CC BY
143
TiOlb,
Практична медицина СУСТАВЫ.
НШбОНОЧЕ III К
МОЖЛИВОСТ1 УЛЬТРАЗВУКОВОГО ДОСЛ1ДЖЕННЯ В РАНН1Й Д1АГНОСТИЦ1 ПАТОЛОГИ ОПОРНО-РУХОВОГО АПАРАТУ
КОВАЛЕНКО В.М., БОРТКЕВИЧ О.П., РЕКАЛОВ Д.Г., ШМАНЬКО О.В., Л1ЧМАН О.М.
Нац'юнальний науковий центр «1нститут кард'юлог'й 'т. академка М.Д. Стражеска» НАМНУкра/ни
ПОВОРОЗНЮКВ.В., ДЗЕРОВИЧ Н.1., ГРИГОР'€ВА Н.В.
ДУ «1нститут геронтологи НАМН Украни», м. Ки/в
На сьогодш ультразвукове дослщження (УЗД) е про-вщним шструментальним методом ранньо'1 дiагности-ки патологи опорно-рухового апарату (ОРА), у тому чи-слi при ревматичних хворобах, а також мониторингу стану компонента ОРА конкретних хворих пщ впливом лшу-вання [Коваленко В.М., Шуба Н.М., 2008; Рекалов Д.Г., Борткевич О.П., 2011; Шманько О.В., 2011; Alassaarela E. et al., 1998; Backhaus M. et al., 2001; Manger B., Kalden J.R., 1995; Manger B., Backhaus M., 1997; Grassi W., Cervini C., 1998; Gibbon W.W., Wakefield R.J., 1999]. Удосконален-ня технiчних можливостей УЗД опорно-рухового апарату, зокрема розробка високочастотних датчиков, зроби-ло УЗД основним методом ощнки патологй' м'яких тканин (у тому чи^ основних компонентiв суглобiв — хряща, синовiальноí' оболонки (СО), поверхневих кюткових структур; перiартикулярних м'яких тканин — зв'язково-сухожильного апарату, шшри та пщшырно-жирово! кли"-ковини (ПЖК), що мае велике значения при проведен-нi диференщально'' дiагностики новоутворень у вказа-них структурах), виявлення рiдини та характеристики 11 властивостей, що визначае тактику локально'', у тому чи-слi внутртньосуглобово!, терапи. Основними недолша-ми УЗД е неможливють вiзуалiзацií структури ыстко-во'1 тканини, а також «оператор-залежшсть» процедури, що цiлком залежить вщ квалiфiкацií лшаря-функцюналь ста, який проводить УЗД. На жаль, недостатшм е засто-сування УЗД у дiагностицi ревматичних хвороб суглобiв, у першу чергу ревматощного артриту (РА) та спондило-артропатiй (СпА). УЗД не придшяеться достатньо'1 ува-ги з боку спещалюлв-ревматолопв, що обумовлене недо-статньою обiзнанiстю фахiвцiв даного профшю з методом УЗД опорно-рухового апарату, а також самою методикою проведення вщповщного дослiджения.
Звичайно, структура ыстково! тканини е недоступною для дано! методики, але остання дозволяе детально дослщи-ти кiсткову поверхню, зокрема перюстальну реакцю, а також змши в режимi енергетичного допплер1вського дослщження та rn. [Grassi W. еt al., 1993, 1999; Backhaus M. еt al., 1999].
Неiнвазивнiсть (на вщмшу вщ артроскопй'), доступ-шсть, простота дослщження, економiчнiсть (порiвняно з комп'ютерною томографiею (КТ) i магттно-резонан-сною томографiею (МРТ)) забезпечили методу УЗД опор-но-рухового апарату прюритет серед iнших шструмен-тальних методiв дослщження суглобiв i м'яких тканин.
Техшка виконання УЗД щодо виявлення патолопч-них змiн ОРА е особливо важливою й вимагае вщ лша-ря, який виконуе дослщження, детального знання можливостей сучасних дiагностичних ультразвукових апа-ратiв (УЗ-апаратав), а також ультразвуково! анатомй' до-слщжувано! дiлянки та найбiльш типових проявiв патоло-гiчних змiн.
