без не!. Лихоманка може залежати вщ вiку: тшьки висока температура може бути единою ознакою в немовлят i дггей мо-лодшого вiку; лихоманка може бути вщсутньою або незначно вираженою в дггей i лiтнiх людей. Спо-стерiгаеться змiна шлунково-кишкових симптомiв iз вiком: дiарея частiше зустрiчаеться в немовлят, дiтей молодшого в^ й дiтей шкiльного вiку; бшь у живот може бути в дней шкшьного вiку; блюван-ня може бути в дорослих. Лихоманка, закладешсть носа, ринорея i дiарея можуть спостерiгатися в немовлят i дiтей молодшого вiку.
Рiзкий початок захворювання з лихоманки з кашлем е найбшьш значним прогностичним фактором неускладненого грипу в дорослих амбулаторних хворих iз чутливютю > 70 % протягом сезону грипу. Дослщження в США встановило, що найкраща прогностична модель щодо виявлення грипу для будь-якого вiку складалася з кашлю, лихоманки, риноре! i мiалгГl. У проспективному систематичному вибiрковому дослiдженнi лихоманка (температура > 38 °С) i кашель були значною мiрою пов'язанi з полiмеразною ланцюговою реакцiею зi зворотною транскрипщею (ЗТ-ПЛР; RT-PCR) при обстеженш на грип. Проспективне дослщження дорослих вжом 28-50 рокiв протягом двох сезошв грипу на Тайванi показало, що лихоманка i кашель мали кращу чут-ливiсть (86 %), тодi як лихоманка, кашель i чхання мали кращу специфiчнiсть (77 %) щодо грипу. У ретроспективному дослщженш клшчних предикто-рiв грипу в госпiталiзованих пацiентiв лихоманка з кашлем або болем у горлi мала чутливють 43 % для пащентш без астми i тшьки 21 % — для пащентш з астмою. У проспективному дослщженш > 500 пащ-енпв iз грипом в Пiвнiчнiй Каролш повiдомлялося, що пацiенти вщдшення невщкладно! допомоги за-звичай повщомляли про кашель, закладешсть носа, лихоманку, втому/нездужання, головний бшь, по-ганий апетит, бшь у горлi й мiалгГl/болi в м'язах, госпiталiзованi пацiенти повщомляли також про за-дишку i хрип.
Тижы
Рисунок 2. Коливання р'тня захворюваност1 на грип i ГРВ1 у 2016-2019 рр. [1]
Рисунок 3. Пете^альна висипка у хворого на грип
Клiнiчнi прояви калiфорнiйського грипу суттево не вг^зняються вщ проявiв грипу, спричиненого ш-шими сероварами й типами. 1нкубацшний перюд — вщ 1 до 7 дiб; гострий початок з шдвищенням тем-ператури тiла до 38 °С, iнколи захворювання може перебтати без пщвищення температури; скарги на кашель, бшь, першiння, дертя в горл^ головний бiль; сухий кашель, бшь за грудниною; ускладнене дихання (з 1-х доби хвороби). При оглядк фарингiт, мiалгГi, ускладнене дихання, часто спостерйають-ся гастроентерологiчнi симптоми (бшь у живоп, нудота, блювання, дiарея). Захворювання швидко ускладнюеться пневмошею (вiрусною або вiрус-но-бактерiальною). Розвиваеться геморапчний набряк легень на ™ виражено1 загально1 штоксикацп i симптомiв ураження верхнк дихальних шляхiв; на тлi лише симптомiв загально! штоксикацп (змiни в легенях уже з 2-1 доби хвороби). Вш проявляеться: гострою дихальною недостатнiстю (задишка, ща-ноз), кашлем iз кров'янистим мокротинням, поши-реними вологими хрипами, вираженою загальною слабюстю. Наявнiсть гншного вмiсту в мокротин-нi, лейкоцитоз свщчать про приеднання вторинно1 бактерiальноl мiкрофлори. При тяжкому перебiгу швидко розвиваеться дихальна недостатнiсть. У за-гальному аналiзi кровi — лейкопенiя, нейтропенiя, тромбоцитопенiя.
Частота реестрацп симптомiв, синдромiв, скарг при свинячому грит така: висока лихоманка (97 %); кашель (94 %); бшь у горлi (50 %); головний бшь (47 %); прискорене дихання (41 %); бшь у м'язах (35 %); кон'юнктивгг (9 %); нудота, блювання (18 %); дiарея (12 %). За шшими даними, при цьому грит рееструються: штоксикацшний синдром (пщвищення температури тша (82 %), бшь у м'язах, ломота в суглобах (48 %), головний бшь (47 %)); катарально-рестраторний синдром (кашель (98 %), задишка (51 %), бшь у горлi (50 %), фаринггг (39 %), нежить (33 %), лихоманка в поед-нанш з кашлем i трахеггом (81 %), рентгенолопчш змши (мультифокальш змши (27 %), ушфокальш змши (18 %), без патолопчних змiн (50 %), плев-ральний випiт (4 %))); астеновегетативний (слабость (59 %)); диспептичний (нудота, блювання (18 %), дiарея (13 %)).
