CC BY
20
В.О. Сергieнко, В.Б. Сегiн, О.О. Серпенко
КАРД1ОВАСКУЛЯРНА АВТОНОМНА НЕЙРОПАТ1Я У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ Д1АБЕТ 2-го ТИПУ: ОСОБЛИВОСТ1 ЗМ1Н ПРОСТОРОВОГО КУТА QRS-T, КОРИГОВАНОГО 1НТЕРВАЛУ QT I ДИСПЕРСП 1НТЕРВАЛУ QT
Лъвгвсъкий нацюналъний медичний ушверситет тем Данила Галицького, Лъвгв
ВСТУП
Порушення метаболнно-функцюнального стану вегетативних нерв1в, що ¡ннервують мю-кард ¡ кровоносн¡ судини серця, призводять до дисфункц¡í контролю швидкост та динам¡ки кровоносних судин серця, супроводжуються приеднанням ¡/або прогресуванням кардювас-кулярноí автономноí нейропат¡í. Дисбаланс мж симпатичною та парасимпатичною нервовою системою в регулюванн¡ автономних серцево-судинних функц¡й може сприяти подальшому прогресуванню метабол¡чних порушень, збшь-шенню захворюваност¡ та смертност¡ хворих на цукровий д^бет 2-го типу (ЦД-2) внасл¡док ускладнень д¡абетичноí кард¡оваскулярноí автономно!' нейропатп (ДАНС) [25].
Результати досл¡дження ACCORD (2010 р.) дозволяють припустити, що саме ДАНС, а не вк, тривалють ЦД-2 ¡ наявн¡сть в анамнез¡ сер-цево-судинних захворювань (ССЗ) е незалеж-ним чинником ризику серцево-судинно'( смерт¡ у хворих на ЦД, а ДАНС у поеднаны з д^бетич-ною периферичною нейропатюю е найпотужы-шим предиктором серцево-судинноí смертност¡ [10]. Отже, одночасне тестування, рання д^г-ностика вегетативно)' та периферично'( невро-лопчно'( дисфункц¡í, проведення ефективних проф¡лактично-л¡кувальних заходю необх¡дн¡ для зменшення ризику приеднання та/або прогре-сування ССЗ ¡ смерт¡ у хворих на ЦД-2.
Сучасним ЕКГ-маркером оц¡нки загальноí неоднородной морфолог¡чних зм¡н потенц¡алу д¡í шлуночка може бути просторовий кут QRS-T, який визначаеться за допомогою век-торкард¡ограф¡í (ВКГ) ¡ обчислюеться на основ¡ рутинноí 12-канальноí ЕКГ. Зокрема, вважаеть-ся, що зб¡льшення просторового кута QRS-T е важливим маркером субклннного аритмоген-ного пошкодження мюкарда [26]. 6 св¡дчення, що патофЫолопчы значення просторового кута QRS-T (>105°) виявляються у 20% пацюн^в ¡з
ЦД-2, а пограничн¡ показники поеднуються з пд вищеним ризиком смерт внасл¡док гострих ССЗ ¡ "раптовоГ серцевоí смерт¡. У хворих на ЦД-2 з ¡шемнною хворобою серця (1ХС) часто вери-ф¡куeться збтьшення просторового кута QRS-T, що свщчить про наявн¡сть ризику несприятли-вих серцево-судинних подм незалежно в¡д сту-пеня тяжкост¡ 1ХС, а зменшення цього параметра <49° вважаеться предиктором гострих сер-цево-судинних подм у практично здорових о^б [11]. Кр^ того, розширення просторового кута QRS-T пов'язано з високим вщсотком верифи кац¡í безсимптомного ¡нфаркту мюкарда у хворих на ЦД-2 за вщсутност в анамнез¡ 1ХС [26].
Проте використання класичних параметр^ ЕКГ для оц¡нки порушень реполяризаци як мар-кер¡в приеднання шлуночкових аритм¡й у хворих на ЦД ¡ ДАНС часто тддаеться критиц¡ [22]. Б¡льше того, результати низки дослщжень не виявили зв'язку м¡ж подовженням кориговано-го ¡нтервалу QT (QTс) ¡ наявн¡стю вегетативно]' дисфункцп м¡окарда [22]. Кр¡м того, розраху-нок класичних параметр¡в ЕКГ часто займае багато часу, що зумовлюе ймов¡рн¡сть методо-лог¡чних помилок (ЧСС) [12, 23].
Мета роботи - вивчити особливост показ-ниюв просторового кута QRS-T, коригованого ¡нтервалу QT ¡ дисперс¡í ¡нтервалу QT (QTd) у хворих на цукровий д^бет 2-го типу з автономною нейропатюю серця.
