CC BY
45
УДК 612.13/616.89-008.1+8-057:-008.9
КОПЧАК О.О.1, СНА A.M.1, ЩЕРБАКОВ A.I.2, БАЧИНСЬКА Н.Ю.1 1ДУ «1нститут геронтологи im. Д.Ф. Чеботарьова НАМН Укра/ни», м. Ки/в 2 ТОВ «Медщагностика», м. Ки/в
ЦЕРЕБРАЛЬНА ГЕМОДИНАМ^А ТА КОГЫТИВНА Д|ЯЛЬНЮТЬ У ХВОРИХ ¡3 ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЮ ЕНЦЕФАЛОПАЛвЮ ТА МЕТАБО^ЧНИМ СИНДРОМОМ
Резюме. Метою роботи було вивчення стану церебральног гемодинамжи та його зв'язку з когнтивними порушеннями у хворих на дисциркуляторну енцефалопатю (ДЕ) з метаболiчним синдромом (МС). Обстежен 93 пащенти середнього та старшого вку, хворi на ДЕ II та III стади з когнтивними порушеннями р1зного ступеня тяжкостi, та 37 практично здоровых оаб контрольног групи без ознак когштивного зниження; групи порiвняннi за вком, статтю та рiвнем освти. Пащенти з ДЕ були розподыеш на 2 основш групи: з МС (58 оаб) та без МС (35хворих). Урезультатi проведених до^джень в обстежених пацiентiв з ДЕ та МС порiвняно з особами без МС встановлено бшьш виражен змни в екстра- та Ытракратальних судинах у виглядi стенозуючого атеросклерозу та збшьшення товщини комплексу штима-медiа загальних сонних артерш, а також зниження швидксних характеристик церебрального кровотоку на тлi дифузного тдвищення судинного опору. Для хворих з МС притаманний бшьш виражений когнтивний дефщит порiвняно з патентами без МС, що проявлявся у змнах показни^в негайног та вiдстроченоiпам'ят^ виконавчихфункцш тарозумовог працездатностi. Численн кореляцшщ зв'язки мiж показниками когнтивног дiяльностi, з одного боку, та станом церебральног гемодинамжи — з ншого у хворих з ДЕ та МС свiдчать, що одним 1з шляхiв реалзаци негативного впливу на когштивщ функци е атеросклеротичне i гтертензивне ураження судин i погiршення церебральног гемодинамки.
Ключовг слова: церебральна гемодинамка, метаболiчний синдром, когштивщ порушення.
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОПОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ПРАКТИКУЮЧОМУ НЕВРОЛОГУ /TO PRACTICING NEUROLOGIST/
В1дпов1дно до nporno3iB ВООЗ, протягом наступних 20—30 роыв оч^еться загрозливе зростання пошире-ност деменци [17]. Чтьне мюце серед причин набутого когштивного дефщиту, особливо судинно! деменци, посщають цереброваскулярш хвороби [21]. За останш 10 роив юльюсть хворих на цереброваскулярш захво-рювання в Укра!ш зросла вдвiчi [5, 16]. На особливу увагу заслуговуе проблема когштивних порушень (КП), пов'язаних i3 хрошчною цереброваскулярною патолоп-ею головного мозку [3, 5, 10, 13] — дисциркуляторною енцефалопатаею (ДЕ). ДЕ — синдром прогресуючого багатовогнищевого або дифузного ураження головного мозку, що переважно розвиваеться на xni артерiальноl гшертензй, атеросклерозу та !х поеднання, проявляеться клшко-невролопчними, нейропсихолопчними та/або псимчними порушеннями, обумовленими хрошчною судинною мозковою недостатшстю та/або повторними ешзодами гострих порушень мозкового кровообиу (тран-зиторна iшемiчна атака, шсульт) [8].
Церебральна гемодинамша вщграе важливу роль у когштивнш дiяльностi. Зокрема, у популяцшному дослщженш за участю 4971 особи вшом вiд 55 до 94 роив встановлено вiрогiдний зв'язок мiж наявнiстю атеросклеротичних бляшок у каротидних судинах, перенесеним шфарктом мюкарда та низьким балом за короткою шкалою психiчного статусу (Mini Mental State Examination — MMSE) [18]. В шших дослщжен-нях виявлено зв'язок мiж станом когнiтивних функцш та такими характеристиками каротидно! судинно! стшки, як наявнiсть атеросклеротичних бляшок та
Адреса для листування з авторами: Копчак О.О.
04114, м. Ки!в, Вишгородська, 67
ДУ «1нститут геронтологи iменi Д.Ф. Чеботарьова
НАМН Украши»
© Копчак О.О., бна Л.М., Щербаков А.1., Бачинська Н.Ю., 2015 © «М1жнародний невролопчний журнал», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
Таблиця 1. Характеристика хворих ¡з ДЕ залежно вд наявност МС
Характеристики пащенлв Пащенти з МС (n = 58) Пащенти без МС (n = 35) Bipor^Hidb вщмшносл показнимв мiж пщгрупами
BiK 63,1 ± 8,2 63,7 ± 9,8 НВ
Стать (жшки, чоловiки) (%) Ж. — 44, Ч. — 56 Ж. — 53, Ч. — 47 НВ
OcBiTa (вища, середня) (%) В. — 87, С. — 13 В. — 76, С. — 24 НВ
С^я ДЕ (%) II — 83, Ill — 17 II — 71, Ill — 29 НВ
Примтка: тут i в табл. 4: НВ — дан нев1рогщн1.
товщина комплексу iнтима-медiа (К1М) каротидних артерш [19, 27].
В останш десятирiччя спостер!гаеться пандемiчне зростання поширеност метаболiчного синдрому (МС), до складу якого входять фактори серцево-судинного ризику [22]. Разом i3 тим у лiтературi недостатньо даних щодо особливостей порушень церебрально! гемодинаш-ки у хворих i3 судинними когнiтивними порушеннями за наявностi метаболiчного синдрому.