У хворих на грип В вiрогiдно частше рееструються: озноб; рiзь в очах при поглядi на свило; сльозотеча; нежить i першiння в горль Клшчни-ми особливостями сучасного перебiгу грипу В е: як правило, поступовий початок; середньотяжкий пе-ребiг; розвиток ускладнень iз переважним уражен-ням лор-органiв.
Ознаки й симптоми прогресуючого перебку грипу:
1. Ознаки й симптоми, що свщчать про попр-шення постачання оргашзму киснем або серцево-легеневу недостатшсть:
— задишка (при русi або в сташ спокою), утруд-нене дихання, блщсть або синюшнiсть шюри, губ, мочок вух, пальцiв, кров'яниста або забарвлена мокрота, бшь у грудях i знижений кров'яний тиск;
— у дггей — часте або утруднене дихання;
— гшок^, що визначаеться за показаннями пульсоксиметра.
2. Ознаки й симптоми, що свщчать про усклад-нення з боку центрально1 нервово1 системи: змше-ний психiчний стан, несвщомий стан, сонливють або труднощi з пробудженням i перiодичнi або по-стшш конвульсп (судоми), сплутанiсть свiдомостi, виражена слабюсть або паралiч, порушення чутли-востi та iн.
3. Пдтвердження наявностi стшко1 реплiкацli вiрусу або вторинно1 бактерiальноl iнфекцГi базу-еться на результатах лабораторних дослщжень або клшчних ознаках (збереження постiйноl високо1 температури тгла та iнших симптомiв понад 3 днi).
4. Тяжке зневоднення, що виявляеться в зниже-нiй активностi, запамороченнi, зн^еному дiурезi й млявостi.
Група ризику ускладненого перебку: нещеплеш дiти вiком 12—24 мюяцц пацiенти з астмою або ш-шими хронiчними хворобами легень (юстозний фiброз у дiтей або хрошчна обструктивна хвороба легень у дорослих); особи з хрошчними хворобами серця; особи, якi мають ознаки iмунноl дисфунк-цй або iмунодефiцитного стану будь-яко1 етiологli (у тому чи^ ВIЛ-iнфiкованi) або отримують iму-носупресивну терапiю; онкохворi; пацiенти iз сер-поподiбноклiтинною анемiею та шшими гемогло-бiнопатiями; пацiенти з хворобами, що потребують тривалого лiкування ацетилсалщиловою кислотою (ревматохдний артрит або хвороба Кавасаю); па-цiенти iз хрошчними метаболiчними хворобами (цукровий дiабет, ожиршня); особи з хронiчними хворобами нирок, хрошчними хворобами печшки, певними невролопчними хворобами (у тому числi з нервово-м'язовими, нейрокогштивними хворобами й епшепаею, але без включення аутизму); ваптш й породiллi (упродовж 14 дшв пiсля пологiв); дорос-лi вiком > 65 рок1в; сощально незахищений проша-рок населення; мешканш будь-якого вiку будинк1в для швалщв або iнших закладiв тривалого догляду, гуртожитюв тощо.
Ознаки ускладнень при грит, при яких необхiдна термтова медична допомога: на один або кшька дшв температура тша знизилася до 37—37,5 °С i попм пщнялася до 38 °С i вище (ознака вторинно1 iнфек-цп); поява ускладнень з боку дихання (задишка), особливо в дней, критичний стан — людина може дихати тшьки нахилившись вперед; при кашлi — б1ль у дiлянцi бiчних ребер (праворуч i лiворуч корпуса); вщкашлювання мокротиння рожевого кольо-ру (з розчиненою кров'ю); втрата свщомостц висока температура не знижуеться пiсля трьох прийомiв рiзних препарапв послгдовно з урахуванням часу дп цих лiкiв; фебрильнi судоми рееструються зазвичай у дней до 5 роюв.
Ускладнення грипу А(НШ1) — Калiфорmя: най-частiше ускладнення й причина летального кш-ця — тотальна одно- або двобiчна пневмотя з гемо-рагiчним компонентом (без набряку легень), тяжкий
рестраторний синдром (гостра дихальна недостат-HicTb 3-4-го ступетв), нефрит (часто некротичний) i3 нирковою недостатнiстю розвиваеться в бiльш шзт строки хвороби (у багатьох тяжких хворих не встигае розвинутись), серцево-судинт й геморагiчнi ускладнення, iмунодефiцитнi порушення (абсолютна лiмфопенiя 1,0 г/л, коли бажана консультацiя кль тчного iмунолога). Менш характерт ускладнення: отоларингологiчнi — отити, синусити, гайморити, фронтити — показана консультацш лжаря-отола-ринголога, неврологiчнi — серозш й серозно-бакте-рiальнi менiнгiти, енцефалiти; печткова недостат-тсть — досить рщко, менш характерна для грипу [5-7].
