CC BY
19
УДК 616.8-009.83-089.168.1-08 ОО!: 10.22141/2224-0713.4.90.2017.107259
Дубвська С.С.
Харк1вський нац!ональний медичний университет, м. Харк1в, Укра'на
Напрямки корекцп шсляоперацмних когнiтивних змiн
Резюме. Шд час проведения загально'г' анестезП в уых вiковuх групах виявляються характерт змши когнiтивноi функци. Отриманi нами результати дослiдження ступеня та структури змш когштивно'1 функци у nацieнтiв р1зного вку при використанш загальног анестезП шд час хiрургiчних втручань у тсляоперацшному перiодi порiвняно з передоперацшним перодом вказують на наявшсть змт когштивног' сфери. Сприятливий вплив на когштивш процеси може справляти включения препарату Церебролзин® до стандартного лкувального протоколу, що дозволяе швидше вiдновити рiвень когштивног функци.
Ключовi слова: когштивна функщя; неврологгя; Цереброл1зин®
ш
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГШАЛЬШ ДОСЛЩЖЕННЯ /ORIGINAL RESEARCHES/
Вступ
Шд час виконання загально! анестези в ушх вшо-вих групах виявляються характерш змши, серед яких у першу чергу слщ вщзначити змши перфузи головного мозку, внутршньочерепного тиску та шших функцш головного мозку, нейротоксичний вплив iз порушенням синаптогенезу, шдукцш нейродегене-раци, стимулящю апоптозу нейрошв. Як наслщок, цi змiни можуть зумовлювати в подальшому виникнен-ня рiзноманiтних порушень вищо! мозково! дiяльнос-тi. У раннш пiсляоперацiйний перiод змiни когштив-но! сфери рiзного ступеня вираженост визначаються приблизно в 30 % хiрургiчних втручань, виконаних пiд загальною анестезieю, що спостерiгаються у 10 % пащенпв протягом трьох мюящв [3, 4, 6, 8, 10, 12, 13, 18, 22—24, 27, 28]. Структура шсляоперацшних змш когштивно! сфери залежить вiд типу анестезП, соматичного та невролопчного статусу, а також вщ вiку пацieнта.
Клшчно пiсляоперацiйна когнiтивна дисфункцiя виявляеться переважно порушенням пам'яп, мис-лення, швидкост та логiчностi, труднощами концентраций уваги, реактивнiстю. Данi змiни знижують розумову працездатнiсть, настрiй, адаптогеннi риси [13, 18].
Особливу увагу привертае попршення когштивно! функци шсля використання загально! анестези в оаб похилого та старечого вшу. Населення Зем-лi постiйно старie, сьогодш 15 % населення земно! куш становлять особи похилого та старечого вшу [5]. Вщповщно до цього збшьшуеться i кiлькiсть хiрур-пчних пацieнтiв похилого вiку, що шддаються опе-ративним втручанням пiд загальною анестезieю, а це неминуче веде до збшьшення числа випадкiв шсляоперацшно! когнiтивно! дисфункци (ПОКД), яка серед оаб вiком понад 60 рошв спостерiгаeть-ся в 2 рази частше, нiж серед хворих шших вшових груп. Саме цими обставинами визначаeться ще бшь-ша актуальшсть проблематики, пов'язано! з ПОКД. Порушення в обмiнi лiпiдiв, що виникають у проце-сi старiння, сприяють розвитку атеросклерозу [19]. Зниження величини основного обмшу, пiдвищення чутливостi та зниження стшкосп до нестачi кисню обмежують функцiональнi можливостi клiтин, що за-кiнчуeться !х деструкцieю ^ врештi-решт, загибеллю з подальшою недостатшстю органiв. В окремих дь лянках кори головного мозку до старост на 30—40 % зменшуeться кшьысть нейронiв i рецепторiв, через що порушуються мiжклiтиннi взаeмодi!. Наростаe кшькють глiальних клiтин у сiрiй речовиш мозку
© «Мiжнародний неврологiчний журнал», 2017 © «International Neurological Journal», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Дубiвська Свгглана Станiславiвна, Харкiвський нацiональний медичний уыверситет, пр. Науки, 4, м. Харюв, 61022, УкраТна; e-mail: dubovskaya@ukr.net
For correspondence: S.S. Dubovskaya, Kharkiv National Medical University, Nauky Ave., 4, Kharkiv, 61022, Ukraine; e-mail: dubovskaya@ukr.net
та знижуеться — в бiлiй, порушуеться структура мгго-хондрiй. Це зумовлюе зниження надшносп мехашз-мiв саморегуляцп й обмежуе пристосувальш можли-востi старшчого органiзму, що обумовлюе, зокрема, розвиток когштивних розладiв [7].
