CC BY
20
О.М. Приступюк
СПPЯМУВAННЯ ЗAХOДIВ ВТOPИННOÏ ПPOФIЛAKТИKИ СЕPЦЕВO-СУДИННИХ УPAЖЕНЬ У ХВOPИХ HA ЦУKPOВИЙ ДIAБЕТ 2-го ТИПУ
Нащональний медичний утверситет iMeHi О.О. Богомольця, Knie
ВСТУП
Цуфовий дiaбeт 2-го типу (ЦД-2) нaлeжить до чиcлa нaйбiльш пoшиpeниx нeiнфeкцiйниx xвopoб. Юлькють xвopиx нa дiaбeт у cвiтi нe-yxильнo збiльшyeтьcя i до 2025 po^ мoжe до-cягти 300 мiльйoнiв. Щopiчнo peecтpyeтьcя l млн. нoвиx випaдкiв ЦД [1].
Знaчyщим чинником збiльшeння чиceльнocтi xвopиx нa ЦД-2 е пocтapiння нaceлeння. Bпpo-довж ocтaнньoгo чacy, нa пpoтивaгy глoбaльним eпiдeмiям iнфeкцiйниx зaxвopювaнь, тexнiчний пpoгpec у пoeднaннi з дocягнeннями cyчacнoï мeдицини cпpияють збiльшeнню тpивaлocтi жит-тя тa чacтки людeй пoxилoгo вiкy в дeмoгpaфiчнiй cтpyктypi кpaïн cвiтy. Kiлькicть ocí6 вiкoм пoнaд 60 poкiв iз 19B0 poкy пoнинi пoдвoïлacь. Bпpo-довж нacтyпниx 5 poкiв юлькють ocí6 вiкoм пoнaд 65 po^ пepeвищyвaтимe кiлькicть дiтeй вiкoм до 5 po^. Згiднo з пpoгнoзaми BOOЗ, чиceльнicть людeй вiкoм до BO po^ нa плaнeтi зpocтe вчeт-вepo тa cклaдaтимe до 2050 poi<y близько 395 млн. i пepeвищить чиcлo дiтeй вком до 14 poкiв. Oc-юльки cтaн здopoв,я людeй знaчнoю мipoю виз-нaчaeтьcя ïx coцiaльним тa eкoнoмiчним cтaнoм, зpocтaння чиceльнocтi нaceлeння у кpaïнax мaлиx cтaткiв пpимнoжyвaтимe кiлькicть xвopoб у ниx, пepeвaжнo нeiнфeкцiйниx. Haвiть у нaйбiднiшиx кpaïнax бiльшicть cтapиx людeй пoмиpaють вщ xвopoб cepця, paкy тa дiaбeтy, a нe вiд iнфeкцiй-ниx зaxвopювaнь. Caмe для цieï вково)' кaтeгopiï ЦД-2 е нaйбiльш пoшиpeнoю пaтoлoгieю, тa по-pяд iз ним - yшкoджeння cepця [2, 3]. Укpaïнi влac-тивi зaгaльнi cвiтoвi тeндeнцiï пocтapiння нaceлeн-ня. Зoкpeмa, кiлькicть дiтeй до 15^чного вi<y 1991 poкy дopiвнювaлa 11 млн., a 2011 - 6,5 млн., що cunaAae 14% вщ у^ого нaceлeння. Kiлькicть лю-дeй вiкoм пoнaд 65 poкiв cклaдaлa 1991 poкy 6,6 млн., збiльшившиcь 2011 poкy до l,0 млн., що cunaAae 16% вiд у^ого нaceлeння.