Грипозна пневмотя — одне з найтяжчих ускладнень при грит, що може розвинутись дуже швидко, i навиъ з летальним кшцем. Первинна вiрусна пнев-мон1я розвиваеться в першi 24-72 год вщ початку хвороби (в 1-шу — 3-тю добу перебiгае як гострий геморапчний токсичний набряк легень, з 4-6-го дня — як полiсегментарна, найчастше двобiчна пневмотя, в основi яко! лежить гострий РДС.
Клшчна картина грипозно1 пневмони: гострий початок з ознобом, швидким пщвищенням темпера-тури тiла, наростанням iнтоксикацïï (лихоманки, рiзкоï слабостi, мiалгïï) i задишки. Кашель непро-дуктивний, стае болюним, iнодi з невеликою к!ль-юстю мокротиння, мокротою рожевого кольору й прожилками кровi в нiй. Мае мюце задишка, можуть бути плевральт болi, болi в грудях при вдиху. Поява кашлю посилюе тяжке вщчуття задишки, зростае дифузний щаноз. При аускультацïï на початкових етапах дихання ослаблене, можлива крепiтацiя або розсшш сухi хрипи. Надалi хрипи поширюються на всi вщдши легень, у термшальнш стадïï хрипи практично не вислуховуються, дихання е значно посла-бленим при вираженому тахшное.
Головними ознаками тяжко1 пневмони е: порушення свщомосп, виражена задишка з дифузним ща-нозом, видшення значноï кiлькостi кров'янистого мокротиння, велика кгльюсть вологих хрипiв в обох легенях.
До проявiв гостро! дихально! недостатностi (число дихальних екскурсш перевищуе 30 i бiльше за хвилину, в актi дихання бере участь допом1жна мускулатура грудноï клiтки й черевного пресу, сатура-ц1я кисню нижче вiд 90 %) можливе приеднання по-лiорганноï недостатностi.
Пневмотя при грит A(H1N1) — Калiфорнiя (свинячий). У бгльшосп випадюв виражений штокси-кацшний синдром (загальна слабкiсть, виражена лихоманка з пщвищенням температури до 38-40 °С, сухий непродуктивний кашель, задишка, головний бiль, мiалгiя), нерiдко катаральш явища з боку верх-шх дихальних шляхiв мало вираженi або можуть бути вщсуттми; в окремих випадках захворювання може мати тяжкий перебп з розвитком вогнищевих i дифузних змш у легеневiй тканиш, швидким про-гресуванням дихальноï недостатност пiсля короткого продромального перюду. 1нфгльтрац1я набувае
зливного характеру, множинно! полюегментарно! локалГзацГ!. Вiдмiнними характеристиками вГрус-ш-дуковано! пневмони е тотальне ураження легенево! тканини з геморагiчним просяканням i прогресую-чим наростанням гостро! дихально! недостатностi як за клтчними ознаками, так i за показниками газового складу кровь Перебiг ускладнюеться гострим РДС або бактерiальною iнфекцiею з розвитком шфекцшно-токсичного, септичного шоку. 1нтервал м1ж першими рестраторними симптомами й ознаками залучення в процес паренхiми легень становить понад 5—6 дiб. Тяжисть перебiгy також обумовлена наростанням дихально! недостатносп й приеднанням полюрганно! недостатностг
При приеднаннi до грипу вторинно! бактерГаль-но! пневмони (у бшьшосп випадкiв на пiзнiх стадь ях — на другому тижт хвороби, тсля нормалiзацГi температури) покращання змшюеться загостренням хвороби й розвиваеться друга хвиля захворювання. Найчаспше викликаеться паличкою iнфлюенци, стафiлококами. Вторинна бактерiальна пневмотя, спричинена стГйким до метицилшу S.aureus (MRSA), стае все бГльш поширеною i частiше зу-стрiчаеться при летальних наслiдках, пов'язаних Гз грипом у дГтей. Може виникнути швазивна бактерь альна коГнфекцГя (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes та im).
При неускладненому грит кГльюсть лейкоци-тГв залишаеться в межах норми. При первиннш вь руснГй пневмони з першого дня — лейкопенГя, лГм-фоцити в першГ 4 днГ хвороби зменшуються, надалГ лГмфопенГя зникае. ТенденцГя до помГрно! анемГ!. НадалГ — паличкоядерний зсув на фот лейкоцитозу, пщвищення швидкостГ осГдання еритроци-тГв, особливо при приеднаннГ бактерГально! шфекцп. Прокальцитонш у хворих на свинячий грип Гз гострофазових показниюв при ускладненому й неускладненому грит перевершуе С-реактивний бГлок як маркер вторинно! бактерГально! пневмони [8].
По рентгенограмм поширена (тотальна) одно-бГчна або двобГчна пневмонГя (найчаспше з 5-го дня захворювання).
ПГзне звернення (пГсля 4—5 днГв хвороби) при-зводить до необоротних змГн у легенях з потребою в оксигенацГ!, проведент штучно! вентиляцГ! легень.
