Влияние общей анестезии на степень когнитивных изменений у пациентов пожилого возраста с ургентной хирургической патологией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Оригинальные исследования

Original Researches

МЕДИЦИНА

НЕОТЛОЖНЫХ состояний

®

УДК 616-089.5-612-821.5:613.98

ХИЖНЯК A.A., МИХНЕВИЧ К.Г., БАУСОВ С.О., АУБ1ВСЬКА С.С. Харювсыкий нацюнальний медичний унверситет

ВПЛИВ ЗАГАЛЬНОТ АНЕСТЕЗИ НА СТУПНЬ КОГЫТИВНИХ 3MiH У ХВОРИХ ПОХИЛОГО BiKy З УРГЕНТНОЮ ЖРУРПЧНОЮ ПАТОЛОГieЮ

Резюме. У сmаmmiрозглядаеться питання збереження та вiдновлення головных вищих мозкових функцш тсля оперативного втручання в умовах загально'1 анестези з подальшою розробкою методiв корекци у хворых похилого вку. Результаты доЫдження когштивно'1 функци у пацiентiвуах груп в тсляоперацш-ному перiодi порiвняно з дооперацшним першдом вказують на наявнсть легких змт когштивно'1 сфери. Включения до комплексу стандартноголкувального протоколу тшцетаму та особливо цитофлавну до-зволяе яксно вiдновитирiвень когштивно'1 функци.

Ключовi слова: когнтивна функщя, загальна анестезия, ноотропи, тоцетам, цитофлавн.

Вступ

Щоденно в усьому свт багато пащенпв рiзного вжу та статГ стикаються з ургентним або плановим оперативним втручанням iз використанням загаль-но! анестези. Питання збереження та вщновлення головних вищих мозкових функцш тсля оперативного втручання в умовах загально! анестези е сучас-ним та актуальним.

Вщомо, що в умовах загально'1 анестези в уах вь кових групах виявляються характерн змiни, серед яких у першу чергу слГд вiдзначити змши перфузи головного мозку, внутрiшньочерепного тиску та iнших функцiй головного мозку, нейротоксичний вплив iз порушенням синаптогенезу, шдукщю ней-родегенерацн, стимуляцiю апоптозу нейрошв. Цi змiни можуть зумовлювати в подальшому виник-нення рiзноманiтних порушень вищо'1 мозково! дь яльность

У багатьох дослiдженнях вiдмiчено, що в раннш пiсляоперацiйний перiод змши когштивно! сфери рiзного ступеня вираженосп визначаються при-близно в 30 % хiрургiчних втручань, виконаних тд загальною анестезiею, у 10 % пашенпв вони спосте-рiгаються протягом трьох мiсяцiв [1—13].

Характер шсляоперацшних змiн когнГгивно! сфери залежить вГд типу анестези, соматичного та невролопчного статусу, а також вiд вГку пацiента.

Пiсляоперацiйна когнiтивна дисфункцiя про-являеться переважно порушеннями пам'ятi, швид-костi та логiчностi мислення, труднощами концентраций уваги, реактивностi. Даш змши знижують розумову працездатнiсть, настрш, здатнiсть до адап-таци [7, 8].

Метою даного дослщження е ощнка впливу загально'1 анестези на стан когттивно'! функци з подальшою

розробкою методав 1! корекци в пащенпв геронтоло-гiчного вжу з гострою хiрургiчною патологiею шляхом удосконалення методiв штенсивно'1 терапГ!.