Метою досл!дження було вивчення стану церебрально! гемодинам!ки та його зв'язку з когштивними порушеннями у хворих на дисциркуляторну енцефалопатш з метаболiчним синдромом.
Матерiали i методи
Обстежеш 93 пацieнти середнього та старшого вшу, хворi на ДЕ II та III стад!! з когштивними порушеннями рiзного ступеня тяжкосп, та 37 практично здорових ошб контрольно! групи без ознак когштивного зниження. Дослiдженi групи були порiвняннi за вiком, статтю та рiвнем освiти (табл. 1). Пацieнти з ДЕ були розподь ленi на 2 основш групи: з МС (58 ошб) та без МС (35 хворих). ДЕ II стад!! дiагностовано в 48 пацieнтiв iз МС, у 25 хворих без МС, ДЕ III стад!! — у 10 пащенпв !з МС та 10 хворих без МС. Дiагноз ДЕ встановлювали за загальноприйнятими критерiями [2, 8]. МС д!агнос-товано в обстежених нами хворих зпдно з оновленими критерiями рекомендацш Асоцiац!l' кардiологiв Укра!ни та Асощаци ендокринологiв Укра!ни [11]. Верифiкацiю дiагнозу гiпертонiчно! хвороби (ГХ) проводили зпдно з Ушфшованим клiнiчним протоколом первинно!, екстрено! та вторинно! (спещалкзовано!) медично! до-помоги [15].
Було проведено загальнокшшчне, неврологiчне, лабораторне та шструментальне обстеження. Спецiальнi методи включали антропометричне дослiдження (iндекс маси тiла (МТ), окружнiсть тал!!), визначення лiпiдного спектра кровi (лiпiдограма) та концентраци гормошв щитоподiбно! залози в кровi, магштно-резонансну то-мографiю головного мозку.
Вивчення церебрально! гемодинамши проводи-лося на приладi Philips ИБПХЕ. З метою обстеження екстракрашальних каротидних судин використовувався лшшний мультичастотний датчик L12-3. Сканування штракрашальних судин проводилося секторним муль-
тичастотним датчиком S4-2. Дуплексне сканування судин ши! та голови проводилося за загальноприйнятою методикою [6]. Вивчалися якiснi (прохiднiсть та ступiнь стенозування судини, наявшсть атеросклеротичних бляшок) та юльюсш (усереднена за часом максимальна швидюсть кровотоку (TAMX), iндекс периферичного опору (Ri)) показники [6, 12]. Комплекс iнтима-медiа сонних артерiй вимiрювався по заднiй стiнцi судини в мющ його товщини, що максимально в!зуал!зуеться, i на рiвнi б!фуркаци загальних сонних артерiй (ЗСА) iз двох сторiн. Для оц!нки кшькюних показникiв кровотоку використовувалася усереднена за часом максимальна швидкють кровотоку, тому що на в!дмшу в!д показника шково! систол!чно! швидкост! кровотоку вона дозволяе враховувати швидкюш показники за к!лька серцевих цикл!в (у тому числ! в пац!ент!в !з порушеннями ритму серця) i на в!дмшу в!д усереднено! за часом середньо! швидкост! кровотоку може бути розрахована як в автоматичному, так i в ручному режим!.
Для ощнки когштивних функц!й було застосовано: коротку шкалу оц!нки псих!чного статусу (MMSE) (визначення ор!ентування в час!, мющ, стану короткотрива-ло!, довготривало! пам'ят!, функци мови, гнозису, прак-сису) [23], методику заучування 10 сл!в (досл!дження процес!в запам'ятовування, збереження й в!дтворення !нформац!!); тест заучування парних взаемопов'язаних сл!в (The Paired Associates Learning Test — PALT) (до-сл!дження негайно! та в!дстрочено! розшзнавально! пам'ят! на вербальш стимули) [25]; таблиц! Шульте (визначення темпу сенсомоторних реакцш, розумово! працездатносп, об'ему активно! уваги пац!ент!в); тест кольорово-словесно! взаемод!! (the Stroop Color-Word Interference Test/SСWT) (оц!нка швидкост! обробки шформаци та уваги) [26]; тест малювання годинника; батарею лобно! дисфункц!! (Frontal assessment battery — FAB) [4, 9]. Ощнка 29-30 бал!в за MMSE св!дчила про в!дсутшсть порушення когн!тивних функц!й, 28-27 бал!в — легк! когн!тивн! порушення, 24-26 — пом!рш, < 24 бал!в — про деменц!ю [1].
Статистичну обробку отриманих результапв проводили на комп'ютер! з використанням пакепв статистич-ного анал!зу Microsoft Excel 97. В!ропднють р!зниц! м!ж середшми к!льк!сними значенням двох виб!рок визна-чали за коеф!ц!ентом Стьюдента (t). Для перев!рки ста-тистичних гшотез про р!зницю абсолютних i в!дносних
частот, часток i вщношень у двох незалежних виб!рках використовували критер!й хьквадрат (х2). Ймов!рн!сть впливу окремих фактор!в оц!нювали за в!дношенням шанс!в (OR). Дов!рч! штервали (CI), що наводяться в робот!, будувались для дов!рчо! ймов!рност!, p = 95 %. Для з'ясування характеру та ступеня взаемозв'язку м!ж р!зними показниками визначали коеф!ц!ент парно! ко-реляци (r) та коеф!ц!ент кореляц!! ранг!в Стрмена (р).
