CC BY
83
Лекция
Lecture
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.831.9-002-053.2/6 DOI: 10.22141/2224-0586.3.82.2017.102318
Георпянц М.А., Корсунов В.А.
Харювська медична академ1я пюлядипломно! освти, м. Харк1в, Укра'на
1нтенсивна терашя тяжких та блискавичних форм
■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ W
мешнгококово! шфекцп в дггеи
Резюме. У статтi наведено сучаст дат щодо штенсивно1 терапитяжких та блискавичних форм метнгококово1 тфекци в дтей. Детально охарактеризовав актуальт принципи антибактерiаль-но1 терапи, шфузшно1 реатмаци, тактики застосування тотропних, симnатомiметичних засо-бiв, вазодилататорiв. Наведет цiльовi показники гомеостазу, що мають бути вiдновленi засобами iнтенсивноi терапи. Наведено клМчний прикладреалiзацii сучасних принцитв ттенсивно1 терапи септичного шоку при метнгококовш тфекци. Також охарактеризовав iншi напрямки iнтенсивноi терапи, а саме: застосування глюкокортикоiдiв, принципи корекци водно-електролтного гомеостазу та кислотно-основного стану, рестраторна тдтримка, екстракорпоральт методи терапи, профыактика та лжування некротичного ураження ш^ри та м'яких тканин. Ключовi слова: фульмтантна менiнгококцемiя; ттенсивна тератя; дти
Актуальнють проблеми
Уперше меншгококову шфекщю (М1) описав Vieusseux у Швейцарп у 1805 р. Меншгокок (Neisseria meningitidis) уперше був щентифжований у спинно-мозковш рщиш хворого на меншпт Weichselbaum у 1887 р. За даними ВООЗ, у 2000-Hi роки М1 стала причиною 171 000 смертельних випадюв у всьому свт [1]. Neisseria meningitidis викликае 500 000 ви-падюв септицемп та меншпту у свт щорiчно. Актуальт заруб1жш даш свщчать про 5—15% летальнють при М1 [2]. Найбiльш прикрим е той факт, що М1 може вбивати здорових людей будь-якого вГку про-тягом лише кглькох годин вiд часу появи перших симптомiв. У 1919 роцi W.W. Herrick заявив вщ-носно М1, що «немае шшо'1 iнфекцГi, яка так швид-ко вбивае», i це твердження мае рацiю вже майже 100 рокiв. М1 е лщером серед iнфекцiйних чинникiв смерп в дiтей у Великобританп, навиъ попри успiх вакцинаци вщ меншгокока групи С. В Украш що-рiчно рееструеться 300 випадкiв М1 серед дорос-лих (вмирае приблизно 40 оаб) та близько 550 серед дггей (вмирае близько 100 пащенпв). Показник летальностi серед дггей в Украш з 2004 по 2008 р. коливався у межах 12—16 %, але в окремих репонах кра1ни вш сягав 20—60 % [3]. Така приголомшлива
рiзниця показникiв летальностi е свщченням рiзних пiдходiв до своечасно! дiагностики та штенсивно! терапи, що нерщко лишаються далекими вщ сучасних та оптимальних.
Висока летальнють е не единою проблемою, що створюе М1, адже понад третину хворих, яю ви-жили, мають один клжчно значущий фiзичний, когнiтивний або функщональний дефект або бшь-ше. У цiлому один з десяти може мати суттевi на-слщки, такi як ампутацп кiнцiвок та пошкодження мозку [4].
Летальнi випадки та тяжка iнвалiдизацiя пере-важно пов'язанi з блискавичними (фульмшантни-ми) випадками меншгококового сепсису, частка яких сягае 10—20 %, летальнють — 80—100 %, а се-редня тривалють життя становить 9 годин [5].
Одним iз провщних чинниюв високо! леталь-ностi при М1 е суттевi недолiки та помилки пiд час надання невщкладно! допомоги хворим на догост-тальному етат та в неспецiалiзованих лiкувальних установах.
Дуже симптоматичним е результати давнього, але й дос актуального британського проспективного дослщження 54 випадкiв М1 у дiтей, що виявило численш дефекти надання медично! допомоги на
© «Медицина невщкладних стаыв», 2017 © «Emergency Medicine», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Георпянц MapiHe AKoniBHa, Харювська медична академия пклядипломноТ освiти, вул. Амосова, 58, м. Харюв, 61176, Украина; e-mail: [email protected]
For correspondence: Marine Heorhiants, Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Amosova st., 58, Kharkiv, 61176, Ukraine; e-mail: [email protected]
догоспггальному етат. Серед них: пiзнe звернення по допомогу (16 випадкiв), що призводило до за-тримки надходження дитини до лжарт на 2,5—21 годину; у 15 випадках у вщдглент невщкладно! до-помоги за наявност типових ознак захворювання було встановлено невiрний дiагноз; лiкування в госштат розцiнене як помилкове в 71 % випадюв, шок не було розтзнано або не проводилось його лжування в 50 % випадюв! У 20 % дiтей виконано спинномозкову пункцго, що була протипоказана. Але найголовтше, що було продемонстровано: у померлих середнiй час до госпи^зацп становив 18,3 години, у тих дггей, якi одужали, — 12 годин [6].
Привертае увагу аналiз 56 iсторiй хвороб дггей, якi померли вiд М1 в Украш, проведений головним позаштатним дитячим шфекцютстом МОЗ Укра-1ни, проф. С.О. Крамаревим у 2008 р. Вш показав, що протягом 6 годин вщ початку захворювання по медичну допомогу звернулося лише 35,7 % батьюв дггей з М1. Лише однш п'ятiй частинi дггей з М1 ме-дична допомога на догосттальному етат була на-дана в повному об'ем^ 62,5 % дггей вона взагалi не надавалася [3]!
Власний аналiз 56 юторш хвороб дiтей з М1, якi були госпiталiзованi до КЗОЗ «Харювська облас-на дитяча шфекцшна клiнiчна лжарня» за перiод 2008—2009 рр., виявив: пiзне звернення (понад 24 години вщ початку захворювання) було у 28 (50 %) пащенпв; медична допомога надана в повному об'емi лише 39 (69 %) патентам, не надавалася вза-галi 12 (21 %) патентам; помилковий дiагноз при первинному звернент по медичну допомогу встановлено 12 (22 %) пащентам.
Наведет результата аналiзiв, узят з трьох рiзних джерел, вражають схож1стю проблем дiагностики та штенсивно! терапи (1Т) М1 в рiзних кра'шах. М1ж тим була продемонстрована можливiсть значно-го зниження летальностi при М1 (з 23 % до лише 2 %) за рахунок саме максимально ранньо! дiагнос-тики та початку 1Т на догоспiтальному етат з по-дальшим направленням дитини до спецiалiзованих педiатричних вщдглень штенсивно! терапи [7]. До речi, нещодавнш аналiз результатiв лiкування 1820 випадюв швазивно! М1 у дiтей в !рландп протягом
Таблиця 1. Прогностична шкала мен'шгококово)' септицемп Глазго (1991 р.)
Показники Бали
1. АТ систолiчний: 75 мм рт.ст. у дтей до 4 роюв; 85 мм рт.ст. у д^ей старше вiд 4 роюв. 2. Шкiрно-ректальний температурний градieнт > 3 °С 3. Оцшка за шкалою коми Глазго менше вiд 8 балiв або попршення на 3 i бiльше бали за годину. 4. Попршення «по годинах» до початку оцЫки. 5. Вщсутнють мешнпзму. 6. Поширена пурпура й велик екхiмози. 7. ВЕ в артерiальнiй або капiлярнiй кровi < 8,0 3 3 3 2 2 1 1
Максимальна оцiнка 15 балiв
Примкка: АТ — артерiальний тиск.
