CC BY
29
Лекция
Lecture
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.94-036.81-053.2-08:612.13:615.224/225 DOI: 10.22141/2224-0586.4.91.2018.137850
Георпянц М.А., Корсунов В.А.
Харювська медична академ1я п1слядипломно1' освти, м. Харк1в, Украна
Гемодинамiчна тдтримка при септичному шоку в дггей. Дискуайш питання у cbïtaï останнiх KOHceHcyciB
Резюме. У статтi проведений детальний аналiз сучасних напрямтв гемодинамiчноi тдтримки при септичному шоку в дтей. Наведет дат щодо основних клаав Ыотропних та вазоактивних засобiв. Детально викладет тдходи до обрання оптимальних напрямтв х застосування. Ключовi слова: дти; септичний шок; гемодинамiчна тдтримка; штенсивна тератя
Септичний шок (СШ) у дггей, попри наочт до-сягнення останнк роюв, лишаеться поширеним кри-тичним станом, що нерщко закшчуеться летально. Iмовiрнiсть настання летального наслщку визнача-еться переважно розвитком полюрганно! недостат-ностi або рефрактерних гемодинамiчних порушень. Дiти, якi мешкають у кра!нах iз низьким рiвнем дохо-дiв, також е дуже вразливою для сепсису популяцiею. Попри значну кшьюсть iнiцiатив щодо покращання дiагностики та раннього лiкування сепсису в дггей, летальнiсть лишаеться високою — у межах 40 % [1]. Незадовгльт результати в той же час бгльшою мiрою залежать не вщ обмеженостi ресурсiв, а вщ затрим-ки з розпiзнаванням та раншм лiкуванням сепсису. У розвинених крашах летальнiсть при СШ у дггей за-лишаеться достатньо високою. Разом iз тим у США летальнють вщ СШ у дггей протягом останнк рокiв знизилась до 8,9 %, що певною мiрою пов'язуеться з удосконаленням алгоритмiв невщкладно! допомо-ги та штенсивно! терапи (1Т) [2]. Одним iз провщних напрямк1в 1Т СШ у дггей е гемодинамiчна пщтримка, що суттево вiдрiзняеться вщ тако! в дорослих пащен-тiв. 1снуе певна кгльюсть повщомлень щодо ц впливу на наслщки при СШ. Наприклад, у ретроспективному дослщженш продемонстроване значуще зростан-ня летальностi в дггей iз менiнгококовим СШ, яке пов'язане з призначенням неадекватно! шотропно! тдтримки ДО 23,7, 95% С1 2,6-213, р = 0,005) [3]. Отже, своечасна та адекватна гемодинамiчна пщ-тримка е одним iз фундаментальних напрямкiв 1Т СШ. Вона активно обговорюеться у свiтових ви-даннях та, попри суттевий прогрес, викликае значну
кгльюсть складних запитань та ютотно контроверсш-них рекомендацiй. На жаль, вичизняна 1Т певною мiрою лишаеться осторонь ще! дискуси через недо-сконалiсть доступного гемодинамiчного мошторингу та недоступнiсть для лiкувальних установ цгло! низки препаратiв, як1 згадуються в провщних заруб1жних рекомендац1ях. Зважаючи на це, ми хотгли би при-вернути увагу медичного сусшльства до ще! пробле-ми та зробити певш теоретичнi обГрунтування щодо оптимальних пiдходiв для гемодинамiчноI пщтримки в умовах вiтчизняних вщдглень штенсивно! терапи.
Особливостi гемоAинамiчних розлаAiв при СШ у д^ей та Тх вiAмiннiсть вiA гемоAинамiчних розлаAiв у дорослих
Традицшт погляди на гемодинамiчнi розлади при СШ у дггей полягають у визнаннi 1х головним чинником гшоволеми. Вщомими роботами було продемонстровано ефективнють агресивно! воле-мiчноi пщтримки при СШ у дггей. Також було показано, що летальш наслщки в дггей асощюються з низьким серцевим викидом (СВ) [4, 5]. Натомють у дорослих переважним механiзмом СШ, що суттево впливае на летальнiсть, е неконтрольована ва-зоплегiя [6]. Крiм того, у дорослих спостерiгаеться систолiчна дисфункцiя лiвого шлуночка, яка про-являеться зменшенням фракцп викиду, але СВ пщ-тримуеться за рахунок тахжардп та дилатацп шлу-ночюв серця. Низкою дослiджень було показано, що вщсутшсть цих компенсаторних реакцш у дорослих супроводжуеться поганим прогнозом при СШ [7, 8].
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» (<Medicina neotloznyh sostoanij»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденцГГ: Георпянц Марше Акошвна, Харкiвська медична академия пiслядипломноí освiти, вул. Амосова, 58, м. Харш, 61176, УкраТна; e-mail: [email protected] For correspondence: Marine Heorhiants, Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Amosova st., 58, Kharkiv, 61176, Ukraine; e-mail: [email protected]
■
Таким чином, одним iз терапевтичних напрямюв л^вання СШ у дiтей, що може сприяти покращан-ню наслiдкiв, е пщтримка серцевого iндексу (С1) у межах 3,3—6,0 л/хв/м2 [9, 10]. Дуже важливим е ви-знання того факту, що в дггей на вiдмiну вiд дорос-лих головним чинником адекватного споживання кисню (VO2) е його висока доставка, але не екстра-кщя, тому цгльовим показником VO2 при СШ у дггей е значення понад 200 мл/хв/м2, що також може бути пов'язано з покращанням наслщюв [9].
Надзвичайно цiнними для розумшня гемоди-намiчних розладiв при СШ у дггей були результа-ти вщомо! роботи Ceneviva et а1. (1998), в якiй було проан^зовано стан гемодинамiки в 50 дггей iз рь динно-рефрактерним, допамiнрезистентним СШ. З'ясувалося, що в бiльшостi (58 %) дггей був низь-кий СВ/високий загальний периферичний судин-ний отр (ЗПСО), а у 22 % — низький СВ та низький ЗПСО. Лише у 20 % дггей гемодинамiчнi розлади вщповщали профглю «високий СВ/низький ЗПСО» [10]. Також дуже корисним було спостереження, яке показало, що гемодинамiчний профгль протягом перших 48 годин може змшюватися. Персистен-цiя СШ була вщзначена в третини пацiентiв. Хоча в бгльшосп хворих iз персистенщею СШ спостерь галася тенденц1я до зниження серцевого викиду, що потребувало iнфузГi iнотропiв та вазодилатато-рiв, у певно! кiлькостi пацiентiв стан гемодинамжи трансформувався у високий СВ/низький ЗПСО. Пiзнiше в дослiдженнi iз застосуванням мошторин-гу гемодинамiки методом ультразвуково! допплеро-метрп було показано, що в дггей iз позагосттальним розвитком СШ частiше спостерiгаеться низький СВ, який асощюеться з бгльшою смертнiстю, тодi як при госштальному, катетерасоцiйованому СШ iз високим СВ смертнють була нижчою [5].