МАТЕР1АЛ I МЕТОДИ
Обстежено 65 хворих на ЦД-2, ¡з них 12 па-ц¡eнт¡в ¡з ЦД-2 без верифкованих ССЗ, 14 хворих ¡з субкл¡н¡чною стад¡eю ДАНС, 18 - ¡з фун-кц¡ональною, 21 - ¡з функц¡онально-орган¡чною стад¡eю ДАНС. Контроль - стан дослщжуваних показник¡в у 15 практично здорових людей ана-лопчного в¡ку та з аналопчними показниками ¡ндексу маси т¡ла (1МТ, р>0,05).
Вериф¡кац¡ю д¡агнозу ДАНС проводили на
30
КлЫнна ендокринолог¡я та ендокринна х^урпя 2(39) 201 2
п1дстав1 наявност змн, виявлених за результатами стандартних тестю серцево-судинних реф-лешв [9], ЕКГ; добового моыторингу ЕКГ (хол-тер-ЕКГ) [3]; добового моыторингу АТ (ДМАТ) [1]; визначення параметра внутршньосерцевоТ гемодинамки та структурно-функцюнального стану мюкарда [4].
ЕКГ, ВКГ, визначення просторового кута QRS-T, ¡нтервалу QTc, QTd проводили за допо-могою 12-канального електрокард¡ографа ЮКАРД-200 (UTAS, УкраТна) у 12 загальноприй-нятих в¡дведеннях. ВКГ реестрували у горизонтально, прав¡й саг¡тальн¡й ¡ фронтальн¡й пло-щинах (Н, Rs ¡ F), розраховували показники петель ВКГ у кожый ¡з площин ¡ сумарн¡ (Sum): площу (S), максимальний вектор (MV), периметр (Per), кут в¡дхилення максимального вектора (А) [26]. ДМАТ проводили за допомогою моытора AT "АВРМ-04" (Meditech, Угорщина); холтер-ЕКГ -¡з застосуванням холтерюськоТ системи ЕКГ "ЕС-3Н" (Labtech, Угорщина). Визначення параметра внутр¡шньосерцевоТ гемодинам¡ки та структурно-функцюнального стану м¡окарда здмсню-вали exoкaдioгpaфiчнo за допомогою апарата "Siemens Sonoline Versa Plus" (Н¡меччина). Ехо-кардюграфны вим¡рювання проводили зг¡дно з рекомендации Американського товариства з ехокард¡ограф¡Т [19].
Стадп ДАНС визначали таким чином: I. Суб-кл¡н¡чн¡: 1А - характеризуемся наявн¡стю пору-шень показниюв холтер-ЕКГ, а також спонтан-ноТ барорефлекторноТ чутливост¡; 1Б - характеризуемся приеднанням порушень показник¡в автономних тестю серцево-судинних рефлешв. II. Клнны: 11А - функц¡ональна, характеризуемся приеднанням порушень показник¡в QT^ ДМАТ, розвитком д¡астол¡чноТ дисфункц¡Т люо-го шлуночка (ДДЛШ); 11Б - функцюнально-орга-н¡чна, характеризуемся прогресуванням ДДЛШ, приеднанням систолнноТ дисфункци, розвитком ф¡брозу м¡окарда. III. 1нфаркт м¡окарда ("без-больова" форма), ¡нсульт, кард¡оресп¡раторна зупинка [5].
Досл¡дження проведене згщно з принципами ГельснськоТ декларац¡Т [27].
Статистичний анал¡з виконано за допомогою вар^цмно-статистичного методу з використан-ням параметричного критер¡ю Стьюдента ¡ не-параметричного критер¡ю Wilcoxon. Для порв няльного анал¡зу вщносних величин м¡ж р¡зними групами використовували t-критерм Ф¡шера зпд-но з аналюом ANOVA (MicroCal Origin v. 8,0). Ста-
тистичне опрацювання матер^лу проведено за допомогою стандартного пакета статистичних розрахунюв Statistika, Foxbase, Exel [2].
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Отримаы результати, наведен¡ у таблиц¡, свщчать, що значення просторового кута QRS-T у практично здорових осЮ становило 33,6±3,2°, у пац¡eнт¡в ¡з ЦД-2 без вериф¡кованих ССЗ було у межах фююлопчноТ норми, проте в^огщно перевищувало показники контрольноТ групи (+32,7%, р<0,05).
Приеднання та прогресування ДАНС супро-воджувалося зб¡льшенням просторового кута QRS-T для субклннноТ стадп +42,2% щодо по-казника групи пацюнтш ¡з ЦД-2 без ССЗ (р1<0,01)], для функц¡ональноТ стад¡Т - +26,3% щодо показника хворих ¡з субкл¡н¡чною стад¡eю (р2<0,05), для функцюнально-оргаычноТ стад¡Т -+35,6% щодо показника у пацюнтш ¡з функ-ц¡ональною стад¡eю (р3<0,01).