Для досягнення дано1 мети нами було проведено дослГдження когнГгивно! сфери у 96 хворих похилого вГку з гострою хГрурпчною патологГею черевно! порожнини на 1, 2, 5, 12 та 30-ту добу тсля оперативного втручання порГвняно з передоперацшним перюдом. УсГ хворГ були розподГленГ на 3 клГшчш групи: 1-ша група (п = 26) — хворГ, яким проводили лГкування за стандартним протоколом (шфузшна терапГя, антибактерГальна терашя, дезагреганти, ан-тикоагулянти, анальгетики), середнш вГк 74,0 ± 8,9 року, серед них 9 чоловЫв Г 17 жгнок; 2-га група (п = 34) — хворГ, яким проводили лГкування за стандартним протоколом Гз доданням ноотротв (тюце-там за ступГнчастою схемою: доза насичення 25 мл та шдтримуюча доза по 25 мл внутрГшньовенно кра-пельно протягом 7 дГб, потГм по 2 таблетки протягом 30 дГб), середнш вГк — 74,0 ± 7,6 року, 14 чоловЫв Г 20 жгнок; 3-тя група (п = 36) — хворГ, яким проводили лГкування за стандартним протоколом Гз дода-ванням цитофлавшу (по 10 мл на 200 мл 5 % розчину глюкози 2 рази на добу протягом 7 дГб, починаючи за 30 хвилин до кГнця операцГ1, потГм по 2 таблетки протягом 30 дГб), середнш вГк 72,0 ± 7,4 року, 13 чо-ловГкГв Г 23 жГнки.

ДослГдження було проведено на базГ ХаркГвсько1 мГсько1 клГнГчно1 лГкарнГ швидко1 та невГдкладно1 медично! допомоги Гм. проф. О.1. МещанГнова.

© Хижняк А.А., Михневич К.Г., Баусов 6.О.,

Дубiвська С.С., 2015 © «Медицина невщкладних сташв», 2015 © Заславський О.Ю., 2015

Уам пацieнтам проводили стандартну внутрш-ньовенну премедикацiю. Оперативне втручання ви-конували в умовах загально! багатокомпонентно! анестезГi i3 штучною вентилящею легенiв i3 вико-ристанням пропофолу та фентаншу.

Методи досл1дження

Клшчнк анамнестичнi данi, антропометричнi показники, артерiальний тиск, частота серцевих скорочень, центральний венозний тиск та ш.

Лабораторнк концентрацiя гемоглобiну, лейко-цитарна формула, загальний бглок, глюкоза, сечо-вина, лактат, труват, креатинин, бiлiрубiн, АЛТ, АСТ.

Дослщження когштивно! сфери: коротка шкала ощнки псих1чного статусу (Mini-Mental State Examination, MMSE), тест малювання годинника, тест п'яти слГв за А.Р. Лурiя, батарея теспв на лоб-ну дисфункцiю — БТЛД (Frontal Assessment Batter, FAB), метод Шульте.

Пащенти були ознайомлеш з даними про свое захворювання, обсягом оперативного втручання, що плануеться, можливими ускладненнями.

Усiм хворим було проведено повний комплекс передоперацшного обстеження вщповщно до кль шчного протоколу.

У передоперацiйний перiод за даними уах мето-дiв дослщження результати вiдповiдали межам нор-ми, що свщчить про вiдсутнiсть у хворих явних змiн когштивно! функци.

Результати та Тх обговорення

У пащенпв усiх груп нами були отримаш данi, що вказують на зниження в пiсляоперацiйному перiодi когштивно! функцп в осiб похилого вГку з ургентною хiрургiчною патологiею в умовах прове-дення загально! анестези. Вiдновлення когштивно! функцГ! в усгх групах пацiентiв пiсля оперативного втручання вщбувалося по-рГзному. Вираженiсть змГн когнггивно! сфери прямо пропорцшно вплива-ла на процес одужання пацiентiв у шсляоперацшно-му перiодi.

На 1-шу добу пiсляоперацiйного перiоду при дослщженш когштивно! сфери за шкалою MMSE

(рис. 1) у пащентш 1-! групи кiлькiсть балiв була знижена на 19,4 % порiвняно з передоперацшним перiодом, на 2-гу добу — на 20,3 %, на 5-ту добу — на 10,6 %, на 12-ту — на 7,1 %, а на 30-ту добу було досягнуто вихщного рiвня (—2,2 %). У пащенпв 2-! групи юльюсть балiв за шкалою MMSE була змше-на вщповщно на -14,3; —11,5; -2,6; +2,4 та +4,3 %, тобто на 30-ту добу результат тесту вiрогiдно пере-вищував вихiдний рiвень. У пащенпв 3-! групи показники були вщповщно —14,1; —12,4; —1,7; +4,7 та +7,3 %, тобто вже на 5-ту добу результат тесту сягнув вихщного рiвня й тсля цього вiрогiдно перевищу-вав вихщний рiвень.