Прийнято вважати, що у здорових людей осла-блення когштивних функцш починаеться шсля 50 рокiв. У 40 % оаб старше 65 рокiв попршуеть-ся пам'ять, причому в 1 % з них порушення когштивних функцш досягае ступеня деменцп протягом 1 року, ще у 12—42 % — протягом 1,5 року. Така фiзi-олопчна дисфункшя може пiдсилюватися вiковими змiнами — атеросклерозом, гшертошчною хворобою та iшемiчною хворобою серця, цереброваскулярною недостатнiстю [14]. 6 даш, що поширенiсть помiрних когнiтивних розладiв коливаеться в межах вщ 40 до 80 % залежно вщ вiку [25].
Зi зростанням тривалостi життя та збшьшенням кiлькостi лiтнiх i старих росте i число оперативних втручань у хворих вшом понад 60 роыв [17]. Опера-тивне втручання, проведене шд загальною анестезь ею, — серйозний фактор ризику щодо ПОКД, особливо у геронтолопчних пашенпв [15, 16, 21, 26].
Способи профшактики й лiкування ПОКД про-довжують розроблятися, i вiдбуваеться це в трьох на-прямках: захист мозку шд час впливу пошкоджуючих факторiв (церебропротекцiя), вiдновлення функцiй мозку в раннш перiод пiсля впливу шкщливого чин-ника (цереброресусцитацiя) i тривале вiдновлення функцiй мозку (цереброреконвалесценшя) [16].
Метою даного дослiдження е визначення впливу загально! анестези на стан когштивно! функцп хворих рiзного вiку з подальшою розробкою напрямкiв И корекцп.
Дослiдження було проведено у хiрургiчних вщдь леннях рiзного профiлю на базi Харшвсько! мюько! кшшчно! лiкарнi швидко! та невщкладно! медично! допомоги iм. проф. О.1. Мещанiнова. Всiм пацiентам проводили стандартну внутршньовенну премеди-кацiю. Оперативне втручання здшснювали в умовах загально! багатокомпонентно! анестезп зi штучною вентиляшею легенiв i використанням пропофолу та фентаншу, тiопенталу натрiю та фентаншу.
Для досягнення поставлено! мети нами було проведено дослщження когштивно! сфери у 75 хворих молодого вшу i 80 хворих похилого та старчого вшу з гострою хiрургiчною патолопею до операцп та на 1-шу, 7-му, 30-ту добу шсля оперативного втручання порiвняно з передоперацшним перiодом.
Методи дослiдження
Кшшчнк анамнестичнi данi, антропометричнi по-казники, артерiальний тиск, частота серцевих скоро-чень, центральний венозний тиск та шшь
Дослiдження когнiтивно! сфери: шкала ММ8Е, тест малювання годинника, тест «10 ^в», батарея тестiв на лобну дисфункцш, метод Шульте. Пашен-ти були ознайомленi з даними про свое захворюван-ня, обсяг оперативного втручання, що плануеться,
можливими ускладненнями. Bcím хворим проведено повний комплекс передоперацшного обстеження вщ-повiдно до клiнiчного протоколу.
