CC BY
47
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.22-002-022 КОРСУНОВ В.А.
Харювська медична академ'т п'слядипломно! осв'пи
СУЧАСНА НЕВ|ДКЛАДНА ДОПОМОГА ТА ¡НТЕНСИВНА TEPAniß ПРИ КРУПАХ У ДПЕЙ
Резюме. Устаттi наведена актуальтсть проблеми невiдкладноi допомоги при вiрусному крут у дтей. Детально висвтлен питання етюлогп та патогенезу крутв. Коротко наведено основн напрямки дифе-ренщально1' дiагностики. Детально викладено найбльш ефективт напрямки невiдкладноi допомоги та нтенсивно'!' терапп: призначення кортикостероiдiв, небулайзерноi терапп адреналном, показання для антибштикотерапп. Наведенорекомендащ щодо особливостей ттубащ трахе'1' при крут. Напришнщ статтi автор продемонстрував результати власного доЫдження, в якому тдтверджуеться висока ефективнсть запропонованого алгоритму лкування.
Ключовi слова: дти, гостререстраторнезахворювання, круп, небулайзер, невiдкладна допомога, нтен-сивна тератя.
Захворювання рестраторного тракту е одшею з найбшьш поширених груп патолопчних сташв у да-тей. Щорiчно в Украш рееструеться близько 10 млн випадюв гострих рестраторних шфекцш (ГР1). Протягом зимових мюящв з приводу грипу та ГР1 за медичною допомогою звертаеться 10 млн пащенпв, з яких дгги становлять 52 % [1]. Ризик ускладнень ГР1 тим вищш, чим менший вiк дитини [2]. Головною небезпекою ГР1 е розвиток ускладнень, серед яких найбшьш загрозливою та поширеною е гостра дихальна недостатнiсть (ДН), що становить загрозу життю дитини.
Одним iз провiдних чинникiв розвитку дихаль-но! недостатностi у дiтей виступають крупи. Гострим стенозуючим ларинготрахе!том (ГСЛТ), або вiрусним крупом (шифр зпдно з М1жнародною кла-сифiкацiею хвороб 10-го перегляду J05.0), назива-ють запалення гортанi та трахе!, яке призводить до !х звуження. Ця патолопя верхнiх дихальних шляхiв найчастше зустрiчаеться у дiтей 1—6 роюв життя. У США близько 15 % звернень хворих на гострi рес-пiраторнi вiруснi шфекцп до педiатра пов'язано iз розвитком стенотичного дихання, тобто симптомiв крупу. Близько 5 % дггей мають понад 1 етзод крупу [3]. Починаючи з 1990 року кiлькiсть госпи^зацш з приводу крупу становить близько 40 000 на рж, ш-тубацГ! потребують 2 % хворих, що збшьшуе трива-лiсть i вартiсть лiкування. Летальнiсть у хворих, яю потребують iнтубацГi, становить 0,5 % [4, 5]. За вь тчизняними даними, летальнiсть становить вщ 0,03 до 5 %, а при декомпенсованих формах — вщ 1,2 до 60 %.
Етюлопя крутв досить рiзноманiтна. Провщне мюце посiдае вiрус парагрипу 1-го типу, меншою мь
рою — 2-го та 3-го титв. Також певну роль у розвитку крупу вщграють вiруси грипу А та В, метапнев-мовiруси, вiрус кору, ресшраторно-синципальний вiрус, аденовiруси, риновiрус, реовiрус, навiть вiру-си герпесу 1—11 титв, ентеровiруси. Серед атипових мiкроорганiзмiв визнаеться роль мiкоплазм.
1снують фактори ризику розвитку крупiв, якi можна подшити на двi групи. Фактори ризику з боку дитини: круп та ендотрахеальна штубац1я в анамнезу алергiчнi захворювання; паратроф1я; де-гiдратацiя. Фактори ризику з боку навколишнього середовища: сухе та тепле повиря; велика кiлькiсть м'яких меблiв, пил, полютанти у примщенш, де знаходиться хвора дитина [6].