УЗД опорно-рухового апарату повинне виконувати-ся за допомогою високочастотного лiнiйного датчика, що працюе в дiапазонi 7—20 МГц. Зазвичай для отримання зображення достатньо навiть поверхневих структур дiа-пазону до 12,5 МГц. Застосування датчика з меншою ро-бочою частотою (3,5—5 МГц) обмежуеться тшьки досль дженням тазостегнового суглоба й суглобiв у дуже повних пащенпв. Важливо також вибрати правильнi програми дослщження для рiзних суглобiв. Багато УЗ-приладiв уже сьогоднi оснащенi набором стандартних програм для дослщження рiзних вщдшв ОРА. Сучаснi УЗ-апарати мають також велику кiлькiсть додаткових режимiв сканування, що дозволяе значно розширювати дiагностичнi можли-востi звичайного шрошкального сканування, такi як режим нативно! або тканинно! гармошки, режим панорам-
ного сканування й режим тривимiрноl реконструкций Так, сканування в режимi нативно! гармонiки дозволяе одержати бшьш контрастне, н1ж при звичайному шро-шкальному скануваннi, зображення н1жних ппоехоген-них структур, що вщбивають зони розривiв зв'язкового апарату або мешска. Режим панорамного сканування дозволяе отримати розширене зображення вщразу декщь-кох структур, наприклад, тих, що утворюють суглоб, i вь добразити !х просторове розташування. Тривимiрна ре-конструкцiя не т1льки забезпечуе отримання волюме-трично! iнформацií, але й надае можливiсть одержувати багатоплощинш зрiзи дослiджуваних структур (у тому чи-слi фронтальнi). Принципово новим е застосування ви-сокочастотних УЗ-датчиыв, що забезпечують можливiсть вiзуалiзацií рiзних за ехогеннiстю та глибиною залягання структур. В останнiх використаеться вузький УЗ-промшь, який працюе у високочастотному дiапазонi, що сприяе значному тдвищенню латерально! роздiльноí' здатностi в зош УЗ-фокусу. Можливостi УЗД також ютотно розши-рилися у зв'язку iз впровадженням у практику нових УЗ-технологш, заснованих на ефектi Допплера. Новi методики УЗ-анпографи дозволяють вiзуалiзувати патоло-гiчний кровотiк у зош запальних змiн органiв i тканин (наприклад, при синовт).
Артефакти при проведенш ультразвукового дослiдження
Усi артефакти, що виникають при проведеннi ультразвукового дослщження опорно-рухового апарату, ро-здiляють умовно на стандартнi, яш виникають при всiх УЗ-дослiдженнях, i специфiчнi, характернi для УЗ-досль джень ОРА.
Артефакти, що виникають за рахунок рефракцп УЗ-променя. По краях округлих структур на межi двох рiзних акустичних середовищ може виникати дистальна тшь. У нормi цей ефект можна спостерiгати при поперечному скануванш ахiллового сухожилля. Внутрiшньом'язовi перегородки також можуть давати тшь позаду себе. За рь динними структурами виникае ефект посилення ультразвукового сигналу. Тому структури, що розташовують-ся за утримуючими рщину об'ектами, можуть вигляда-ти бшьш ехогенними, шж у нормь Наприклад, наявнiсть невеликого випоту в синовiальнiй оболонцi сухожилля пiдвищуе його ехогеншсть.
Реверберац1я. Цей ефект може виникати позаду висо-ковщбивних об'екпв (ыстка, дiафрагма тощо), призводя-чи до появи дзеркальних або фантомних зображень. При дослщженш ОРА такий ефект можна спостеркати за ма-логомiлковою кiсткою. Металевi та склянi об'екти ви-кликають ефект реверберацй', що отримав назву «XBÍCT комети». Як правило, при дослщженш ОРА вони можуть зус^чатися пiсля металевих протезiв або металевих (скляних) стороннiх тш.
Рефракщя. Виникае на межi вiдбивних середовищ iз рiзним звукопроведенням (наприклад, жирова тканина та м'язи) в результат переломлення УЗ-променя, що при-
водить до дислокаци зображуваних структур. Зменшен-ню рефракцп сприяе утримання датчика перпендикулярно до дослщжуваних структур.
Ашзотроп1я — специфiчний для УЗД ОРА артефакт, що виникае при УЗ-скануванш лшшним датчиком сухо-жиль, коли скануючий УЗ-промшь не падае на них строго перпендикулярно. На тш дшянщ сухожилля, де немае точного перпендикулярного вщбиття УЗ-променя, будуть з'являтися зони знижено! ехогенносп, що можуть симу-лювати наявнють патологiчних змiн. М'язи, зв'язки та нерви також мають слабкий ефект ашзотропи. Знижен-ня ехогенностi сухожилля призводить до попршення яко-ст вiзуалiзацii його фiбрилярноi структури. Проте в рядi випадыв, коли необхщно вiзуалiзувати сухожилля на тлi ехогенно! клiтковини, змiнюючи кут сканування, тодi сухожилля буде виглядати контрастним (гiпоехогенним) на тлi ехогенно! жирово! клiтковини.