У кpaïнax Gвpoпи нeiнфeкцiйнi зaxвopювaн-ня cклaдaють ll% вщ ycix xвopoб. Heiнфeкцiйнi зaxвopювaння е пpичинoю cмepтeй у 86% ви-
пaдкiв. Дiaбeтoм oбyмoвлюeтьcя кoжнa 9^a cмepть у Gвpoпi. Зaгaльнa cмepтнicть cepeд xвopиx нa дiaбeт у 1,5-2,5 paзy пepeвищye cмep-тнють в aнaлoгiчниx вiкoвиx гpyпax. Пpичинaми cмepтeй у мaйжe 65% випaдкiв е cepцeвo-cy-диннi yшкoджeння. Cпocтepiгaютьcя гeндepнi вiдмiннocтi, a caмe - бiльшa cмepтнicть чолови кiв. У дocлiджeннi cмepтнocтi xвopиx нa ЦД-2 у Дaнiï виявлeнo, що кiлькicнa пepeвaгa чoлoвiкiв, xвopиx нa ЦД-2, збepiгaeтьcя до B0-piчнoгo вiкy пaцieнтiв, у пoдaльшoмy ця piзниця пoчинae зни-кaти. Aлe цe cтocyeтьcя лишe пaцieнтiв, якi зa-xвopiли молодими тa дожили до лтього вiкy. У paзi дiaгнocтyвaння ЦД-2 пюля B0 poкiв збepiгa-eтьcя тeндeнцiя бiльшoï cмepтнocтi чoлoвiкiв [4].
B Укpaïнi визнaчeнo тaкий cклaд нeiнфeкцiй-ниx зaxвopювaнь як чинниюв pизикy (4P) ЦД у чоловшв: apтepiaльнa гiпepтeнзiя (Ar) - 13,9%, гiпepxoлecтepинeмiя - 12,l%, виcoкий мacи тiлa - l,2%, нeдocтaтня фiзичнa a<тивнicть -4,9%. У жнок cтpyктypa 4P е тaкoю: Ar - 20,3%, гiпepxoлecтepинeмiя - 16,6%, ви^кий iндeкc мacи ™a - 11,4%, нeдocтaтня фiзичнa aктив-нicть - 6,4% [5].
Ocнoвнy зaгpoзy життю xвopиx нa ЦД-2 c^a-дaють cepцeвo-cyдиннi зaxвopювaння (iнфapкт мioкapдa, iнcyльт), ïx чacткa у cтpyктypi cмepтнocтi мoжe дocягaти l0%. У cтpyктypi cмepтнocтi фо-мaдян Укpaïни cepцeвo-cyдиннi зaxвopювaння пociдaють пepшe мicцe - 62,5% [6]. Знaчнa cep-цeвo-cyдиннa cмepтнicть xвopиx нa ЦД обумов-люeтьcя пoeднaнням гiпepглiкeмiï з вiдoмими чинникaми pизикy пpoгpecyвaння aтepocклepo-зу: Ar i диcлiпiдeмiями. Цe дaлo пpaвo eкcпepт-ый кoмiciï Haцioнaльнoï ocвiтньoï пpoгpaми C0A з xoлecтepинy (NCEP) ypiвняти ЦД-2 у лiтнix xвo-pиx зa мipoю pизи<y cepцeвo-cyдиннoï cмepтнocтi з iшeмiчнoю xвopoбoю cepця (IXC) [l].
Meтa дocлiджeння - пpoaнaлiзyвaти пoшиpeн-ня визнaниx чинникiв pизикy cepцeвo-cyдинниx ypaжeнь у пoпyляцiï xвopиx нa цyкpoвий дiaбeт зaлeжнo вiд cтaнy глiкeмiчнoгo кoнтpoлю у ниx.
SB
Kлiнiчнa eндoкpинoлoгiя тa eндoкpиннa xipypгiя 3(40) 201 2
МАТЕР1АЛ I МЕТОДИ
Обстежено 492 хвор! на ЦД-2, яким надевалась стац!онарна допомога у КиТвському м!сь-кому кл!н!чному ендокринолог!чному центр! впродовж 2004-2012 рок!в (табл. 1). Вивчали показники гл!кемп натще, пранд!альноТ гл!кемп, враховували р!вень загального холестерину в сироватц! кров! (ХС); вим!рювали б!ометричн! показники (маса т!ла, зр!ст) з обчисленням 1МТ; артер!альний тиск (АТ). Б!ох!м!чн! досл!дження зд!йснювали у сертиф!кован!й лаборатор!Т м!сь-кого ендокринолопчного центру. Враховували також результати, отриман! в ¡нших акредито-ваних ! сертиф!кованих лаборатор!ях м. Киева. До перенесених серцево-судинних под!й в!дно-сили ¡нфаркт м!окарда, аортокоронарне шунту-вання, ¡нсульти головного мозку. Зг!дно з пози-ц!ею бвропейського рег!онального бюро ВООЗ (1963 р.), в!к в!д 60 до 74 рок!в розглядаеться як похилий, в!д 75 до 89 рок!в - старий, особи в!ком 90 рок!в ! б!льше - довгожител!; у груп! "похилий ! старий в!к" розр!зняють "молодий" похилий в!к - 60-74 роки, "старий" похилий в!к -75-84 роки, ! "дуже старий" - 85-89 рок!в [8].