Патогенез крупу добре вщомий. Це набряк сли-зово! оболонки гортанi, пiдзв'язкового простору i трахе!; пiдвищення тонусу м'язiв гортанi та брон-хiв; гiперсекрецiя залоз слизово! оболонки, гортанi, трахе!, бронхiв та утворення в'язкого мокротиння при цьому. Але необхiдно пдкреслити, що саме набряк е провщним чинником патогенезу, завдя-ки якому вщбуваеться звуження пiдзв'язкового простору горташ, утворення турбулентного потоку повиря, який збшьшуе аеродинамiчний опiр i призводить до втоми дихально! мускулатури та де-компенсацп крупу.
Клшчш прояви крупу складаються з симптомiв гостро! рестраторно! шфекцп (помiрна гарячка, катаральш явища) та проявiв звуження горташ. У тих випадках, коли е кашель та дисфошя, дiагнос-
© Корсунов В.А., 2015 © «Медицина невщкладних сташв», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
туеться ларингiт. У 90 % випадюв першi симптоми крупу раптово проявляються в нiчний час. Одним iз головних симптомiв е стенотичне дихання. Роз-виток набряку, спазму та гшерсекрецп призводить до посилення опору вдиху, що проявляеться задиш-кою. Помiрнi прояви крупу, як правило, супрово-джуються шсшраторною задишкою. При тяжкому крупi задишка мае змiшаний характер. Саме пере-хiд шсшраторно! задишки в змшану е тривожним симптомом, що свщчить про погiршення стану за рахунок розвитку обтурацГi нижнк дихальних шля-хiв, пневмонп або набряку легень. Наступним симптомом е змша голосу. Вш стае сиплим, тобто знижу-еться його висота. Сиплють наростае вiдповiдно до ступеня вираженосп набряку аж до афонп. Типовим проявом афонп у дiтей раннього вжу е беззвучний плач. Наявшсть у просвiтi гортанi мокротиння, яке е перепоною для роботи голосових зв'язок, призводить до специфiчно! змши тембру звуку (хрипоти та вiбрацiйного вiдтiнку). Кашель при крут мае гавка-ючий характер.
В Укра!ш прийнято визнавати три (або чотири) ступеня тяжкост крупу. Надамо !м клшчну характеристику.
Ступiнь I — компенсована ДН. Основним симп-томокомплексом е шсшраторна задишка та перь оральний цiаноз пiсля фiзичного навантаження. Прояви ДН спостерпаються тшьки пiд час фiзично! активностi або неспокою та зникають у споко!. Си-плють голосу, гавкаючий кашель, активацiя осно-вних дихальних м'язiв (втягнення в дшянщ мечо-подiбного вiдростка та м1жреберних промiжкiв) iз подовженням вдиху, шсшраторна задишка i цiаноз пщ час плачу чи фiзичних зусиль. Аускультативнi феномени нетиповi.
Ступiнь II — субкомпенсована ДН. Основним симптомокомплексом е шсшраторна задишка та перюральний шаноз у споко!. До клтчних проявiв стенозу I ступеня приеднуеться постшна (зберпа-еться у спокшному станi, навiть пщ час сну) шсшраторна задишка з пщключенням до акту дихання допом1жно! шсшраторно! мускулатури (робота груднино-ключично-соскоподiбних м'язiв, рiзке западання пщ час вдиху яремно! вирiзки), наявне парадоксальне дихання (типу гойдалки), аускуль-тативно — жорстке дихання, сух^ iнколи волоп хрипи, дихання шумне, дистантне. Дитина стае збудженою, неспокiйною. З боку шюрного покри-ву можна виявити гiпергiдроз, потiння, гiперемiю щiк, постшний цiаноз носогубного трикутника пiд час дихання атмосферним повггрям; з боку серцево-судинно! системи — тахжардш й артерiальна гшер-тенз1я.
Стушнь III — декомпенсована ДН. Основним симптомокомплексом е шсшраторна задишка й акрошаноз у споко!. До ознак стенозу II ступеня приеднуються порушення свщомосп (збудження змiнюеться пригнiченням, сопором). Спостерпа-еться стiйкий цiаноз, в акп дихання значно вираже-на робота м'язiв черевного пресу, наявш перiодичнi короткочаснi апное. Аускультативно визначаеться
послабления дихання, можливе виявлення крешта-цп (свiдчення альвеолярного набряку). З боку сер-цево-судинно! системи характерними симптомами е зникання пульсово! хвилi пщ час вдиху, значна та-хiкардiя, з'являються порушення серцевого ритму.