Варто вщзначити, що в доступнiй нам лiтературi мiстяться результати дослщжень переважно систолiч-ног функцГi лiвого шлуночка (ЛШ), тодi як дiастолiч-на функц1я при септичних станах дослщжена значно менше. М1ж тим юнують деякi теоретичнi передумо-ви, яю дають можливiсть прогнозувати наявнiсть не лише систолiчно'i, але i дiастолiчно'i дисфункцГГ (ДД) ЛШ. Певна кгльюсть дослщжень пщтверджуе наяв-нiсть ДД мюкарда в дорослих хворих на СШ [11—13]. Серед можливих чинниюв ДД варто вщзначити: ше-мго мiокарда, скорочення часу дiастоли через тахь кардто, електролiтнi розлади та синдром капглярно-го витоку, розлади споживання мiокардом ацильних фрагментiв через ушкодження карнiтинового човни-ка та деяю iншi фактори [8, 14, 15]. Також наочним е той факт, що тривалють даастоли та кшцевощдасто-лiчний тиск е факторами, що лiмiтують кровопоста-чання ЛШ, що, зi свого боку, забезпечуе кисневий баланс та ефективнють роботи ЛШ в умовах пщвищено! гемодинамiчно'i потреби [16].
Не менш важливим, але таким, що часто лиша-еться поза увагою, е стан кровооб^ в малому колi
та правих вгддглах серця. СШ нерщко супроводжу-еться розвитком легеневог гшертензп (ЛГ) i3 збгль-шенням легеневого судинного опору, що утруднюе роботу правого шлуночка [17]. У низщ дослiджень установлено залежнiсть мiж фракцieю викиду правого шлуночка i легеневим судинним опором та наслгдком при септичних станах [17, 18]. Через мехашзм бiвентрикулярного феномена ЛГ суттево впливае на роботу лiвих вщдшв серця, зменшуючи викид i3 ЛШ та викликаючи системнi гемодинамiчнi розлади i циркуляторну гiпоксiю, якi здатш утвори-ти порочне коло i збгльшити ЛГ. Отже, некомпен-сована правошлуночкова недостатнiсть внаслгдок ЛГ та вторинне ушкодження циркуляцп у великому кол1 кровообiгу е важливими факторами пато- та танатогенезу при СШ [18].
Проте аналiз гемодинамiчних розладiв був би неповним, якщо ми залишимо неописаним стан мжроциркуляцп та гг розладiв, тобто мжроциркуля-торний дистрес. морфолог1чним субстратом мжро-циркуляторного дистресу е взаемодiя м1ж судинним ендотел1ем та активованими нейтрофглами, що вщ-буваеться в межах розвитку системног запальног вщ-пов1д1. При СШ патолопчш зм1ни стосуються вс1х компоненпв м1кроциркуляторного русла. В арте-рюлах розвиваеться вазодилатацiя та знижуеться гх чутлив1сть до вазопресорiв, у капглярах спостер1га-еться розвиток ендотелГальног дисфункцп та мжро-тромбоутворення; у венулах — адгез1я й агрегацiя активованих Гмунокомпетентних кл1тин [19]. Що ж саме вгдбуваеться з тканинною оксигенащею за таких зм1н м1кроциркуляторного русла? На сього-дн1 описано п'ять титв тканинного кровотоку при критичних станах [20]. кровот1к при СШ характеризуется гетерогеннiстю, тобто окрем1 капiляри не перфузуються або майже не перфузуються (stop flow), у них не вщбуваеться газообмш, тобто вини-кае локальна iшемiя. Натомють 1нш1 отримують ту частку кровопостачання, що не потрапила в капгля-ри з припиненим кровотоком. Але в цих капглярах екстракцiя кисню не зростае, адже в тканинах по-руч Гз ними гшоксп/1шеми немае. Отже, утворюеть-ся шунт, за умов якого сатурацiя змшаног венозног кров1 залишаеться нормальною або навгть зростае! в1дпов1дно, г1покс1я залишаеться не розтзнаною i викликае ушкодження оргашв та розвиток синдрому полюрганног недостатностi. Ще гiрша ситуацiя вiдбуваеться в разi поеднання гетерогенносп кровотоку та зниження загального об'ему кровотоку (низький СВ), адже тяжшсть г1поксгг подвоюеться [21]. Важливо в1дзначити, що на в1дм1ну в1д несеп-тичних критичних стан1в гетерогеншсть кровотоку при СШ виникае незалежно в1д показник1в серцевого викиду й артер1ального тиску (АТ).
De Backer et al. (2002) показали, що у хворих Гз тяжким сепсисом кгльюсть м1кросудин, що перфузуються, в1ропдно нижча пор1вняно з1 здоровими волонтерами [22]. П1дкреслюеться, що навгть при
гiпердинамiчному СШ у печшщ, слизовiй кишечника, дiафрагмi, скелетних м'язах виникае гшо-перфузiя. Експериментальними та клiнiчними до-слщженнями продемонстровано, що уповшьнення кровотоку в мжросудинах не усуваеться тсля pi-динно! ресусцитаци i викликае порушення спожи-вання кисню [23]. В експериментальних моделях СШ за вщсутносп глобальних гемoдинамiчних зру-шень та артерГально! гшотони виявляються знижен-ня швидкостГ мГкроциркуляторного потоку кро-вГ, утворення капГлярГв i3 зупиненим кровотоком, зростання гетерогенностГ кровотоку та зниження щГльностГ капГлярГв. Отже, саме мжроциркуляторш розлади при СШ спричиняють розвиток тканинно! гшоксГ! та синдрому полюрганно! недостатностГ i мають усуватися 1Т [19].
KAiHiHHi та гемодинамiчнi ознаки СШ у дггей, якi можуть бути використаними для його дiагностики та 1Т
В останнГй редакцГ! American College of Critical Care Medicine (ACCM) Guidelines (2017) з лжування СШ у дГтей мютиться висновок комГтету авторГв вщ-носно того, що визначати СШ необхщно за клшч-ними, гемодинамГчними змшами та змГнами в спо-живанш кисню [24].
Також автори зазначають, що Гдеал дГагностики СШ у дГтей базуеться на визначеннГ клшчних симп-томГв, якГ включають гшотермш або гГпертермГю, змГни ментального статусу та периферичну вазоди-латацГю (теплий шок) або вазоконстрикцГю з часом заповнення капГлярГв понад 2 с (холодний шок). Ця дГагностика мае вщбуватися до виникнення артерь ально! гшотони!
КрГм клГнГчних ознак, при СШ необхГдно ощ-нювати показники гемодинамГки, серед яких найбгльш важливими е перфузГйний тиск (ПТ) (ПТ = САТ - ЦВТ) та СВ. ЦгльовГ значення ПТ ви-значаються за формулою: ПТ = 55 + вж (роки) х 1,5 [24]. ВГдповГдно до закону Ома в системГ кровообГгу потж кровГ (Q) е прямо пропорцшним перфузш-ному тиску (AP), тобто градГенту тиску на входГ та виходГ Гз системи циркуляцГ! та обернено пропорцшним — опору (R). Ця закономГршсть виражаеться рГвнянням Q = AP/R. Якщо в це рГвняння пГдставити клГнГчно доступш показники гемодинамГки, то ми отримаемо таку формулу: СВ = САТ — ЦВТ/ЗПСО. Саме це сшввщношення е визначним для перфузГ!. КровообГг ус1х внутрГшнГх органГв або прямо зале-жить вГд перфузГйного тиску, або мае авторегулящю кровотоку в певних межах САТ (наприклад, голов-ний мозок та серце). За умов, коли перфузГйний тиск знижуеться та виходить за меж1 авторегуляцГ!, кровопостачання органГв критично знижуеться. ВГдповГдно до вищенаведених формул такий стан розвиваеться внаслщок зменшення САТ та/або збГльшення ЦВТ [24].