Результати та Тх обговорення
Найчаспшою скаргою хворих !з дисциркуляторною енцефалопапею як з МС (96 %), так i без МС (94 %) був локальний або дифузний головний б!ль тиснучого характеру, що локал!зувався переважно в потиличнш, лобн!й або скронев!й д!лянках. Запаморочення спостер!галось у 87 % хворих у груш з МС та в 78 % пащенпв без МС. Скарги на шум у голов! пред'являли 83 % хворих !з МС та 71 % пащенпв без МС. Розлади сну зустр!чалися в 79 % хворих !з ДЕ з МС та у 66 % пащенпв без МС i полягали в утрудненому засинанш, поверхневому, переривчастому сш, ранньому пробудженн!. Пац!енти з МС в!ропдно част!ше пред'являли скарги на ошмшня к!нц!вок (52 %) пор!вняно з хворими без МС (15 %). Хвор! обох кшшч-них груп в!дзначали зниження пам'ят! та уваги на под!! недавнього минулого, поточш под!!, !мена, дати тощо. Пац!енти з основних кл!н!чних груп також скаржились на п!двищену драпвливють, загальну слабк!сть та пд-вищену стомлюван!сть, зниження ф!зично! та розумово! працездатност!, нестшюсть настрою, його часте зниження, тдвищену тривожн!сть.
У невролопчному статус! у пац!ент!в найчаспше в!дзначалися порушення черепно! шнервац!!. Легю око-рухов! розлади спостер!галися в переважно! бтьшосп хворих !з ДЕ та МС ! без МС та проявлялися у вигляд! слабкост! конвергенци. Легка згладжешсть носогубно! складки вщзначалася у 53 % хворих з МС та в 49 % пащ-ент!в без МС, легка дев!ац!я язика при висовуванн! — у 33 % обстежених з МС та у 34 % хворих без МС. Серед порушень рефлекторно-рухово! сфери ознаки шрамщно! недостатносп виявляли у 39 % пащенпв !з ДЕ та МС та у 38 % пащенпв !з ДЕ без МС. Порушення статики та координац!! у вигляд! похитування в поз! Ромберга мали м!сце в переважно! бтьшосп хворих обох клтчних груп. Порушення чутливост! в!рог!дно част!ше виявлялися в пац!ент!в !з МС (61 %) пор!вняно з хворими без МС (25 %) i були представлен! в основному парестез!ями в дистальних в!дд!лах к!нц!вок у вигляд! вщчуття повза-ння мурашок, легкого ошмшня на обличч! й кшщвках. Вегетативн! розлади у вигляд! шдвищено! п!тливост!, похолодання та акрощанозу к!нц!вок част!ше виявляли в пащенпв !з ДЕ та МС пор!вняно з хворими без МС. Слд зазначити, що скарги хворих та дан! об'ективного обстеження в!дпов!дали кл!н!чним стад!ям дисциркуля-торно! енцефалопати.
Вщповщно до результат!в МРТ головного мозку в переважно! бтьшосп хворих спостер^алися мульти-
фокальне ураження в бшй речовин!, базальних ганглшх головного мозку, численн! д!лянки лейкоареозу пери-вентрикулярно i в субкортикальних в!дд!лах головного мозку, префронтальн!й кор!, вогнища !шем!! в мед!аль-них втдтах скроневих часток, таламус!. Характерною особливютю в пац!ент!в !з МС були численн! та/або поодиноы лакунарш вогнища, що розташовувалися у глибинних втдтах б!ло! речовини, у лобшй та скронев!й частках.
При проведенн! дуплексного сканування брахю-цефальних судин серед пац!ент!в !з ДЕ та МС ате-росклеротичн! бляшки у загальних сонних артер!ях знайдено в 62,5 % ос!б, що в!рог!дно перевищувало частоту виявлених атеросклеротичних бляшок у ЗСА в пащенпв без МС (33,8 %) (х2 = 16,49, р < 0,001). При цьому у хворих !з МС спостер!гались певш особливост! локал!заци бляшок у ЗСА: у 40 % обстежених останш локал!зувались у прав!й загальнш сонн!й артер!!, у 40 % пац!ент!в — у л!в!й та у 20 % — в обох загальних сонних артер!ях. У пац!ент!в без МС локал!защя атеросклеротичних бляшок у ЗСА була такою: у 8,7 % хворих останш виявлено в ЗСА справа, у 26 % — зл!ва, у 65,3 % хворих — в обох ЗСА. У хворих !з ДЕ та МС атеросклеротичш бляшки у внутршшх сонних артер!ях (ВСА) виявлялися в 37,5 %, що в!ропдно перевищувало частоту встановлених у пащенпв без МС атеросклеротичних бляшок у ВСА (23,8 %) (х2 = 4,41, р < 0,05). При цьому виявлеш в пащенпв !з МС бляшки локаль зувались пльки в правш ВСА. Серед пащенпв без МС у 26,7 % ошб бляшки локал1зувались у прав!й ВСА, у 73,3 % обстежених — у л!вш ВСА.
У пашенпв !з МС в!рог!дно част!ше виявлялося локальне стенозування сонних артер!й пор!вняно з па-Шентами без МС (х2 = 10,6, р < 0,01), при цьому стеноз становив не б!льше 30 % (без значущих гемодинам!чних змш). Товщина комплексу !нтима-мед!а ЗСА становила 1,05 ± 0,04 мм у груп! пац!ент!в !з МС, 0,86 ± 0,05 мм у груп! хворих без МС та 0,67 ± 0,03 мм у контрольн!й груп!. Зб!льшення товщини комплекса штима-медаа ЗСА > 1 мм виявлено в 62 % пащентав !з МС, у 32 % хворих без МС та не виявлено в ошб контрольно! групи (рис. 1). Ризик зб!льшення товщини ЫМ ЗСА був в!рог!дно ви-щим у груп! пац!ент!в !з МС пор!вняно з хворими без МС (OR = 3,68; р = 0,003; 95% CI = 1,50-9,02) та особами з контрольно! групи (OR = 130,8; р < 0,0001; 95% CI = 7,63-224). У пащеппв без МС ризик зб!льшення товщини КИМ ЗСА також був вищим, шж в ошб контрольно! групи (OR = 35,2; р = 0,0002; 95% CI = 1,98625,60). З метою виявлення р!зниш щодо товщини ЫМ ЗСА у хворих без МС залежно вщ наявносп ГХ у груп! хворих без МС вид!лили дв! п!дгрупи. При цьому товщина КИМ у цих п!дгрупах в!ропдно не вщр!знялась i становила 0,85 ± 0,05 мм у хворих !з ГХ та 0,89 ± 0,08 мм у пащеппв без ГХ (р = 0,49).