Кiлькiсть балiв за тестом малювання годинника (рис. 2) вщповщно до етатв дослiдження виглядала таким чином. У пацieнтiв 1-! групи вона була змше-на на —14,5; —15,8; —8,7; —2,5 та —2,1 %, тобто цей показник сягнув вихщного рiвня лише на 12-ту добу й не перевищував його. У пащенпв 2-! групи змши були таю: на —15,3; —11,5; —3,1; +3,1 та +3,1 %, тобто з 12-! доби цей показник вiрогiдно перевищував вихщний рiвень. У 3-й груш спостерпалася така ди-намжа: —12,0; —10,5; +1,2; +3,2 та +4,4 %, тобто, як i у 2-й груш, з 12-! доби цей показник вiроriдно перевищував вихщний рiвень.

За шкалою БТЛД (рис. 3) динамжа була схожою. У патента 1-! групи юльюсть балiв змшювалась вiдповiдно до етатв дослщження таким чином: на — 17,8; —19,1; —10,1; —5,3 та —0,8 %, на 12-ту добу показник вiрогiдно не вiдрiзнявся вщ вихщного й бгльше вiрогiдно не пщвищувався. У 2-й групi результати теста за шкалою БТЛД змшювалися бгль-шою мiрою: на —19,7; —15,7; —1,2; +6,8 та +11,4 % вщповщно; вже на 5-ту добу показник сягнув вихщного рiвня й продовжував вiрогiдно пщвищува-тися, перевищивши вихiдний рiвень. У 3-й групi результати були такими: —21,2; —14,3; —1,8; +5,4 та +9,1 %, що практично не вiдрiзнялося вщ результата 2-! групи.

За тестом п'яти ^в (рис. 4) отримаш таю результати. 1-ша група: —13,4; —14,7; —6,3; —1,3 та +0,4 %; з 12-! доби показник сягнув вихщного рiвня й бгльш вiрогiдно не змшювався. 2-га група: —14,2; —15,1; —5,7; +1,9 та +4,1 %; з 12-! доби показник також