ТяжKi форми грипозно1 пневмони A(H1N1) час-тше зустрiчаються в грут високого ризику: у ваггт-них у третьому триместрГ й жшок у першГ два тиж-ш пГсляпологового перГоду; дГтей, молодших за п'ять роюв; людей Гз цукровим дГабетом, бронхь альною астмою, хворобами серця, нирок, Гмунно! системи, з нервово-м'язовими захворюваннями, ожиршням.
Берлтсьт критери гострого РДС (The ARDS Definition Task Force, 2012):
1. Виникнення синдрому (поява нових симпто-мГв або погГршення Гснуючих симптомГв ураження легень) в межах одного тижня вГд моменту дГ! вщо-мого причинного фактора.
2. Двобiчнi затемнения, що не можуть бути по-ясненi випотом, ателектазом, вузлами.
3. Порушення оксигенаци (гiпоксемiя):
— легке: Ра02^Ю2 < 300 при позитивному тиску в кiнцi видиху (ПТКВ) > 5 см вод.ст.;
— жтрне: PаO2/FiO2 < 200 при ПТКВ >5 см вод.ст.;
— тяжке: Ра02^Ю2 < 100 при ПТКВ > 5 см вод.ст.
4. Дихальна недостатшсть, що не може бути пояснена серцевою недостатшстю чи перенаванта-женням рщиною. Потребуе додаткових дослiджень (ехокардюграфи) для виключення гщростатичного набряку, якщо факторiв ризику немае.
Стутнь тяжкостi пневмони залежно вiд вираже-ностi клшчних проявiв
При легкому ступет слабко виражеш ознаки ш-токсикацп, температура тша до 38 °С, частота дихан-ня (ЧД) до 25 р^в, немае порушення свiдомостi, нормальний артерiальний тиск, незначний нейтро-фшьний лейкоцитоз, немае ознак анемп, тромбоци-топенп.
При середньому ступет помiрно вираженi ознаки штоксикацп, температура тша вище вщ 38 °С, ЧД 25—30, частота серцевих скорочень (ЧСС) — до 100 ударiв за хвилину, деяке зниження артерiального тиску, збiльшения кiлькостi лейкоцитiв у загально-му аналiзi кровi зi зсувом формули влiво.
При тяжкому стат яскраво виражеш ознаки штоксикацп з температурою тша вище вщ 39 °С, ЧД > 30, ЧСС понад 100 ударiв, порушення рiвня свiдомостi з маренням, сильне зниження артерiаль-ного тиску, прояви дихально1 недостатностi, вира-жений лейкоцитоз, морфолопчш змiни нейтрофiлiв (зернистiсть), можливе зниження числа лейкоцитiв, але з вираженим зсувом у лейкоформулi влiво.
Грипозна пневмонiя вiдрiзняеться вiд аденовь русно1 рiзко вираженими ознаками штоксикацп, колапсом i вiдсутнiстю або незначними проявами синдромiв фарингiту або фарингокон'юнктивиу.
Обстеження на грип рекомендуеться проводи-ти: пащентам iз високим ризиком, включно з особами з ослабленим iмунiтетом, якi страждають вщ грипоподiбного захворювання, пневмонП або не-специфiчних респiраторних захворювань (кашель без лихоманки); хворим iз гострими рестраторни-ми симптомами з лихоманкою або без не1, iз заго-стренням хронiчних захворювань (астми, хронiчноl обструктивно1 хвороби легень, серцево1 недостат-носп) або вiдомими ускладненнями грипу (пневмо-н1я), якщо результат тестування вплине на клшчне ведення; також можливе проведення тестування на грип у пащенпв, якi не пiддаються високому ризику ускладнень грипу, але мають грипоподiбнi захворювання, пневмонiю або неспецифiчне респiраторне захворювання (наприклад, кашель без лихоманки) i як1 можуть бути виписаш додому, якщо результата можуть вплинути на прийняття ршень про лiку-вання або скорочення використання непотрiбних антибiотикiв, подальше дiагностичне тестування й час перебування у вiддiленнi невiдкладноl допомо-ги, на ршення щодо противiрусного лкування або хiмiопрофiлактики (у родинах). Також обстеження на грип пщ час низько1 активностi грипу без будь-якого зв'язку зi спалахом грипу пропонуеться в таких випадках: у пащенпв iз гострими рестраторни-ми симптомами з лихоманкою або без не1, особливо в пацiентiв з ослабленим iмунiтетом i пащенпв з ви-соким ризиком.