2001—2011 рр. констатуе лише 3,6 % летального кш-ця, що pi3KO контрастуе з вичизняними показника-ми летальностi [8].
Отже, з огляду на наведет вище данi нар1жним каменем щодо змiни на краще ситуаци з лжуванням М1 у дiтей е своечасна, максимально рання дГагнос-тика, виявлення пацiентiв високого ризику тяжкого та блискавичного перебiгу М1 та невщкладний початок сучасног 1Т саме в цих групах хворих.
Прогнозування nepe6iry мешнгококовоТ шфекцп
Для прогнозування перебГгу М1 в дггей юнують рiзноманiтнi шкали та оцшочт системи. Найбгльш вiдомою та найпоширетшою е шкала метнгококо-вого сепсису Глазго (GMSPS) (табл. 1).
Ощнка за шкалою понад 8 балiв вiдповiдае про-гнозованiй летальностi 73 %, 10 балiв — прогнозова-нiй летальностi 87,5 % [9].
Дещо пiзнiше, у 1997 р., було запропоновано Рот-тердамську шкалу (Rotterdam Score (RS)) меншгоко-кового септичного шоку (СШ) у дггей. Вона базуеться на оцшювант показниюв калiю в плазмi (ммоль/л), BE (ммоль/л), кглькосп тромбоцитiв (109/л) та C-реактивного бiлка (СРБ) (мг/л). RS = 1,01 + + (1,21 х плазмовий рiвень калiю) — (0,29 х ВЕ) — — (0,024 х кiлькiсть тромбоцитiв) — (3,75 log х СРБ плазми). Прогнозована ймовiрнiсть смертi дорiвнюе e(RS)/(1 + e(RS)). Точнiсть прогнозування смерп становить 71 %, виживання — 90 % [9].
Найбгльш простою та сучасною шкалою е BEP-score (Base Excess and Platelets score). BEP = 1/(1 + + e(0,18909 х BE, ммоль/л) + (0,01015 х кгльюсть тромбоципв, 109/л) + 3,07861). Шкала ВЕР дае мож-ливiсть прогнозувати ймовiрнiсть настання смертi при М1 краще, нж GMSPS, i так само точно, як i Роттердамська шкала та шкала PRISM [10].
Також юнуе досить простий шструментальний метод прогнозування перебГгу М1, що Грунтуеть-ся на ультразвуковому визначеннi фракцп викиду (ФВ) або фракци скорочення (ФС) лiвого шлуночка. Зниження ФВ < 42 % дозволяе прогнозувати ГмовГр-тсть настання летального кшця на рГвнГ 75 %, при ФВ > 45 % вмирае лише 28 % хворих [11]. Також не-сприятливим прогностичним фактором е зниження ФС < 0,3 [12]. Цей метод прогнозування тяжкостГ перебГгу М1 обумовлений визнанням важливог ролГ систолГчног дисфункцГГ лГвого шлуночка, яка школи е абсолютно рефрактерною до шотропних засобГв, що призводить до розвитку необоротного катехола-мГн-рефрактерного шоку. Як провщна причина цьо-го феномену при М1 розглядаеться штегральна роль p38 мГтоген-активованого протегнкшазного шляху, що запускаеться штерлейкшом-6. Вважаеться, що цей мехатзм може бути важливим при розробцГ но-вих напрямюв терапи дисфункцГГ мГокарда в патента з М1, нечутливих до шотропног пщтримки [13].
1ншими маркерами поганого прогнозу та висо-ког ГмовГрностГ несприятливого та фульмГнантного перебГгу М1 в дГтей е: лейкопен1я, нейтропен1я, лГм-фоцитоз, наявнГсть еозинофшв у клГнГчному ана-
л1з1 кров1, низька швидюсть осщання еритроцийв (ШОЕ); прояви коагулопати споживання, тромбо-цитопенГя, ацидоз, рясна висипка на верхнш половит тулуба, обличч1, слизових оболонках [14].
Вгтчизняна медична школа традицшно при-д1ляе значну увагу при М1 розвитку синдрому го-стро1 недостатносп надниркових залоз (синдром Waterhouse — Friderichsen (Уотерхауза — Фргде-ржсена)), що був описаний у 1911 рощ Waterhouse у восьмимюячно! дитини з фульмшантною пурпурою, а в 1918 рощ вдруге був описаний Friderichsen. З того часу двоб1чш крововиливи в наднирков1 за-лози вважаються в пострадянських фахових джере-лах провгдним показником тяжкосл та причиною настання летального кшця у хворих на М1, що абсолютно не зб1гаеться з даними провщно! англомовно1 лгтератури та Guidelines щодо лжування М1 у свт, адже в них головними чинниками несприятливих результата вважаються катехоламш-рефрактерний шок та церебральна недостатшсть [15]. У межах гс-нуючого дискурсу доцшьно зазначити, що сто роюв тому, коли був описаний синдром Waterhouse — Friderichsen, наявшсть недостатносп надниркових залоз визначалася не за р1внем кортизолу, а за даними патоморфолопчного дослщження, яке конста-тувало крововиливи в наднирков1 залози. Хот1лось би зауважити, що навйъ наявшсть структурного ушкодження надниркових залоз не е автоматичною ознакою '1х функцюнально1 неспроможносл. Отже, хибна та застарша традицГя пов'язувати негативш результати лжування М1 Гз синдромом Waterhouse — Friderichsen обумовлюе абсолютно невиправданий акцент на кортикостерощнш терапи замють шфу-зшно! та симпатом1метично'1 п1дтримки, що е основою сучасного лжування шоку при М1 у свт [15].
Уйм, ми вважаемо за доцшьне звернути увагу на провщш клшжо-лабораторно-шструментальш кри-тери д1агностики гостро1 недостатносп надниркових залоз, що мають бути тригером для визначення р1вня кортизолу та реакци на введення адренокор-тикотропного гормону, формулювання в клшчно-му д1агноз1 синдрому Waterhouse — Friderichsen та призначення кортикостеродав. Гостра недостатшсть надниркових залоз проявляеться артер1аль-ною гшотошею, стшкою до шфузшно'1 терапи та симпатом1метик!в, гшоглжем1ею, гшонатр1ем1ею та гшеркал1ем1ею. При проведенш ультразвукового досл1дження в надниркових залозах виявляються набряк та ехонегативш д1лянки (позначен стр1лкою на рис. 1) [16].
1нтенсивна тератя тяжких та блискавичних форм М1
Швидкий початок 1Т мае вкрай велике значен-ня, вш передбачае агресивну гемодинам1чну та рес-траторну п1дтримку, що в жодному раз1 не мають бути вщстрочеш.
Основними напрямками IT, що можуть вплину-ти на результат MI, е: антибактер1альна терапiя, IT розлад1в гемодинамжи (шфузшна терапiя, викорис-тання симпатом1метик1в, шотротв та вазодилатато-
^т
piB); лжування синдрому дисемшованого внутрш-ньосудинного згортання кров1 (ДВЗ-синдрому); забезпечення пластичних та енергетичних потреб; респраторна пщгримка; корекц1я водно-ел ектро-лггного балансу (особливо важливим е запобиання гшокальщемп, гшо- та гшеркашемп, г1понатр1емй, тяжкш, понад 10 % вщ вихщно! маси тiла, гшергь дратацц) та кислотно-основного стану; за наявност показань — застосування кортикостеродав; профь лактика та лжування некроз1в; екстракорпоральш методи детоксикацц.