MMSF б али

Р2/1 < 0,05 0,05 0,05 Р 2/1 Р < 3/1 > к3/2 S 0,05

Р3/1 < D > к3/2 0,05 _ _ -

Ф

У

_ Ф J /

Р2/1 < 0,05 0,05 0,05 Р2/1 < 0,05 Р3/1 < 0,05 РЗ/2 > 0,05 Р2/1 < 0,05 Р3/1 < 0,05 Р3,2 < 0,05

Р3/1 < рз/2 >

До операцп 1-ша доба 2-га доба 5-та доба 12-та доба 30-та доба

-1-ша група

■ 2-га група

-3-тя група

Рисунок 1. Динам1ка за шкалою MMSE

10

7

ТМГ, бали

Р2/1 < 0,05 Р3/1 < 0,05

Рз/2 > 0,05

Р2/1 < 0,05

Рз/1 < 0,05 Р < 0,05

1-3/1 Рз,2 > 0,05

Р2/1 < 0,05 Рз/1 < 0,05-Р3/2 < 0,05

До операцп 1-ша доба 2-га доба 5-та доба 12-та доба 30-та доба

-1-ша група

2-га група

3-тя група

Рисунок 2. Динам ¡ка тесту малювання годинника

э

8

№ 1(64) • 2015

www.mif-ua.com

133

Оригинальные исследования / Original Researches

БТЛД, бали

Р2/1 < 0,05 Р < 0,05

Рз/2 < 0,05 ----,

V Р2/1 < 0,05 Рз/1 < 0,05 ^ Ф Ф ^ *

\ Р2/1 > 0,05 Р3/1 > 0,05 Р3/2 0,05 / Ф

\\ Р3/2 > 0,05 /

Ф Ф Ф Р2/1 < 0,05

Р2/1 < 0,05 Рз/1 < 0,05 Р3/2 > 0,05

Рз/1 < 0,05 Р3/2 > 0,05 _

До операцп 1-ша доба 2-га доба 5-та доба 12-та доба 30-та доба

-1-ша група

■ 2-га група

-3-тя група

Час, с

^2/1 Рз/1 > 0,05 Рз/2 > 0,05

Р2/1 > 0,05 Рз/1 > 0,05

Рз/2 > 0,05

Р2/1 > 0,05 Рз/1 < 0,05Х Р2/1 > 0,05 Р3/2 > 0,05 Р3/1 < 0,05 Р3/2 > 0,05

Р2/1 > 0,05 Рз/1 < 0,05

До опеРацп 1-ша доба 2-га доба 5-та доба 12-та доба 30-та доба

-1-ша гРупа

■ 2-га гРупа

-3-тя гРупа

Рз/2 < 0,05

Рисунок3. Динамка за шкалою БТЛД

сягнув вихвдного р1вня, тсля чого в1ропдно шдви-щився. 3-тя група: -11,4; -8,7; +1,8; +6,0 та +6,9 %; у цш rpyni показник сягнув вих1дного р1вня вже на 5-ту добу й продовжував вiрогiдно пiдвищyватися.

Також у пащенпв yсiх груп на рiзних етапах дослiдження спостерiгалось збiльшення кшькос-тi помилок та змiна середнього значення ступеня спроможност до пращ за результатами таблиць Шульте (рис. 5), але рiзною мiрою. Так, у 1-й груш тривалють виконання тесту Шульте змiнювалась вiдповiдно до етатв дослiдження таким чином: + 14,6; +17,5; +11,4; +5,9 та +1,7 %. Цей показник повернувся до вихщного рiвня на 12-ту добу й бшь-ше вiрогiдно не зменшувався. У пацieнтiв 2-1 групи результати були такими: +8,8; +10,1; +0,04; -4,8 та -7,6 %, при цьому цей показник сягнув вихщно-го рiвня вже на 5-ту добу й продовжував вiрогiдно зменшуватися. У 3-й груш результати були ще кра-щими: +10,8; +8,2; -2,8; -7,5 та -12,7 % вщповщ-но до етатв дослщження. Також на 5-ту добу показник сягнув вихщного рiвня й продовжував далi вiрогiдно зменшуватися, причому бшьшою мiрою, н1ж у 2-й груш.

Таким чином, найпршими показники стану ког-нiтивних функцш були при стандартному лжуван-m (1-ша група), а найкращими — при застосуванш тiоцетамy й цитофлавшу (2-га та 3-тя групи), при

Рисунок5. Динам ¡ка за таблицями Шульте

цьому результати за тестами MMSE, малювання годинника та Шульте в 3-й rpyni (застосування цитофлавшу) були вipоriдно кращими, нiж у 2-й груш (застосування тюцетаму).

Висновки

1. Отpиманi нами результати дослщження когш-тивних фyнкцiй у геронтолопчних хipypriчних хво-рих вказують на розвиток легких змiн когттивно! сфери в пiсляопеpацiйномy пеpiодi.

2. Характер та швидюсть вiдновлення когттив-но! функцп пiсля оперативного втручання вiдpiзня-ються залежно вщ схеми лжування.

3. Додавання тiоцетамy та особливо цитофлавшу до стандартного л^вання дозволяе швидше вщно-вити piвень коrнiтивних фyнкцiй.

Список л1тератури

1. Усенко Л.В., Ризк Шади Эйд, Криштафор А.А. и др. Профилактика и коррекция послеоперационных когнитивных дисфункций у больных пожилого возраста // Междунар. неврол. журн. — 2008. — № 3(19). — С. 99-110.

2. Усенко Л.В., Полинчук И.С. Когнитивные нарушения после общей анестезии при экстракардиальных вмешательствах и эффект раннего введения тиоцетама в послеоперационном периоде //Междунар. неврол. журн. — 2011. — № 6(44). — С.65-69.

3. Cottrel James Edward. We Care, Therefore We Are: Anesthesia-related Morbidity and Mortality. The 46th Rovenstine Lecture // Anesthesiology. — 2008. — Vol. 109, № 3. — P. 377-388.