Для дiагностики грипу слщ надавати перевагу ви-користанню швидких молекулярних аналiзiв (тести на амплiфiкацiю нукле1нових кислот) порiвня-но зi швидкими дiагностичними тестами на грип ^ГОТ) в амбулаторних умовах; полiмеразноl лан-цюгово1 реакцп зi зворотною транскрипцiею або шших молекулярних аналiзiв порiвняно з шши-ми тестами на грип у госпи^зованих пацiентiв; мультиплексних RT-PCR-аналiзiв для виявлення респiраторних патогенiв, включно з вiрусами гри-
Рисунок 4. П'1зня в '1русно-бактер 'шльна пневмошя
пу, у госпи^зованих пащенпв з ослабленим iму-штетом; слiд розглядати можливiсть використання мультиплексних аналiзiв ЗТ-ПЛР для виявлення ресшраторних патогенних мiкроорганiзмiв, включ-но з вiрусами грипу, у госпiталiзованих пащенпв з ослабленим iмунiтетом, якщо це може вплинути на л^вання (допомога в прийнятп когортних рь шень, скорочення тестування або зменшення використання антибютиюв). Не слiд використову-вати реакцiю iмунофлуоресценщl для виявлення антигену вiрусу грипу в госпи^зованих пацieнтiв, за винятком випадкiв, коли бшьш чутливi молеку-лярнi аналiзи недоступнi. Слiд провести повторне тестування за допомогою ЗТ-ПЛР або шших моле-кулярних аналiзiв, щоб пщтвердити негативний результат iмунофлуоресцентного тесту. Клшщистам не слiд використовувати RIDT у госпiталiзованих пацieнтiв, за винятком випадюв, коли бiльш чутли-вi молекулярнi аналiзи недоступнi, слiд проводити подальше тестування за допомогою RT-PCR або шших молекулярних аналiзiв для пщтвердження негативних результатiв RIDT. Клшщистам не слщ використовувати вiрусну культуру для початково! або первинно! дiагностики грипу, оскiльки резуль-тати не будуть вчасно надаш, але можна розглядати вiрусну культуру для пщтвердження негативних результатiв тесту вщ RIDT i iмунофлюоресценщl. Не слщ використовувати серологiчне тестування для дiагностики грипу, оскiльки результати одного зразка сироватки не можуть бути надшно витлу-маченi, i для проведення серологiчного тестування необхщний збiр парних сироваток з iнтервалом у 2—3 тижш. У табл. 1 наведеш данi щодо дiагностич-них теспв на грип.
Показання для термшово1 гостталзаци:
— частота дихання > 30/хв;
— частота серцевих скорочень > 130 уд/хв;
— систолiчний артерiальний тиск < 90 мм рт.ст. або дiастолiчний артерiальний тиск < 60 мм рт.ст. (якщо це не е нормою для даного пащента);
— сатурацiя кисню < 92 % або центральний щ-аноз (якщо особа не мае хрошчно! гшоксп в анамнезу);
— пiкова об'емна швидюсть видиху < 33 % на-лежно! кiлькостi повiтря;
— змшений стан свiдомостi; дихальна недостат-нiсть > II ст.;
— температура тша > 38,5 °С i не пщдаеться ко-рекци лiкарськими засобами;
— пацiент вжом > 65 рокiв.
Противiрусна тератя. Лжарям слщ якомога швидше почати противiрусне лiкування дорослих i дггей iз зареестрованим або пщозрюваним грипом, незалежно вiд даних щодо вакцинаци проти грипу, якi вщповщають наступним критерiям: 1) хворi будь-якого вжу, якi госпiталiзованi з грипом, незалежно вщ тривалостi захворювання до госпи^за-цп; 2) амбулаторш пацiенти будь-якого вiку з тяжким або прогресуючим захворюванням, незалежно вщ тривалостi захворювання; 3) амбулаторш хворi з високим ризиком ускладнень вщ грипу, у тому чи^ з хронiчними захворюваннями й ослабленим iмунi-тетом; 4) дiти вжом до 2 рокiв i доро^ > 65 рокiв; 5) ваптш ж1нки й ж1нки протягом 2 тижшв пiсля пологiв.
Можливе противiрусне лiкування дорослих i дь тей, яю не схильнi до високого ризику ускладнень грипу, з документованим або пщозрюваним грипом, незалежно вщ даних щодо вакцинацГi проти грипу: амбулаторних хворих iз початком хвороби < 2 днiв до звернення; амбулаторних хворих, якi е контактами в родиш з особами, схильними до високого ризику розвитку ускладнень вщ грипу, особливо iз серйозним iмунодефiцитом; медичних пращвниюв
Таблиця 1. Д'шгностичш тести на грип
Категорiя тестування Метод Що виявляе Розрiзняе пiдвиди грипу Час отри-мання результату Чутливють i специфiчнiсть
Швидкий молеку-лярний аналiз " Амплiфiкацiя нуклеТновоТ кислоти Грип А або В, вiрусну РНК Hi 15-30 хв Висока специфiчнiсть i чутливiсть
Експрес-тест для швидкого визначення грипу Виявлення антигену Антигени вiрусiв грипу А i В Hi 10-15 хв Чутливiсть вiд низькоТ до по-мiрноT (вище — аналiзато-ром), висока специфiчнiсть
Прямий або непря-мий iмунофлюо-ресцентний аналiз Виявлення антигену Антигени вiрусiв грипу А i В Hi 1-4 год Помiрна чутливiсть, висока специфiчнiсть
Молекулярш аналiзи (у тому числi ЗТ-ПЛР) Амплiфiкацiя нуклеТновоТ кислоти Грип А або В, вiрусну РНК Так, якщо використову-ються пiдтипи праймерiв 1-8 год Висока чутливють i специфiчнiсть
Мультикомплексш молекулярнi аналiзи Амплiфiкацiя нуклеТновоТ кислоти РНК вiрусiв грипу А або В, вiруснi або бак-терiальнi мiшенi Так, якщо використову-ються пiдтипи праймерiв 1-2 год Висока чутливiсть i специфiчнiсть
iз симптомами захворювання, яю пiклуються про пацiентiв з високим ризиком розвитку ускладнень грипу, особливо про тих, у кого серйозний iмуноде-фщит [3].