^т
Саме тому пщтримка адекватного до вГку дити-ни ПТ е важливою метою при проведенш 1Т СШ. Дуже повчальним е результат дослГдження R. Kumar еt al. (2014), у якому було продемонстрована здат-нють 1Т, спрямовано! на пГдтримку церебрального перфузГйного тиску, знижувати летальнГсть на 20 % у хворих Гз тяжкими шфекц1ями центрально! нерво-во! системи порГвняно з терапГею, що мала на метГ пГдтримку внутрГшньочерепного тиску [25]. Також добре вщомим е факт позитивного впливу шфузп норепГнефрину на дГурез та клГренс креатинГну у хворих на гГпотензивний СШ [26].
В ACCM Guidelines (2017) з лжування СШ у да-тей також було привернуто увагу до дуже важливого аспекту гемодинамГчних розладГв при СШ в окремш групГ пацГентГв, а саме пацГентГв Гз синдромом вну-трГшньоабдомГнально! гГпертензГ! або абдомГналь-ним компартмент-синдромом. Для перфузГ! органГв абдомшально! порожнини та заочеревинного простору критичною умовою адекватно! перфузГ! е вну-трГшньоабдомГнальний тиск (ВАТ), який не пере-вищуе ЦВТ. Якщо ця умова не виконуеться, то ПТ органГв черевно! порожнини буде дорГвнювати рГз-нищ м1ж САТ та ВАТ [24]. Такий стан може виника-ти при асцитГ, набряку стГнки кишечника та запус-кае порочне коло: ГшемГя — набряк — збГльшення ВАТ — ГшемГя — набряк... Тобто, якщо збГльшення ВАТ не компенсуеться зростанням САТ, спланхшч-ний перфузГйний тиск знижуеться. ВнутрГшньоаб-домГнальною гГпертензГею вважаеться збГльшення ВАТ > 12 мм рт.ст. Видгляють 4 ступеш штраабдо-мшально! гГпертензГ!: I ступГнь — 12—15 мм рт.ст.; II — 16—20 мм рт.ст.; III — 21—25 мм рт.ст.; IV — по-над 25 мм рт.ст. Доречно нагадати, що пщвищений ВАТ вважають одним Гз можливих чинниюв катехо-ламшрезистентного СШ [24].
Але повернемося до АТ та СВ. ЗгГдно Гз законом Ома в системГ кровообГгу АТ залежить вГд СВ та ЗПСО, отже може змшюватися пщ впливом цих по-казникГв. Саме тому, крГм монГторингу САТ, що, до речГ, рекомендують здГйснювати Гнвазивним методом (що майже не використовують в умовах вггчиз-няних ВIТ) також рекомендуеться визначати СВ або кровотж у верхнГй порожнистГй венГ [24].
КрГм того, кровотГк в органах та тканинах зале-жить не лише вГд ПТ, але й вГд судинного опору. За умов адекватно! систолГчно! функцГ! шлуночкГв сер-ця збГльшення ЗПСО призводить до збГльшення АТ при збереженому СВ, але за умов розвитку систолГч-но! дисфункцГ! нормальний АТ зГ збГльшеним ЗПСО вщповщае зменшенню СВ. Отже, пщвищення ЗПСО супроводжуеться зниженням кровотоку та розви-тком шоку. Показано, що пГдтримання CI у межах 3,3—6,0 л/хв/м2 асоцГюеться з покращанням резуль-татГв лГкування в пащенпв Гз СШ [5, 9]. Пщтримання такого високого О нерщко може бути забезпечено лише за рахунок збгльшення частоти серцевих ско-рочень (ЧСС). Проте надмГрна ЧСС викликае змен-
V
шення часу дтстоли, а отже, редукцго коронарного кровотоку в л1вому шлуночку, який мае перфуз1ю лише пщ час д1астоли. Перфуз1я коронарних артер1й також зменшуеться через зниження ддастол1чного артер1ального тиску (АТд), що е дуже специф1чним для СШ, та/або високого р1вня кшцево-д1астол1чно-го тиску у л1вому шлуночку. Остання проблема ви-никае через збгльшення жорсткост1 шлуночка, тобто через д1астол1чну дисфункц1ю.
Одним 1з традиц1йних показник1в ефективност1 одного серцевого циклу вважаеться ударний об'ем (УО). Досягнення адекватних значень цього по-казника е одним 1з напрямк1в впливу на СВ, адже СВ = ЧСС х УО. У зв'язку з цим необхщно нагада-ти, що терап1я, що спрямована на збгльшення УО, часто рефлекторно зменшуе ЧСС та покращуе СВ. Також важливо пам'ятати, що д1ти мають обмеже-ний резерв ЧСС пор1вняно з дорослими, тому що в них вщ початку ЧСС е високою. Наприклад, якщо УО знижуеться через викликану ендотоксином дисфункц1ю серця, доросла людина може компен-сувати зменшення УО шляхом зб1льшення ЧСС у два рази — вщ 70 до 140 уд/хв, але в дитини не може збгльшуватися ЧСС 1з 140 до 280 уд/хв, зазначаеться в ACCM Guidelines (2017) 1з лжування СШ у дггей [24]. Також зазначаеться, що, хоча тахжард1я е важ-ливим шструментом п1дтримання СВ у немовлят та дггей, вплив в1ку дитини реал1зуеться таким чином, що чим дитина молодша, тим б1льше 1мов1рно, що вщповщь буде неадекватна та СВ знизиться. У такому раз1 компенсаторна вщповщь на зниження СВ та скоротливог зд1бност1 ЛШ мае звужувати судини для пщтримання АТ. П1двищений судинний оп1р клш1чно проявляеться в1дсутн1стю або ослаблениям периферичного пульсу, холодними к1нц1вками, тривалим часом заповнення кап1ляр1в та низьким пульсовим тиском 1з непропорц1йно збгльшеним дь астол1чним тиском. У такому раз1 найбгльш доцгль-ним е використання вазодилататор1в та додаткове
CI, л/хв/м2 6 5 4 3 2 1
о 1 5о 1 1 1 100 150 200
Частота скорочень/хв
----1-2 роки
- 3-5 роюв
------- Доро^
Рисунок 1. Залежнсть м'ж ЧСС та CI в pÍ3HOMy bíц [27]
навантаження рщиною вщповщно до збiльшения сyдинноï eмностi. Tака терапiя даe можливiсть кра-ще наповнювати шлуночки серця при меншомy тиску, сприяe збiльшенню кiнцево-дiастолiчного об'eмy та СВ на rai зменшення таxiкардiг
З iншого боку, необxiдно пщтримувати ЧСС на рiвнi, що забезпечye максимальний СВ, адже СВ = ЧСС x УО.
Пдтримка ЧСС забезпечyeться препаратом, що маe позитивну iнотропнy та xронотропнy дiю. Tа-кож радять звертати увагу на ATд як важливий чин-ник коронарноï перфyзïï. Якщо рiзниця м1ж ATд та ^T надто низька, то для покращання коронарного кровообiгy пiд час дiастоли доцiльно додати норет-нефрин. Навпаки, якщо в ЛШ xворого надмiрний кiнцево-дiастолiчний тиск, що можливе за умов рщинного перевантаження, то для покращання СВ може бути необxiдним дiyретик, який зсуне влiво криву Франка — Старлшга.