Склад обстежених наведено у табл.1.
Як видно з наведених даних, найб!льш чи-сельною була група хворих молодого в!ку - по-над половину вс!еТ когорти обстежених. Чверть когорти складали пацюнти "молодого" похило-го в!ку, ¡ншу чверть - молод! пацюнти, до 45-л!тнього в!ку, та "старого" похилого в!ку. По-д!бн! пропорц!Т законом!рно в!дображають в!ко-вий склад хворих на ЦД. Адже до 45 рок!в захвор!лих пор!вняно мало, а п!сля 75 рок!в чи-сельн!сть пац!ент!в визначаеться Тх б!олог!чни-ми та соц!альними можливостями вижити, потерпаючи в!д цукрового д!абету. Тривал!сть д!абету зростае у м!ру стар!ння пац!ент!в.
РРЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Результати досл!дження наведено у табл. 2.
Результати анал!зу показник!в гл!кем!Т натще та пранд!альноТ св!дчать про в!дсутн!сть компен-сац!Т д!абету в обстежених. Якщо показники гл!-кем!Т натще можуть в!дображати патоф!з!олог!чн! особливост! ЦД-2 (!нсул!норезистентн!сть, по-силення процес!в глюконеогенезу у н!чний час), то висок! показники пранд!альноТ гл!кем!Т в!д-творюють картину !гнорування необх!дност! ком-пенсац!Т цукрового д!абету хворими та л!каря-ми. Под!бний стан може бути зумовленим нерозум!нням важливост! досягнення показни-к!в гл!кем!Т, близьких до нормальних, заради зменшення впливу г!пергл!кем!Т на розвиток су-динних ускладнень д!абету. Надто важливо до-сягти доброТ компенсац!Т д!абету у молодих пац!ент!в, тобто в!ковоТ групи до 45 рок!в. З огляду на феномен "метабол!чноТ пам'ят!" важ-ливо, аби вона формувалась у д!апазон! нор-мальних показник!в гл!кем!Т в!д початку л!куван-ня хворого. У 50% чолов!к!в та у 90% ж!нок ц!еТ в!ковоТ групи л!кування д!абету зд!йснювалося з використанням препарат!в !нсул!ну. Ожир!ння та АГ належать до серцево-судинних чинник!в ризику (ЧР), як! п!ддаються корекц!Т. У в!ков!й груп! до 45 рок!в ожир!ння з 1МТ 35±3 кг/м2 спос-тер!галось у 30% чолов!к!в, 50% ж!нок мали ожи-р!ння з 1МТ 41±4 кг/м2. АГ !з показником понад 130/90 мм рт. ст. визначено у 30% чолов!к!в ! 60% ж!нок. Серед пац!ент!в в!ковоТ групи до 45 рок!