Антибактер1альна терап1я згщно з наказом МОЗ Украши № 737 вщ 12.10.2009 р. та бшьшгстю провщ-них свггових рекомендацш повинна розпочинатися якомога ранше на догосштальному етат. Препаратами вибору е цефалоспорини III генерацц, а саме цефотаксим разовою дозою 75 мг/кг маси тша та добовою дозою 150—200 мг/кг/маси тiла або цеф-тр1аксон разовою дозою 50 мг/кг маси тша та добовою дозою 100 мг/кг/маси тша. При застосуванш цефтр1аксону важливо пам'ятати, що вш е несушс-ним 1з солями кальцш, введення яких може бути необхщним для корекцц гшокальщемп, не повинен використовуватися в недоношених та новонаро-джених 1з жовтяницею та ацидозом через здатшсть пщсилювати гiпербiлiрубiнемiю. Отже, найбiльш безпечною буде стартова терапя цефотаксимом. Подальша терапя, пiсля бактерiологiчного пщтвер-дження меншгококово! етюлогп захворювання та виведення хворого з шоку, може проводитися бен-зилпенщилшом у добовiй дозi 300—500 тис. ОД/кг маси тша. При алергп до ß-лактамiв стартова те-рап1я розпочинаеться хлорамфен1колом у добовш дозi 100 мг/кг маси тша [4, 14—16]. Проте з огляду на наявш даш щодо резистентносп деяких iзолятiв менiнгокока в окремих крашах бвропи та Азп до пенщилшу (4,6 %) та хлорамфенжолу (2,3 %), вщ-сутнiсть вiрогiцних даних щодо чутливосп/резис-тентностi меншгокока до цих антибiотикiв в Украш б1льш безпечним е використання саме цефалоспо-ринiв III генерацц. Головним завданням антибакте-рiальноl терапи е швидке кiлькiсне зменшення бак-терiальноl популяцп, зниження продукування нею факторiв кооперативно! чутливостi та ендотоксину.
Рисунок 1
Тому OKpeMi автори пропонують використовувати для л^вання тяжких форм М1 меропенем у добо-вiй дозi 120 мг/кг маси тша [17]. Цефалоспорини та меропенем, особливо на початку терапп, доцшьно застосовувати шляхом подовжених (1—2 години) шфузш. Варто пам'ятати, що у вогнища некрозiв антибiотики проникають значно гiрше, отже, у них може тривати розмноження менiнгококiв протя-гом 13 годин вiд початку антибютикотерапи. Отже, реперфузiя тканин, пов'язана з ефективним вщ-новленням гемодинамжи, нерiдко призводить до повторного ендотоксинового викиду з катастрофiч-ним попршенням стану хворого [17].
Iнфузiйна тератя мае розпочатися одночасно з антибага^альною. Для ii здiйснення у хворих iз блискавичними формами М1 необхщно максимально атравматично забезпечити кшька венозних до-ступiв. На догосттальному етапi — периферичних, на госштальному — додати центральний венозний доступ у випадках рщинно-рефрактерного шоку та/або блискавично'1 М1 [14]. За неможливост здш-снення венозного доступу протягом 5 хвилин бшь-шiсть провщних Guidelines рекомендуе забезпечу-вати внутршньоюстковий доступ [15]. Як вiдомо, СШ у дiтей в першу чергу характеризуеться гшо-волемiею, що потребуе якнайшвидшого усунення. Отже, гемодинамiчна пщтримка розпочинаеться зi швидкох (болюсно'1, протягом 5—10 хв) стартово'1 iнфузГi 20 мл/кг iзотонiчних сольових розчинiв, серед яких перевага надаеться 0,9% розчину хлориду натрго або розчину Ршгера лактату, з наступною ощнкою показникiв гемодинамiки (артерiальний тиск (АТ), частота серцевих скорочень (ЧСС)) та периферичнох перфузп (час заповнення капiлярiв). Якщо не вiдбулося вiдновлення гемодинамжи, бо-люси можуть повторюватися тричi до досягнення об'ему 60 мл/кг за першу годину л^вання ^вень доказовостi B). За наявностi гемодинамжи шфузш-на терапiя може розпочинатися 5% розчином альбу-мiну, також болюсами по 20 мл/кг маси тша [15, 18, 19]. Наявнють меншпту не виправдовуе обмеження шфузшного навантаження у хворого з шоком, адже встановлено, що великi об'еми iзотонiчноi рiдини не сприяють збшьшенню набряку мозку [20]. На догоспггальному етапi iнфузiю необхiдно припини-ти при рiзкому збiльшеннi розмiрiв печшки та/або появi вологих хрипiв у легенях. В умовах вщдшення штенсивнох терапи (В1Т) iнфузiя мае на мет забез-печити зростання центрального венозного тиску
Таблиця 2. Рекомендован ствв 'щношення мж САТ та ЦВТзалежно вщ вку дитини [18]
BiK САТ - ЦВТ (мм рт.ст.)
Доношений новонароджений 55
До 1 року 60
До 2 роюв 65
До 7 рокiв 65
До 15 роюв 65
(ЦВТ) до 8 мм рт.ст. (близько 110 мм вод.ст.), але при цьому необхщно зважати на рiзницю мiж серед-шм артерiальним тиском (САТ) та ЦВТ (перфузш-ний тиск), адже дотримання рекомендованих по-казникiв сприяе зменшенню летальностi (табл. 2).
Необхiдно пам'ятати, що масивна iнфузiя холод-них розчинiв сприяе розвитку ацидозу та нечутли-востi до катехоламiнiв, отже, вс розчини необхiдно пiдiгрiвати до температури 36—37 °С. За наявност гшоглжеми ii необхiдно усунути введенням 10—25% розчину глюкози з розрахунку 0,5—1,0 г/кг маси тша сухо! речовини.
Збереження симптомiв шоку попри шфузго в об'емi 60 мл/кг маси тша протягом години або по-ява ознак перевантаження кровообпу дають пщста-ву вважати шок рщинно-рефрактерним. У такому випадку рекомендоване обов'язкове забезпечення центрального венозного доступу з подальшим ти-труванням рщини для пiдтримки ЦВТ 8 мм рт.ст. Слщ пам'ятати, що значна юльюсть пацiентiв з М1 мають коагуляцшш порушення внаслiдок ДВЗ-синдрому, тому тривал^ грубi й безусшшш спроби катетеризацii центральних вен е дуже небезпечними в планi розвитку серйозно1 крововтрати [21]. Хворi на СШ, яю отримували рiдину до досягнення ЦВТ у 8 мм рт.ст., мали меншу летальнiсть, нгж хворi, у яких ЦВТ становив вщ 8 до 12 мм рт.ст. Найбшьшою була летальнiсть у тих хворих, яю мали ЦВТ понад 12 мм рт.ст. [22]. Отже, перевантаження рщиною не дае корисп, а збереження симптомiв шоку попри зростання ЦВТ до 8 мм рт.ст. е показанням для за-стосування iнотропних або вазоактивних препарата. Дощльно зазначити, що у хворих iз критичними розладами гемодинамiки та дихання ЦВТ недостат-ньо точно вiдбивае стан венозного повернення та погано корелюе з рiвнем волемii, отже, практичне застосування цього показника викликае багато за-питань [23, 24].