Tаким чином, ми можемо дшти висновку, що високоефективна IT СШ у дггей базyeться на мультимодальному монгторингу, який маe на метi постгйну ощнку переднавантаження, тслянаван-таження, артерiального та перфузшного тиску, серцевого викиду та систолiчноï функцп лгвого шлуночка. Корисно додати до цього перелжу по-казникiв оцгнку стану перфузп/мГкроциркуля-цп, легеневого кровотоку та дiастолiчноï функцп шлуночкгв. На жаль, теxнiчне забезпечення вь тчизняниx вщдшень im^^ra^'i терапп дозво-ляe монгторинг лише вкрай обмеженого перелжу гемодинамiчниx показникГв, який не вiдповiдаe навГть рекомендацГям щодо IT СШ у дГтей у кра-f^x з обмеженими ресурсами! [28] Отже, про-вГдними орieнтирами для IT лишаються клГнГчнГ (стан перфузп, колГр шкГри, дГурез) та найпрость шГ ГнструментальнГ (артерГальний та центральний венозний тиск, ЧСС) показники. З огляду на ре-альний стан матерiально-теxнiчного забезпечення вн^тнян^ установ оxорони здоров'я ми xотiли б порадити максимально широко застосовувати прил1жкову ультразвукову дГагностику, яка може частково усунути дефщит необxiдноï для IT СШ шформацИ [29].
iHOTponHi та вазоактивш засоби для пiдтримки гемодинамки при СШ
На початку обговорення питання щодо застосу-вання шотропнш: препаратГв нагадаeмо читачевГ, що коло препаратГв, яю далГ будуть обговорюватися, мають рГзноманГтнГ меxанiзми впливу на серцево-судинну систему. ïx використання завжди маe бути цГлеспрямованим та обГрунтованим клГнГчними та/або Гнструментальними ощнками типу розладГв гемодинамГки, якГ можуть змГнюватися протягом IT та потребувати вiдповiдноï корекцiï доз та ком-бГнацГй препаратГв. За своïми xарактеристиками всГ обговорюванГ засоби можуть визначатися як: вазо-
о
m
прeсори (норeпiнeфрин, вaзопрeсин, тeрлiпрeсин, aнгiотeнзин), вазодилататори (штрати, нiтропрyсид нaтрiю, L-aргiнiн), прeпaрaти з шотропною дieю (добyтaмiн) та прeпaрaти, якi мають рiзномaнiтнi впливи на сeрцeво-сyдиннy систeмy. Наприклад, допaмiн, eпiнeфрин — iнотропнa, xронотропнa, ва-зопрeсорнa дш зaлeжно вщ дози, шпбГгори фосфо-дieстeрaзи, кaльцieвi сeнситизaтори — шодилатато-ри. Taкож варто звeрнyти yвaгy на тe, що y xвориx на CШ чeрeз можливi розлади функцп оргaнiв, якi впливають на фарма^^^тику та фармакодина-мГку (нирки, пeчiнкa), тяжкий ацидоз, очГкуваний клiнiчний eфeкт прeпaрaтiв можe значно вщрГзня-тися вщ клiнiчного рeзyльтaтy. Taким чином, дози, якi рeкомeндовaнi для застосування, можуть роз-глядатися лишe як почaтковi, орieнтовнi дози для стартово! тeрaпïï, якi потрeбyють пeрeоцiнки на пiдстaвi клiнiчноï вщповщ. Tомy важливо розyмiти нeобxiднiсть бeзпeрeрвного монiторингy й оцiнки покaзникiв пeрeднaвaнтaжeння, скоротливо'Г здат-ностi мiокaрдa, сeрцeвого викиду та тслянаванта-жeння для aдeквaтного визнaчeння доз, комбiнaцiй прeпaрaтiв та рщинно'Г тeрaпïï.
Пpeпapaти для iнoтpoпнoï пiдтpимки
Класичним та найбГльш поширeним засобом для шотропно'Г пщтримки e допамiн, що викорис-товyeться в дiaпaзонi доз (5—9 мкг/кг/xв). Допaмiн тривалий час вважався прeпaрaтом вибору для лГку-вання рiдинно-рeфрaктeрного шоку в дiтeй [30, 31]. У пaцieнтiв iз CШ допамш пiдвищye CI, iндeкси ударно'Г роботи лiвого та правого шлyночкiв тер-ця. Допaмiн мae i низку суп^вт нeдолiкiв, а сaмe зниж©ння eфeктивностi на тлi ацидозу та в дГгей пeршого року життя, нeгaтивний вплив на рiвeнь пролактину, соматотропного гормона, тирeощниx гормонiв, i спрaвляe кaтaболiчнy дiю [32]. НавГть у дозax нижчиx за 5 мкг/кгДв вiн погiршye ниркову та спла^^чну пeрфyзiю, фyнкцiонaльний стан ни-рок та шлунково-кишкового тракту [33, 34]. Отжe, нe дивно, що в мyльтицeнтровомy дослiджeннi, присвячeномy IT CШ у дорослиx, продeмонстровa-но, що допамш збiльшye госпiтaльнy лeтaльнiсть у xвориx на CШ на 8,2 %, а лeтaльнiсть у вiддiлeнняx штенсивно'Г тeрaпïï — на 7,2 % [35]. Пiзнiшe в рeтро-спeктивномy дослiджeннi, що було основам на ана-лiзi бази данж, до яко'Г yвiйшли 1050 дггей iз CШ, якi потрeбyвaли iнотропноï/вaзопрeсорноï пщтрим-ки, було показано, що госттальна лeтaльнiсть у xво-риx, яю отримували шфузш допамшу, становила 53,8 %, добyтaмiнy — 29,4 %, допамшу з добутамь ном — 50 %, добутамшу з норaдрeнaлiном — 25 %. Загальна госттальна лeтaльнiсть у xвориx, яю отримували допaмiн або комбшовану пщтримку з допа-мшом, становила 66 %, якщо застосовувалися шшГ прeпaрaти, вона — лишe 34 % [36].
Добyтaмiн — ßj-агонют з шотропною дieю. КГль-ка дослiджeнь вивчали вплив добутамшу на функщю
сeрця при тешис або CШ у дозГ вщ 2 до 28 мкг/кг/xв. У бгльшосп робГт пiдвищeння CI варговало вщ 20 до 66 %. Проте 4CC часто значно пщвищувалася. Ы-дeкс ударно'Г роботи лГвого шлуночка пiдвищyeть-ся на 23—37 % при сeрeднiй дозГ добутамшу вщ 5 до 12 мкг/кг/xb [37, 38]. Iснyють вщомосп про здатнють добyтaмiнy покращувати сплaнxнiчнy торфузго та збГльшувати споживання кисню [39]. Чeрeз можли-вють знижeння AT при CШ ввaжaeться доцГльним застосування добутамшу в поeднaннi з норaдрeнaлi-ном або шшими симпaтомiмeтикaми [40].
Отжe, з yрaxyвaнням того факту, що рщинно-рeфрaктeрний шок у догей нaйчaстiшe обyмовлeний збeрeжeнням низького CI i пeрeвaжною потрeбою в eфeктивнiй шотропнш дп бeз жбажанж сторон-нix впливГв, добyтaмiн виглядae бГльш привабливим прeпaрaтом, н1ж допамш. Допамш та добутамш можуть бути бeзпeчно зaстосовaнi в пeрифeричнy вeнy.