Просторовий кут QRS-T е ¡нтегралом ЕКГ-градюнта шлуночка м¡окарда, який характери-зуе сукупн¡сть параметр¡в тривалост¡ потен^а-лу дм вар¡ац¡Т та морфолог¡чних змЫ шлуночка, що дозволяе к¡льк¡сно оцЫити ступ¡нь вщхилен-ня напрямк¡в деполяризацп та реполяризац¡Т шлуночка. Отже, змни параметр¡в просторового кута QRS-T можуть використовуватись як надмний маркер приеднання аритмп. Зокрема, вважаеться, що змЫи просторового кута QRS-T е б¡льш чутливим маркером ССЗ, ыж показники ¡нтервалу QT [21, 23, 26]. Продемонстровано, що показники просторового кута QRS-T майже вдвм вищ¡ у хворих на ЦД-2 пороняно з патентами без порушень глюкозотолерантного тесту (ГТТ), ¡ його збшьшення пов'язано з рю-нем глкемнного контролю та порушеннями фун-кцюнального стану л¡вого шлуночка серця [21].
Отримаы результати свщчать, що у хворих на ЦД-2 без верифкованих ССЗ значення ко-ригованого ¡нтервалу QT не вщрюняються вщ фЫолопчних (р>0,05). Субкл¡н¡чна стад¡я ДАНС характеризуемся в^опдно значущим збшьшен-ням показниюв QTс: +10,2% в¡дносно значень контрольноТ групи (р<0,001) ¡ +5,6% вщносно показник¡в у хворих на ЦД-2 без верифкованих ССЗ (р1<0,05). Приеднання функцюнальноТ та, надто, функц¡онально-орган¡чноТ стадп ДАНС супроводжуеться б¡льш вираженим подовжен-ням QTс. Зокрема, значення коригованого ¡н-тервалу QT у хворих на ЦД-2 ¡з функц¡ональною
КлЫнна ендокринолог¡я та ендокринна х¡рург¡я 2(39) 2012
31
Таблиця 1
Пoкaзники пpocтopoвoгo кyтa QRS-T, iнтepвaлiв QTc i QTd у xвopиx нa цyкpoвий дiaбeт 2-ro типу з aвтoнoмнoю нeйpoпaтieю cep^ (M±m)
XBopi на ЦД-2 (n=65)
Контрольна група (n=15) Пацieнти без верифiкованих ССЗ (n=12) (1) Стадiï ДАНС
Показники Субкшжчна (n=14) (2) Функцiональна (n=18) (3) Функцiонально-органiчна (n=21) (4)
Просторовий 33,6±3,2 44,6±4,1 63,4±4,8 80,1±5,6 108,6±8,1
кут QRS-T р<0,05 р<0,001 р<0,001 р<0,001
р 1<0,01 р 1<0,001 р 1<0,001
р2<0,05 р2<0,01 р 3<0,01
QTc (мс) 370,8±5,7 387,1±7,3 408,6±5,4 436,1±5,5 451,3±4,3
р>0,05 р<0,001 р 1<0,05 р<0,001 р 1<0,001 р2<0,01 р<0,001 р 1<0,001 р 2<0,001 р з<0,05
QTd (мс) 23,1±1,7 26,6±2,2 33,1±3,6 52,1±3,9 62,5±3,0
р>0,05 р<0,05 р 1>0,05 р<0,001 р 1<0,001 р2<0,01 р<0,001 р 1<0,001 р 2<0,001 р 3<0,05
Примака: вipoгiднicть вiдмiннocтeй: p - з кoнтpoльнoю гpyпoю; p1 - з пoкaзникaми 1-ï ^упи; p2 - з пoкaзникaми 2-ï ^упи; p3 - з пoкaзникaми 3-ï ^упи.
cтaдieю ,Û,AHC пepeвищyють цeй пoкaзник y Tpym пaцieнтiв iз cyбклiнiчнoю cтaдieю 4a 6,7% (p2<0,01); iз фyнкцioнaльнo-opгaнiчнoю - нa 10,5%.
Paннi мapкepи ДAHC зa peзyльтaтaми EKr-дocлiджeння включaють пiдвищeння aмплiтyди R-xвиль, пoдoвжeння iнтepвaлy QT i знижeння пa-paмeтpiв вapiaтивнocтi pитмy cepця (BPC) [23]. Пoвiдoмляeтьcя, щo пoдoвжeння iнтepвaлy QT e нeзaлeжним пpeдиктopoм cмepтнocтi y xвopиx нa ЦЦ i пoв'язaнo з пpиeднaнням ,Û,AHC [22]. E^o-пaтoгeнeз пoдoвжeння iнтepвaлy QTc включae бaгaтo чинникiв, зoкpeмa, йoгo змiни кopeлюють iз вiкoм, CTa^K), пoкaзникaми cиcтoлiчнoгo тa дiacтoлiчнoгo AT, IMT, oжиpiнням, кypiнням, ти-пoм i тpивaлicтю 0Д, нeфpoпaтieю, cтaнoм шн-тpoлю глiкeмiï тa cтyпeнeм тяжкocтi aвтoнoмнoï нeйpoпaтiï. Iндyкoвaнa гiпepiнcyлiнeмieю momi-кeмiя y пpaктичнo здopoвиx людeй мoжe cпpия-ти пoдoвжeнню iнтepвaлy QTc i знижeнню плoщi тa aмплiтyди T-xвилi. Koнтppeгyлятopнa вiдпoвiдь нopaдpeнaлiнy кopeлюe з пoдoвжeнням iнтepвa-лу QTc, a aдpeнaлiн-oпocepeдкoвaнa - зi cплo-щeнням T-xвилi. Kpiм змiн EKr y виглядi пopyшeнь дeпoляpизaцiï тa peпoляpизaцiï, пocт-гiпepiнcyлiнeмiчнa гiпoглiкeмiя з нacтyпнoю гyмo-
paльнoю cимпaтичнoю aктивaцieю мoжe cпpия-ти зм^м aтpioвeнтpикyляpнoï пpoвiднocтi тa пoмipнiй дeпpeciï ST-ceгмeнтa [11].