Особи з високим ризиком розвитку ускладнень грипу, у яких розглядаеться противiрусна тератя:
— нещеплеш дни вжом 12—24 мгсящ;
— пащенти з астмою або iншими хрошчними хворобами легень, такими як юстозний фiброз у дь тей або хрошчна обструктивна хвороба легень у до-рослих;
— особи з хрошчними хворобами серця;
— особи, яю мають iмуносупресивнi розлади або отримують iмуносупресивну терапiю;
— пацiенти з серпоподiбноклiтинною анемiею та iншими гемоглобшопат1ями;
— пацiенти з хворобами, що потребують трива-лого лкування астрином, такими як ревматохдний артрит або хвороба Кавасаю;
— пацiенти з хрончними метаболiчними хворобами, такими як цукровий дiабет, ожирiния;
— особи з хрошчними хворобами нирок, хрошчними хворобами печшки, певними невролопч-ними хворобами (у тому чи^ нервово-м'язовими, нейрокогниивними хворобами й епшепаею, але без включення аутизму);
— мешканцi будинюв для iнвалiдiв або iнших закладiв тривалого догляду, гуртожиткiв тощо будь-якого в^;
— ВIЛ-iнфiкованi;
— онкохворц
— дорослi вiком > 65 роюв;
— вагiтнi й породiллi (упродовж 14 днiв шсля пологiв);
— соцiально незахищенi представники населення.
Неускладнений грип слiд л^вати протягом
5 днiв у здорових амбулаторних пащенпв iз застосу-ванням перорально осельтамiвiру, або iнгаляцiйно занамiвiру, або одноразово1 дози внутршньовенно-го перамiвiру.
Бшьш тривале противiрусне л^вання слiд роз-глянути в пащенпв iз зареестрованим або пщо-зрюваним станом iмунодефiциту або в пащенпв, яю потребують госпи^зацп з приводу тяжкого захворювання нижшх дихальних шляхiв (особливо пневмони або гострого респiраторного дистрес-синдрому), осюльки реплжац1я вiрусу грипу часто затягуеться.
Лкування хворих з тдозрою на грип А (НШ1) — Калiфорнiя. Противiрусне л^вання бшьш ефектив-не при призначенш в першi 2 днi хвороби. При легких формах противiрусна терап1я не застосовуеться. Л^вання хворих iз тяжкими формами обов'язково проводиться в умовах стащонару в iзольованих боксах. Противiрусна терап1я проводиться також хво-рим iз групи ризику щодо виникнення ускладнень. Емшричне противiрусне лiкування рекомендуеться для будь-якого хворого з тяжкими формами захворювання з пщозрою на грип А (НШ1). Для специ-фiчного лiкувания рекомендуються осельтамiвiр
(0,075 г 2 рази на добу протягом 5—7 дiб, при тяжких формах — 150 мг 2 рази на добу), можливе застосу-вання занамiвiру у виглящ порошку, дозованого для шгаляцш — по 2 шгаляцИ (5 мг) на добу впродовж 5 дшв [9-12].
Загалом для лiкування тяжкого грипу пропо-нуються: осельтамiвiр, занамiвiр; для рестратор-но-синцитiальноï шфекци, парагрипу, аденовiрусу — рибавiрин, шозин пранобекс; для вiрусу простого герпесу — ацикловiр; цитомегаловiрусу — ганцикло-вiр, фоскарнет, внутршньовенний iмуноглобулiн.
У табл. 2 наведеш данi про противiруснi препа-рати i рекомендацй стосовно лiкування й профшак-тики.
На даний час в Укра'ж крiм Тамiфлю зарее-стрований генеричний препарат Флукап, дшчою речовиною якого е осельтамiвiр (1 капсула мютить осельтамiвiру фосфат еквiвалентно осельтамiвi-ру 75 мг). Флукап показаний дорослим та дггям в1д
1 року, у яких наявш симптоми, характерш для грипу, тд час циркуляцй вiрусу грипу. Препарат про-понуеться також i для профшактики грипу в дорос-лих i дггей вiком вiд 1 року шсля контакту з особою з клшчно дiагностованим грипом пщ час циркуляцй вiрусу грипу. Флукап призначений для перораль-ного застосування. Схема лiкування дорослих i шд-лiткiв вiком вiд 13 роюв: Флукап по 1 капсулi 75 мг
2 рази на добу перорально протягом 5 дшв дорослим i пщлггкам (>13 — < 18 роюв) з масою тша понад 40 кг. Лшування потрiбно розпочинати в перший або на другий день появи симптомiв грипу. Ранне л^ван-ня противiрусними препаратами зменшуе трива-лiсть симптомiв, ризик розвитку деяких ускладнень (бронхгг, середнш отит i пневмонiя) i госпи^зацщ а також може знизити смертшсть серед груп висо-кого ризику.