в !з нормальними показниками гл!кем!Т, ХС, 1МТ та АТ були 15% чолов!к!в ! жодноТ ж!нки. Анал!з стану за нормальними показниками в ус!х в!кових групах виявив таке: у груп! 46-59 рок!в вони були у 6% чолов!к!в ! 7,5% ж!нок, у в!ков!й груп! 60-74 рок!в - у 12% ! 9% в!дпов!дно. Па-ц!енти в!ковоТ групи 75-90 рок!в переважно по-
Таблиця 1
Склад обстежених пац1ент1в
Показник В^ова група (роки)
до 45 46-59 60-74 75-90
Чисепьнють обстежених (п/%) 60/12 278/56 120/24 34.8
ч 40. 66 200. 72 60.50 14. 32
ж 20. 34 78. 28 60. 50 20.68
Вiк (роки)
ч 42±3 53±3 68±4 82±2
ж 44±1 54±3 66±1 78±2
Тривапють ЦД (роки)
ч 5±1 9±5 12±3 15±7
ж 6'2 9'4 15±3 19±6
Кл!н!чна ендокринолог!я та ендокринна х!рург!я 3(40) 20 1 2
39
Таблиця2
Глкемт та чинники ризику серцево-судинних подш в обстежених
Показник BiKOBa група (роки)
до 45 46-59 60-74 75-90
Глiкемiя натще (ммоль/л)
ч
ж
npaHAianbHa глiкемiя (ммоль/л) ч
ж
Холестерин у сироватц KpoBi (ммоль/л)
ч
ж
ОжирЫня (%)
чж
ApTepianbHa гiпертензiя (%)
ч
7,36±0,96 9,10±0,80
14,2±1,64 14,60±1,85
4,88±0,96 4,54±0,50
30 50
30 60
7,80±1,05 5,30±0,83
I4,58i4,30 12,45'0,63
6,36±0,50 5,43±0,50
14 24
52 67
7,17±1,36 8,20±0,20
13,70±1,30 15,20i4,0
4,0±0,50 5,17±0,70
21 21
72 82
7,46±0,70 7,82±0,68
14,81i0,40 13,35±0,50
4,41±0,60 4,54±0,61
0 0
100 80
ж
Tepna^M Bifl AT: 100% H0.n0BkiB i 80% xiHOK. B 0CH0BH0My ue 6ym ¡3O^bOBaHa CMCTO^iHHa rinep-TeH3ia. XofleH i3 nauieHTiB uiei BiKOBOT KaTeropiT He MaB HaflMipHOi BarM Ta rinepxO^ecTepMHeMii.
Bifln0BiflH0 flO HacTaHOB GBponefiCbioro iap-flio^oriHHoro TOBapMCTBa (ESC) Ta GBponetfCbKo'T acOuiauii 3 BMBHeHHa uyipoBoro fliaSeTy (EASD) rinepmkeMm BBaxaeTbCa HafiBaxnMBiwora CinaflO-Bora B3aeMMH fliaSeTy Ta CepueBO-CyflMHHMx no-fliM; pM3MK BMHMKHeHHa IXC y xbopmx Ha Ufl 3p0C-Tae y 2-3 pa3M y HO^OBkiB Ta y 3-5 pa3iB y xiHOK nopiBH^HO 3 0C06aMM Se3 Ufl; npeflMKTopoM pM-
3MKy IXC BM3HaH0 npaHflia^bHy rinepmkeMira, Ha-BiTb 3a yMOBM HopMomkeMiT HaT^e; no^inweHHa n0Ka3HMKiB npaHflia^bHOi mkeMiT 3MeHwye pM3MK CepueBO-CyflMHHMX ypaxeHb Ta CMepTi Bifl hmx [6].