Окрiм перших годин втрата рщини й вторинна гiповолемiя, пов'язана з витоком з капiлярiв, можуть тривати протягом багатьох дшв. Вщновлення втрат рщиш, що тривають, необхiдно спрямовува-ти на досягнення клтчного результату, пщ яким слiд розумiти ефективний серцевий викид i тканин-ну перфузш (рiвень доказовостi 2C) [25]. Часпше за все подальша iнфузiйна терапя здiйснюеться за правилом «4—2—1» з урахуванням факторiв, що впливають на добову потребу в рщиш (гшеральдо-стерошзм, внутрiшньочерепна гiпертензiя, гостре пошкодження нирок тощо).
Дiуретики (фуросемiд, торасемщ) використову-ють для усунення рщинного перевантаження пiсля виведення хворого з шоку. З метою усунення гшер-альдостерошзму як одного з чинниюв гiпотонiчноi гiпергiдратацii, гiпокалiемii та ол^рп ми вважаемо за доцiльне ранне призначення антагонiстiв альдо-стерону — стронолактону. У разi неефективностi дiуретичноi терапП застосовують постiйну вено-венозну гемофшьтращю або переривчастий дiалiз для запобпання рiдинному перевантаженню понад 10 % вщ маси тiла [25].
m
Через окрему лшго призначаеться симпатомiме-тик. У дггей препаратом першого вибору вважаеться допамш, що призначаеться дозою 10 мкг/кг/хв [18] ^вень доказовостi 2С). Дозу допамiну титрують до ефективно!, але не бшьше вiд 20—25 мкг/кг/хв. Альтернативою допамшу е використання добутамiну, що найбiльше дощльне у хворих з поганою перфу-зiею та збереженим артерiальним тиском та/або ле-геневою гiпертензiею. Добутамш титруеться вiд 10 до 20 мкг/кг/год [26]. У разi збереження ознак шоку вiн вважаеться допамш-рефрактерним. У 2016 роцi було показано, що адреналш може бути ефектив-ною альтернативою допамiну як препарату стартовое шотропно! пiдтримки. Бшьше того, його засто-сування сприяе вiрогiдному зниженню летальностi порiвняно iз допамiном [27]. Адреналiн титруеться в дозах вщ 0,1 до 2—3 мкг/кг/хв. Низью дози адрена-лшу (0,1—0,3 мкг/кг/хв) здатнi збiльшувати серце-вий викид та покращувати периферичну перфузго. Слщ звернути увагу на те, що в ретроспективному дослщжент продемонстровано вiрогiдне зростання летальностi, пов'язане з призначенням неадекватно! шотропно! терапп в дiтей з менiнгококцемiею (вiдношення шансiв 23,7; 95% довiрчий iнтервал 2,6-213, р = 0,005) [28].
Дшти висновку щодо допамш-чутливосп або допамiн-рефрактерностi шоку необх1дно протягом 1 години. Причинами рефрактерносп до допамшу можуть бути: глибокий ацидоз (рН < 7,2), неусуне-ш електролiтнi розлади (гiпо- або гiперкалiемiя, п-понатрiемiя, гiпокальцiемiя); гiпоглiкемiя; розлади судинного тонусу, депресш мiокарда тощо. У таких випадках, як правило, необхщно забезпечувати ко-рекцiю грубих водно--електролггних розладiв. При рН < 7,2 можлива корекцiя ацидозу гщрокарбона-том натрiю. Доза натрго гiдрокарбонату розрахову-еться за формулою:
4,2% ШНС03 (мл) = (НСО3 бажаний — — НСО3 пащента) х МТ х Кпкр,
де НСО3 бажаний — бажаний рiвень стандартного бжарбонату; НСО3 пащента — рiвень стандартного бжарбонату пацiента; МТ — маса тла; а Кпкр — ко-ефадент, який вiдображае кiлькiсть позаклиинно! рщини в органiзмi пацiентiв обрано! вжово! кате-горп (у новонароджених — 0,8, у немовлят у вщ 1-6 мю. — 0,6, вщ 6 мiс. до 3 роюв — 0,5, вiд 3 до 14 роюв — 0,4).
Менш виражений ацидоз може усуватися за до-помогою розчинiв, якi мютять лактат або ацетат на-трш, але необхщно пам'ятати, що типовий для СШ лактат-ацидоз вiдбивае наявнють тканинно! гшокси та вуглеводного гiперметаболiзму, отже, саме усу-нення причин ацидозу е запорукою стшко! норма-лiзацi! показникiв кислотно-основного стану.
При гшокальщеми вводиться глюконат кальцiю дозою 1,0 мл/кг маси тша або хлорид кальщю дозою 0,5 мл/кг маси тша повшьно внутршньовенно [18]. Рiвень натрiю бажано тдтримувати у фГзюло-гiчних межах (140-145 ммоль/л), особливо небез-печною е гiпонатрiемiя, адже вона здатна шдсилю-
вати внутрiшньочерепну гiпертензiю та викликати судоми. Гiпокалiемiя найбшьш часто розвиваеться тсля стабшзацп гемодинамiки та перфузп й може дуже негативно впливати на роботу мюкарда, аж до розвитку фатальних аритмiй. Розвиток гiпокалiемi! пов'язаний з нормалiзацiею кислотно-основного стану, що призводить до повернення калш до внутрiшньоклiтинного простору, розвитком гшер-альдостеронiзму, безконтрольним призначенням петльових та осмодiуретикiв з метою депдратаци. За умов вiдновлення дiурезу при гiпокалiемi! калiй призначаеться у складi добово! шфузп з розрахунку 3-4 ммоль/кг маси тша за добу.
Подальша пщтримка гемодинамiки здшснюеть-ся на пiдставi визначення патологiчного типу гемо-динамiчного профiлю. Можливi три його варiанти. Вщомо, що, на вщмшу вщ дорослих, у дггей з рщин-но-рефрактерним допамiн-резистентним шоком найбшьш поширений (58 %) тип гемодинамiчних розладiв — це низький серцевий викид та високий периферичний судинний отр. Саме цей гемоди-намiчний профшь асоцiюеться з найбшьшою ле-тальнiстю. Ще 22 % дггей мають низький серцевий викид та низький периферичний судинний отр.
1 лише близько 20 % дггей мають гемодинамiчний профшь у виглад високого серцевого викиду та низького периферичного опору [18].
Перший профыь. Низький серцевий викид та високий периферичний судинний опр. Його клтч-ш ознаки: наявнють мжроциркуляторних розла-дГв (холодт кшщвки, подовжений час заповнення капiлярiв, плямиста волога шкiра) та нормальний артерiальний тиск. Лiкування полягае в титруванш адреналiну дозою вщ 0,1 до 2 мкг/кг/хв у поеднанш з штратами або штропрусидом.
Другий профыь. Низький серцевий викид та низький периферичний судинний отр. Його кль тчт ознаки: наявнють мжроциркуляторних роз-ладiв (холодт кшщвки, подовжений час заповнення капiлярiв, плямиста волога шора) та низький артерiальний тиск. Лжування полягае в титруваннi адреналшу дозою вщ 0,1 до 2 мкг/кг/хв.
Третш профыь. Високий серцевий викид та низький периферичний судинний отр. Його кль тчт ознаки: теплi кшщвки, швидке заповнення капiлярiв та низький артерiальний тиск. Лiкування полягае в титруваннi норадреналiну дозою вщ 0,1 до
2 мкг/кг/хв [18, 25].