Стушнь IV. Визнаеться не вама клшщистами. Основним симптомокомплексом е тотальний ша-ноз i патологiчнi види дихання аж до апное. За своею суттю цей стушнь е термшальним станом унасль док асфжсп.
Зручним методом визначення тяжкост крупу е прийнята у англомовних кра!нах шкала Westley (табл. 1).
Диференцшна дiагностика крупу мае проводи-тися з наступними патологiчними станами: шсля-iнтубацiйний стеноз гортанi, сторонне тшо гортанi, епiглотит, кiста горташ, дифтерiйний круп, заглот-ковий абсцес, папшоматоз гортанi, артерiальна дуга у далянщ трахе!.
Тактика госппашзацп. Ус дiти з крупом пщля-гають обов'язковiй госштал!зацп до стацiонару, що здатний забезпечити умови для штенсивно! терапп. Дiти з крупом II—IV ступеня мають бути госш-талiзованi до вщдшення штенсивно! терапп (В1Т). Транспортування дiтей до лжувального закладу необх1дно здiйснювати за допомогою спешал!зова-них машин медично! допомоги з квалiфiкованим персоналом та обладнанням для забезпечення про-хщносп дихальних шлях1в (вiдсмоктувач, ларингоскоп, штубацшш трубки, респiратор).
Принципи невщкладно! допомоги при круп! та штенсивно! терапп полягають у здшсненш специ-
Таблиця 1. Шкала KpyniB Westley
Показники тяжкост Бали
Шсп'раторний стридор
Вщсутнш 0
Ттьки при збудженш чи активност 1
У споко! 2
М'жреберн ретракцн
ВЩсуты 0
Незначш 1
noMipHi 2
Виpаженi 3
Прохднсть дихальних шляхв
Нормальна 0
noMipHo зменшена 1
Значно зменшена 2
Цаноз
Вщсутнш 0
Пщ час збудження/активнoстi 4
У споко! 5
Р'вень свдомост
Нормальний 0
Свщомють порушена 5
Примтки: 4 бали — легкий круп, 4-6 бал'в — пом1рний круп, понад 6 балв — тяжкий круп.
фiчних i неспецифiчних заходiв, здатних вщновити прохiднiсть верхшх дихальних шляхiв, симптоматичному та патогенетичному лжуванш таких су-путнiх проявiв захворювання, як лихоманка, 61ль у горл^ зневоднення. Антибактерiальна терапiя при неускладненому крупi протипоказана! При-значення антибютиюв доцiльно лише за наявностi шдтверджених бактерiальних ускладнень гострих респiраторних захворювань, а саме — пневмонп, гншного ендобронхiту, отиту тощо. Також анти-бютики призначаються при високш 1мов1рност1 бактерiальних ускладнень (значний, понад 12— 15 • 109/л лейкоцитоз, зсув нейтрофгльно! форму-ли вл1во — понад 6 % молодих форм лейкоципв, !х токсична зернистiсть). Призначення антибiотикiв також е необхiдним у тих дггей, яким потрiбна шту-бацiя трахе!. ви61р антибiотикiв здшснюеться в1д-повщно до протокол1в лжування пневмонiй, адже наявнiсть пневмонп — найчастше показання для антибактерiальноi терапп. Зазвичай використову-ють цефалоспорини III поколшня (цефотаксим, цефтриаксон) та сучасш макролiди (азiтромiцин, кларитромiцин) у монотерапп або комбшацп. У разi необхщносп тривало! штубацй трахе!, розви-тку госттально! пневмонп емпiричне застосування антибютиюв здiйснюеться в1дпов1дно до актуаль-них рекомендацш з лiкування госпiтальних шфек-ц1й та корегуеться за результатами бактерюскопп/ бакпосiвiв матерiалу з трахеобронх!ального дерева за загальновiдомими принципами.
Против!русна терапiя доцiльна при крупах з пщ-твердженою грипозною етiологiею. Призначаються озельтам!в!р або занамiвiр зг1дно з юнуючими реко-мендацiями.