У табл. 2 наведен! показники мозкового кровооб!гу у хворих з ДЕ з МС та без МС (табл. 2).
судин. При цьому в пащенпв iз МС порiвняно з хвори-ми без МС вiрогiдно вищий iндекс Ш виявлено лише в правш СМА. У пацiентiв iз МС вищими були показни-ки шдексу Ш справа та злiва в ЗСА та ХА, лiвiй СМА порiвняно з особами з контрольно! групи. Вiрогiдну рiзницю щодо показникiв iндексу Ш у пащенпв без МС та в контрольнш групi виявлено лише в лiвiй ХА. Таким чином, у цшому iндекс судинного опору був шдвищений у хворих iз метаболiчним синдромом i мав дифузний характер.
При вивченш стану когнiтивних функцiй у пащентш iз МС встановлено легю КП у 17,2 % пащентав, помiрнi КП — у 72,4 %, деменцш — у 10,4 % хворих. Серед пащенпв без МС легы КП спостерiгалися в 48,6 % випадыв, помiрнi КП — у 31,4 %, деменцш — у 20 %. Отже, у пащенпв без МС статистично вiрогiдно ви-щою була частота легких КП порiвняно з пащентами з МС (х2 = 10,4, р < 0,001), у той час як у хворих iз МС була вiрогiдно вищою частота помiрних КП (х2 = 14,9, р < 0,001). Вiрогiдно! рiзницi щодо частоти деменци м1ж трупами пащенпв iз МС та без МС виявлено не було (X2 = 1,7, р > 0,05) (рис. 2).
З урахуванням отриманих результатав дуплексного сканування брахюцефальних судин у пащентав iз МС i без МС iз деменцiею вiрогiдно частiше виявлялися ехографiчнi ознаки стенозуючого атеросклерозу без значущих гемодинамiчних змш порiвняно з хворими з помiрними та легкими КП. Ознаки потовщення комплексу iнтима-медiа ЗСА > 1 мм значно частше було встановлено у пащенпв iз ДЕ з МС i без МС iз помiрними КП та деменцiею порiвняно з пацiентами з легкими КП (рис. 3, 4).
Таким чином, сшльною характеристикою до-слiджуваних груп хворих була також залежшсть мiж морфологiчними змiнами судинно! стiнки сонно! артери й вираженiстю когштивного дефекту. Як наявнiсть стенозуючого атеросклеротичного про-цесу, так i гiпертрофiя судинно! стiнки асоцiювались iз
Таблиця 2. Показники усереднено/ за часом максимальноi швидкост кровотоку в екстра-й iнтракран'/альних судинах у пац1ент1в iз ДЕ з МС та без МС та осб контрольно/ групи, см/с
Судини Пащенти i3 МС Пащенти без МС Контрольна група
ЗСА права 35,83 ± 1,43* 40,00 ± 1,74# 71,79 ± 2,09
ЗСА лiва 38,36 ± 1,45* 42,32 ± 2,25# 69,29 ± 2,04
ВСА права 43,55 ± 1,90* 49,52 ± 2,76# 71,43 ± 2,72
ВСА лiва 44,74 ± 2,31* 49,12 ± 2,65# 68,43 ± 2,38
ХА права 27,72 ± 1,39* 27,96 ± 1,16# 44,07 ± 4,39
ХА лiва 28,23 ± 1,18* 29,40 ± 2,03# 43,00 ± 4,96
СМА права 48,60 ± 1,95*' ** 55,36 ± 2,96# 70,07 ± 2,94
СМА лiва 50,42 ± 2,26* 52,60 ± 2,85# 69,36 ± 2,42
ОА 32,04 ± 1,45* 35,92 ± 2,26# 53,43 ± 1,48
Примтки: ЗСА — загальна сонна артеря, ВСА — внутрiшня сонна артеря, ХА — хребетна артеря, СМА — середня мозкова артер 'я, ОА — основна артер 'я; * — р < 0,001 м'ж показниками у па^ен^в iз МС та особами контрольно/ групи; ** — р < 0,05 м 'ж показниками в пац'ент'т iз МС та без МС; # — р < 0,001 м 'ж показниками в пац 'ент'т без МС та ос/б контрольно/ групи.
При aHaii3i napaMeTpiB гемодинамiки виявлено, що усереднена за часом максимальна швидюсть кровотоку була вiрогiдно нижчою в пащенпв i3 ДЕ (i3 МС та без МС) порiвняно з особами з контрольно! групи. Встановлено також вiрогiдне зниження ТАМХ у пащентав iз МС в середнш мозковш артери (СМА) справа (табл. 2). Отримаш результати узгоджуються з даними A.C. Birdsill та ствавт. [24] про вiрогiдне зниження швидкост мозко-вого кровотоку за даними перфузшно! МРТ у пащенпв iз МС порiвняно з контрольною групою, по значнш частиш поверхш кори головного мозку, за винятком медiально! i нижнiх вщдшв потилично! та скронево! часток.
Виходячи з наведених у табл. 3 даних, показники шдексу Ri були вiрогiдно вищими в пащенпв iз МС порiвняно з контрольною групою, однак вiрогiдно не вiдрiзнялися в пацiентiв iз МС та без МС у бшьшосл
Рисунок 1. Частота виявлення стенозуючого атеросклерозу та потовщення К1М ЗСА > 1 мм за даними дуплексного сканування у пац 'ент'т iз ДЕ залежно в'щ наявностi МС: 1 — ехограф1чн1 ознаки стенозуючого атеросклерозу сонних артерiй (до 30 %) без значущих гемодинамiчних зм'/н; 2 — товщина комплексу iнтима-медiа ЗСА > 1 мм
Примтки: * — p < 0,05; ** — p < 0,01.