У xвopиx нa 0Д зa вiдcyтнocтi ДAHC мoдyля-цiя пoкaзникiв iнтepвaлy QTc дeнь/нiч мoжe зa-лeжaти вщ змiни вeгeтaтивнoгo тoнycy мioкap-дa тa кoнцeнтpaцiï циpкyлюючиx кaтexoлaмiнiв [7]. Heзaлeжним пpeдиктopoм пopyшeнь ^ep-вaлy QTc зa 0Д 2-гo i 1-to типiв виявивcя cтy-тнь тяжкocтi ДAHC. Зoкpeмa, пoдoвжeння н тepвaлy QTc знaчнoю мipoю пoв'язaнo з вiкoм, тpивaлicтю 0Д пoнaд 10 poкiв i нaявнicтю пepи-фepичнoï нeйpoпaтiï [7]. Пpиeднaння ДAHC cy-пpoвoджyeтьcя пopyшeннями циpкaдiaннoгo cимпaтo-вaгaльнoгo бaлaнcy, щo cпpияe змiнaм кapтини EKr дeнь/нiч i збiльшeнню пoкaзникiв iнтepвaлy QT внoчi. Зoкpeмa, пapaмeтpи QTc y пaцieнтiв iз 0Д i ДAHC piзнoгo cтyпeня вияви-лиcь девшими мiж пiвнiччю i paнo вpaнцi, a тa-шж кopoтшими пpoтягoм кiлькox гoдин пюля пpoбyджeння, щo знaчнoю мipoю зaлeжaлo вiд cтyпeня тяжкocтi aвтoнoмнoï нeйpoпaтiï cepця [13]. Oтжe, нaвiть y пaцieнтiв iз 0Д i м'яшю пa-pacимпaтичнoю дeнepвaцieю cпocтepiгaeтьcя пopyшeння пapaмeтpiв ЧCC-зaлeжнoгo iнтepвa-лу QT. Ui змiни eлeктpoфiзioлoгiчнoï aктивнocтi
32
Kлiнiчнa eндoкpинoлoгiя тa eндoкpиннa xipypгiя 2(39) 201 2
MioKapfla MOxyTb 6yTM noB'a3aHMMM 3 BMHMKHeH-HaM rn^yHOHKOBMX apMTMiM, 3a.exHMX Bifl nepiofly ao6m [13, 23].
y nauieHTiB i3 cySK^iHiHHora cTafliero flAHC He cnocTepira.oca BiporiflHo 3HaHy^MX 3MiH noKa3-HMKa flMcnepcii iHTepBa.y QT BiflHocHo 3HaHeHb, oTpMMaHMX y xbopmx Ha Ufl-2 6e3 BepM^koBaHMX CC3 (p1>0,05). OyHKuioHa^bHa cTaflia flAHC xa-paKTepM3yBa.aca 3HaHHMM 36i.bweHHaM noKa3-HMKiB QTd: +57,4% BiflHocHo xbopmx Ha Ufl-2 i3 cySK^iHiHHora cTafliero flAHC (p2<0,01). 3HaHeHHa QTd y xbopmx i3 ^yHKuioHa.bHo-opraHiHHoro cTa-fliera flAHC nepeBM^yBa^M TaKi y xbopmx Ha Ufl-2 i3 cy6KniHiHHoK> cTafliera flAHC Ha 88,8% (p2<0,001), i3 0yHKuioHa^bHora cTafliera - Ha 19,9% (p3<0,05). npo^oHrauira iHTepBa^y QTc 3a$kco-BaHo y 27 BMnaflKax, y tom Hac aK 36i.bweHHa TpM-Ba^ocTi QTd - y 70,4% BMnaflKiB, ^o TaKox nifl-TBepflxye nporHocTMHHe 3HaHeHHa napaMeTpiB flMcnepcii iHTepBa^y QT.