4. Усенко Л.В., Ризк Шади Эйд, Криштафор А.А. и др. Профилактика и коррекция послеоперационных когнитивных дисфункций у больных пожилого возраста // Междунар. неврол. журн. — 2008. — № 4(20). — С. 87-94.

5. Исаев С.В., Лихванцев В.В., Кичин В.В. Влияние пе-риоперационных факторов и выбора метода анестезии на частоту когнитивных расстройств в послеоперационном периоде. 1Хсъезд Федерации анестезиологов. — Иркутск, 2004. — С. 113-114.

6. Шнайдер Н.А., Шпрах В.В, Салмина А..Б. Послеоперационная когнитивная дисфункция: профилактика, диагностика, лечение: Метод. пособие для врачей. — Красноярск: Оперативная полиграфия, 2005. — 95 с.

7. Давыдова Н.С. Возможные критерии прогноза нарушений мозгового кровообращения при анестезии // Вестн. интенс. терапии. — 2004. — № 5. — С. 232-234.

8. Шнайдер Н.А. Новый взгляд на проблему послеоперационной когнитивной дисфункции // Острые и неотложные состояния в практике врача. — 2006. — № 5. — С. 47-49.

Тест 5 шв, бали

-1-ша група - - - 2-га група -3-тя група

Рисунок4. Динамка за методикою А. Р. Лур'я

9. Rasmussen L.S., Jonson T., Kuipers H.M. et al. Does anesthesia cease postoperative cognitive dysfunction? A randomized study of regional versus general anesthesia in 438 elderly patients // Acta Anesth. Scand. - 2003. - Vol. 47, № 9. - P. 1188-1194.

10. Newman S, Stygall J., Hirani S. et al. Postoperative cognitive dysfunction after noncardiac surgery: a systematic review //Anesthesiology. - 2007. - Vol. 106(3). - P. 572-590.

11. Kadoi Y, Goto F. Sevoflurane anesthesia did not affect postoperative cognitive dysfunction in patients undergoing coronary

artery bypass graft surgery // J. of Anesthesia. - 2007. - Vol. 21, № 3.

12. Chen X., Zhao M, White P.F. et al. The recovery of cognitive function after general anesthesia in elderly patients: a comparison of desfluran and sevofluran //Anesth. Analg. - 2001. - Vol. 93. -P. 1489-1494.

13. Monk T. Older surgical patients at greater risk for developing cognitive problems //HealthNewsDigest.com. - 2008.

OTpuMaHO 25.12.14 ■

Хижняк A.A., Михневич К.Г., Баусов Е.А., Аубовская С.С. Харьковский национальный медицинский университет

ВЛИЯНИЕ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ НА СТЕПЕНЬ КОГНИТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Резюме. В статье рассматривается вопрос сохранения и восстановления главных высших мозговых функций после оперативного вмешательства в условиях общей анестезии с последующей разработкой методов коррекции у пациентов пожилого возраста. Результаты исследования когнитивной функции у пациентов всех групп в послеоперационном периоде в сравнении с дооперационным периодом указывают на наличие легких изменений когнитивной сферы. Включение в комплекс стандартной терапии лечебного протокола тиоцетама и в особенности цитофлавина позволяет качественно восстановить уровень когнитивной функции.

Ключевые слова: когнитивная функция, общая анестезия, ноотропы, тиоцетам, цитофлавин.

Khizhniak A.A., Mykhnevych K.H., Bausov Ye.O., Dubivska S.S. Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine

INFLUENCE OF GENERAL ANAESTHESIA ON THE DEGREE OF COGNITIVE CHANGES IN ELDERLY PATIENTS WITH URGENT SURGICAL PATHOLOGY

Summary. The article discusses the preservation and restoration of the main higher brain functions after surgery under general anesthesia, with subsequent development of methods for correction in elderly patients. Results of studying cognitive function in patients of all groups in the postoperative period compared to preoperative period indicate the presence of mild cognitive changes. Inclusion into the complex of the standard treatment protocol of thiocetam and especially cytoflavin enables to restore fundamentally the level of cognitive function.

Key words: cognitive function, general anaesthesia, noot-ropic drugs, thiocetam, cytoflavin.

№ 1 (64) • 2015

www.mif-ua.com

135