Таблиця 3. Показники Riв екстра- й iнтракран'альних судинаху пац'ент'т i3 МС та без МС
та осб контрольноi групи
Судини Пащенти i3 МС Пащенти без МС Контрольна група
ЗСА права 0,75 ± 0,01* 0,74 ± 0,04 0,66 ± 0,02
ЗСА лiва 0,73 ± 0,01* 0,72 ± 0,04 0,63 ± 0,02
ВСА права 0,60 ± 0,01 0,57 ± 0,02 0,58 ± 0,03
ВСА лiва 0,59 ± 0,01 0,56 ± 0,02 0,53 ± 0,03
ХА права 0,64 ± 0,02* 0,61 ± 0,02 0,56 ± 0,03
ХА лiва 0,62 ± 0,01* 0,63 ± 0,03** 0,52 ± 0,03
СМА права 0,55 ± 0,01# 0,50 ± 0,02 0,52 ± 0,03
СМА лiва 0,54 ± 0,02* 0,49 ± 0,02 0,50 ± 0,04
ОА 0,54 ± 0,02 0,52 ± 0,02 0,56 ± 0,05
Примтки: * — р < 0,05 м'ж показниками у па^ен^в з МС та особами контрольноi групи; ** — р < 0,05 м'ж показниками у па^ен^в без МС та особами контрольноi групи; # — р < 0,05 м'ж показниками в па^енлв ¡з МС та без МС.
1з МС
Без МС
17,2 %
48,6 %
□ Легю КП
□ noMipHi КП
■ Деменцт
72,4 %
31,4%
Рисунок 2. Частота виявлення КП рiзного ступеня тяжкост у па^ен^в ¡з ДЕ залежно
вд наявност МС
Примтка: * — p < 0,001.
%
120 100 80 60 40 20 0
□ Лепя КП
□ noMipHi КП ■ Деменцт
□ Ле™ КП
□ noMipHi КП ■ Деменцт
Рисунок 3. Частота виявлення стенозуючого атеросклерозу та потовщення К1М ЗСА > 1 мм за даними дуплексного сканування у па^енлв ¡з МС та Кп рiзного ступеня тяжкост'г. 1 — ехографiчнi ознаки стенозуючого атеросклерозу сонних артерй (до 30 %) без значущих гемодинамчних змн; 2 — товщина комплексу iнтима-медiа ЗСА > 1 мм Примтки: * — вiрогiднiсть вiдмiнностi показниюв у па^енлв ¡з легкими та помiрними КП; # — вiрогiднiсть вщмнност показниюв у пац'ент'т ¡з деменцею порiвняно з хворими з легкими та помiрними КП.
Рисунок 4. Частота виявлення стенозуючого атеросклерозу та збльшення товщини К1М ЗСА > 1 мм за даними дуплексного сканування
у па^енлв без МС ¡з КП рiзного ступеня тяжкост'1: 1 — ехографiчнi ознаки стенозуючого атеросклерозу сонних артерй (до 30 %) без значущих гемодинамiчних змн; 2 — товщина комплексу ¡нтима-мед'а зСа > 1 мм
Примтка: * — p < 0,05 — вiрогiднiсть вiдмiнностi показниюв порiвняно з патентами з легкими КП.
Таблиця 4. Результати експериментально-психолопчних теслв у хворих iз МС з '1 стенозом
та без стенозу каротидних артерй (M ± m)
Тест Пафенти без стенозу Пацieнти 3i стенозом Bipor^HicTb
MMSE, бали 25,5 ± 0,2 24,7 ± 0,3 Р < 0,05
Методика заучування 10 aniB, ктькють слiв 34,8 ± 1,4 30,8 ± 1,9 НВ
PALT (негайна пам'ять), ктькють aniB 25,1 ± 0,6 22,5 ± 0,9 Р < 0,05
PALT (вiдстрочена пам'ять), ктькють aniB 49,5 ± 1,8 42,2 ± 2,6 Р < 0,05
SCWT, бали 77,2 ± 3,1 69,7 ± 2,8 НВ
Таблиц Шульте, секунди 259,9 ± 15,9 303,8 ± 15,4 Р < 0,05
Тест малювання годинника, бали 9,6 ± 0,1 8,4 ± 0,3 Р < 0,05
Батарея лобно! дисфункци, бали 16,5 ± 0,3 15,5 ± 0,4 Р < 0,05
попршенням когштивних параметрiв, що узгоджуеться з даними iнших авторiв. Зокрема, К.А. Arntzen та спiвавт. у популяци пацiентiв середнього вiку зареестровано, що таы показники субклiнiчного атеросклерозу каротидних артерш, як наявнiсть бляшок, !х кiлькiсть та загальна площа е незалежними довготривалими предикторами когштивного зниження у хворих. Виявлено зв'язок мiж кiлькiстю бляшок, !х загальною площею та низькими показниками тесту на вербальне запам'ятовування [20]. Вщповщно до даних М.М. Одинак та сшвавт. [14], ознаки дифузного ураження мапстральних артерш голови виявлеш в бшьшосп пацiентiв iз судинною деменщею. Атеросклеротичнi бляшки вiрогiдно частiше визначалися при безшсультному перебiгу судинно! деменци. Стенотичнi процеси у великих церебральних судинах i !х локалiзацiя значною мiрою впливали на когнiтивнi функци [7, 14].
В обстежених нами пащентав iз ДЕ з МС та без МС було вивчено стан когштивних функцш за результатами експериментально-психолопчних теспв залежно вiд наявност стенозу ЗСА.