У хворих молодого вшу в передоперацшний перь од, за даними MMSE, показник був нижче норми на 9,0 %, у хворих похилого вшу — на 23,3 %. Показники тесту малювання годинника у пащенпв молодого вшу були в межах норми, у пащенпв похилого вшу — нижче на 10,0 %. За шкалою FAB у пашенпв молодого вшу показники були нижче на 5,5 %, похилого вшу — на 16,6 % вщ норми. За методом А.Р. Лурiя даш пашенпв молодого вшу були нижче на 15,0 %, похилого вшу — на 40,0 %. Дослщження за методом Шульте: у пашен-пв молодого вшу показники в межах норми, а у хворих похилого вшу — на 16,6 % нижче вщ норми.
Нами були отримаш даш, що вказують на зниження в шсляоперацшному перiодi когштивно! функцп у хворих шсля проведення загально! анестезп, особливо залежно вщ вшу, що може зберпатися трива-лий час.
Зважаючи на отримаш результати, слщ сформува-ти головш напрямки з корегування даних порушень. Свiтовi лггературш даш вказують на вiдомi препара-ти, що мають вплив на когштивну сферу внаслщок рiзного походження змш
Головним серед перспективних напрямыв у пошу-ку препарапв для терапй' когнiтивних порушень е ви-користання нейротрофiчних факторiв. Вплив рiзних нейротрофiчних факторiв на специфiчнi рецептори опосередковуе змiни головного мозку, збереження його цшсносп та нейропротекторш ефекти. Отже, використання нейротрофiчних факторiв при нейроде-генеративних розладах може «рятувати» дегенеруючi нейрони та стимулювати зростання аксонiв i дендри-тiв, формувати утворення нових зв'языв [1].
Церебролiзин® е пептидним препаратом, отрима-ним з мозку свиней, який дiе подiбно до ендогенних нейротрофичних факторiв. Вiн отримуеться шляхом стандартизованого ферментативного розщеплення знежиреного порошку з бшыв мозку свиней, мютить низькомолекулярнi пептиди й вiльнi амшокислоти. Церебролiзин® доступний у 45 кра!нах бвропи, Азп й Америки та пропонуеться у виглядi готового розчи-ну для iн'екцiй або шфузш. Розчин не мiстить бiлкiв i лшщв та не мае антигенних властивостей. Кожен мшштр мiстить 215,2 мг активного фармаколопчно-го iнгредiента «концентрат Церебролiзину®» у водному розчиш [2].
Фармакодинамiчнi властивостi препарату Цереб-ролiзин® були оцiненi великою кшьыстю дослiджень in vitro та in vivo, включаючи клiтиннi культури, мо-делi когнiтивних порушень або деменцп, бiохiмiчнi проби. Деякi з цих дослщжень були сфокусованi на нейротрофiчних (що iмiтують вплив факторiв росту) ефектах Церебролiзину®. В шших дослiдженнях аналiзували поведiнковi змши, пов'язанi з прийомом Церебролiзину®, в моделях на тваринах або передба-чуваш механiзми дГ! Церебролiзину® на молекулярному рiвнi.
36
М!жнародний невролопчний журнал, p-ISSH 2224-0713, e-ISSH 2307-1419
№ 4 (90), 2017
Висновки
Отримаш нами результати дослiдження ступеня та структури змш когштивно! функцп у пацieнтiв при використаннi загально! анестези пiд час хiрурriч-них втручань у пiсляоперацiйному перiодi порiвняно з передоперацiйним перiодом вказують на наявнють змiн когштивно! сфери, що також залежать вiд вiку пашента. Сприятливий вплив на когнiтивнi процеси може справляти включення препарату Церебролiзин® до стандартного лiкувального протоколу, що дозволяе швидше вiдновити рiвень когштивно! функци.
Конфлiкт iHTepeciB. Не заявлений.