Добyтaмiн-допaмiн-рeфрaктeрний CШ Гз низь-ким CВ можна eфeктивно лкувати за допомогою шфузИ eпiнeфринy (aдрeнaлiнy) [41, 42]. Епiнeфрин у догей використовують чaстiшe, н1ж у дорослт. Cтaртовa iнотропнa пщтримка eпiнeфрином дозою 0,1—0,3 мкг/кгДв e прийнятною альтернативою допамшу при CШ у дГгей, та нaвiть сприяe змeншeн-ню лeтaльностi при xолодномy гiподинaмiчномy CШ [43]. Цe обyмовлeно потужною шотропною та xронотропною дieю eпiнeфринy, що нe зaлeжить вщ вГку та кислотно-основного стану. При низькт дозax (< 0,3 мкг/кг/xв) eпiнeфрин мae пeрeвaжно ß2-aдрeнeргiчний eфeкт, збiльшye CВ та, вщповщ-но, знижye ЗПCО, покрaщye кровообГг у скeлeтниx м'язax та ширь В низькиx дозax eпiнeфрин також покрaщye штрамуральний рН слизово'Г шлунка. У той самий час eпiнeфрин здiйснюe суттевий вплив на вyглeводний обмш чeрeз стимуляцго глюко^о-гeнeзy та глжогенолГзу, контршсулярну даю, чим спричиняe розвиток гiпeрглiкeмïï. Епiнeфрин також можe впливати на рiвeнь лактату, що усклад-нюe iнтeрпрeтaцiю цього показника в дГгей Гз CШ. Збiльшeння дози eпiнeфринy понад 0,3 мкг/кгДв сyпроводжyeться зростанням aльфa-aдрeнeргiчниx eфeктiв, вaзоконстрикцieю, прeсорною дieю та по-гiршeнням пeрифeричного кровотоку [24]. Для бeз-пeчноï шфузИ eпiнeфринy нeобxiдно використання цeнтрaльного вeнозного доступу, ane за житовими показаннями в критичнш ситуацИ вш можe датри-валий час вводитися в пeрифeричнy вeнy або вну-тршньокютково до зaбeзпeчeння ^трального вe-нозного доступу [41]. При eкстрaвaзaцïï eпiнeфринy його д1я можe бути усунута антагонютами aдрeнeр-ичн^ рeцeпторiв (фeнтолaмiн) [24].
Вaзoдилaтaтopи
Вазодилататори при CШ у дiтeй показан за умов низького CВ та нормотензИ, що забeзпeчyeться ви-соким ЗПCО, за умов вщсутносп eфeктy вщ пож-рeднього признaчeння добутамшу або низькж доз
етнефрину. Вибiр вазодилататорiв коротко! дл об-межуеться нiтропрусидом натрiю або нироглщери-ном, якi продемонстрували здатнють покращувати мiкроциркуляцiю при СШ у разi додання до шфу-311 iнотропних препаратiв [44]. Дозу вазодилатато-рiв необхiдно титрувати до досягнення бажаного ефекту пiд контролем САТ. Нирати небезпечнi у хворих iз тяжкою внутрiшньочерепною гшертензь ею, а ниропрусид натрiю — при зниженш нирково! функци, що певною мiрою обмежуе коло пацiентiв, у яких вони можуть бути застосованi. Також юнують окремi повщомлення про застосування iнших вазо-дилататорiв, а саме простациклшу, пентоксифiлiну, допексамiну та фенолдопаму.
Крiм класичних вазодилататорiв, при СШ у дь тей використовувалися так зваш iнодилататори — препарати з групи iнгiбiторiв фосфодiестерази III типу (1Ф), якi одночасно забезпечують iзотропну, вазодилатуючу та люсотропну дiю [45, 46]. Вони представлен трьома засобами: шамриноном, мгл-риноном та еноксимоном, яю стимулюють збгль-шення внутршньоклгганного циклiчного адено-зинмонофосфату (цАМФ) через запоблання його гiдролiзу. Дiя 1Ф не залежить вiд функщонально-го стану p-адренорецепторiв, i вона синерпчна до p-агонiстiв. Застосування iнамринону обмежене у хворих iз печiнковою недостатшстю, а мглри-нону — у хворих iз нирковою недостатнiстю. Ва-зодилатацiя, що виникае пiсля початку л^вання 1Ф, може змусити призначити додаткову шфузш рiдини для тдтримки стабiльного АТ. Через трива-лий час натввиведення призначення 1Ф необхщно припиняти при перших симптомах аритмп та/або артерiальноl гшотензп. Останню, ^м додатково! шфузп, можна усунути титруванням норетнеф-рину, який через стимулящю альфа-адренорецеп-торiв протидiе впливу цАМФ. Еноксимон через особливост впливу на цАМФ мае значно менший ризик гшотонп при ефективному покращаннi функци серця. Кiлькома дослiдженнями було про-демонстровано, що 1Ф здатнi значно та позитивно змшити наслiдки катехоламшрефрактерного СШ у дiтей. На жаль, мусимо зазначити, що жоден препарат iз групи 1Ф в Укра!ш не зареестрований, що не сприяе рацiональнiй гемодинамiчнiй пiдтримцi у хворих на СШ.
Група сенситизаторiв кальщю представлена единим засобом левосименданом, який збгльшуе чутливiсть комплексiв «актин — тропомюзин» до кальцiю та мае властивост 1Ф III типу. Через те, що одним iз патогенетичних механiзмiв дисфункцп серця при сепсис е зменшення чутливостi до кальщю комплекав «актин — тропомюзин», застосування цього засобу у хворих iз СШ мае фундаментальш пщстави [47—49]. Окремi дослщження свiдчать про здатнiсть левосимендану збгльшувати С1 та усува-ти прояви кардiальноi дисфункцп, покращувати мiкроциркуляцiю в дорослих iз СШ [50]. На жаль,
у единому порiвняльному дослiдженнi левосимен-дан не продемонстрував при СШ бгльшо! ефектив-носп, н1ж добутамiн [51]. Широкому використанню цього препарату в дiтей iз СШ в Укра!ш також зава-жае його висока вартiсть.
Вазопресори
Вазопресори також пос!дають свое мюце в 1Т СШ у дггей, хоча значно частiше 1х використовують при СШ у дорослих. Головною метою застосування вазо-пресорiв е шдтримання САТ та, в1дпов1дно ПТ, що здебшьшого показано при високому СВ/низькому ЗПСО. Збшьшення ПТ сприяе оптимальному дiуре-зу та збшьшенню клiренсу креатинiну. Досягнення вазопресорного ефекту можливе при використан-нi високих (понад 15 мкг/кг/хв) доз допамшу, епi-нефрину в дозах понад 0,3 мкг/кг/хв та норетнеф-рину (норадреналшу) [24, 52]. Препаратом першого ряду для лiкування теплого рщинно-рефрактерного СШ iз високим СВ/низьким ЗПСО вважають норе-пiнефрин. Також вш е препаратом вибору дорослих iз СШ у тому разi, коли спостерпаються низький дiастолiчний АТ (менше половини систолiчного АТ) та, вщповщно, зн^ений ЗПС як монотерапiя. У той же час певна кшьюсть авторiв обстоюе необ-хiднiсть комбшацп норепiнефрину з добутамiном, що здатний через власш властивостi вазодилататора компенсувати надмiрну вазоконстрикцiю. Остан-нiм часом продемонстроваш iмуномодулюючi влас-тивостi норетнефрину при СШ [53].