■ Хгд волокон сухожиль у мкщ прикр1плення не завжди перпендикулярный УЗ-променю, тому ця зона ви-даеться гтоехогенною (ефект атзотропи).
Досвщ застосування ультразвукового дослщження при патолоп'Т опорно-рухового апарату
На базi Нацюнального наукового центру «1нститут кардюлоги iм. М.Д. Стражеска» АМН Украши проводиться УЗД ОРА на апаратах Kontron Medikal SAS, сери Sigma 5000 (Франц1я) датчиком 5—12 МГц та Medison Sonoace X8 (Корея) датчиком 5—12 МГц згщно з сучасними ре-комендац1ями [Backhaus M. et al., 2001; EULAR, Working Party on Imaging in Rheumatology, 2005].
УЗД опорно-рухового апарату виконуеться з викори-станням лшшних датчиков iз робочою частотою 7,5 МГц i б1льше у разi дослiдження найб1льш поверхнево розта-шованих структур, iз застосуванням конвексних датчи-кiв iз меншою робочою частотою — 3,5—5 МГц при досль дженш кульшового суглоба або шших великих суглобiв у дуже повних пащенпв [Михайлов Е.Е. и соавт., 1999].
Згщно з методикою оцшюють кiстковi суглобовi повер-хнi (змши поверхнi субхондрально! кустки — наявнють кют, ерозiй, iнших дефектiв), синовiальнi щ1лини, СО, навколо-суглобовi м'яы тканини, наявнiсть випоту, кровотоку в СО, змши зв'язкового апарату тощо. Загальний протокол УЗ-обстеження хворого на ревматичш захворювання суглоб1в (РЗС), розроблений авторами, наведено в табл. 1.
Для оцшки вираженост синовпу та кровотоку в СО використовуеться допплерiвське дослiдження в кольо-ровому й енергетичному режимах. Поперечш сканування роздшялися нами на три рiвнi сегменти — радiальний, медiальний i ульнарний — для зручност оцiнки пануса i васкуляризаци. Оцшка проводилася за методикою, запропонованою M. Hau et al. (1999), що включае трибальну шкалу (0 — вщсутшсть вiзуалi-зацн пануса i/або кольорових сигналiв на отримано-
Таблиця 1. Протокол обстеження опорно-рухового апарату (програма «Ортопед'я»)
Показники
CyMo6oBi компоненти Опис
Cymo6oBi стввщношення — збережеш
Контури суглобових компоненлв — ч^ш/неч^ш / — голiвка не змшена/сплощена/деформована/фраг-ментована
Висота гiалiнового суглобового хряща — нормальна/знижена/нерiвномiрно знижена
Суглобова щтина — не розширена/звужена/розширена
Випiт — однорiдний/неоднорiдний — об'рм мл
Синовiальна оболонка — не стовщена/стовщена/нерiвномiрно стовщена — наявшсть/вщсутшсть розростань
Кровотiк у синовiальнiй оболонцi — не фтсуеться/фтсуеться — параметри кровотоку
Навколосуглобовi м'якi тканини
Висновок:
му зображенш в аналiзованiй дшянщ; 1 — незначна вь зуалiзацiя пануса i/або одиничш кольоровi сигнали; 2 — помiрна вiзуалiзацiя пануса або помiрна кiлькiсть кольорових сигналiв; 3 — максимальна вiзуалiзацiя пануса i/або висока щшьшсть кольорових сигналiв, яш зливаються на отриманому зображеннi) i розра-хунок судинного iндексу (vessel index), що дорiвнюе сумi ушх кольорових сигналiв, зафiксованих в аналь зованiй дiлянцi на поздовжнiх i поперечних скануван-нях, подiленiй на число обстежених суглобiв у кожнш дослiдженiй пiдгрупi хворих.
Данi ультразвукового дослщження опорно-рухового апарату в нормi
УЗ-зображення суглобового хряща (СХ), м'яких пе-рiартикулярних тканин, у тому чи^ зв'язок, сухожиль та м'язових структур, за умови дотримання правил УЗД що-до окремих анатомiчних утворень е чiткими та шформа-тивно порiвнянними з анатомiчними структурами.
■ Необхгдно порiвнювати УЗ-зображення ураженоИ дыянки з контралатеральною стороною!