Мета використання шотрошв — пщтримання серцевого викиду в межах 3,3-6,0 л/хв/м2. Показано, що при допамш-рефрактерному шоку забезпе-чення цшьових позначок серцевого викиду сприяе покращенню прогнозу. У цшому в дiтей, на вщмшу вщ дорослих, високе споживання кисню детермшу-еться збiльшенням його доставки, а не екстракцп [18]. Ефективним крилем достатностi серцевого викиду е величина сатурацп кровГ з центрально! вени (БсУ02) понад 70 %. Якщо попри застосування шотрошв зберпаеться низька БсУ02 та гематокрит менше вщ 0,3, показана трансфуз1я еритроцитарно! маси [25].
Мета застосування вазоактивних 3aco6iB — тдтримання САТ понад 65 мм рт.ст. та шдексу загального периферичного опору в межах 800— 1600 дш х с х см2/м-5.
yci хворi, яю потребують шотропноï та вазопре-сорно'1 пiдтримки, мають бути забезпеченi швазив-ним монiторингом АТ в умовах вщдглення штен-сивноï терапИ.
Зпдно з рекомендацiями NICE та SIGN, на вщ-мiну вщ вичизняного наказу № 737, глюкокорти-кощи у високих дозах не рекомендують рутинно вводити дiтям з меншгококовою септицемieю [15]. Недостатнiсть надниркових залоз мае бути зат-дозрена при катехоламш-резистентному гшотен-зивному шоку. Отже, лише при пiдозрi на наявнють недостатностi надниркових залоз та/або рефрактер-ностi до симпатомiметикiв доцшьне призначення гiдрокортизону дозою 1—2 мг/кг (до 300 мг/добу) болюсно або у виглящ шфузИ внутрiшньовенно (рь вень доказовосп 2C) [15, 18, 25].
Збереження ознак шоку попри забезпечення адекватного переднавантаження та використання адреналшу/норадреналшу вимагае детального ана-лiзу та обстеження з метою виявлення та усунення можливих чинникiв рефрактерност (напружений пневмоторакс, тампонада серця, прихована крово-теча, внутрiшньоабдомiнальна гiпертензiя понад 12 мм рт.ст., гшотиреоз, наявнють значноï маси не-кротизованих тканин). При низьких рiвнях тироксину та трийодтироншу показане пероральне або парентеральне застосування L-тироксину [18].
При виключенш наведених чинникiв рефрак-терност шоку та з огляду на потенцшно фатальний наслiдок при катехоламш-рефрактерному шоку провiднi фахiвцi розглядають таю альтернативш втручання:
— використання препарата з iншими механiз-мами iнотропноï Âiï (iнгiбiтори фосфодiестерази —
мшринон (на жаль, не мае реестрацп в Украiнi) або сенситизатори кальщю — левосимендан) при реф-рактернш депресГ1 мiокарда [18, 25];
— використання препарата вазопресину (вазо-пресин, арпнш-вазопресин, терлiпресин також не мають реестрацп в Украш) при рефрактернш до норадреналiну вазоплег11 [18, 25];
— використання екстракорпорально'1 мембран-но! оксигенац11 та штучного кровоо6Ггу в дггей з ка-техоламiн-резистентним шоком, що також вважа-ються потенцшно ряпвними методами iнтенсивноi терап11 [18].
КлшГчними ознаками ефективностi лiкування шоку е також досягнення кшцевих терапевтичних пунктГв, а саме:
— швидюсть заповнення капiлярiв < 2 с;
— нормальний пульс на артерiях з вгдсутнГстю рГзницГ мгж центральним та периферичним пульсом;
— потеплшня кГнцГвок;
— нормалiзацiя психгчного статусу;
— дiурез понад 1 мл/кг/год [18, 25].
Юнцевою метою лжування СШ у дiтей вважа-
ють: вщновлення нормально'1 перфуз11 та перфузш-ного тиску ПТ (ПТ = САТ — ЦВТ), усунення тка-нинно'1 гГпоксГ! (БсУ02 понад 70 %) та пщтримання С1 у межах 3,3—6,0 л/хв/м2 [18].
З метою шюстрацп ефективностi цiлеспрямова-но! корекц11 гемодинамiки при менiнгококовому СШ у дитини за допомогою мошторингу серцевого викиду неiнвазивним методом (esCCO — Estimated Continuous Cardiac Output) наводимо наступний клГшчний приклад.
Дитина Г., 1 рж 1 мю. Надiйшла до В1Т КЗОЗ «Харювська обласна дитяча iнфекцiйна клiнiчна ль карня» 12.01.2016 на першу добу захворювання з дiа-гнозом: меншгококова iнфекцiя, менiнгококцемiя, тяжка форма, синдром Уотрехауса — Фрiдерiксена, септичний шок (рис. 2).
Рисунок 2
m
З моменту надходження катетеризовано пщклю-чичну та периферичну (куб1тальну) вени, набрано кров на бюх1м1чне досл1дження, розпочата шфузшна та антибакгер1альна терап1я. Стан дитини розщнено як дуже тяжкий, що обумовлено «холодним» СШ, ДВЗ-синдромом, гострою недостатн1стю наднирко-вих залоз, гострим пошкодженням нирок (ступень R за шкалою RIFLE). Ощнка за шкалою SOFA 11 ба-л1в (прогнозована 1мов1рнють летального к1нця до 69 %), ощнка за шкалою GMSPS 7—8 бал1в (прогнозована 1мов1рнють летального кшця до 70 %).
Р1вень св1домост1 9—10 бал1в за шкалою коми Глазго в пед1атричнш модифжацй, мен1нгеальн1 знаки негативн1. Маса тша 10,5 кг. Аксилярна температура тша 36,7 °С, ректальна — 38,9 °С. Шкь ра та слизов1 оболонки блщ, на обличч1, тулуб1 та к1нц1вках рясна геморапчна висипка з некрозами, кшщвки холодн1, виражен1 розлади мжроциркуля-цй, час заповнення кап1ляр1в понад 3 с. ЧСС 156 за 1 хв, АТ 73/41 мм рт.ст., тахшное — 48 за 1 хв, SpO2 88 % при FiO2 0,4. У кл1н1чному анал1з1 кров1: гемо-глоб1н 94 г/л, еритроцити 3,3 • 1012/л, тромбоцити 60 • 109/л, лейкоцити 3,8 • 109/л, паличкоядерн1 нейтрофгли 3 %, сегментоядерн1 нейтрофгли 44 %, еозинофши 1 %, л1мфоцити 46 %, моноцити 6 %, ШОЕ 3 мм/годину. Коагулограма: час згортання кров1 7 хв, протромб1новий шдекс 65 %, ф1брино-ген 2,22 г/л. Бюх1м1чний анал1з кров1: гематокрит 0,29, глюкоза 5,8 ммоль/л, загальний бшок 52,5 г/л, С-реактивний бшок 48 мг/л, сечовина 16 ммоль/л, креатинш 158 мкмоль/л, АЛТ 17,9 Од/л, АСТ 40,6 Од/л, загальний бшрубш 10,9 мкмоль/л, К+ сироватки 3,3 ммоль/л, Na+ сироватки 136 ммоль/л, юшзований Са++ сироватки 0,98 ммоль/л, С1- сиро-ватки 104 ммоль/л.