Неспецифiчнi засоби терапп полягають у ство-ренш для дитини сприятливого мiкроклiмату (во-логе та прохолодне пов1тря). Холодне повиря через вазоконстрикторний ефект i зменшення набряку слизово! гортанi у багатьох випадках сприяе змен-шенню або лжвщацп ознак крупу I ступеня протягом 30—60 хвилин. З метою репдратацп та покращення реологп мокротиння дитина мае бути забезпечена рщиною (перорально та/або парентерально) вщпо-вщно до ф1зюлопчно! потреби та поточних патоло-г1чних втрат. кнуюч! у в1тчизняних протоколах ре-комендащ! щодо застосування дiуретикiв не мають ф1з1олог1чного обГрунтування, не базуються на нау-кових даних та мають бути переглянуп як шк1длив1.
У раз! наявносп лихоманки понад 38,5—39 °С доцiльне застосування антипiретикiв, адже зни-ження температури тiла сприяе зменшенню та-хiпное i навантаження на апарат зовшшнього дихання. Також через аналгетичш властивостi ан-титретики здатнi полегшити вiдкашлювання, яке дгги школи притримують через небажане вщчуття болю у горл1. Основу симптоматичного л^вання гшертермп та лихоманки становлять центральш антипiретики та нестерощш протизапальш пре-парати. Препаратами вибору у дггей вважаються ацетамiнофен (парацетамол) 10—15 мг/кг на при-йом до 3—4 разiв на добу (добова доза не повинна
перевищувати 60 мг/кг), iбупрофен 5—10—15 мг/кг на прийом до 3 разiв на добу [6]. Новий вичизня-ний препарат ацетамшофену iнфулган е 10% роз-чином для внутрiшньовенного застосування у флаконах по 20, 50 або 100 мл. Вш застосовуеться у дозах 15 мг/кг, тобто 1,5 мл/кг (разова) та 60 мг/кг, тобто 6 мл/кг маси тша (максимальна добова) у ви-глядi шфузп протягом 15 хвилин у дггей вжом вщ 1 року або з масою тша понад 10 кг. Його застосування доцшьно за наявност венозного доступу на госттальному та позагосттальному етапах надан-ня медично! допомоги. Проте слiд зауважити, що необхiдно обирати найменш травматичний для дитини шлях введення лжарських засобiв, адже бiль, роздратування, незручностi, що виникають тд час здiйснення венозного доступу, можуть ви-кликати швидке погiршення стану. Дискусiю щодо бшьшо! або меншо! ефективностi парацетамолу та iбупрофену слiд вважати закiнченою, адже доведено, що вона е^валентна при !х дозах 15 та 7 мг/кг маси тша вщповщно [7].
Бшьшютю провiдних керiвництв для л^ван-ня хворих на круп поряд iз загальними порадами (регщратац1я, дихання прохолодним та вологим повирям) рекомендуеться використання лише двох фармаколопчних груп засобiв — кортико-стерощв i вазоконстрикторiв iз групи агошспв a-адренорецепторiв (епiнефрин), ефективнiсть яких доведена великою кшьюстю дослiджень вщ-повщно до вимог доказово! медицини. Кортикосте-ро!ди можуть призначатися перорально, ректально та парентерально. Вибiр кортикостеро!дного препарату не мае принципового значення. Це може бути пдрокортизон, предшзон, преднiзолон, дек-саметазон, флутиказон чи будесошд. Ефективнiсть рiзних шляхiв введення не мае суттевих вщмшнос-тей. Пероральний (дексаметазон 0,15—0,6 мг/кг) та ректальний (предшзон (ректодельт)) споаб застосування може бути рекомендований на догос-ттальному етапi за вщсутносп можливостi вико-ристати iн'екцiйний чи шгаляцшний. В Укра!н застосування ш'екцшних форм кортикостерощв (дексаметазон, преднiзолон) е менш вартюним, н1ж iнгаляцiйних (будесонщ, флутиказон), проте шга-ляцiйний шлях е бшьш гуманним. Кортикостеро!ди внутршньовенно або внутрiшньом'язово призначаються з розрахунку 3—5 мг/кг за предшзолоном на добу. Дексаметазон призначаеться з розрахунку 0,6 мг/кг на добу одноразово (за 6—24 години, за необхщносп, можно повторити введення). 1нгаля-цп будесонiду (2 мг) чи флутиказону здшснюються за допомогою небулайзерiв [7, 8]. Загальним не-долiком будь-якого шляху застосування кортикостерощв та будь-якого з препарапв ще! групи е вщносно уповiльнений клiнiчний ефект, що реаль зуеться через кшька годин. Отже, у разi наявност некомпенсовано! дихально! недостатностi необхщ-ний лжарський засiб, який забезпечуе бшьш швид-ку дiю. Таким засобом е адреналш у виглядi Я- чи L-iзомеру. Адреналiн (в Укра!н 0,18% розчин адре-налiну пдротартрату) застосовуеться iнгаляцiйно з
розрахунку 0,05—0,1 мл на piK життя дитини з до-даванням 0,9% розчину хлориду натр1ю (4—5 мл) за допомогою небулайзера (за його в1дсутност1 — парового шгалятора). Iнгаляцiя мае тривати 10—15 хв. Повторювати iнгаляцiю, у pазi потреби, можна за к1лька годин, до 6 раз на добу [8—11].