Також у пащента з пiдозрою на грип або пщтвер-дженим грипом слщ розглядати, дослiджувати i лi-кувати бактерiальну коiнфекцiю верхнiх або нижшх дихальних шляхiв.
Слiд дослiджувати й емтрично лiкувати бакте-рiальну кошфекщю в пацiентiв, стан яких попршу-еться пiсля початкового покращання, особливо в пащенпв, яю отримують противiруснi препарати. Слiд розглядати можливiсть виключення бактерi-альноï коiнфекцiï в пащенпв, у яких не спостерь гаеться покращання шсля 3—5 дшв противiрусного лжування [3].
Противiрусна хiмiоnрофiлактика. Противiруснi препарати не повиннi використовуватися для ру-тинноï або поширеноï хiмiопрофiлактики поза спа-лахами в установах.
Препарати для хiмiопрофiлактики: пероральний осельтамiвiр або iнгаляцiйний занамiвiр, якщо хi-мiопрофiлактика застосовуеться перед впливом грипу, а не противiруснi препарати адамантано-вого ряду, з урахуванням результатiв дослiджень, проведених останшми роками, стосовно чутливос-тi, стшкосп вiрусiв грипу до противiрусних препа-ратiв.
Слщ розглядати ïï проведення: 1) протягом сезону грипу в дорослих i дггей вжом > 3 мiсяцi, у яких дуже високий ризик розвитку ускладнень грипу i яким протипоказана вакцинацгя проти грипу (протипоказання або очГкувана низька ефектив-шсть в оаб ¡з вираженим зниженням ГмунГтету);
2) протягом сезону грипу в дорослих i дггей вжом > 3 мгсящ, у рецишенпв трансплантаций гемопое-тичних стовбурових клгтин — у перш1 6—12 мгсящв п1сля трансплантаций i рецип1ент1в трансплантату;
3) в нещеплених дорослих i дггей в1ком > 3 мюящ, як1 схильн1 до високого ризику розвитку ускладнень вщ грипу, у перюд, коли активнiсть грипу була виявлена в сп1льнот1, якщо очжуеться, що вакцинацiя проти грипу буде ефективною, можли-ве короткострокове проведення противiрусноï хь мiопрофiлактики в поеднанш з введенням шакти-вованоï вакцини проти грипу; 4) короткострокову против!русну хiмiопрофiлактику — у нещеплених дорослих, включно з медпрацiвниками, i дггей вь ком > 3 мюящ, як1 перебувають у тюному контактi з особами з високим ризиком розвитку ускладнень
грипу в перюди активност грипу, коли протипоказана вакцинац!я проти грипу або вона недоступна, i щ люди не можуть приймати довгострокову про-тив!русну хiмiопрофiлактику.
Тривалють хiмiопрофiлактики в оаб, як1 мають дуже високий ризик розвитку ускладнень грипу (особи з Тмунодефщитом, такi як реципiенти гемо-поетичних стовбурових кл1тин та ш.), яким вакци-нацiя проти грипу протипоказана, недоступна або в яких очжуеться, що вона буде мати низьку ефектив-н1сть, — увесь перюд активност грипу в сустльств^ як тшьки активнiсть грипу буде виявлена.
Шсляоперацшну против1русну имширофшакти-ку слщ розпочинати якомога швидше, в ще^ — не пiзнiше н1ж через 48 годин п1сля контакту ¡з хворим. Пiсляоперацiйну против1русну хiмiопрофiлактику в умовах без спалаху слщ проводити протягом 7 дшв тсля останнього близького контакту з хворим на грип.