Проведений аналiз результапв експериментально-психологiчного дослiдження показав, що в пашенпв iз МС за наявносп стенозування каротидних артерiй загальний бал ММ8Е був вiрогiдно нижчим порiвняно з показниками пацiентiв iз МС без стенозу (табл. 4). Наявшсть стенозуючого процесу поеднувалась iз змен-шенням обсягу негайно! та вщстрочено! пам'ятi на вербальнi стимули за методикою РАЕТ, що узгоджуеться з даними шших авторiв. Зокрема, за даними А.С. Б1гё8Й1 та сшвавт., у пащенпв iз МС встановлено знижеш показники негайно! пам'ята, що корелювало зi знижен-ням швидкостi мозкового кровотоку [24]. За нашими даними, не було встановлено вщмшностей показниыв виконавчих функцш, таких як швидшсть обробки шформащ! за методикою SСWT, у пащенпв iз МС при наявностi стенозування каротидних артерш порiвняно з хворими без стенозування. При дослщженш темпу сенсомоторних реакцш за таблицями Шульте у хворих iз МС iз стенозами каротидних артерiй вiдмiчено вiрогiдне збiльшення сумарного часу виконання спешального експериментально-психологiчного завдання порiвняно
з пашентами без стенозування. Це вказувало на зниження швидкосп сенсомоторних реакцш, розумово! працездатностi, обсягу активно! уваги у хворих iз метаболiчним синдромом зi стенозуючими змiнами каротидних артерш. У пащенпв iз МС зi стенозами каротидних артерiй також встановлено вiрогiдне зниження балiв за тестом малювання годинника та батареею лобно! дисфункци порiвняно з пащентами без стенозу (табл. 4).
У груш пащенпв без МС за наявносп стенозування каротидних артерiй загальний бал MMSE був вiрогiдно нижчим (24,3 ± 0,4) порiвняно з показниками пацiентiв цiе! ж групи за вiдсутностi стенозу (25,8 ± 0,4, р < 0,05). У той же час вiрогiдних змш у показниках пам'ятi, розумово! працездатносп, виконавчих функцiй за даними експериментально-психолопчних теспв у пацiентiв iз ДЕ без МС залежно вщ наявностi стенозу каротидних артерiй не встановлено.
З метою поглибленого вивчення зв'язку мiж гемодинамiчними та когштивними показниками за-стосовано кореляцiйний анал1з. У пацiентiв iз МС виявлено вiрогiдний обернений кореляцiйний зв'язок мiж товщиною комплексу iнтима-медiа загальних сонних артерiй та показниками, що характеризують коротко-часну вербальну i семантичну пам'ять та увагу за методикою заучування 10 ^в (р = —0,27, p < 0,05), обсягом вщстрочено! памятi на вербальш стимули за методикою PALT (р = —0,31, p < 0,05), загальним балом за батареею лобно! дисфункци (р = —0,25, p < 0,05). Результати щодо взаемозв'язку мiж товщиною К1М та тяжшстю КП узгоджуються з даними проведених рашше дослiджень, у яких встановлено слабкий вiрогiдний зв'язок мiж тяжкiстю КП та товщиною К1М каротидних артерiй лише в ошб чоловiчо! статi [27]. У лонгггудинальному дослiдженнi W. Zhong та сшвавт. [19] виявлено, що збтьшення товщини комплексу iнтима-медiа каротидних артерш було фактором ризику розвитку когштивних порушень iз часом.
У проведеному нами дослщженш не встановлено кореляцшного зв'язку мiж показниками ТАМХ та тяжыстю когнiтивних порушень за загальним балом MMSE у пашенпв iз МС та без МС. У пашенпв iз МС виявлено обернений кореляцшний зв'язок мiж
Рисунок 5. Кореляцйний зв'язок м'ж Шдексом Ri niBoiХА та показниками експериментально-психолопчних тест'в у пац1ент1в з ДЕ та МС: I — показниками короткочасно/' вербальное та семантично/' пам'ят за методикою заучування 10 сл 'в; II — обсягом вiдстроченоi пам'ят на вербальнi стимули за методикою PALT; III — загальним балом за батареею лобноi дисфункцП; IV — обсягом негайноi пам'ят на вербальнi стимули за методикою PALT; V — загальним балом за тестом малювання годинника; VI — показниками швидкост обробки нформацп за методикою SCWT; VII — показниками темпу сенсомоторних реакцй за таблицями Шульте
показниками шдексу периферичного опору Ri лiвоI ХА (г = -0,30, p < 0,05) та право! СМА (г = -0,31, p < 0,05) та загальним балом MMSE, зниження якого вщдзеркалюе стушнь когштивно! недостатность ^iM того, у пащенпв i3 МС також встановлено вiрогiдний обернений кореляцшний зв'язок мiж шдексами Ri лiвоI ХА, право! СМА та показниками, що характеризуюсь короткочасну вербальну i семантичну пам'ять та увагу, обсяг негайно! та вщстрочено! пам'ят на вербальш стимули, швидысть обробки шформацп, загальним балом за батареею лобно! дисфункци та тестом ма-лювання годинника. У той же час у хворих iз МС зна-йдено вiрогiдний прямий кореляцшний зв'язок мiж шдексами Ri лiвоI ХА та право! СМА i показниками часу, що витрачався на виконання спещального екс-периментально-психолопчного завдання за таблицями Шульте (рис. 5, 6).
Таким чином, у результат проведених дослщжень в обстежених пащенпв iз ДЕ та МС порiвняно з особами без МС встановлено бтьш вираженi змiни в екстра- та iнтракранiальних судинах у виглядi стенозуючого атеросклерозу та збтьшення товщини К1М ЗСА, а також зниження швидысних характеристик церебрального кровотоку на rai дифузного пiдвищення судинного опору.