Проведено шфузшну терап1ю сольовими розчи-нами (розчин Ршгера, 0,9% розчин NaCl, реосорбь лакт) у загальному об'ем1 600 мл за 1 годину, тобто 60 мл/кг маси тша, призначена антибактер1альна те-рап1я цефотаксимом. Здшснюеться мон1торинг АТ, ЧСС, електрокард1ограми, частоти дихання, SpO2 та серцевого викиду (мон1тор Vismo Nichon Conden).
Як видно з табл. 3, шфузшна тератя не сприя-ла виведенню дитини з1 стану СШ, отже, вш був визнаний рщинно-рефрактерним. Шсля чого була розпочата 1нфуз1я допамшу з титруванням дози з 10 до 16 мкг/кг/хв, дитину переведено на штучну вен-тиляц1ю легешв.
Попри це зберiгалися розлади мжроциркуляцп та показник САТ — ЦВТ лишався нижчим за реко-мендований. Отже, шок визнаний допамш-резис-тентним. За клтчними ознаками мав мюце профiль недостатнього серцевого викиду при нормальному артерiальному тиску, що потребувало замiни до-памiну на адреналш у невеликих дозах, що сприя-ло зростанню серцевого викиду понад 5 л/хв/м2 та нiтратiв для зниження пiслянавантаження. На тлi проведено! терапп через 6 годин шсля початку 1Т були досягнутi цiльовi показники серцевого викиду та САТ — ЦВТ та констатоваш ктшчш ознаки виходу зi стану СШ. На другу добу о 9:00 проведено ехокардюскошю: ЧСС 149 уд/хв, ударний об'ем лiвого шлуночка 17 мл, ФВ 61 %, серцевий шдекс
5.1 л/хв/м2. На час проведення ехокардюскопп не-iнвазивний С1 за технологieю esCCO становив
5.2 л/хв/м2. У подальшому стан дитини поступо-во покращувався, респiраторна пщтримка тривала 8 дiб. Дитина одужала.
Лжування ДВЗ-синдрому. Основним препаратом для вщновлення факторiв коагуляцп та природних антикоагулянтiв е св1жозаморожена плазма (СЗП), що призначаеться за наявност геморагiчного синдрому, при зниженш фiбриногену < 1,2 г/л та про-тромбiнового iндексу < 55 %. Добова доза СЗП становить 10—30 мл/кг маси тша. Крш^ем ефек-тивностi терапп буде пiдвищення рiвня ФГ6рино-гену до 1,5—2 г/л, протромбшового iндексу — понад 60 %, припинення кровотечi зi слизових, мiсць iн'екцiй. Доцшьно нагадати читачевi, що плазма мае бути швидко розморожена при температурi 37 °С та максимально швидко (зважаючи на мож-ливiсть перевантаження кровообяу) введена. Крiм можливого об'емного перевантаження СЗП мютить фактори комплементу та здатна значно ушкоджува-ти ендотелш судин i погiршувати функцiю легешв. Отже, СЗП протипоказана, коли показань для ii за-стосування немае! Замють СЗП для зупинки гемо-рагiчного синдрому та усунення дефщиту факторiв згортання може бути застосований крюпрециштат дозою 15—100 ОД/кг/добу. Тромбомаса призначаеться при наявносп кровотечi та тромбоцитопенп < 50 • 109/л. У дiтей застосовуеться лише нефрак-цiонований гепарин, дозування якого залежить вщ фази ДВЗ-синдрому. При гшеркоагуляцп дози сягають 200 ОД/кг/добу, при гшокоагуляцп — 30— 50 ОД/кг/добу, краще шляхом постшно! шфузп за
Таблиця 3. Показники гемодинамки та корек^я гемодинамiчноï пщтримки в дитини Г. на етапах 1Т
Показник Години
20:00 21:00 22:00 23:00 24:00 1:00 2:00
ЧСС, уд/хв 156 150 152 160 163 164 165
САТ, мм рт.ст. 52 55 60 68 76 71 71
ЦВТ, мм рт.ст. 0 4,4 4,1 5,9 3,7
САТ - ЦВТ, мм рт.ст. 52 56 72 65 67
Серцевий шдекс, л/хв/м2 3,9 4,3 3,7 4,6 5,1 5,5 5,7
Втручання lнфузiя 60 мл/кг/год Допамш 10 мкг/кг Допамш 13 мкг/кг/хв Допамш 16 мкг/кг/хв Адреналш 0,3 мкг/кг/хв + штрогпщерш 0,1-0,13 мкг/кг
■
допомогою шфузшного насоса. При наявносп кро-вотечi гепарин протипоказаний. Слад зазначити, що доказова база наведених рекомендацiй 1Т ДВЗ-синдрому при М1 вщсутня та вищезазначена терапш призначаеться здебiльшого традицшно [15].
Кортикостеро'щи. Ми вже виклали сучаснi ре-комендацГ! щодо застосування гщрокортизону при гострш недостатностi надниркових залоз. Але юнуе ще одне показання для призначення стерощв — зменшення юлькосп ускладнень гншного меншп-ту (ураження кортiевого органу та розвитку глухо-ти). У таких випадках призначаеться дексаметазон у дозГ 0,4 мг/кг маси тша двГчГ на добу протягом двох дГб або 0,15 мг/кг кожт 6 годин протягом чотирьох дГб [15].
Забезпечення пластичних та енергетичних потреб.
Для запобиання транслокацГ! кишково! флори по-казане ранне ентеральне зондове харчування з ви-користанням елементних або натвелементних дГет, яке слщ розпочинати тсля стабшзаци гемодинамь ки, за вщсутносп парезу кишечника та шлунково-кишково! кровотечГ. За наявностГ респГраторного дистрес-синдрому дГтей (РДСД) доцгльно застосо-вувати харчування, збагачене ю-3 та ю-6 жирними кислотами. При неможливостГ ентерального хар-чування використовуеться збалансоване паренте-ральне харчування, що також розпочинаеться тсля стабшзацп гемодинамГки й усунення грубих мета-болГчних та електролГтних розладГв.
Ресшраторна шдтримка. На догоспГтальному ета-т хворГ на тяжкГ та блискавичш форми М1 потре-бують шгаляцп зволоженого кисню та пГдтримки прохвоста дихальних шляхгв. У випадках вкрай тяжкого стану ршення про штубацго трахе! й початок штучно! вентиляци приймаеться на пiдставi клГшчних даних: збшьшено! роботи дихання, осла-блення рефлексiв з боку дихальних шляхГв, по-рушення свГдомостГ або наявносп термiнального стану. Близько 60 % дГтей, якГ надходять до вщдь лень штенсивно! терапГ! з приводу М1, потребують проведення респраторно! пГдтримки [29]. Свое-часний ц початок вщграе важливу роль у знижен-нГ летальностГ. Показаннями для початку рестра-торно! пГдтримки е збереження СШ попри ГнфузГю 5% альбумшу в об'емГ 40 мл/кг маси тГла [15], допа-мш-рефрактерний шок, розвиток респГраторного дистрес-синдрому дГтей, розлади свщомосп (8-10 балГв за шкалою коми Глазго) та ознаки значно! внутршньочерепно! гГпертензГ!, тривалГ судоми, рщинне перевантаження з ознаками гемодинамГч-ного набряку легенГв. Пщготовка до штубацп трахе! включае обов'язкове спорожнення шлунка. Пщ час ГнтубацГ! трахе! шфузшна терапя та Гнотропна пщ-тримка мають тривати. Для премедикацГ! доцгльно застосовувати атропГн 0,01-0,02 мг/кг. Пд час ГнтубацГ! обов'язково виконувати прийом Селлжа. НайбГльш безпечними засобами для ввщно! анес-тезГ! е кетамГн 2 мг/кг та/або оксибутират натрш 100-150 мг/кг внутрГшньовенно. Введення пропо-фолу та барбиурапв на тлГ нестабгльно! гемодинамГки необхщно вважати помилковим. 1нтубац1я трахе!