Норепiнефрин мае вводится в центральш вени, але повщомляеться можливiсть його введення про-тягом обмеженого часу в периферичш вени та вну-трiшньокiстково [54].
За вщсутшстю ефекту вiд норетнефрину можна спробувати призначити вазопресин або терлшре-син, якi сприяють збшьшенню САТ, ЗПСО у пацi-енпв iз СШ та дiурезу в пащенпв iз СШ, який ви-ражаеться у високому СВ/низькому ЗПСО [55—58]. 1х ефективнiсть обумовлена вазоактивною дiею, що здiйснюеться не через стимулящю адренорецепто-рiв, якi при СШ нерщко стають резистентними до катехоламтв. Проте аналiз рандомiзованих конт-рольованих дослiджень у 2017 р. не продемонстрував позитивного впливу вазопресину/терлшресину на результати при септичному шоку в дггей, нато-мють отриманi данi про зростання ризику розвитку iшемГi тканин [59].
Ангютензин також може бути використаний для пщвищення артерiального тиску в пащенпв, яю нечутливi до норепiнефрину; але його значен-ня для клшки залишаеться не зовсiм зрозумiлим
[60]. Фенглефрин — ще один вщомий вазопресор iз виключним впливом на альфа-адренорецептори
[61]. Його переваги над етнефрином не були про-демонстроваш. У 2016 роцi опублiковано статтю, у якiй проаналiзовано наслiдки дефщиту норепiнеф-рину в лiкарнях США протягом 2011 року та замши
його на фенГлефрин, що супроводжувалося значним збгльшенням летальностГ [62].
Проте цей огляд вазопресорГв неможливо не за-вершити ремаркою щодо того, що в Укра!ш з них був доступний лише норетнефрин, власне вироб-ництво якого було припинено, а реестрацГя Гмпор-тованого норепГнефрину припинила дГяти понад 5 рокГв тому! З огляду на публГкацГю, в якГй висвГт-ленГ наслГдки дефГциту норетнефрину в США про-тягом 2011 р., ми маемо замислитися щодо наслГдкГв вщсутносп будь-якого вазопресору понад 5 роюв у нашГй кра!нГ!
Завершуючи огляд лгтератури, мусимо визнати, що, попри вГдверте бажання бГльшостГ фахГвцГв з анестезГологГ! та дитячо! анестезГологГ! керуватися у власнГй дГяльностГ зарубГжними настановами щодо IТ СШ у дггей, ми стикаемося з неможливютю це зробити, навГть у межах рекомендацш для кра!н з обмеженими економГчними можливостями! Серед препаратГв для гемодинамГчно! пГдтримки доступ-ними е лише: допамш, адреналш (етнефрин), нГ-трати та умовно — левосимендан! До того ж на вГд-мГну вГд бГльшостГ кра!н свГту в Укра!нГ доступним е 0,18% розчин адреналшу гщротартрату, а не 0,1% розчин адреналГну гГдрохлориду, про застосування якого йдеться у всГх рекомендацГях. Тому жодно-го розумГння щодо бГоеквГвалентностГ, дозування, ефективностГ 0,18% адреналГну гщротартрату взага-лГ немае! Його застосування е вимушеним, результата цього прогнозувати складно.
Все ж, зважаючи на теоретичне шдГрунття, влас-ний досвГд та наявнГ можливостГ, ми радимо роз-починати Гнотропну пГдтримку при СШ у дГтей низькими (0,1—0,3 мкг/кг/хв) дозами адреналГну, спираючись на його бГльш надГйний вплив порГв-няно з допамГном у дГтей першого року життя та в умовах ацидозу. ЗбГльшення дози адреналГну за не-обхГдностГ може забезпечувати бажаний пресорний ефект. Використання допамГну бажано уникати. За умов погано! периферично! перфузГ! та збереже-ного АТ доцгльно обережно титрувати нгтрати з ура-хуванням !х стороншх ефектГв. Рефрактерний СШ Гз низьким серцевим викидом може бути пГдставою для призначення левосимендану.
Висновки
1. Сучасне розумГння характеру гемодинамГчних розладГв, !х дГагностика, монГторинг та адекватна !Т здатнГ Гстотно вплинути на зниження летальностГ при СШ у дгтей.
2. НайбГльш важливими показниками гемоди-намГки, цГльовГ значення яких важливо забезпечу-вати при ГГ СШ у дГтей, е СВ, ЦВТ, САТ, ПТ, ЧСС.
3. НайбГльш важливими препаратами для ко-рекцГ! гемодинамГчних розладГв при СШ у дГтей е етнефрин, норетнефрин, добутамш, нирати, ГнгГ-бГтори фосфодГестерази, левосимендан, вазопресин та допамГн.
^т
4. Сучасна оцГнка гемодинамГки в дГтей Гз СШ, застосування адекватних рекомендацш щодо !Т и розладГв Гз використанням прийнятих у свГтГ препа-ратГв в умовах вщдглень штенсивно! терапГ! в Укра!-нГ е вкрай обмеженими та неадекватними.
Конфлiкт штересш. Автори заявляють про вщ-сутнГсть конфлГкту ГнтересГв при пГдготовцГ дано! статтГ.
Список Aiтератури
1. Kawasakii T. Update on pediatric sepsis: a review/ T. Ka-wasakii // Journal of Intensive Care. — 2017. — Vol. 7. — doi: 10.1186/s40560-017-0240-1.
2. Martin K. Initial resuscitation and management of pediatric septic shock/ K. Martin, S. Weiss // Minerva Pediatr. — 2015. — Vol. 67(2). — Р. 141-158.
3. The role of healthcare delivery in the outcome of meningococcal disease in children: case-control study of fatal and non-fatal cases / N.Ninis, C. Phillips, L. Bailey et al. // BMJ. — 2005. — Vol. 330. — doi: 10.1136/bmj.330.7506.1475.
4. Brierly J. Hemodynamics of early pediatric fluid resistant septic shock using non-invasive cardiac output (USCOM) distinct profiles of CVC infection and community acquired sepsis / J. Bri-erly, T. Thiruchelvan, M. Peters // Crit. Care Med. — 2006. — Vol. 33. — P. 171-179.
5. Evolution of haemodynamics and outcome of fluid-refractory septic shock in children / A. Deep, C. Goonasekera, Y. Wang et al. //Intensive Care Med. — 2013. — Vol. 39. — P. 1602-1609.
6. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adults patients: 2004 update / S. Hollenberg, T. Ahrens, D. Annane et al. //Crit. Care Med. — 2004. — Vol. 32. — P. 1928-1948.
7. Trof R. Global end-diastolic volume increases to maintain fluid responsiveness in sepsis-induced systolic dysfunction // R. Trof, I. Danad, J. Groeneveld // BMC Anesthesiology. — 2013. — Vol. 13. — doi: 10.1186/1471-2253-13-12.
8. Hunter J. Sepsis and the heart / J. Hunter, M. Doddi // British Journal of Anaesthesia. — 2010. — Vol. 104. — P. 3-11. — doi: 10.1093/bja/aep339.