У pазi розвитку тяжких дихальних pозладiв i не-ефективностi консервативно! терапп здiйснюеться ендотрахеальна iнтубацiя, яка тривае до часу зво-ротного розвитку набряку слизово! гоpтанi.
На жаль, у вггчизнянш пpактицi ще дуже часто використовуються хибш п1дходи, що полягають у використанш значно! к1лькост1 лiкаpських засобiв (антигiстамiнних пpепаpатiв, метилксантинiв, мю-тропних спазмолггиюв), ефективнiсть яких не може бути обГрунтована вщомими ланками патогенезу крупу, отже, вони не е дощльними.
Нев1дкладна допомога залежно в1д ступеня тяжкост крупу
Круп I ступеня:
— репдратацшна теpапiя: пероральна регщрата-ц1я ф1зюлопчним об'емом рщини у вигляд1 теплого дозованого пиття;
— перебування на прохолодному та зволоженому повирц
— кортикостерощи внутр1шньовенно або внутр1шньом'язово з розрахунку 3—5 мг/кг за пред-шзолоном на добу.
Круп II ступеня:
— репдратацшна терап1я: переважно пероральна репдратац1я ф1зюлопчним об'емом рщини з урахуванням патолопчних втрат, за умов утруднен-ня (блювання, вщмова в1д пиття) — шляхом шфу-зшно! терапп. Теза про необхщшсть забезпечення негативного р1динного балансу, тим б1льше засто-сування д1уретик1в не мае наукового тдГрунття та не рекомендуеться жодним авторитетним видан-ням. Необхщно зазначити, що дгги 1з задишкою, пщвищеною температурою т1ла завжди страждають на нестачу р1дини того чи шшого ступеня. Зневод-нення е фактором, що суттево попршуе реолопю мокротиння та попршуе його вщхаркування. Необ-х1дно також пам'ятати, що за умов попршення га-зообмшу в легенях головним компенсатором попршення оксигенацп е зб1льшення серцевого викиду, що унеможливлюеться зневодненням та гшоволе-м1ею;
— оксигенотерапя теплим зволоженим киснем;
— кортикостеро!ди внутр1шньовенно або внутр1шньом'язово з розрахунку 3—5 мг/кг за пред-шзолоном на добу;
— шгалящ! адреналшу за допомогою парового шгалятора чи небулайзера, який дозують вщпо-вщно до 4—6 раз1в на добу, але часта необхщшсть у повторних шгаляц1ях е св1дченням прогресуючого звуження горташ та показником необх1дност1 шту-бац1! трахе!.
Круп III ступеня:
— потребуе здшснення швидко!, добре оргашзо-вано! штенсивно! терапп, яка найчаст1ше буде по-
требувати оксигенотерапп, допом1жно! вентиляцп та атравматично! штубацц трахе!;
— л1кування необхщно починати негайно з оксигенотерапп зволоженим киснем, термшового забезпечення надшного венозного доступу та шгаляцп адреналшу разом 1з внутр1шньовенним уведенням кортикостерощв;
— рег1дратац1йна терап1я проводиться внутр1ш-ньовенно глюкозо-сольовими розчинами в1дпов1д-но до наявного деф1циту р1дини, ф1зюлопчних потреб i патолог1чних втрат;
— дал1 патогенетична медикаментозна терап1я проводиться як при стеноз1 II ст.;
— вщсутшсть швидкого (1—2 год) покращення стану або прогресування дихальних розлад1в — по-казання до екстрено! штубацц трахе!.
Круп IV ступеня:
— проведення серцево-легенево! реашмацп;
— обов'язкова 1нтубац1я трахе! з1 штучною вен-тиляц1ею легень;
— посиндромна терашя за принципами л1куван-ня стенозу III ст.