Профыактика тсля контакту з хворим на грип: осельтамiвiр по 75 мг 1 раз на добу перорально протягом 10 дшв дорослим i пщлггкам (> 13 — < 18 роив)
Таблиця 2. Застосування против'русних препаратв
Категорiя людей Схема лiкувaння Схема xiMionpo0rnaK^^
Осельтамiвiр
Доро^ 75 мг два рази на день 75 мг один раз на день
BariTHi (будь-який триместр) 75 мг два рази на день 75 мг один раз на день
Д™ (1 piK i старшл), < 15 кг 30 мг два рази на день 30 мг один раз на день
Д™ 15-23 кг 45 мг два рази на день 45 мг один раз на день
Д™ 23-40 кг 60 мг два рази на день 60 мг один раз на день
Д™ > 40 кг 75 мг два рази на день 75 мг один раз на день
Немовлята 9-11 Mic. 3,5 мг/кг на дозу два рази на день 3,5 мг/кг на дозу один раз на день
3 мг/кг на дозу два рази на день 3 мг/кг на дозу один раз на день
Немовлята 0-8 Mic. 3 мг/кг на дозу два рази на день 3 мг/кг на дозу один раз на день, якщо > 3 мюя^в; не рекомендуеться для д^ей, молодших за 3 мю., якщо ситуа^я не вва-жаеться критичною, у зв'язку з вщсутню-тю даних про безпеку й ефективнють
Недоношен д^и Дивись шформацю в прим^ц Немае даних
3aHaMiBip
Доро^ 10 мг ^i Ыгаляцп по 5 мг) два рази на день 10 мг ^i Ыгаляцп по 5 мг) один раз на день
Дiти (> 7 рокiв) 10 мг ^i Ыгаляцп по 5 мг) два рази на день 10 мг ^i Ыгаляцп по 5 мг) один раз на день
nepaMÏBÏp
Дороcлi Внутршньовенна iнфузiя 600 мг один раз протягом 15-30 хв Не доступно
Дiти (вiд 2 до 12 роюв) Одна доза 12 мг/кг, максимум до 600 мг, внутршньовенно протягом 15-30 хв Не доступно
Дiти (13-17 роюв) Внутршньовенна iнфузiя 600 мг один раз протягом 15-30 хв Не доступно
Примтка: ц рекомендацп з дозування залежно в'щ ваги дитини не призначен для недоношених дтей. У них виведення препарату може вдбуватися повльнше, i дози, рекомендован для доношених дтей, можуть призвести до дуже високих концентрацй лкарського препарату.
з мaсою т^ понад 40 кг. Прийом слщ pозпочинaти не пiзнiше нгж y пеpшi 2 днi пiсля контакт Щоф^ лактика тд час cезонноï етдеми гpunу — осельтaмiвip по 75 мг 1 paз та до6у протягом 6 тижиiв.
Висновки
1. Щоpiчно в Укpaïнi, як i в шшж ^aírax свь ту, в перюд з осенi до весни спостертаеться тдви-щення piвня зaxвоpювaностi нa гостpi pеспipaтоpнi зaxвоpювaння тa грип. З ypaxyвaниям ци^чносп в сезон 2019—2020 pp. очкуеться бшьш знaчне тдви-щення piвня зaxвоpювaностi, нгж минулого року.
2. Ha дaний чaс, незвaжaючи та розробку piзниx пpотивipyсниx пpепapaтiв, осельтaмiвip зaлишaeть-ся ефективним i доступним зaсобом лiкyвaния як сезонного, тaк i пaндемiчного грипу.
Кoнфлiкт штере^. Не зяявлений.
References
1. www.phc.org.ua,fb.com/phc.org.ua.
2. https://nplus1.ru/news/2017/10/19/influenza-model.
3. www.who.int/flunet.
4. http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr6001.pdf.
5. Harper S.A., Bradley J.S., Englund J.A. et al. Seasonal Influenza in Adults and Children — Diagnosis, Treatment, Che-moprophylaxis, and Institutional Outbreak Management: Clinical
Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. 2009. Vol. 48(8). P. 1003-1032.
6. Uyeki T.M., Bernstein H.H., Bradley J.S. et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America: 2018 Update on Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management of Seasonal Influenza. Clinical Infectious Diseases. 2019. Vol. 68 (6). P. e1-e47.
7. Influenza Antiviral Medications: Summary for Clinicians. URL: https://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/summary-clinicians.htm.
8. http://www.ccforum.com/content/18/2/R44.
9. Клинические рекомендации: «Грипп у взрослых». URL: http://zdrav-nnov.ru/downloads/13obsestvoinfeks.pdf.
10. Национальные рекомендации по диагностике и лечению тяжелых форм гриппа. Декабрь 2013. URL: http://pul-monology.ru/download/influncae2014.doc.
11. Тяжелые формы гриппа: Клинические рекомендации. URL: http://www.spulmo.ru/download/Тяжелый грипп — рекомендации РРО дек 2016.pdf
12. Ушфжований клШчний протокол первинног, вто-ринног (спецiалiзованоi) медичног допомоги дорослим та дi-тям «Грип». Наказ МШстерства охорони здоров 'я Украгни 16.07.2014№ 499. URL: https://zakon.rada.gov.ua/rada/show/ v0499282-14.
Отримано/Received 19.09.2019 Рецензовано/Revised 29.09.2019 Прийнято до друку/Accepted 30.10.2019 ■
Трихлеб В.И.
Украинская военно-медицинская академия, г. Киев, Украина
Некоторые вопросы по гриппу в Украине
Резюме. В статье приведены данные об актуальности острых респираторных заболеваний, гриппа, клинических проявлениях, осложнениях, противовирусной терапии. Ключевые слова: острые респираторные заболевания; грипп; заболеваемость; противовирусные препараты
V.I. Trykhlib
Ukrainian Military Medical Academy, Kyiv, Ukraine
Some issues on the treatment of influenza in Ukraine
Abstract. The article presents data on the relevance of acute respiratory diseases, influenza, clinical manifestations, complications, antiviral therapy.
Keywords: acute respiratory diseases; influenza; morbidity; antiviral drugs