y TpMBa^OMy paHfl0Mi30BaH0My K0HTp0^b0Ba-HOMy flOC^iflxeHHi CepueBO-CyflMHHOi 3axBopraBa-HOCTi Ta CMepTHOCTi xbopmx Ha UA-2 ADVANCE BCTa-HOB^eHO, ^o 3MeH0eHHa Ta yTpMMyBaHHa miKOBa-Horo reMomoSiHy (HbAlc) Ha piBHi, MeHwoMy Bifl 6,5%, 3HMxye pM3MK CepueBO-CyflMHHMx yCinaflHeHb Ha 10%, xp0HiHH0i fliaSeTMHHOi xbopoSm hmpok - Ha 21% [9]. y floaniflxeHi CONTROL 3fliMCHeH0 MeTa-aHa^i3 flOC^iflxeHb ADVANCE, ACCORD, VADT, UKPDS ^OflO yTOHHeHHa nepeBar xopCTioro koh-Tpo^ra mkeMiT 3apaflM 3MeHweHHa CepueBO-CyflMH-hmx ypaxeHb i CepueBO-CyflMHHOi CMepTHOCTi. BCTa-HOB^eHO, ^o iHTeHCM^iKOBaHMM KOHTpo^b 3MeHwye pM3MK iH^apiTy Mioiapfla Ha 14%, yCix CepueBO-CyflMHHMx nOfliM - Ha 9%. CTaTMCTMHHO 3HaHy^0T' pi3HMui ^OflO CepueBO-CyflMHHOi CMepTHOCTi He 3HaMfleH0 [10]. flaHMtf MeTa-aHa^i3 Bia3ye Taiox,
що ¡нтенсифкована терапт ЦД-2 створюе загро-зу г¡погл¡кем¡й, як¡ у пацюнтю старших в¡ковиx груп зводять переваги ¡нтенсифкованого л¡кування на-н¡вець. Через це показника HbAlc на рюы 6,5% ¡ менше мохливо та потрЮно досягати у молодих осб Цим вдаеться загальмувати у них прогресу-вання м¡кросудинниx ускладнень дебету та вщ-тягнути появу макросудинних. Рекомендовано ке-руватися концепц¡eю ABCD (Age, Body weight, Complications, Duration - вк, маса тта, усклад-нення, тривал¡сть д¡абету), за якою молодим хво-рим ¡з нетривалим ЦД-2 без серцево-судинних ускладнень потрЮно досягати р¡вня НЬА1с у мехах 6,5-7,0% [11].
Серед вахливих ЧР ушкодхень серцево-су-динноТ системи у хворих на ЦД-2 чинне мюце налехить г¡перxолестеринем¡í та АГ. За виснов-ками досл¡дник¡в США, показник ХС понад 4,65 ммоль/л е загрозливим щодо зростання частоти серцево-судинних урахень у хворих на ЦД-2. Зменшення вм¡сту ХС приблизно на 1 ммоль/л знихуе ризик 1ХС вдв¡ч¡ для ос¡б ви ком 40-49 роюв, на третину - для пацюнтш в¡ком 50-59 роюв ¡ на 1/6 - для хворих вком 7089 роюв [12]. У нашому досл¡дхенн¡ показник ХС виявився високим у вкових групах до 45 роюв, 46-59 роюв, у х¡нок в¡ком понад 60 роюв. У в¡ков¡й груп 75-96 рок¡в та у чолови к¡в в¡ковоí групи 60-74 роки спостер^алися по-казники ХС у мехах норми. Тривалють ЦД-2 у 27% о^б ц¡eí в¡ковоí категорп сягала понад 20 рок¡в. Мохливо, завдяки низькому вмюту ХС Тм вдалося довго прохити, xвор¡ючи на ЦД-2.
40
КлЫнна ендокринолог¡я та ендокринна х^урпя 3(40) 201 2
Отже, програма профшактики серцево-су-динних уражень у хворих на ЦД-2 мае фунтува-тися на популяцмних заходах: компенсаци д1а-бету, унормуванн AT, а також соцюкультурних: формуванн у пащен^в i л1кар1в потреби у до-сягненн компенсацií цукрового дiабету, контролi AT, позбавленнi надмiру маси тiла.
висновки
1. Провщним чинником серцево-судинних уражень у хворих на цукровий дiабет 2-го типу слщ вважати недостатню компенсацiю дiабету. Чинник поганоí компенсацií дiабету не мае ви кових i гендерних розбiжностей.
2. Однieю з причин погано)' компенсаци дiа-бету може бути вщсутнють усвiдомлення па^ен-тами необхщност змiн у способi життя, свщчен-нями цього е висока прандiальна глiкемiя, над-мiрна маса тта, поганi показники артерiального тиску. Перерахованi ЧР властивi пацieнтам у^х вiкових груп, чоловiкам i жЫкам.
3. Cтабiльним чинником ризику е артерiаль-на гiпертензiя, тяжкiсть яко) збiльшуeться з ви ком пащен^в.
4. Профiлактичнi заходи стосовно серцево-судинних ушкоджень у хворих на ЦД-2 мають спрямовуватися переважно на ЧР, що пщдають-ся корекци: компенсацiю дiабету, нормалiзацiю маси тта та AT.