зд1иснюеться переважно оротрахеальним шляхом. Наступна ресшраторна пщтримка мае проводитися вщповщно до вимог легенево-протективно! венти-ляцп з метою запоб1гання баротравм1, волюмотрав-Mi, ателектотравм1, б1отравм1 та забезпечення прий-нятного газообмiну.
При вираженш (понад 20 мм рт.ст.) внутршньо-черепнiи гшертензи необхщно забезпечити нормо-вентиляцiю (РаСО2 38—42 мм рт.ст.) та адекватну оксигенацiю (РаО2 80—100 мм рт.ст., SpO2 = 98— 99 %). Короткочасна гiпервентиляцiя виправдана при ознаках уклинення. Наявнiсть внутршньоче-репно! гшертензп не е протипоказанням для застосування позитивного тиску в кiнцi видиху, коли це необхщно для пщтримки стабiльностi альвеол та адекватно! оксигенаци. Хворим, яю потребують ресшраторно! пiдтримки та залишаються в критичному станi, показана седац1я (1D) [25].
Обмеження та лжування некротичного ураження шюри та м'яких тканин. Обмеження площi та глибини некрозiв при М1 е ще одною проблемою, що далека вщ вирiшення. 1снують лише окремi пу-блжаци щодо спроб вплинути на розмiр некрозiв. Зокрема, вщзначаеться, що раннiи мжрохГрурпч-ний артерiолiзис е прийнятним методом, здатним зменшити частоту ампутацiи, необхщних хворим на М1, що суттево покращуе функцiональниИ результат дiтеИ [30]. Також вiдомi окремi повщомлен-ня щодо устшного застосування гшербарично! оксигенаци [31]. За рекомендащями SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Management of invasive meningococcal disease in children and young people) доцгльно проводити контроль тиску в тка-нинних компартментах кшщвок при масивних цир-куляторних некрозах та виконувати рант фасщото-мГ! для запобiгання масивним некрозам м'язiв [15].
Лiкування значних за площиною некрозiв проводиться сумюно з комбустiологами шляхом мюцево! антисептично! терапи, застосування функцюналь-них лГжок типу «клширон», некректомГ!, закриття дефекпв шкГри аутодермотрансплантатами [32].
Експериментальш методи терапп. До експери-ментальних методiв 1Т М1 належать переважно екстракорпоральт методи гемокорекци та екстра-корпоральна мембранна оксигенац1я. Невеличка низка дослщжень, у якГ входила незначна юльюсть пацiентiв (вГд 3 до 13), демонструвала позитивний вплив плазмаферезу та плазмафГльтрацГ! на пере-бГг ДВЗ-синдрому та навГть наслщки М1 [33]. Про-те останне, найбгльше дослГдження плазмообмГну в поеднаннГ Гз стандартною терапГею при тяжкому сепсисГ в дГтей не продемонструвало позитивного впливу на 28-денну летальнГсть [34]. Згщно з реко-мендац1ями SIGN, плазмаферез не е стандартною терапГею, його застосування мае бути обмежене кль шчними дослщженнями [15].
Високооб'емна вено-венозна гемофгльтрац1я, як свщчать окремГ повщомлення та власний досвщ авторГв, також е методом IT, що дае пщстави спо-дГватися на можливють покращення результату СШ при MI, проте контрольованГ дослГдження, яю б
пщтвердили це, вщсутш. Вщповщно до рекомен-дацiй SIGN вона може бути застосованою в дiтей з катехоламш-залежним СШ, тяжким метаболiчним ацидозом, гострим пошкодженням нирок та проблемами ¡з забезпеченням рщинного балансу [15].
Екстракорпоральна мембранна оксигенацiя в поодиноких невеликих дослiдженнях здатна була покращити результат у хворих ¡з тяжким перебпом РДСД на xni М1. За рекомендацiями SIGN, цей метод не е стандартним, але може бути розглянутий у хворих, яю не вiдповiдають на адекватне лiкування РДСД [15].
З огляду на обмеженi матерiально-технiчнi мож-ливосп вггчизняно! системи охорони здоров'я лише рання дiагностика, рацiональна антибактерiальна терапiя, циркуляторна та респiраторна тдтримка е оптимальними методами покращення результата лжування тяжких та блискавичних форм М1.
На завершення хотшось би шдкреслити, що на-вГть найтяжчГ форми М1 за умов своечасного початку лжування та проведення висококвалГфжовано! 1Т залишають надго на збереження життя.
Конфл1кт 1нтерес1в. Автори заявляють про вщ-сутшсть конфлГкту штереав при пиготовщ дано! статп.
Список лператури
1. Hamborsky J. Centers for Disease Control and Prevention Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases / J. Hamborsky, Kroger A, C. Wolf [et al]. — 13th Edition. — 2015. — 375p.
2. Outcomes of invasive meningococcal disease in adults and children in Canada between 2002 and 2011: a prospective cohort study/M. Sadarangani, D. Scheifele, S. Halperin [et al.]// Clin. Infect. Dis. — 2015. — Vol. 60(8). — P. 27-35. doi: 10.1093/cid/ civ028.
3. Анализ историй болезни детей, умерших от менинго-кокковой инфекции в Украине в 2008 г. / C. Крамарев, Р. Мо-исеенко, В. Педан [и др.] // Клнчна iмунологiя. Алергологiя. Iнфектологiя. — 2009. — № 9(28). — C. 13-15.
4. Meningococcal Meningitis and Septicaemia. Guidance Notes. Diagnosis and Treatment in General Practice / Meningitis Research Foundation. — Updated in line with NICE Bacterial Meningitis and Meningococcal Septicaemia CG102, SIGN Meningococcal Disease Guideline 102, and NICE Feverish Illness in Children CG1602014. — BMA, 2014.
5. Rogers M. Textbook of Pediatric Intensive Care. — 5th ed. — Lippincott Williams and Wilkins, 2008. — 1710р.
6. Avoidable Deficiencies in the Delivery of Health Care to Children With Meningococcal Disease / S. Nadel, J. Britto, R. Booy [et al.]// J. Accid. Emerg. Med. — 1998. — Vol. 15(5). — P. 298-303.
7. Reduction in case fatality rate from meningococcal disease associated with improved healthcare delivery / R. Booy, P. Habi-bi, S. Nadel [et al.] // Arch Dis Child. — 2001. — Vol. 85. — P. 386-390.
8. Maoldomhnaigh C. Invasive meningococcal disease in children in Ireland, 2001—2011 / C. Maoldomhnaigh, R.. Drew, P. Gavin //Arch. Dis. Child. — 2016. — Vol. 101. — P. 1125-1129.
^Ш
9. Andrew J. Meningococcal Disease: Methods and Protocols / J. Andrew, M. Pollard, J. Maiden. — Totowa: Humana Press, 2001. — 720p.
10. Prognostic markers of meningococcal disease in children: recent advances and future challenges/M. Montero-Mart, D. Inwald, E. Carrol [et al.] // Expert Review of Anti-Infect. Ther. — 2014. — Vol. 12(11). — P. 1357-1369.