Особливоси штубацц трахе!" при Kpyni. Кожну ш-тубац1ю трахе! при крут дощльно вважати складною. Це зумовлено складнощами проведення ш-тубацшно! трубки кр1зь звужену набряком гортань хворого з1 стенозом. Першою особлив1стю е обран-ня розм1ру штубацшно! трубки. В1н мае бути на тв-або розм1р меншим, н1ж той, що необхщно засто-сувати в1дпов1дно до в1ку дитини. Якщо 1нтубац1я в1дбуваеться поза умовами реашмацшних втручань, доц1льн1ше застосувати назотрахеальну 1нтубац1ю. Цей спос1б мае низку суттевих переваг, а саме: за-безпечуе добру фжсащю штубацшно! трубки, що зменшуе !! рухлив1сть, полегшуе догляд за дитиною i годування !! природним шляхом, зменшуе юльюсть седативних засоб1в для адаптацп хворого до штубацшно! трубки. У випадках термшово! штубацп за умов реашмацшного втручання або в раз1 недоско-налост1 навичок анестез1олога в проведенш назо-трахеально! штубацп необх1дно застосувати оротра-хеальне введення штубацшно! трубки.
Ще одн1ею особлив1стю штубацп трахе! при стеноз! е необхщшсть !! проведення на збереженому спонтанному диханш, тобто без використання м1-орелаксант1в, оск1льки невдала спроба штубацп в умовах медикаментозного апное — дуже небезпеч-на ситуац1я для хворого. З шшого боку, посилення рефлекс1в 1з гортан1 в1дпов1дно до зб1льшення в1ку дитини потребуе ретельно! седацп, щоб уникнути ларингоспазму пщ час штубацп. Найчаст1ше для ввщного наркозу використовують барб1турати та оксибутират натр1ю, а м1сцево — спрей з лщока!-ном. Iнтубацiю трахе! необхщно зд1йснювати лише на вдиху i максимально атравматично.
На завершення е доц1льним навести власн1 даш, що п1дтверджують високу ефективн1сть запропоно-ваного комплексу невщкладно! допомоги та штенсивно! терапп.
З метою визначення клшчно! ефективност1 використання адреналшу за допомогою небулайзер1в
при крупах у дней ми провели ретроспективне по-р1вняльж дослщження, до якого ув1йшло 293 дити-ни в1ком в1д 6 мгсящв до 6 рок1в, як1 надходили до BIT КЗОЗ «Харювська обласна дитяча шфекцшна клiнiчна лжарня» з крупом II—III ступеня тяжко-ст1 протягом 2001—2002 та 2007—2011 рр. До основное групи увшшло 209 дiтей, як1 надходили до BIT з крупом II—III ступеня тяжкост протягом 2007— 2011 рр. Вони отримували штенсивну терапiю з використанням прохолодного вологого пов1тря, кортикостерощв (дексаметазон або преднiзолон в/м або в/в дозою 2—3 мг/кг за предшзолоном) при надходженш до BIT, оксигенотератю, 1нфуз1йну терапiю, мукол1тики, антибютики широкого спектра за наявност показань. Також за допомогою небулайзерiв !м проводилася iнгаляцiя 0,18% роз-чину адреналiну гiдротартрату з розрахунку 0,1 мл на р1к життя, але не бiльше 1 мл з додаванням 0,9% розчину хлориду натрш до загального об'ему 5 мл. Iнгаляцiя при потоку повиря 6 л/хв тривала протягом 5—10 хвилин та повторювалася, за необхщнос-т1, до 4—6 разiв на добу. До ретроспективно! групи контролю увшшло 84 дитини, як1 надходили до BIT з крупом II—III ступеня тяжкосп протягом 2001— 2002 рр. Вони отримували аналопчну консерватив-ну терапiю, за виключенням шгаляцш адреналiну. Замiсть iнгаляцiй адреналшу за допомогою небу-лайзерiв у данш груп1 хворих використовувалися тепло-лужш шгаляцп за допомогою парових шга-лятор1в. При неефективностi консервативно! тера-mi хворим основно! та контрольно! групи проводилася iнтубацiя трахе! назо- або оротрахеальним способом та за необхщносп — допомiжна вентиля-ц1я легень.