Л1ТЕРАТУРА
1. IDF diabetes atlas news. 5th Edition of the Diabetes Atlas released on World Diabetes Day, 2011 / / http://www.idf.org/diabetesatlas.
2. Всесв1тн1й день здоров'я 2012 p. СтарЫня та здо-ров'я // Схщноевропейський журнал громадсь-кого здоров'я. - 2012. - №1(17). - С. 12-15.
3. Рингач Н.О. Старшня населення в УкраТн як стимул змш у нацюнальнм охорон здоров'я // Схщноевропейський журнал громадського здоров'я. - 2012. - №1(17). - С. 41-47.
4. Lars J. Hansen, Niels de Fine Olivarius, Volkert Siersma. 16-year excess all-cause mortality of newly diagnosed type 2 diabetic patients: a cohort study // BMC Public Health. - 2009. - №9. -P. 400.
5. Москаленко В.Ф. Провщж чинники ризику ви-никнення хвороб. 1х внесок у формування глобального тягаря нездоров'я // Схщноевропейський журнал громадського здоров'я. -2012. - №1(17). - С. 36-40.
6. Митченко Е.И. Новый взгляд на патологию, произрастающую на общей почве: диабет и сердечно-сосудистые заболевания // Укр. мед. часопис. - 2007. - №2(58). - С. 1-10.
Дата надходження до редакцп 15.05.2012 р.
7. Expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (2001) executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) (Adult Treatment Panel III) // JAMA. - 2001. -Vol. 285. - P. 2486-2497.
8. Москаленко В.Ф., Грузева T.C. Сучасн реали постаршня населения у свтовому bhm¡p¡ // Bic-ник Нацюнального медичного ушверситету ¡мен О.О.Богомольця // - 2009. - №1. - С. 45-54.
9. ADVANCE Collaborative Group. Patel A., McMa-hon S. et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. - 2008. - Vol. 24. - №358. -P. 2560-2572.
10. Terry T., Raravíkar K., Chokrungvaranon N., Reaven P.D. Does aggressive glycemic control benefit macrovascular and microvascular disease in type 2 diabetes? Insights from ACCORD, ADVANCE, and VADT // Curr. Cardiol. Rep. - 2012. -Vol. 14. - №1. - P. 79-88.
11. Pozzíllí P., Leslie R.D., Chan J. et al. The A1C and ABCD of glycaemia management in type 2 diabetes: a physician's personalized approach // Diabetes Metab. Res. Rev. // 2010. - Vol. 26. - №4. -P. 239-244.
12. Is relationship between serum cholesterol and risk of premature death from coronary heart disease continuous and graded? Findings in 356 222 primary screenees of the multiple risk factor intervention trial (MRFIT). Commentary by J. Stamler, J.D. Neaton // JAMA. - 2008. -Vol. 300. - №11. -P. 1343-1345.
РЕЗЮМЕ
Направленность мероприятий вторичной профилактики сердечно-сосудистых поражений у больных сахарным диабетом 2-го типа A.M. Приступюк
Анализ факторов риска сердечно-сосудистых поражений у больных сахарным диабетом 2-го типа позволяет считать ведущим фактором риска сердечно-сосудистых поражений отсутствие компенсации диабета. За ним следуют избыточная масса тела, артериальная гипертензия и дислипидемия.
Ключевые слова: сахарный диабет, сердечнососудистые поражения, факторы риска.
SUMMARY
Orientation of interventions for secondary prevention of cardiovascular lesions in patients with type 2 diabetes mellitus A. Pristupyuk
Analyzing the risk factors for cardiovascular lesions in patients with type 2 diabetes one can consider deficiency of compensation of diabetes as the leading risk factor for cardiovascular abnormalities. This is followed by an excess of weight, hypertension and dyslipidemia.
Key words: diabetes, cardiovascular damage, risk factors.
Кл1ычна ендокринолопя та ендокринна х1рурпя 3(40) 20 1 2
41