Список л^ератури
1. Jnhagen M.E. Nerve growth factor treatment in dementia // Alzheimer. Dis. Assoc. Disord. — 2000. — 14 (Suppl. 1). — P. 31-8.
2. Cerebrolysin — solution for injection: summary of product characteristics. — Unterach, Austria: EBEWE Neuro Pharma GmbH, 2009 Mar.
3. Chen X., Zhao M., White P.F. et al. The recovery of cognitive function after general anesthesia in elderly patients: a comparison of desfluran and sevofluran // Anesth. Analg. — 2001. — Vol. 93. — P. 1489-1494.
4. Cottrel James Edward. We Care, Therefore We Are: Anesthesia-related Morbidity and Mortality. The 46th Rovenstine Lecture // Anesthesiology. — 2008. — Vol. 109, № 3. — P. 377-388.
5. Gustafson Y, Berggren D., Brannstrom B, Bucht G, NorbergA., Hansson L.-I., Winblad B. Acute confusional states in elderly patients treated for femoral neck fracture // J. Am. Geriatr. Soc. — 1988. — Vol. 36. — P. 52530.
6. Kadoi Y., Goto F. Sevoflurane anesthesia did not affect postoperative cognitive dysfunction in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery // J. of Anesthesia. — 2007. — Vol. 21, № 3.
7. Larrabee G.J., Crook T.M. Estimated prevalence of age associated memory impartment derived from standartized test of memory function // Int. Psychogeriatr. — 1994. — Vol. 6, № 1. — P. 95-104.
8. Monk T. Older surgical patients at greater risk for developing cognitive problems // Health News Digest.com. — 2008.
9. Newman M.F., Kirchner J.L., Philips-Bute B. et al. Longitudinal assessment of neurocognitive function after coronary-artery bypass surgery // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 344. — P. 395-402.
10. Newman S., Stygall J., Hirani S. et al. Postoperative cognitive dysfunction after noncardiac surgery: a systematic review // Anesthesiology. — 2007. — Vol. 106(3). — P. 572-590.
11. O'Keefe S.T., Chonchubhair A.N. Postoperative delirium in the elderly // Br. J. Anaesth. — 1994. — Vol. 73. — P. 673-87.
12. Rasmussen L.S., Jonson T., Kuipers H.M. et al. Does anesthesia cease postoperative cognitive dysfunction? A randomized study of regional versus general anesthesia in 438 elderly patients // Acta Anesth. Scand. — 2003. — Vol. 47, № 9. — P. 1188-1194.
13. Давыдова Н.С. Возможные критерии прогноза нарушений мозгового кровообращения при анестезии //Вестн. ин-тенс. терапии. — 2004. — № 5. — С. 232-234.
14. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая де-менция / Под ред. Н.Н. Яхно. — М., 2002. — С. 85.
15. Захаров В.В., Дамулин И.В. Диагностика и лечение когнитивных нарушений у пожилых: Метод. реком. /Под ред. Н.Н. Яхно. — М.: ММА им. И.М. Сеченова, 2000. — 20 с.
16. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушение памяти. — М.: ГЕОТАР-Мед, 2003. — 150 с.
17. Захаров В.В. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте: метод. пособие для врачей / В.В. Захаров, Н.Н. Яхно. — М., 2005. — 71 с.
18. Исаев С.В., Лихванцев В.В., Кичин В.В. Влияние пери-операционных факторов и выбора метода анестезии на частоту когнитивных расстройств в послеоперационном периоде// IX съезд Федерации анестезиологов. — Иркутск, 2004. — С. 113-114.
19. Мурашко Н., Паткарський Г. Когттивт й емоцшно-афективт порушення при дисциркуляторнй енцефалопатй': ^тчна характеристика та лжування // Лти Украгни. — 2004. — № 11(88). — С. 120-121.