Аналiз отриманих даних продемонстрував, що в основн1й груш штубащю трахе! було проведено 11 (5,5 %) хворим, у контрольнш — 21 (23,8 %) патенту. Вщношення ризик1в штубацп трахе! у хворих, як1
отримували небулайзерну терапго адреналiном, та хворих, яю отримували тепло-лужнi паровi шгаляцп, становило 6,0 (95% довiрчий штервал 2,74—13,2; р < 0,0001). Середнш л1жко-день в основнiй групi становив 2,8 ± 0,3 доби, у контрольнш — 4,0 ± 0,4 доби (р < 0,05).
Таким чином, використання небулайзерно! те-рапп адреналiном при крупах II—III ступеня у дггей вiрогiдно зменшуе необхiднiсть штубацп трахе! та скорочуе тривалiсть лiкування у BIT.
Список л1тератури
1. Бережний В.В., Чернишова Л.1. Комплексна iмунопрофi-лактика гострих рестраторних захворювань у дтей // Здоровье ребенка. — 2006. — № 2.
2. Волосовец А.П., Юлиш Е.И. Рациональная антибиотико-терапия респираторных заболеваний у детей. — Донецк: Регина, 2005. — 389 с.
3. Malhotra A. Viral croup / A. Malhorta, L. Krilov // Pediatr. Rev. — 2001. — Vol. 22(1). — P. 5-12.
4. Pediatric hospitalizations for croup (laryngotracheobronchitis): biennial increases associated with human parainfluenza virus 1 epidemics/A. Marx, T. Torok, R. Holman [et al]. // J. Infect. Dis. — 1997. — Vol. 176. — P. 1423-1427.
5. Bjomson C. Croup in children / C. Bjomson, D. Johnson // MDCMAJ. — 2013. — Vol. 185(15). — P. 1317-1323.
6. Комаровский Е.О. Вирусний круп у детей. — Харьков: Фолио, 1993. — 400 с.
7. Таточенко В.К. Принципы назначения детям жаропонижающих средств / В.К. Таточенко // Педиатрия. — 2008. — № 2.
8. Glucocorticoids for croup / K. Russell, Y. Liang, K. O'Gorman [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. — 2011. — 19. — (1). — CD001955.
9. Johnson D. Croup Clinical Evidece / D. Johnson // BMJ. — 2014. — Vol. 9. — P. 321.
10. Курек В.В., Кулагин А.Е. Руководство по неотложным состояниям у детей. — М.: Медлит, 2008. — 464 с.
11. Современная неотложная помощь при критических состояниях у детей. Практическое руководство/ Под ред. К. Ма-куэйя-Джонса, Э. Молинэукс, Б. Филлипс, С. Витески; пер. с англ. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — 464 с.
Отримано 15.01.15 ■
Корсунов В.А.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
СОВРЕМЕННАЯ НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ КРУПАХ У ДЕТЕЙ
Резюме. В статье представлена актуальность проблемы неотложной помощи при вирусном крупе у детей. Подробно освещены вопросы этиологии и патогенеза крупов. Кратко представлены основные направления дифференциальной диагностики. Детально изложены наиболее эффективные направления неотложной помощи и интенсивной терапии: назначение кортикостероидов, небулайзерной терапии адреналином, показания для ан-тибиотикотерапии. Представлены рекомендации по особенностям интубации трахеи при крупах. В завершение статьи автор продемонстрировал результаты собственного исследования, в котором подтверждается высокая эффективность предлагаемого алгоритма лечения.
Ключевые слова: дети, острое респираторное заболевание, круп, небулайзер, неотложная помощь, интенсивная терапия.
Korsunov V.A.
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
MODERN EMERGENCY AND INTENSIVE CARE FOR CROUP IN CHILDREN
Summary. The article deals with the relevance of emergency care problem at viral croup in children. Issues of etiology and pathogenesis of croup were considered in detail. The main directions of the differential diagnosis are briefly presented. The most effective areas of emergency and intensive care, such as administration of corticosteroids, nebulizer therapy with adrenaline, indications for antibiotic therapy, are provided in detail. Recommendations regarding the features of tracheal intubation in the croup are given. At the end of the article, the author demonstrated the results of his own research, which confirms the high efficiency of the proposed treatment algorithm.
Key words: children, acute respiratory disease, croup, nebulizer, emergency care, intensive care.