Ha pmc.1 i pmc. 2 HaBefleHo pe3y.bTaTM Kope.auiMHoro aHa.i3y Mix noKa3HMKaMM npocTo-poBoro KyTa QRS-T i QTc; flMcnepciera iHTepBa^y QT y xbopmx Ha Ufl-2 i3 flAHC. BcTaHoB.eHo npa-My Kope.auiMHy 3a^exHicTb Mix 3HaHeHHaM npo-cTopoBoro KyTa QRS-T Ta iHTepBamMM QTc (r=0,5, p<0,05) Ta QTd (r=0,69, p<0,01), iHTepBa.aMM QTc Ta QTd (r=0,5, p<0,05).
Scatterplot: Varl vs. Var6 (Casewise MD deletion) Var6 = -140,6 + ,50610 * Varl Correlation: r = ,50156
Pmc. 1. KopenauitiHMti B33GM03B 'a30k Mix noK33HMK3MM npocTopoBoro KyTa QRS-T i QTc y xbopmx Ha UD-2 i3 KapffioBacKynapHoo aBToHoMHoio HetiponaTieo.
3MiHM napaMeTpiB iHTepBa.y QT i flMcnepcii QT (cepeflHboi pi3HMui Mix MaKcMMa/ibHMMM Ta Mi-HiMa^bHMMM noKa3HMKaMM iHTepBa.y QT b ycix Bifl-BefleHHHX EKf) i MaKcMMa.bHMM QTc BBaxaraTbca
Scatterplot: Var2 vs. Var6 (Casewise MD deletion) Var6 — 28,181 + ,99759 * Var2 Correlation: r = ,69057
Pmc. 2. KopenauitiHMti B3aeMo3B 'a3oK Mix noKa3HMKaMM npocTopoBoro KyTa QRS-T i QTd y
xbopmx Ha UD-2 i3 KapffioBacKynapHoo aBToHoMHoio HetiponaTieo.
He3a.nexHMMM npeflMKTopaMM cepueBo-cyflMHHoi cMepTHocTi (KoxHi 10 mc npMpocTy flMcnepcii QT BiflnoBiflaraTb 1,5-KpaTHoMy 36i.bweHHK) pM3MKy cepueBo-cyflMHHoi cMepTi). Pe3y.bTaTM 5-piHHo-ro npocneKTMBHoro floc.iflxeHHa cepefl xbopmx Ha Ufl-2 cBiflHaTb, ^o 36mbweHHa noKa3HMKiB iHTep-Ba.y QTc >460 mc, flenpecia cerMeHTy ST >2 mm, 36mbweHHH BiflHoweHHa BeKTopa T-XBM.b flo nep-rnoro BeKTopa B.acHMX T-XBM.b noHafl 32% y xi-hok i noHafl 25% y Ho.oBiKiB cynpoBoflxyeTbca 2-KpaTHMM 3pocTaHHaM pM3MKy cepueBo-cyflMHHoi' Ta 3ara.bHoi cMepTi [16]. 3HaMfleHo BMpaxeHy Kope.auira Mix napaMeTpaMM iHTepBa.y QT (b ocHoBHoMy 3a paxyHoK nofloBxeHHa iHTepBa.y QRS) i BMicToM Ca2+ y Ka.buM$koBaHifi aTepo-cK.epoTMHHiM S.awui KopoHapHoi apTepii [6]. no-BifloM.aeTbca, ^o naTo.oriHHi 3MiHM noKa3HMKiB iHTepBa.y QTc HiTKo Kope.raraTb i3 floBrocTpoKo-bmm nporHo3oM pM3MKy cMepTi y nauieHTiB i3 Ufl 1-ro TMny i He Kope.raraTb i3 niflBM^eHMM pM3M-kom cMepTi y xbopmx Ha Ufl-2 [18].
naTo$i3io.oriHHi 3MiHM iHTepBa.y QTc BBaxa-raTbca MapKepaMM cepueBo-cyflMHHoi BereTaTMB-Hoi flMc^yHKuii [15], npoTe TaKox MoxyTb 6yTM noB'a3aHMMM 3i cTaHoM "e.eKTpoMexaHiHHMX Bi-koh", ^o BifloSpaxaraTb TMMHacoBy pi3HMura Mix e.eKTpMHHMMM Ta MexaHiHHMMM nofliaMM b MioKapfli M po3uiHK>K>Tbca aK BaxnMBMM KoMnoHeHT y no-TeHuiMHoMy nporHocTMHHoMy 3HaHeHHi pM3MKy BMHMKHeHHa apMTMii Ha T.i BereTaTMBHoi flMc^yH-Kuii MioKapfla [24].
noKa3aHo, ^o 36mbweHHa napaMeTpiB npocTopoBoro KyTa QRS-T Kope.rae 3 npMeflHaHHaM i nporpecyBaHHaM flAHC; cTaTMcTMHHo BiporiflHo Ta
K.iHiHHa eHfloKpMHo.oria Ta eHfloKpMHHa xipypria 2(39) 2012
33
незалежно корелюе з параметрами ВРС [23]. Отже, збереження парасимпатичноТ функци за ЦД-2 i ДАНС виконуе захисну роль, а перева-жання симпатичноТ функцií та/або симпатико-парасимпатичний дисбаланс е шкiдливими для електофiзiологiчноТ активностi мiокарда i можуть призвести до змн просторового кута QRS-T. ^м того, з клiнiчноТ точки зору, бтьший про-сторовий кут QRS-T у хворих на ЦД-2 без дiагностованих ускладнень може вказувати на наявысть субкл^чноТ ДАНС, яка часто не дiаг-ностуеться шляхом використання традицмних дiагностичних методiв.