20. Послеоперационные когнитивные нарушения у гериатрических больных и их профилактика [Электронный ресурс] / Л.А. Соловьева, К.А. Грязнов, В.Н. Кохно, Н.Л. Ели-зарьева, А.Н. Шмаков, В.И. Кондаков// Медицина и образование в Сибири. — 2012. — № 6. — Режим доступа к журн.: http://www.ngmu.ru/coz,o/mos/article/text_full.php?id=872.
21. Профилактика и коррекция послеоперационных когнитивных дисфункций у больных пожилого возраста (метод. рекоменд.) / [Усенко Л.В., Ризк Шади Ейд, Криштафор А.А. и др.]. — Днепропетровск: Днепропетровская государственная медицинская академия, 2008. — 60 с.
22. Усенко Л.В., Полинчук И.С. Когнитивные нарушения после общей анестезии при экстракардиальных вмешательствах и эффект раннего введения тиоцетама в послеоперационном периоде // Междунар. неврол. журн. — 2011. — № 6(44). — С. 65-69.
23. Усенко Л.В., Ризк Шади Эйд, Криштафор А.А. и др. Профилактика и коррекция послеоперационных когнитивных дисфункций у больных пожилого возраста // Междунар. неврол. журн. — 2008. — № 3(19). — С. 99-110.
24. Усенко Л.В., Ризк Шади Эйд, Криштафор А.А. и др. Профилактика и коррекция послеоперационных когнитивных дисфункций у больных пожилого возраста // Междунар. неврол. журн. — 2008. — № 4(20). — С. 87-94.
25. Федоровский Н.М., Косаченко В.М., Корсунский С.Б., Кутина О.А. Мониторирование транскраниального кровотока при регионарной анестезии у лиц пожилого и старческого возраста // Российский медицинский журнал. — 2003. — № 3. — С. 23-26.
26. Фролькис В.В. Физиологические механизмы старения// Физиологические механизмы старения. — Л., 1982.
27. Шнайдер Н.А. Новый взгляд на проблему послеоперационной когнитивной дисфункции // Острые и неотложные состояния в практике врача. — 2006. — № 5. — С. 47-49.
28. Шнайдер Н.А., Шпрах В.В., Салмина А.Б. Послеоперационная когнитивная дисфункция: профилактика, диагностика, лечение: метод. пособие для врачей. — Красноярск: Оперативная полиграфия, 2005. — 95 с.
Отримано 16.03.2017 ■
Дубовская С.С.
Харьковский национальный медицинский университет, г. Харьков, Украина
Направления коррекции послеоперационных когнитивных изменений
Резюме. Во время выполнения общей анестезии во всех возрастных группах выявляются характерные изменения когнитивной функции. Полученные нами результаты исследования степени и структуры изменений когнитивной функции у пациентов разного возраста при использовании общей анестезии во время хирургических вмешательств, в послеоперационном периоде по сравнению с предоперационным периодом
указывают на наличие изменений когнитивной сферы. Благоприятное влияние на когнитивные процессы может оказывать включение препарата Церебролизин® в стандартный лечебный протокол, что позволяет быстрее восстановить уровень когнитивной функции.
Ключевые слова: когнитивная функция; неврология; Церебролизин®
S.S. Dubovskaya
Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine
Directions for correcting postoperative cognitive changes
Abstract. During the general anesthesia, characteristic changes in cognitive function are revealed in all age groups. The results of our study on the extent and the structure of changes in cognitive function in patients of different ages, using general anesthesia during surgical interventions in the postoperative period as compared to the
preoperative period, indicate the presence of changes in the cognitive sphere. The inclusion of Cerebrolysin® in the standard treatment protocol can make a positive impact on cognitive processes, which helps to restore the level of cognitive function more quickly. Keywords: cognitive function; neurology; Cerebrolysin®
38
М!жнародний невролопчний журнал, p-ISSN 2224-0713, e-ISSN 2307-1419
№ 4 (90), 2017