Структури опорно-рухового апарату за даними ультразвукового дослщження в нормi
1. Шюра та пщшюрна жирова клггковина. Найкра-ще вiзуалiзуeться при скануваннi високочастотними датчиками (вщ 12,5 МГц) у виглядi пперехогенно! вщносно гомогенно! дшянки з рiзною товщиною, що залежить вiд локалiзацii дiлянки, яка скануеться, вiку та статi хворих. Зазначимо, що в чоловтв товщина шшри бiльша, н1ж у жiнок. Шари шк1ри (епiдермiс та дерма) практично не ди-ференцiюються при проведенш УЗД (рис. 1).
2. Юстков1 структури. УЗД дозволяе отримати тшьки зображення поверхнi кустки у виглядi гiперехогенно! лiнii. Поздовжне та поперечне сканування слщ проводити перпендикулярно ыстковш поверхнi. При РЗС можлива вь зуалiзацiя ураженого перiосту у виглядi нечiтко! пперехо-
Рисунок 1. Ш^ра тап'дшк'рно-жироватканина Рисунок2. К'ктковаповерхня
генно!' смуги (артрити, у тому чи^ РА, СпА, псевдоеро-зивний варiант ОА тощо) (рис. 2).
3. Суглобова капсула. У нормi виглядае як контрастна непотовщена гшерехогенна лiнiя (рис. 3). У бшьшосп випадкiв при РЗС змшюються УЗ-характеристики (збшь-шуеться товщина, з'являються ознаки розволокнiння, ча-сткових та суцшьних надривiв/розривiв, витiкання сино-вiально! рiдини (СР) (наприклад, при ыста Бейкера).
4. Синов1альна оболонка. У нормi не вiзуалiзуеться. Набувае характерно! ехоструктури при запальних проце-сах (РА, СпА, остеоатроз (ОА) з вираженим запальним компонентом тощо) (рис. 4).
Рисунок4. Прол'ферац'я синов'шльно! оболонки кол'шного суглоба
5. Палшовий суглобовий хрящ. Ппо-/анехогенна структура, розташована на суглобовш поверхнi кiсток (рис. 5). У нормi ехогеннiсть збшьшуеться з вiком, при розвитку ОА, хондрокальцинозу.
6. Суглобовий хрящ (СХ) (типовий приклад — структури мешсшв колiнного суглоба). У нормi виглядае ппер-ехогенним унаслiдок велико! кщькосп рiзноспрямованих колагенових волокон (рис. 6).
7. Сухожилля при проведенш УЗД добре вiзуалi-зуються як при поздовжшх, так i поперечних скану-ваннях, у виглядi лшшно розташованих фiбриляр-них гiпер-/гiпоехогенних структур iз досить чiтки-
Рисунок 6. Суглобовий хрящ
Рисунок 5. Палшовий суглобовий хрящ
Рисунок 7. Сухожилля m. quadriceps femori: а) поздовжне сканування; б) поперечне сканування
ми контурами та В1зуал1зац1ею волокнисто1 структу-ри (рис. 7).
Деят сухожимя (m. biceps brachii, m. quadriceps femori тощо) оточет гтоехогенною зоною хало [Зубарев А.В., 2002], що вiдображаe наявшсть СО, яка мстить невелику кыьккть pidumu навть у норми 1нш1 сухожилля (наприклад, ахмлове), не мають СО, оточет сполучною тканиною (СТ), що формуе навколосухожильний простер; у мкщ при^плення завжди формують сухожильш сумки (бурси).
8. Зв'язки за ехоструктурою подiбнi до сухожиль. При УЗД виглядають, як:
а) пперехогенш фiбрилярнi структури (власна зв'язка надколiнка, lig. collater. med. тощо) (рис. 8а);
б) змшаш фiбрилярнi структури (lig. collater. lat. тощо) — за рахунок контралатерально спрямованих волокон (рис. 8б);
в) ппоехогенш структури (ligg. cruciata ant. et post., iншi фрагменти внутрiшньосуглобових структур) — за рахунок неперпендикулярного розташування ходу УЗ-променя.
9. М'язовi структури — ппоехогенш порiвняно з тд-шшрно-жировою клiтковиною, сухожиллями. Проведения функцюнальних проб зi скороченням м'язiв призво-дить до змiни ходу м'язових волокон та незначного зни-ження ехогенностi дослщжуваного м'яза (рис. 9):
а) б)
Рисунок 9. Латеральна гол'шка литкового м'яза: а) поздовжне сканування; б) поперечне сканування
а) поздовжне сканування: вщносно гомогенш ппоехогенш пучки, окреслеш паралельними пперехогенними утвореннями (сполучнотканиннi прошарки — фасцц тощо) у вигляда «пера», що поступово переходять у сухожиль-ну частину дослщжуваного м'яза [Зубарев А.В., 2002];
б) поперечне сканування: ппоехогенна дрiбно крапча-ста структура з пперехогенними ^брозними) прошарка-ми та переходом у сухожильну тканину.