11. Нарушения гемодинамики при тяжелых формах менингококковой инфекции у детей // М.А. Георгиянц, И.Ю. Одинец, Д. Кухарь [и соавт.] // Врачебная практика. — 2000. — № 1. — С. 16-19.
12. Life-threatening heart failure in meningococcal septic shock in children: non-invasive measurement of cardiac parameters is of important prognostic value / H. often Have, W. Wieg-man, A. van den Hoek [et al.] // Eur. J. Pediatr. — 2000. — Vol. 159. — P. 277-282.
13. Myocardial depressant effects of interleukin 6 in meningococcal sepsis are regulated by p38 mitogen-activatedprotein kinase / P. Nazima, J. Eleftherohorinou, H. Wright [et al.]// Crit. Care Med. — 2011. — Vol. 39(7). — P. 1692-711.
14. Наказ МОЗ Украти № 737eid 12.10.2009. Протокол лжування мешнгококцемН у дтей.
15. Management of invasive meningococcal disease in children and young peaple: A national clinical guideline / SIGN. — 2008. — 44pp.
16. Георгiянц М. / Тяжк форми меншгококовог шфекцН у дтей / М. Георгiянц [та ш.] — Хартв: Золотi сторшки, 2006. — 176 с.
17. Матвеев В. Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика менингококковой инфекции у детей. Возможности УЗ-исследований при выявлении контингента, особо угрожаемого по развитию молниеносной менингококцемии: Учебно-метод. пособие / Матвеев В.А., Хулуп Г.Я. — Минск: БелМАПО, 2007. — 48 с.
18. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. 2007 update from the American College of Critical Care Medicine / J. Brierley // Crit. Care. Med. — 2009. — Vol. 37. — P. 666-688.
19. Nadel S. Treatment of Meningococcal Disease. Review article / S. Nadel // J. of Adolescent Health. — 2016. — Vol. 59. — P. 21-28.
20. Normalization of plasma arginine vasopressin concentrations when children with meningitis are given maintenance plus replacement fluid therapy / K. Powell, L. Sugerman, A. Eskenazi [et al.]// J. Pediatr. — 1990. — Vol. 117. — Р. 515-522.
21. Георгiянц М.А., Корсунов В.А. Септичний шок у дi-тей. Принципи дiагностики та нтенсивноi терапп: На-вчальний поабник. — Хартв: Золотi сторнки, 2009. — 248 с.
22. Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality / J. Boyd, J. Forbes, T. Nakada [et al.] // Crit. Care Med. — 2011. — Vol. 39(2). — P. 259-265.
23. Maric P. Noninvasive Cardiac Output Monitors: A State-of the-Art Review / P. Maric // Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. — 2013 Feb. — 27(1). — 121-34.
24. Георгiянц М.А. Актуальш та дискусшш питання н-фузшног терапп септичного шоку в дтей / М.А. Георгiянц, В. Корсунов//Медицина неотложных состояний. — 2014. — № 1(56). — С. 77-81.
25. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 /
v
■
R.P. Dellinger [et al.]// Crit. Care Med. — 2013. — Vol. 41. — P. 580-637.
26. Khilnani P. Recent advances in sepsis and septic shock / P. Khilnani, S. Deopujari, J. Carcillo // Indian J. of Ped. — 2008. — Vol. 8. — P. 821-830.
27. Double-Blind Randomized Clinical Trial Comparing Dopamine and Epinephrine in Pediatric Fluid-Refractory Hypotensive Septic Shock/K. Ramaswamy, S. Sunit, J. Muralidharan [et al.] // Pediatric Critical Care Medicine. — 2016. — Vol. 17. — P. 502-512.
28. The role of healthcare delivery in the outcome of menin-gococcal disease in children: case-control study of fatal and nonfatal cases / N. Ninis, C. Phillips, L. Bailey [et al.] // BMJ. — 2005. — Vol. 330. — P. 331-323.
29. Mok Q. The outcome of children admitted to intensive care with meningococcal septicaemia / Q. Mok, W. Butt// Intens. Care Med. — 1996. — № 3. — P. 259-263.
30. Minimizing limb amputations in meningococcal sepsis by early microsurgical arteriolysis / W. Boeckx, L. Nanhek-han, G. Vos [et al.] // J. of Ped. Surgery. - 2009. - Vol. 44. -P. 1625-1630.
31. Conservative surgical management of necrotic tissues following meningococcal sepsis: Case report of a child treated with hyperbaric oxygen /1. Takas, S. Kvolik, D. Divkovic [et al.] // UHM. - 2010. - Vol. 37. - P. 95-99.
32. Фисталь Э.Я. Клинический случай менингококце-мии у ребенка, осложнившийся обширным некрозом кожи / Э. Фисталь, В. Солошенко, В. Носенко // Здоровье ребенка. - 2014. - № 1(52). - С. 150-152.
33. Long E. A randomised controlled trial of plasma filtration in severe pediatric sepsis / E. Long, F. Shann, D. Buckley // Critical Care and Resuscitation. - 2013. - Vol. 15. - P. 198-204.
Отримано 08.02.2017 ■
Георгиянц М.А., Корсунов В.А.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
Интенсивная терапия тяжелых и молниеносных форм менингококковой инфекции у детей
Резюме. В статье представлены современные данные по интенсивной терапии тяжелых и молниеносных форм менингококковой инфекции у детей. Детально охарактеризованы актуальные принципы антибактериальной терапии, инфузионной реанимации, тактики использования инотропных препаратов, симпатомиметиков, вазодилататоров. Представлены целевые показатели го-меостаза, которые необходимо обеспечить средствами интенсивной терапии. Представлен клинический пример реализации современных принципов интенсивной тера-
пии септического шока при менингококковой инфекции. Также охарактеризованы другие направления интенсивной терапии, а именно: применение глюкокортикоидов, принципы коррекции водно-электролитного гомеостаза и кислотно-основного состояния, респираторная поддержка, экстракорпоральные методы терапии, профилактика и лечение некротического поражения кожи и мягких тканей.
Ключевые слова: фульминантная менингококцемия; интенсивная терапия; дети
M.A. Heorhiiants, V.A. Korsunov
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
Intensive care of severe and fulminant meningococcal disease in children
Abstract. Meningococcal disease describes infections caused by the bacterium Neisseria meningitidis (also termed meningococcus). Invasive meningococcal disease remains a rare infectious disease not only with high mortality, but also with important morbidity, and remains a leading cause of sepsis. The Ukrainian epidemiology of meningococcal disease and medical errors of prehospital and emergency treatment were analysed. The most common and effective meningococcal sepsis prognostic scales are evaluated. When meningococcal disease is suspected, treatment must be started immediately and should not be delayed while waiting for investigations. The advanced principles of intensive care for aggressive forms of meningococcal diseases in pediatric patients are observed in this article. Relevant principles of
antibacterial therapy, use of fluid resuscitation, inotropes, sym-pathomimetics and vasodilatators were described in detail. The antibiotics of choice are usually third generation broad spectrum cephalosporins, e.g., cefotaxime or ceftriaxone. Benzylpenicillin and chloramphenicol are also effective. The standard targets of resuscitation were presented. A case report of advanced treatment for meningococcal septic shock in a child was showed. The following methods of intensive care, such as glucocorticoids, fluid and electrolyte disturbance correction, acid-base disorders correction, respiratory support, efferent therapy, skin wound prophylactic and treatment, were characterized in the article. Keywords: fulminant meningococcal disease; intensive care; children