9. Pollack M. Distributions of cardiopulmonary variables in pediatric survivors and nonsurvivors of septic shock / M. Pollack, A. Fields, U. Ruttimann // Crit. Care Med. — 1985. — Vol. 13. — P. 454-459.
10. Hemodynamic support in fluid-refractory pediatric septic shock / G. Ceneviva, J. Paschall, F. Maffei et al. // Pediatrics. — 1998. — Vol. 102. — Р. 19.
11. Diastolic dysfunction and mortality in severe sepsis and septic shock/ G. Landesberg, D. Gilon, Y. Meroz et al. // Europen Heart Journal. — 2012. — Vol. 33. — P. 895-903.
12. Diastolic dysfunction and mortality in early severe sepsis and septic shock: a prospective, observational echocardiography study / S. Brown, J. Pittman, E. Hirshberg et al. // Clinical Ultrasound Journal. — 2012. — Vol. 4. — P. 2-9.
13. Elisen L. Left ventricular diastolic dysfunction in the intensive care unit: trends and perspectives. Review Article / L. Elisen, P. Davlouros, D. Karakitsos // Hindawi Publishing Corporation Critical Care Research and Practice. — 2012. — doi: 10.1155/2012/964158.
14. Management of Myocardial Dysfunction in Severe Sepsis /M. Jozwiak, R. Persichini, X. Monnet, J.-L. Teboul//Semin. Respir. Crit. Care Med. - 2011. - Vol. 32. - P. 206-214.
15. Pathophysiology of Sepsis-Related Cardiac Dysfunction: Driven by Inflammation, Energy Mismanagement, or Both? / K. Drosatos, A. Lymperopoulos, P. Johannes Kennel et al. // Cur. Heart Fail. Rep. - 2015. - Vol. 12. - P. 130-140.
16. Георгiянц М. Стан систолтног та дiастолiчноi функци мюкарду при cencuciу дтей. Клшчш та прогностичт аспекти. / М. Гeоргiянц, В. Корсунов, К. Столяров// Медицина неотложных состояний. - 2016 - № 1(72). - С. 103-111.
17. Moloney E. Pathophysiology and pharmacological treatment of pulmonary respiratory distress syndrome / E. Moloney, T. Evans//Eur. Respir. J. - 2003. - Vol. 21. - P. 720-727.
18. Right ventricular function of patients with septic shock: clinical significance/D. Liu, B. Du, Y. Long et al. //Zhonghua Wai Ke Za Zhi. - 2000. - № 7. - P. 488-492.
19. Resuscitating the microcirculation in sepsis: The central role of nitric oxide, emerging concepts for novel terapies, and challenges for clinical trials / S. Trzeciak, I. Cinel, R.P. Dellinger et al. // Ac. Emerg. Med. - 2008. - Vol. 15. - P. 399-413.
20. Elberts P. Bench-to-bedside review: Mechanisms of critical illness - classifying microcirculatory flow abnormalities in distributive shock / P. Elbers, C. Ince //Crit. Care. - 2006 - Vol. 10. -P. 221-227.
21. Microvascular bloodflow is altered in patients with sepsis/ D. De Backer, J. Creteur, J.-C. Preiser et al. //Am. J. of Resp., Crit. Care Med. - 2002. - Vol. 166. - P. 98-104.
22. Bateman R Bench-to-bedside review: Microvascular dysfunction in sepsis - hemodynamics, oxygen transport, and nitric oxide / R. Bateman, M. Sharpe, C. Ellis // Crit. Care. - 2003. -Vol. 7. - P. 359-373.
23. Bridges E. Cardiovascular Aspects of Septic Shock / E. Bridges, M. Dukes// Critical Care Nurse. - 2005. - Vol. 25. - P. 14-40.
24. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock / A. Davis, J. Carcillo, R.. Aneja et al. // Critical Care Medicine. - 2017. - Vol. 45 - P. 1061-1093.
25. Randomized controlled trial comparing cerebral perfusion pressure-targeted therapy versus intracranial pressure-targeted therapy for raised intracranial pressure due to acute CNS infections in children/R. Kumar, S. Singhi, P. Singhi et al. // Crit. Care Med. - 2014. - Vol. 42. - P. 1775-1787.
26. The effects of norepinephrine on hemodynamics and renal function in severe septic shock states / E. Redl-Wenzl, C. Armbruster, G. Edelmann et al. // Intensive Care Med. - 1993. -Vol. 19. - P. 151-154.
27. Морган Дж.E. мл. Клиническая анестезиология. Кн. 2-я.: Пер. с англ. / Дж^. Морган мл., М.С. Михайл. -М.; СПб.: БИНОМ; Невский диалект, 2010. - 366с.
28. Recommendations for sepsis management in resource-limited settings/ M. Duünser, E. Festic, A. Dondorp et. al. // Intensive Care Med. - 2012. - Vol. 38. - P. 557-574.
29. McLean S. Echocardiography in shock manage-ment/ S. McLean // Critical Care. - 2016. - Vol. 20. - 275. DOI: 10.1186/s13054-016-1401-7.
30. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 / R. Del-
linger, M. Levy, A. Rhodes et al. // Crit. Care Med. — 2013. — Vol. 41. — P. 580-637.
31. Khilnani P. Recent advances in sepsis and septic shock / P. Khilnani, S. Deopujari, J. Carcillo // Indian J. of Ped. — 2008. — Vol. 8. — P. 821-830.
32. Growth hormone secretion in critical illness: effect of dopamine / G. Van den Berg, F. de Zegher, P. Lauwers et al. // J. Clin. Endocrinol Metab. — 1994. — Vol. 79. — P. 1141-1146.
33. Effect of dopamine on gastrointestinal motility during critical illness / A. Dive, F. Foret, J. Jamart et al. // Intensive Care Med. — 2000. — Vol. 26. — P. 901-907.
34. Holmes C. Low-dose dopamine in the ICU/ C. Holmes, K. Walley//Chest. — 2003. — Vol. 123. — P. 1266-1275.
35. Does dopamine administration in shock influence outcome? Results of the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) study / Y. Sakr, K. Reinchart, J.-L. Vincent et al. // Crit. Care Med. — 2006. — Vol. 34. — P. 589-597.
36. Influence of vasopressor agent in pediatric septic shock mortality / C. Mangia, L. Jose, F. Monteiro et al. // Critical Care. — 2011. — Vol. 15. — P. 16. — doi: 10.1186/cc10164.
37. Vincent J.-L. Dobutamine administration in septic shock: addition to standard protocol/ J.-L. Vincent, A. Roman, R.. Kahn // Crit. Care Med. — 1990. — Vol. 18. — P. 689-693.
38. Arikan A. Pediatric shock / A. Arikan // Signa Vitae // Journal for Intensive Care and Emergency medicine. — 2008. — Vol. 3. — P. 13-23.
39. Vallet B. How to titrate vasopressors against fluid loading in septic shock/ B. Vallet, H. Tytgat, G. Lebuffe //Advances in Sepsis. — 2007. — Vol. 6. — P. 34-44.
40. Hauser G.J. Early goal-directed therapy of pediatric septic shock in the emergency department / G.J. Hauser // Israeli J. of Emergency Medicine. — 2007. — Vol. 7. — P. 5-17.
41. Double-blind prospective randomized controlled trial of do-pamine versus epinephrine as firstline vasoactive drugs in pediatric septic shock /A. Ventura, H. Shieh, A. Bousso et al. // Crit. Care Med. — 2015. — Vol. 43. — P. 2292-2302.