Хворим iз МС притаманний бшьш виражений когнiтивний дефiцит порiвняно з пацiентами без МС, що проявлявся у змшах показникiв негайно! та вщстрочено! пам'ятi, виконавчих функцш та розумово! працездатностi. У пащенпв iз МС встановлено суттевий зв'язок мiж атеросклеротичним
Рисунок 6. Кореляц1йний зв'язок (р) м'ж¡ндексом Ri правоi СМА та показниками експериментально-психолопчних теств у пац1ент1в iз ДЕ та МС: I — обсягом вщстрочено'/' пам'ят на вербальнi стимули за методикою PALT; II — показниками короткочасноi вербальноi та семантичноi пам'ят
за методикою заучування 10 слiв, а також загальним балом за батареею лобноiдисфункцП; III — обсягом негайноi памят на вербальнi стимули за методикою PALT; IV — загальним балом за тестом малювання годинника; V — показниками темпу сенсомоторних реак^й за таблицями Шульте
ураженням каротидних артерш та станом когштивних функцш. Стенози каротидних артерш у хворих iз МС асощювались зi зниженням загального бала ММ8Е, обсягу негайно! та вщстрочено! пам'ят на вербальш стимули, швидкост сенсомоторних реакцш, розумово! працездатносп, обсягу активно! уваги та шших виконавчих функцш. У той же час у пащенпв без МС стенозування каротидих артерш асоцшвалось лише зi зниженням загального бала ММ8Е. Численш кореляцшш зв'язки мiж показниками когштивно! дгяльносп з одного боку та станом церебрально! гемодинамши — з шшого у хворих з ДЕ та МС свщчать, що одним iз шляхiв реалiзацi! негативного впливу на когштивш функцп е атеросклеро-тичне i гiпертензивне ураження судин i погiршення церебрально! гемодинамiки.
Список лператури
1. Бачинська Н.Ю. Синдром умеренных когнитивных нарушений / Н.Ю. Бачинська // НейроNews. — 2010. — № 2(1). — С. 12-17.
2. Дамулин И.В. Дисциркуляторная энцефалопатия: Метод. рекомендации / И.В. Дамулин, В.В. Захаров; Под ред. Н.Н. Яхно. — М, 2003. — 32 с.
3. Дзяк Л.А. Эффективность тиоцетама в лечении дисциркуляторных энцефалопатий вследствие атероскле-ротического поражения церебральных артерий / Л.А. Дзяк,
B.В. Голик // Мистецтво лкування. — 2004. — № 7(13). —
C. 80-83.
4. Захаров В.В. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте: Метод. пособие для врачей/В.В.Захаров, Н.Н. Яхно. — М, 2005. — 71 с.
5. Кузнецова С.М. Тиоцетам в системе реабилитации больных, перенесших инсульт / C.M. Кузнецова// Запорожский медицинский журнал. — 2010. — № 5. — С. 142-146.
6. Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология / С.Э. Лелюк, В.Г. Лелюк. — Москва, 2009. — 324 с.
7. Лобзин В.Ю. Церебральная гемодинамика и когнитивные расстройства у больных с сосудистой деменцией: Дис... канд. мед. наук: 14.00.13 / Лобзин Владимир Юрьевич. — Санкт-Петербург, 2009. — 169 с.
8. Мачерет Е.Л. Современные подходы к дефиниции дис-циркуляторной энцефалопатии / Е.Л. Мачерет, И.С. Пала-марчук // Зб. наук. праць спiвробiтнuкiв КМАПО. — 2003. — Вип. 12, Кн. 1. — С. 591-605.
9. Мищенко Т.С. Клинические шкалы и психодиагностические тесты в диагностике сосудистых заболеваний головного мозга (методические рекомендации) / Т.С. Мищенко, Л.Ф. Шестопалова, М.А. Трищинская. — Харьков, 2008. — 36с.
10. Мищенко Т.С. Современные подходы к лечению больных дисциркуляторной энцефалопатией / Т.С. Мищенко // NeuroNews. — 2007. — № 11/1. —С. 5-21.
11. Мтченко 0.1. Дiагностuка i лкування метаболiчного синдрому, цукрового дiабету, предiабету i серцево-судинних захворювань: рекомендацИ асо^аци кардiологiв Украгни та асо^аци ендокрuнологiв Украгни/ 0.1. Мтченко, В.В. Карпа-чов // Серцево-судинт захворювання: рекомендацИ з дiагнос-тики, профыактики та лжування / За ред. В.М. Коваленка, М.1. Лутая. — К.: Морюн, 2011. — С. 68-79.
12. Никитин Ю.М. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний/Ю.М. Никитин, А.И. Тру-ханова. — М.: Видар, 1998. — 432 с.
13. 0соблuвосmi синдрому помiрнuх когнтивних порушень у хворих на гтертотчну дисциркуляторну енцефалопатт та можлuвосmi корекци когнтивних змн препаратом прамютар / Н.Ю. Бачинська, О.В. Демченко, К.М. Полетаева, В.О. Холн // Мжнародний неврологiчнuй журнал. — 2012. — 2(48). — С. 99-106.
14. Ультразвуковая диагностика нарушений церебральной гемодинамики у больных сосудистой деменцией/М.М. Одинак, В.Ю. Лобзин, А.Ю. Емелин, Н.А. Лупина//Мед. акад. журн. — 2008. — Т. 8, № 4. — С. 115-122.
15. Утфжований клiнiчнuй протокол первинног, екстреног та вторинног(спецiалiзованоi) медичног допомоги. Арmерiаль-на гiперmензiя / М.К. Хобзей, В.З. Нетяженко, Л.1. Божко та н. — К, 2012. — 72 с.
16. Хобзей Н.К. Особенности эпидемиологии инвалидности при заболеваниях нервной системы в Украине / Н.К. Хобзей, Т.С. Мищенко, В.А. Голик, Н.А. Гондуленко//Международный неврологический журнал. — 2011. — № 5(43). — С. 15-19.
17. Alzheimer's disease and vascular dementia in developing countries: prevalence, management, and risk factors / R.N. Kalaria, G.E. Maestre, R. Arizaga [et al.] // Lancet Neurol. — 2008. — № 7. — P. 812-826.