Даш УЗД опорно-рухового апарату при патолопТ
1. Патологiя м'язiв:
а) перерозтягнення (пошкоджуеться менше н1ж 5 % поперечного перетину м'яза. Даш УЗД: мшророзриви у ви-глядi множинних к1стозних д1лянок, що при поздовжньо-му скануваннi мають витягнуту структуру;
б) частковий розрив (УЗД-ознака — ппоехогенна гематома в зош пошкоджено!' д1лянки м'язово'1 тканини зi зникненням типового волокнистого малюнка в зонi роз-риву). У тзшй стада! розриву за скороченням м'яза можна провести диференцiальну дiагностику: ушкоджений м'яз/ ехогенна гематома рiзного генезу;
в) повний розрив (УЗД-ознака — гематома в мсщ м'язово-сухожильного переходу). М'яз при поперечному УЗ-скануван-нi «вщрваний» вщ мюця прикр1плення (рис. 10). Давнiсть ге-матоми визначаеться за такими ознаками: реестрацк перифо-
Рисунок 8. Зв'язки: а) власна зв'язка надкол'шка (поздовжне сканування); б) lig. collater. later.
а) б)
Рисунок 10. Субтотальний розрив мед'юльно! гол'шки m. gastrocnemius: а) поперечне сканування; б) поздовжне сканування
-5
L. POSTERIOR TFVWSV. DQP.
Рисунок 11. Осифкуючийм'юзит
1
в)
Рисунок 12. Частковий розривзв'язок: а) власна зв'язка надкол'тка; б) мед'юльний зв'язковий комплекс правого кол'шного суглоба; в) мед'юльний зв'язковий комплекс лiвого кол'тного суглоба
кадьного кровотоку за даними допплершського УЗД, а також наявтсть пперехогенних включень (нитки фiбрину) свщчить про шдгострий/хрошчний процес;
г) осиф1куючий мюзит локадзуеться найбшьш часто в лк-тьов1й, тазостегнов1й, сiдиичиiй диянках. За генезом у 60—75 % випадыв вш е посттравматичним, постiифарктиим, щопатич-ним, нейрогенним. УЗД-ознаки — п^рехотены структури в проекцii м'яз1в, що скануються, з акустичною тшню (рис. 11).
2. Патолопя зв'язок та сухожиль:
а) частковий чи повний розрив сухожилля — найчастше виникае в мiсцi прикрiплеиня сухожилля до ыстки чи м'яза (УЗД-ознака сухожиль з СО — часткове порушення фiбри-лярно! структури сухожилля з формуванням анехогеииого дефекту у вигляд синовiадьного випоту навколо ураженого сухожилля; УЗД-ознака сухожиль без СО — локальне потовщен-ня сухожилля з порушенням коигурiв та фiбридярноl структури остантого в мсц дефекту; анехогеииою дшянкою навколо уражено! зони за рахунок накопичення рiдиии в мiсцi розри-ву). Розiрваm кiицi сухожиль, що не мають СО, скорочеиi, з повним порушенням !х фiбрилярноl структури, заповненням дефекту анехогеииою рiдиною (кров, жирова тканина чи СР) (рис. 12);
б) гострий теидииiт:
— сухожилля без СО: потовщеиi, ехогеинiсть останых зни-жена локадьно/дифузно. Ехоструктура неодаорщна, з наявmс-тю дрiбиих гтоехогенних дшянок, що нагадують мiкророзри-ви, значним посиленням кровотоку за ходом сухожильних волокон при поздовжньому скаиуваинi (рис. 13);
— сухожилля з СО: потовщет, !х ехоструктура, як правило, не змшена, в бiдьшостi випадыв спостерцгаються явища тен-досиновпу (наявиiсть анехогеииоl дiдяики, обмежено! контуром СО, — рщини, що свiдчигъ про запальний процес vaginae tendinum) (рис. 14);
в) хроmчиий теидииiт: частше спостерiгаегъся в сухожил-лях надколшка, ротаторно! манжети, ахiлдовому сухожилдi (рис. 15):
— сухожилля без СО: потовщет, ехоструктура неоднородна, шод наявт гiперехогеинi включення—дшянки фiброзу чи кадьцифiкатiв уздовж сухожильних волокон;
— сухожилля з СО: потовщет, можливi змiии ехоструктури (частше — зниження ехогеииостi), часто — помрт явища те-носиновпу з накопиченням незначно! кiдькостi рiдиии;
— кальцифшуючий теидииiт: виникае частше в сухожил-лях верхто! кiицiвки на фот системних захворюваиъ сполуч-но! тканини та метаболiчиих розладв (наприклад, подагра та метаболiчиi артропатц). При УЗД виявляються гiперехогеинi включення (найчастше — мiиiмадьиi (крапчастi), iиодi — бшь-шi) в сухожилдях; остант часто потовщеиi (рис. 16);
г) ентезити та ешезопатл. Досвiд ревматолопв-клшщиспв свщчить, що упродовж тривадого часу ентезити (запалення ен-тезiв — мюць прикрiпдеиня до кiстки зв'язок, сухожиль, апо-неврозiв, суглобових капсул) можуть бути единими клЫчни-ми ознаками РЗ у дебютi !х розвитку, а також передують роз-витку синовiтiв суглобiв иижиiх кшщвок у хворих на РА та АС (рис. 17) [Коваленко В.Н., Борткевич О.П., 2004; Рекалов Д.Г., Борткевич О.П., 2011; McGonagle D. et al., 1998].