Результати 12^чного спостереження 192 пацieнтiв iз ЦД-2 виявили, що змiни нтервалу QTc i дисперсiТ iнтервалу QT е незалежними предикторами серцево-судинноТ смерти причо-му Тх прогностична цЫнють була бiльшою, нiж змiн показниюв серцевого ритму, зокрема у вщ-повiдь на глибоке дихання [17]. Аналiз резуль-татiв 9-рiчного когортного дослщження MONI-CA/KORA виявив, що зниження ВРС i подовження Ытервалу QTс >440 мс, але не збшьшення по-казникiв дисперсiТ QT >60 мс, у хворих на ЦД-2 старшого та похилого вку, а також пащен^в iз фiзiологiчним ГТТ е незалежними предикторами 2- i 3-кратного збiльшення ризику загальноТ смертi вiдповiдно. Порушення та/або пригычен-ня параметрiв ВРС пщ час спонтанного дихання, як правило, пов'язано з тдвищеною смер-тнiстю серед хворих на ЦД, але не серед пащен^в iз фiзiологiчним ГТТ [ 14]. Результати обстеження 682 хворих на ЦД з 1ХС виявили, що подовження нтервалу QT е статистично ви рогiдним предиктором "раптовоТ" смертi внас-лiдок ССЗ навiть серед па^ен^в iз фiзiологiч-ними та/або пограничними показниками нтер-валу QTc. ^м того, виявлено кореляцiю мiж параметрами щюпатичного подовження нтер-валу QTc i 5-кратним збiльшенням ризику "раптовоТ" смерт внаслiдок ССЗ [8]. Натомють вза-емозв'язок мiж високими показниками ЧСС у спокоТ та "раптовою" смертю хворих на ЦД внас-лiдок ССЗ не може бути цтком пояснений на-явнютю кореляци мiж параметрами iнтервалу QT, ЧСС i наявнiстю 1ХС i/або дисфункцieю ЛШ (ос-новних причин "раптовоТ" смерт внаслiдок ССЗ). Вщомо, що шлуночковi аритмiТ е найчастшими предикторами "раптовоТ" серцевоТ смертi [20]. Результати холтер-ЕКГ у 867 па^ен^в (вiк <60 рокiв, серед них 17% хворих на ЦД-2) виявили, що висом показники ЧСС значною мiрою
пов'язано з позитивними тзыми потен^алами шлуночюв, пригнiченням параметрiв ВРС i збшь-шенням поширеностi передчасних шлуночкових комплексiв, незалежно вiд демографiчних i кли нiчних змiн, включаючи фракцю викиду ЛШ, анамнез 1ХС або наявнiсть депреси iнтервалу ST. Отже, високу ЧСС у спокоТ та ТТ вплив на елек-трофiзiологiчнi особливостi функцiонування ми окарда пов'язано з розвитком шлуночкових аритмм [20].
Не викликае сумнiвiв необхщысть вивчення особливостей взаeмозв'язкiв мiж показниками просторового кута QRS-T, коригованого Ытер-валу QT, дисперси iнтервалу QT та структурно-функцiональним станом мюкарда у хворих на ЦД-2 з автономною нейропатею серця, що дасть можливють полiпшити ранню дiагностику та оп-тимiзувати шляхи корекцiТ виявлених порушень.
висновки
1. Збiльшення показниюв просторового кута QRS-T у хворих на ЦД-2 без дiагностова-них ускладнень може свщчити про приеднання/ наявнiсть субклiнiчноТ ДАНС, яка часто не вери-фiкуeться традицiйними дiагностичними методами.
2. Збiльшення параметрiв просторового кута QRS-T корелюе з приеднанням i/або про-гресуванням ДАНС; статистично вiрогiдно та незалежно корелюе з пролонгацю та диспер-^ею iнтервалу QT.
3. Збiльшення показниюв просторового кута QRS-T може вщображати порушення по-ширення електричних iмпульсiв у пошкоджених дiлянках мiокарда.
Л1ТЕРАТУРА
1. Горохова С.Г. Суточное мониторирование артериального давления. Особенности у больных сахарным диабетом и артериальной гипертонией / С.Г. Горохова, Е.Г. Старостина, A.A. Ара-келянц. - М.: НЬЮДИАМЕД, 2006. - 51 с.
2. Лапач С.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Exel / С.Н. Лапач, A.B. Чубенко, П.Н. Бабич. -К.: Морион, 2000. - 320 с.
3. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование / Л.М. Макаров. - 2-е изд. - М.: Медпрактика-М, 2003. - 340 с.
4. Серпенко В.О. Рання д1агностика функцюналь-но-структурних порушень серцево-судинноТ системи у хворих на цукровий д1абет 2-го типу (огляд л1тератури та власних спосте-режень) / В.О. Серпенко, О.О. Серпенко,
34
Кл^чна ендокринолопя та ендокринна хiрургiя 2(39) 201 2
A.C. еф!мов // Журн. АМН Укра'ши. - 2010. -Т. 16, № 4. - C. 630-650.
5. CeprieHKO 0.0. Автономна нейропатт серця у хворих на цукровий д1абет 2-го типу: кпасифи кацы, кп ¡н1чн1 прояви, д^гностика: метод. ре-комендаци / укп. 0.0. Серпенко, В.О. Серпен-ко. - К., 2011. - 22 с.
6. Associations between electrocardiographic interval durations and coronary artery calcium scores: the Diabetes Heart Study / M.R. Nelson, K.R. Daniel, J.J. Carr [et al.] // Pacing Clin. Electrop-hysiol. - 2008. - Vol. 31, № 3. - P. 314-321.
7. Cardiac autonomic neuropathy in diabetes melli-tus: prevalence, risk factors and utility of corrected QT interval in the ECG for its diagnosis / J.M. Pappachan, J. Sebastian, B.C. Bino [et al.] / / Postgrad. Med. J. - 2008. - Vol. 84, № 990. -P. 205-210.
8. Determinants of prolonged QT interval and their contribution to sudden death risk in coronary artery disease: the Oregon sudden unexpected death study / S.S. Chugh, K. Reinier, T. Singh [et al.] // Circulation. - 2009. - Vol. 119, № 5. -P. 663-670.
9. Diabetic Neuropathies: Update on Definitions, Diagnostic Criteria, Estimation of Severity, and Treatments / S. Tesfaye, A.J.M. Boulton, P.J. Dyck [et al.] on behalf of the Toronto Diabetic Neuropathy Expert Group // Diabetes Care. - 2010. -Vol. 33, № 10. - P. 2285-2293.
10. Effects of cardiac autonomic dysfunction on mortality risk in the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial / R. Pop-Busui, G.W. Evans, H.C. Gerstein [et al.] // Diabetes Care. -2010. - Vol. 33, № 7. - P. 1578-1584.
11. Electrocardiographic alterations during hyperin-sulinemic hypoglycemia in healthy subjects / T. Laitinen, T. Lyyra-Laitinen, H. Huopio [et al.] // Ann. Noninvasive Electrocardiol. - 2008. - Vol. 13, № 2. - P. 97-105.
12. Electrocardiographic predictors of cardiovascular outcome in women: the National Heart, Lung, and Blood Institute-sponsored women's ischemia syndrome evaluation (WISE) study / B. Triola, M.B. Olson, S.E. Reis [et al.] // J. Amer. Coll. Cardiol. - 2005. - Vol. 46, № 1. - P. 51 -56.
13. Influence of cardiac autonomic neuropathy on heart rate dependence of ventricular repolarization in diabetic patients / P.E. Valensi, N.B. Johnson, P. Maison-Blanche [et al.] // Diabetes Care. -2002. - Vol. 25, 5. - P. 918-923.
14. Prediction of mortality using measures of cardiac auto-nomic dysfunction in the diabetic and nondiabetic population: the MONICA/KORA Augsburg Cohort study / D. Ziegler, C.P. Zental, S. Perz [et al.] // Diabetes Care. - 2008. - Vol. 31, № 3. - P. 556-561.
15. Prolonged QTc interval predicts mortality in patients with Type 1 diabetes mellitus / P. Rossing, L. Breum, A. Major-Pedersen [et al.] // Diabetic Med. - 2001. - Vol. 18, № 3. - P. 199-205.
16. QT dispersion: comparison between diabetic and non-diabetic individuals and correlation with cardiac autonomic neuropathy / M. Psallas, N. Tento-louris, A. Cokkinos [et al.] // Hellenic J. Cardiol. -
2006. - Vol. 47, № 5. - P. 255-262.
17. QT interval abnormalities are often present at diagnosis in diabetes and are better predictors of cardiac death than ankle brachial pressure index and autonomic function tests / B.S. Rana, P.O. Lim, A.A.O. Naas [et al.] // Heart. - 2005. -Vol. 91, № 1. - P. 44-50.
18. QT interval and resting heart rate as long-term predictors of mortality in type 1 and type 2 diabetes mellitus: a 23-year follow-up / C. Stettler, A. Bearth, S. Allemann [et al.] // Diabetologia. -
2007. - Vol. 50, № 1. - P. 186-194.