18. Cardiovascular disease and distribution of cognitive function in elderly people: the Rotterdam study/M.M.B. Breteler, J.J. Claus, D.E. Grobbee, A. Hofman//B.M.J. — 1994. — Vol. 308. — P. 16041608.
19. Carotid atherosclerosis and 10-year changes in cognitive function / W. Zhong, K.J. Cruickshank, C.R. Schubert [et al.]// Atherosclerosis. — 2012. — Vol. 224(2). — P. 506-10.
20. Carotid atherosclerosis predicts lower cognitive test results: a 7-year follow-up study of4,371 stroke-free subjects — the Tromso study / K.A. Arntz.en, H. Schirmer, S.H. Johnsen [et al.] // Cere-brovasc. Dis. — 2012. — 33(2). — P. 159-65.
21. Contribution of vascular pathology to the clinical expression of dementia / D. Strozyk, D.W. Dickson, R.B. Lipton [et al.] // Neurobiol. Aging. — 2010. — Vol. 31(10). — P. 1710-20.
22. Farooqui T. Metabolic syndrome and neurological disorders/ T. Farooqui, A.A. Farooqui. — Willey Blackwell, 2013. — 553p.
23. Folstein M. Mini-mental state: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinical / M. Folstein, S. Folstein, PR. McHugh // J. Psychiatr. Res. — 1975. — № 12. — P. 189-198.
24. Low cerebral blood flow is associated with lower memory function in metabolic syndrome / A.C. Birdsill, C.M. Carlsson, A.A. Willette [et al.] // Obesity (Silver Spring). — 2013. — Vol. 21(7). — P. 1313-20.
25. Parmenter B.A. The cognitive perfomance of patients with multiple sclerosis during periods of high and low fatigue / B.A. Parmenter, D.R. Denney, S.G. Lynch //Multiple Sclerosis. — 2003. — № 9. — P. 111-118.
26. Stroop J.R. Studies ofinterference in serial verbal reactions/ J.R. Stroop// J. Exp. Psychol. — 1975. — Vol. 18. — P. 643-62.
27. Ultrasonographic Assessment of Carotid Wall Characteristics and Cognitive Functions in a Community Sample of 59- to 71-Year-Olds / A. Auperin, C. Berr, C. Bonithon-Kopp [et al.] // Stroke. — 1996. — Vol. 27. — P. 1290-1295.
Отримано 10.12.14 U
Копчак O.Q.\Ена A.M.1, Щербаков А.И.2, Бачинская Н.Ю.1
1 ГУ «Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», г. Киев
2 OOO «Меллиагностика», г. Киев
ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА И КОГНИТИВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ У БОЛЬНЫХ С ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ И МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
Резюме. Целью работы было изучение состояния церебральной гемодинамики и ее связи с когнитивными нарушениями у больных дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) с метаболическим синдромом (МС). Обследованы 93 пациента среднего и старшего возраста с ДЭ II и III стадии с когнитивными нарушениями разной степени тяжести, и 37 практически здоровых лиц контрольной группы без признаков когнитивного снижения; группы сопоставимы по возрасту, полу и уровню
образования. Пациенты с ДЭ были распределены на 2 основные группы: с МС (58 человек) и без МС (35 больных). В результате проведенных исследований у обследованных пациентов с ДЭ и МС по сравнению с лицами без МС установлено более выраженные изменения в экстра- и интракраниальных сосудах в виде стенозирующего атеросклероза и увеличение толщины комплекса интима-медиа общих сонных артерий, а также снижение скоростных характеристик церебрального кровотока на фоне
диффузного повышения сосудистого сопротивления. Больным с МС присущ более выраженный когнитивный дефицит по сравнению с пациентами без МС, который проявлялся в изменении показателей немедленной и отсроченной памяти, исполнительных функций и умственной работоспособности. Многочисленные корреляционные связи между показателями когнитивной деятельности, с одной стороны, и состоянием
церебральной гемодинамики — с другой у больных с ДЭ и МС свидетельствуют, что одним из путей реализации негативного влияния на когнитивные функции является атеросклероти-ческое и гипертензивное поражение сосудов и ухудшение церебральной гемодинамики.
Ключевые слова: церебральная гемодинамика, метаболический синдром, когнитивные нарушения.
Kopchak O.O.1, Yena L.M.1, ShcherbakovA.I.2, Bachynska N.Yu.1
1 State Institution «Institute of Gerontology named after D.F. Chebotariov of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv
2 LLC «Meddiahnostyka», Kyiv, Ukraine
CEREBRAL HEMODYNAMICS AND COGNITIVE ACTIVITY IN PATIENTS WITH DYSCIRCULATORY ENCEPHALOPATHY
AND METABOLIC SYNDROME
Summary. The objective of the study was to investigate the state of cerebral hemodynamics and its relation to cognitive impairment in patients with dyscirculatory encephalopathy (DE) and metabolic syndrome (MS). We have examined 93 middle-aged and elderly patients with II and III stages of DE and cognitive impairment of varying severity and 37 healthy controls without signs of cognitive decline, matched by age, gender and level ofeducation. Patients with DE were divided into 2 groups: with MS (58 subjects) and without MS (35 patients). We have found more pronounced changes in extra- and intracranial vessels such as stenosing atherosclerosis and increased common carotid artery intima-media thickness in patients with DE and MS, as well as cerebral blood flow velocity on the background of
diffuse increase in vascular resistance, compared with those without MS. Patients with MS were characterized by more severe cognitive decline, in comparison with patients without MS, which manifested in changes of immediate and delayed memory, executive functions and mental capacity. Numerous correlations between indicators of cognitive activity, on the one hand, and the state of cerebral hemodynamics — on the other in patients with DE and MS indicate that one of the ways of the negative impact on the cognitive functions are atherosclerotic and hypertensive vascular lesion and cerebral hemodynamic impairment.
Key words: cerebral hemodynamics, metabolic syndrome, cognitive impairment.