Ol 0.66cm
R. LATERE. POSTERIOR LOMQ.
I iîPRûI РЛЯТРЙШЯ I nwft
а) б)
Рисунок 13. Сухожилля без синов 'юльно! оболонки: а) R. lateral posterior long; б) L. lateral posterior long
Рисунок 14. Тендосиновт (поперечне сканування)
а) б)
Рисунок 15. Теносиновт: а) поздовжне сканування; б) по-перечне сканування
Г - , И)
^ I
L INFRA-PÄTEL TRANSV. DOP
а)
3
D2 O.Slan Dl/2 68.674h AvgfDljî) 0.43cm Avo(All) 0,43cm
<3-S MEDIAL.. LONG. DOP.
Рисунок 16. Хрон'мний тендинт
R LH3 PATEl. LOWQ OOP
б)
Рисунок 17. Ентезит власно)'зв'язки надкол'шка: а) поперечне сканування; б) поздовжне сканування
Таким чином, УЗД е набагато шформатившшим методом ранньо! дiагностики захворювань опорно-рухового апарату порiвняно зi стандартним рентгенологiчним до-слщженням.
3. Патолог1я суглобових сумок (бурсити):
а) гострий та хронiчний бурсит: часлше спостерь гаються у верхньому та задньому заворотах колшного суглоба, мiжфасцiальних просторах гомiлки (особливо при розривi к1сти Бейкера) (рис. 18а), субакромiаль-но-субдельтоподiбнiй, лiктьовiй, позап'ятковiй сумках; рщше спостерiгаються iншi локалiзащ! бурситiв. УЗ-ознаки — збiльшення розмiрiв сумки, анехогенна зона в проекцп уражено! сумки (наявнiсть вшьно! рь дини), обмежена гiперехогенною оболонкою (стшка сумки);
б) геморагiчний бурсит: виникае внаслщок прямо!/не-прямо! травми дано! дшянки, розриву прилеглого сухо-жилля/сухожиль, перелому кюток, патолог!! згортання кровi тощо. УЗ-ознаки: розмiри суглобово! сумки бшьш^ н1ж при звичайному гострому бурсита, стадшшсть змiн
ехоструктури вшьно! рщини в порожнинi сумки швидка (див. нижче диференцшш ознаки гострого та хрошчного бурситу) (рис. 18б).
Диференцшними УЗ-ознаками гострого та хрошчного бурситу е:
1. Товщина сттки сумки (при гострому бурсит1 сттки тонм, при хромчному — товстц досить часто з нерiвними контурами).
2. Особливост1 ехоструктури рiдини в порожним сумки (при гострому бурситi — гомогенна анехогенна, при хромчному часто негомогенна, з наяв-мстю ехопозитивних включень рiзного розмiру та ехощмьностI), рухомих при проведенм функщо-нальних проб.
3. Наявмсть васкуляризаци при допплерiвському до^дженм (при гострому бурситi найчастше кровотж у сттщ сумки вiдсутнiй, при хромчному спостерыаеться часто).