42. Dopamine versus epinephrine for cardiovascular support in low birth weight infants: Analysis of systemic effects and neonatal clinical outcomes/E. Valverde, A. Pellicer, R.. Madero et al. //Pediatrics. — 2006. — Vol. 117. — P. 1213-1222.
43. Double-Blind Randomized Clinical Trial Comparing Dopamine and Epinephrine in Pediatric Fluid-Refractory Hypotensive Septic Shock / K. Ramaswamy, S. Singhi, M. Jayashree et al. // Pediatric Critical Care Medicine. — 2016 — Vol. 17 — P. 502-512.
44. Nitroglycerin in septic shock after intravascular volume resuscitation / P. Spronk, C. Ince, M. Gardien et al. // Lancet. — 2002. — Vol. 360. — P. 1395-1396.
45. Hemodynamic effects of i.v. milrinone lactate in pediatric patients with septic shock. A prospective, double-blinded, randomized, placebo-controlled, interventional study / P. Barton, J. Garcia, A. Kouatli et al. // Chest. — 1996. — Vol. 109. — P. 13021312.
46. Milrinone: Systemic and pulmonary hemodynamic effects in neonates after cardiac surgery /A. Chang, A. Atz, G. Wernovsky et al. //Crit. Care Med. — 1995. — Vol. 23. — P. 1907-1914.
47. Successful reversal of resistent hypodynamic septic shock with levosimendan / M. Matejovic, A. Krouzecky, J. Radej et al. // Acta Anaesthesiol Scand. — 2005. — Vol. 49. — P. 127-128.
48. Levosimendan in septic cardiac failure / A. Noto, M. Gi-acomini, A. Palandi et al. // Intensive Care Med. — 2005. — Vol. 31. — P. 1164-1165.
49. Early experience with Levosimendan in children with ventricular dysfunction / P. Namachivayam, D. Crossland, W. Butt et al. //Pediatr. Crit. Care Med. — 2006. — Vol. 7. — P. 445-448.
50. The use of Levosimendan in myocardial dysfunction due to sepsis / J.Vaitsis, H. Michalopoulou, C. Thomopoulos et al. // Crit. Care. — 2009. — Vol. 13 (Suppl.). — P. 165.
51. Alhashemi J. Levosimendan versus dobutamine in septic shock/J. Alhashemi, Q. Alotaibi//Crit. Care. — 2009. — Vol. 13 (Suppl.). — P. 171.
52. Noradrenaline for management of septic shock refractory to fluid loading and dopamine or dobutamine in full-term newborn infants /P. Tourneux, T. Rakza, A. Abazine et al. // Acta Paedi-atr. — 2008. — Vol. 97. — P. 177-180.
53. Potentially Inadvertent Immunomodulation: Norepinephrine Use in Sepsis / R. Stolk, T. van der Poll, D. Angus et al. // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. — 2016. — Vol. 194. — doi: 10.1164/rccm.201604-0862CP.
54. Noradrenaline use for septic shock in children: Doses, routes of administration and complications / M. Lampin, J Rous-seaux, A. Botte et al. //Acta Paediatr. — 2012. — Vol. 101. — P. 426-430.
55. Use of vasopressin in refractory hypotension in children with vasodilatory shock: Five cases and a review of the literature / J. Liedel, W. Meadow, J. Nachman et al. // Pediatr. Crit. Care Med. — 2002. — Vol. 3. — P. 15-18.
^m
56. Vasopressin infusion in children with catecholamine-resis-tant septic shock/A. Vasudevan, R Lodha, S. Kabra et al. //Acta Paediatr. — 2005. — Vol. 94. — P. 380-383.
57. Terlipressin for catecholamine-resistant septic shock in children / A. Rodriguez-NMez, M. Fernandez-Sanmartin, F. Martinyn-Torres et al. // Intensive Care Med. — 2004. — Vol. 30. — P. 477-480.
58. Terlipressin as rescue therapy for intractable hypotension during neonatal septic shock / I. Matok, L. Leibovitch, A. Vardi et al. // Pediatr. Crit. Care Med. — 2004. — Vol. 5. — P. 116-118.
59. Role of vasopressin and terlipressin in refractory shock compared to conventional therapy in the neonatal and pediatric population: a systematic review, meta analysis, and trial sequential analysis / R. Masarwa, G. Paret, A. Perlman et al. // Critical Care. — 2017. — Vol. 21. — DOI: 10.1186/s13054-016-1589-6.
60. Yunge M. Angiotensin for septic shock unresponsive to nor-adrenaline / M. Yunge, A. Petros // Arch. Dis. Child. — 2000. — Vol. 82. — P. 388-389.
61. Experience with phenylephrine as a component of the pharmacologic support of septic shock/ J. Gregory, M. Bonfiglio, J. Das-ta et al. //Crit. Care Med. — 1991. — Vol. 19. — P. 1395-1400.
62. Effects of a national norepinephrine shortage on patients with septic shock / V. Emily, G. Hayley, H. May et al. // Critical Care Medicine. — 2016. — Vol. 44 — P. 208. — doi: 10.1097/01. ccm.0000509203.00209.75.
OTpuMaHO 16.04.2018 ■
Георгиянц М.А., Корсунов В.А.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
Гемодинамическая поддержка при септическом шоке у детей. Дискуссионные вопросы в свете последних консенсусов
Резюме. В статье проведен детальный анализ совре- паратов. Детально изложены подходы к выбору опти-
менных направлений гемодинамической поддержки мальных направлений их использования.
при септическом шоке у детей. Представлены данные Ключевые слова: дети; септический шок, гемодинами-
об основных классах инотропных и вазоактивных пре- ческая поддержка; интенсивная терапия
MА. Heorhiants, VА. ¡torsunov
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
Hemodynamic support in pediatric septic shock. Discussions questions in view of the recent consensus
Abstract. Septic shock remains a leading cause of mortality and morbidity in children. There is ongoing uncertainty regarding the optimal treatment pathways; however, the initial management of sepsis is crucial. This article is designed to be an informal review of recent developments in pediatric sepsis hemodynamic support. The Surviving Sepsis Campaign and the American College of Critical Care Medicine Guidelines for hemodynamic support in neonates and children remain the most recognized standards of care. The objectives of these recommendations were to standardize patient's care and further to reduce mortality and morbidity in pediat-ric sepsis. These guidelines represent best clinical practice; however, stronger evidence is lacking to confirm the components of these guidelines; almost all levels of references and recommendations in pediatric septic shock treatment are low. The article describes some commonly used inotropes
and vasoactive agents in pediatric patients with septic shock. Depending on distinct pharmacological properties, their effects on vascular bed and cardiac function are different. For example, dopamine has equivalent effect on heart and vascu-lature, which can result in increase in cardiac output, mean arterial pressure and heart rate. Dobutamine is considered as inodilator because it has potent effect on cardiac systole and vasculature. Patients with sepsis and septic shock sometimes have coexisting cardiac dysfunction that justifies the use of dobutamine. Levosimendan is a relatively new agent exerting its inodilator effect by increasing sensitivity of myocardium to calcium. Authors proposed the optimal inotrope, vasopressor and vasoactive treatment in Ukrainian pediatric critical care unit.
Keywords: children; septic shock; hemodynamic support; critical care