19. Recommendation for Chamber Quantification: A Report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, Developed in Conjunction with the European Association of Echocardiography, a Branch of the European Society of Cardiology // J. Amer. S. EchoCG. - 2005. -Vol. 18, № 12. - P. 1447-1448.
20. Soliman E.Z. The relationship between high resting heart rate and ventricular arrhythmogenesis in patients referred to ambulatory 24 h electro-cardiographic recording / E.Z. Soliman, M.A. El-salam, Y. Li // Europace. - 2010. - Vol. 12, № 2. -P. 261-265.
21. Spatial QRS-T angle: association with diabetes and left ventricular performance / C.H. Voulgari, N. Tentolouris, I. Moyssakis [et al.] // Europ. J. Clin. Invest. - 2006. - Vol. 36, № 9. - P. 608-613.
22. The association between cardiovascular autonomic neuropathy and mortality in individuals with diabetes a meta-analysis / R.E. Maser, B.D. Mitchell, A.I. Vinik, R. Freeman // Diabetes Care. -2003. - Vol. 26, № 6. - P. 1895-1901.
23. The association between the spatial QRS-T angle with cardiac autonomic neuropathy in subjects with Type 2 diabetes mellitus / C. Voulgari, I. Moyssakis, D. Perrea [et al.] // Diabet. Med. - 2010. -Vol. 27, № 12. - P. 1420-1429.
24. The Electro-Mechanical window: a risk marker for Torsade de Pointes in a canine model of drug induced arrhythmias / H.J. van der Linde, B. Van Deuren, Y. Somers [et al.] // Bri. J. Pharmacol. -2010. - Vol. 161, № 7. - P. 1444-1454.
25. Vinik A.I. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy / A.I. Vinik, D. Ziegler // Circulation. -2007. - Vol. 115, № 3. - P. 387-397.
26. Voulgari C. Assessment of the spatial QRS-T angle by vectorcardiography: current data and perspectives / C. Voulgari, N. Tentolouris // Cur. Cardiol. Rev. - 2009. - Vol. 5, № 4. - P. 251262.
27. World Medical Association Declaration of Helsinki. Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. - WMA, 2004. - 32 p.
КлЫнна ендокринолопя та ендокринна х^урпя 2(39) 2012
35
РЕЗЮМЕ
Кардиоваскулярная автономная нейропатия у больных сахарным диабетом 2-го типа: особенности изменений пространственного угла QRS-T, корригированного интервала QT и дисперсии интервала QT В.А. Сергиенко, В.Б. Сегин, A.A. Сергиенко
Целью работы было изучение особенностей показателей пространственного угла QRS-T, корригированного интервала и дисперсии интервала QT у больных сахарным диабетом 2-го типа с автономной нейропатией сердца (ДАНС). Обследовано 65 больных СД 2-го типа, из них 12 пациентов с СД 2-го типа без верифицированных сердечно-сосудистых заболеваний, 14 больных с субклинической стадией ДАНС, 18 - с функциональной, 21 - с функционально-органической стадией ДАНС. Контроль - 15 практически здоровых людей (аналогичного возраста с такими же показателями индекса массы тела). Установлено, что увеличение пространственного угла QRS-T у больных СД 2-го типа без диагностированных осложнений может свидетельствовать о присоединении/наличии субклинической ДАНС, которая часто не верифицируется при использовании традиционных диагностических методов. Увеличение параметров пространственного угла QRS-T коррелирует с присоединением и/или прогрессировани-ем ДАНС; статистически достоверно и независимо коррелирует с пролонгацией и дисперсией интервала QT.
Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа,
кардиоваскулярная автономная нейропатия, пространственный угол QRS-T, корригированный интервал QT, дисперсия интервала QT.
SUMMARY
Cardiovascular autonomic neuropathy in patients with Type 2 diabetes mellitus: features of spatial QRS-T angle, corrected interval QT and QT interval dispersion
V. Serhiyenko, V. Sehin, A. Serhiyenko
The aim of study was to examine the performance characteristics of the spatial angle QRS-T, corrected QT interval and QT interval dispersion in patients with Type 2 diabetes mellitus and cardiovascular autonomic neuropathy (CAN). The study involved 65 patients with Type 2 diabetes mellitus, including 12 patients without verified CVD, 14 patients with subclinical stage CAN, 18 - functional, 21 - functional-organic stage CAN. Control - the state of the studied parameters in 15 healthy people [similar age, body mass index]. It was established, that the increase of the spatial QRS-T angle in patients with Type 2 diabetes mellitus without diagnosed CVD may indicate a presence of subclinical CAN, which often can not be diagnosed using traditional diagnostic methods. Increased parameters of spatial QRS-T angle are correlated with the presence and/or progression of CAN; statistically significantly and independently correlated with prolongation and dispersion of QT interval.
Key words: type 2 diabetes mellitus, cardiovascular autonomic neuropathy, spatial QRS-T angle.
Дата надходження до редакцИ' 16.04.2012 p.
36
KëiHiHHa ендокринолопя та ендокринна xipyprà 2(39) 201 2