— ^
01 3.24ст
02 ШЯл 01/2 177.00% Ауд(01,2)2.54ст АУ$(АИ> 2.54СШ
03 0.4бст Ауд(АИ) 1.84ст
I РОЗТЕПЮЙТНйИЭУ 00Р
а) б)
Рисунок 18. Бурсит: а) к'кта Бейкера; б) геморагчний бурсит
А. КНЕЕ < *.;
4. Патолопя щдшюрно-жирово!' клггковини:
а) набряк спостерiгаeться при запальному процес (ар-трити, перiартрит тощо), хротчшй серцевiй та веноз-нш недостатностi, лiмфедемi, целюлiтi тощо). При УЗ-дослiдженнi визначають збiльшення об'ему ПЖК, змiни ехогенностi (найчастiше суттева гiпоехогеннiсть сполуч-нотканинних фiброзних перегородок на фош вiдносно гiперехогенних прошаршв жирово'1 тканини) (рис. 19);
б) локальт патологiчнi утворення при ревматичних за-хворюваннях (зокрема, ревматощш вузлики при РА, вуз-луватi утворення, переважно в м'яких тканинах гомш-ки, при вузлуватiй еритемi, депозити при пода^ та мета-болiчних артропатiях), сторонн1 т1ла тощо.
5. Патолопя суглоб1в:
а) випiт у порожнину суглоба (рис. 20);
б) гiпертрофiя синовiальноï оболонки (рис. 21);
в) кровотш у синовiальнiй оболонц (рис. 22);
г) змiни кортикального шару юсткових суглобових поверхонь (ерозивш, дегенеративнi, зокрема остео-фiтоз; пухлинш ураження; патологiя перiосту, у то-
Рисунок 20. Артрит ладьепод'бно-клинопод'бно-кубопо-д'бного суглоба ступн'1
Рисунок21. Пролiферацiя синов'юльноïоболонки кол'шного суглоба
му чи^ при остеомiелiтi; переломи/трщини тощо) (рис. 23);
д) змши суглобового хряща, мешсыв (зокрема, част-ковi та повнi розриви), судин та шших м'якотканинних структур (рис. 24);
Рисунок 22. Зб'льшення кровотоку в синов'юльнш обо-лонц
Рисунок23. Змши кортикального шару ккткових
суглобових поверхонь: а) ерозивш змши кортикального шару ккткових суглобових поверхонь; б) остеофт
Dl l.itkffl DI 1.80cm D2 0.68cm Dl/2 264.05% Avg(Dl,2) 1.24cm Avg(AII) 1.24cm
а) б)
Рисунок 24. Змни суглобових мен'кк'ш: а) розрив переднього рогу мед'юльного менску; б) к'кта мен'кка
У наступнш статп цього роздшу серп будуть наведет принципи та методики дослщження окре-мих cyrao6iB з наголосом на функцiональнi проби, що дозволяють проводити диференцiйну дiагности-
ку окремих ревматологiчних нозологiчних форм, зо-крема, РА, ОА та шших хвороб юстково-м'язово! системи та системних захворювань сполучно! тка-нини.
Список л^ератури
1. Аллан П.Л. Клгтчна допплер1вська ультрасонограф1я: Пер. з
англ. — Львгв: Медицина свгту, 2001. — 293 с.
2. Рекалов Д.Г., Борткевич О.П. Рант шструменгальт маркери ревматоидного артриту як предиктори прогресування хвороби // Укр. мед. часопис. — 2011. — 4(84), УП-УШ. — С. 104-107.
3. Коваленко В.М., Шуба Н.М. та ш. Ультразвукове дослвдження опор-
но-рухового апарата: Метод. рекомевдацц. — К., 2008. — 40 с.
4. Шманько О.В. Предиктори розвитку ревматоидного артриту у хво-
рих ¡з недиференцшованим суглобовим синдромом // Лжи Укра-ши. — 2003. — 1(5). — С. 61-64.
5. Борткевич О.П. Прогресування локальних змм ыстково! тканини су-
глоб]в у хворих на ранни ревматощний артрит i прогнозування йо-го перебiгу // Укр. ревматол. журнал. — 2003. — 3(13). — С. 62-68.
6. Борткевич О.П., Терзов К.А. Оценка поражения суставов кистей у
больных ранним ревматоидным артритом // Укр. ревматол. журнал. — 2005. — 2(20). — С. 45-48.
7. Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Болезни суставов. Пропедевтика, дифференциальный диагноз, лечение. — М.: Литерра, 2005. — 544 с.
8. Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Значение клинических и инструментальных методов в диагностике энтезитов у больных анкилозирующим спондилоартритом // Укр. ревматол. журнал. — 2004. — 1(15). — С. 45-48.
9. Коваленко В.М., Шуба Н.М. Номенклатура, класифжащя, кри-терй диагностики та програми лжування ревматичних хвороб. — К.: Зовншторгвидав Укра!ни, 2004. — 156 с.
10. Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Остеоартроз: Практическое руководство. — К.: Морион, 2005. — 2-е изд., перераб. и доп. — 592 с.
11. Коваленко В.Н., Шуба Н.М., Шолохова Л.Б., Борткевич О.П. Ревматоидный артрит. Диагностика и лечение. — К.: Морион, 2001. — 272 с.
12. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Аникин С.Г. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья среди городского населения России // Остеопо-роз и остеопатии. — 1999. — 1. — С. 18-20.
13. Насонова В.А., Бунчук Н.В. Ревматические болезни. — М.: Медицина, 1997. — С. 268-268.
14. Рекалов Д.Г., Борткевич О.П. Рани шструментальн маркери ревматоидного артриту як предиктори прогресування хвороби // Укр. мед. часопис. — 2011. — 4(84), УП/УШ. — С. 104-107.
15. Тер-Вартаньян С.Х., Яременко О.Б., Худина В.С. Локальная инъекционная терапия при поражениях суставов и периартикулярных тканей. — К.: Книга-плюс, 1997. — С. 51-53.
16. Tep30B KA, MacHK O.M., BoprKeBnq O.n. Pom yrtKrpa3ByKoBo-ro gpcmgxeHHa b o^h^ ypaxeHt KomHHnx cyraoöiB y XBopnx Ha peBMaroigHHH aprpnT // yKpaiHctKHH peBMarcraorMHnn xypHar — 2006. — 1(23). — 57-61.
17. Alasaarela E., Takalo R., Tervonen O. et al. Sonography and MRI in the evaluation of painful arthritic shoulder // Br. J. Rheumatol. — 1997. — 36. — P. 996-1000.
18. Alassaarela E., Suramo I., Tervonen O. et al. Evaluation of humeral head erosions in rheumatoid arthritis: a comparison of ultrasonography, magnetic resonance imaging, computed tomography and plain radiography // Br. J. Rheumatol. — 1998. — 37. — P. 1152-1156.
19. Backhaus M., Burmester G.-R., Gerber T. et al. Guidelines for musculoskeletal ultrasound in rheumatology // Ann. Rheum. Dis. — 2001. — 60. — P. 641-649.
20. Beltran J., Caudil J.L., Herman LA. et al. Rheumatoid arthritis: MR imaging manifestations // Radiology. — 1998. — 165. — P. 153-157.
21. Boers M., Kostense P.J., Verhoeven A.C., van der Linden S. Inflammation and damage in an individual joint predict futher damage in that joints in patients with early rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. — 2001. — 44. — P. 2242-2246.
22. Breedveld F.C., Dijkmans BA. Differential therapy in early and late stages of rheumatoid arthritis // Curr. Opin. Rheumatol. — 1996. — 8. — P. 226-229.
23. EULAR: Working Party on Imaging in Rheumatology (2005). http:// www.doctor33.it/eular/fr_references.asp
24. Hau M., Schultz H., TonyH.-P. etal. Evaluation ofpannusand vascularization ofthe metacarpophalangeal and proximalinterphalangealjointsinrheumatoid arthritis by high-resolution ultrasound (multidimensional linear array) // Arthritis & Rheumatism. — 1999. — 42(11). — P. 2303-2308.
25. Kellgren J.H., Lawrence J.S. Radiological assessment of rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis. — 1957. — 16. — P. 485-493.
26. Martinoli C., Bianchi S., Prato N. et al. US of the shoulder: non-rotator cuff disorders // Radiographics. — 2003. — 23(2). — P. 381-401.
27. McGonagle D., Gibbon W., Emery P. Classification of inflammatory arthritis by enthesitis // Lancet. — 1998. — 352. — P. 1137-1140.
28. Petersson C.J. Painful shoulders in patients with rheumatoid arthritis // Scand. J. Rheumatol. — 1986. — 15. — P. 275-279.
29. Thompson P.W., SilmanAJ., Kirwan J.R., Currey H.L.F. Articular indices ofjoint inflammation in rheumatoid arthritis: correlation with acute-phase response // Arthritis & Rheumatism. — 1987. — 30. — P. 618-623.
30. Van Holsbeck M.T., Kolowich P.A., EylerW.R et al. US depiction ofpartial-thickness ofthe rotator cuff// Radiology. — 1995. — 197.— P. 443-446.
OTpUMQHO 01.09.11 ■
