CC BY
57
Бшь при захворюваннях кктково-м'язовоУ системи
БОЛ к <;у< ТАБЫ. ПОЭВОВОЧ1 шк
ОСТЕОАРТРОЗ I Б1ЛЬ: СТАН ПРОБЛЕМИ
КОВАЛЕНКО В.М.,
БОРТКЕВИЧ О.П.
ННЦ «1нститут кардюлогн iM. акад. М.Д. Стражеска» НАМН Укра/ни, Укра/нський ревматолог'чний центр, м. Ки/в
У структурi поширеност хвороб юстково-м'язово! системи в Укрш'ш найбшьша питома вага припадае на артрози (32,0 %) i остеоартроз (ОА) (серед працездат-них — 17,5 %).
Показник поширеност ОА за перюд 2006— 2009 рр. зрю серед дорослих (з 3088,6 до 3318,8), у тому чи^ серед працездатних (з 1357,3 до 1446,6), тобто на 7,4 та 6,6 % вщповщно. Особливо висок! показники поширеност ОА в Черкаськш (6947,4) та Житомирськш (6661,1) областях, яю у 2 рази вищi за середш по Укрш'ш, при цьому в Луганськш об-ластi показник у 2,5 раза менший (1467,2). Значно вищi за середнi показники захворюваност в 1вано-Франкiвськiй та Дншропетровськш областях у дорослих, у тому чи^ працездатних [В.М. Коваленко, В.М. Корнацький, 2010].
Залишаеться надзвичайно важливим питання ран-ньо! дiагностики хвороби: у бiльшостi випадюв хворий не може точно вказати час i причину появи симптомiв ОА. Досить тривалий час захворювання навiть при наявнос-т патопстолопчних змiн i рентгенографiчних ознак мае безсимптомний переб^ [В.М. Коваленко, О.П. Бортке-вич, 2010].
Фактори ризику виникнення та прогресування ОА ко-лiнних i кульшових суглобiв та суглоб1в кистей наведенi в табл. 1.
Найбшьш частою ранньою ознакою хвороби е ди-фузний непостiйний бiль у суглоб^ що зазвичай вини-кае тд час або вiдразу тсля навантаження на суглоб. Для ОА також характерна ранкова скупсть тривалютю не бiльше 30 хвилин. Iнодi вiдзначаеться незначна бо-лючiсть навколосуглобових тканин (головним чином м'язiв). Поступово ^ як правило, непомiтно для па-цiента зменшуеться обсяг р^в у суглобi. Наприклад, пацiент може скаржитися на те, що останшм часом (рж/кшька рокiв) йому усе складнше нахилятися, щоб надягти панчохи, через вщчуття скутостi в кульшовому суглобi.
Рщко перш1 симптоми ОА розвиваються швидко (про-тягом декшькох дн1в або тижн1в) п1сля травми. 1мов1рно, травма в цьому випадку вщграе роль тригера для ктшч-но! машфестаци зм1н у суглоб1, що тривалий час мали безсимптомний переб1г.
OcHOBHi симптоми i ознаки ОА (за P.A. Dieppe, 1995, зi змiнами)
Симптоми:
— «мехашчний» характер болю (виникае/посилюеться при навантаженш на суглоб, на веч1р затихае у стан1 спо-кою, вноч1);
— ранкова скут1сть (< 30 хв);
— обмеження обсягу рух1в;
— зниження функцюнально! здатносп (утруднення при надяганн1 панчк та ш.).
Таблиця 1. Фактори ризику виникнення та прогресування ОА р'1зно/локал'!зацн
Процес Локалiзацiя
Колшш суглоби Кульшовi суглоби Суглоби кистей
• BiK • BiK • BiK
• Жiноча стать • Фiзична активнiсть • Сила стискання
• Фiзична активнють • 1МТ • 1МТ
• 1ндекс маси тiла • Попередн ушко- • Професiя
< (1МТ) дження • 1нтенсивн занят-
о о: • Попередн ураження • 1нтенсивн заняття тя спортом
X X • ЗГТ спортом
Ф X • BiTaMiH D
^ X • Тютюнопалiння
X X СП (захисний вплив)
• 1нтенсивн заняття спортом • Сила чотириголово-го м'яза стегна (m. quadriceps)
• BiK • BiK • Невiдомi
«С О • Вгтамн D • Симптоматична
о: X • ЗГТ активнють
X CD • Синовгт • Стать
т £ • lнтенсивнi заняття • 1нтенсивн заняття
е р спортом спортом
о • Набряк субхон-
р П дрально! кiстки на МРТ
Примтка: ЗГТ—замкна гормонотератя, 1МТ — ндекс маси тла
Бшь при захворюваннях кктково-м'язовоТ системи
Ознаки:
— больовi точки по краю суглобово! щ1лини (болючiсть при пальпацй навколосуглобових тканин);
— поява щшьних потовщень по краю суглобово! щшини;
— rpy6i креттацй (клацання або заклинювання);
— помipнi ознаки запалення (холодний випiт);
— обмеженiсть, болюч1сть pухiв;
— вщчуття напpуженостi в суглобц
— нестабiльнiсть (ознаки тяжко! деструкц!! юстки/су-глоба).
Б1ль, безумовно, е найважливiшим симптомом ОА. У поpiвняльних дослiдженнях продемонстрована вщмш-шсть кiлькiсних i яюсних характеристик болю при ОА i ревмато!дному артрита [N. Bellamy, 1995]. Для ОА харак-терний «мехашчний» бiль, тобто такий, що виникае/по-силюеться пщ час навантаження на суглоб i згасае у станi спокою [В.М. Коваленко, Н.М. Шуба, 2004]. Бшь зазви-чай виникае через деякий час (хвилини/години) пiсля початку д! навантаження на суглоб (рщше вщразу пiсля навантаження) i може тривати протягом декшькох годин пiсля його припинення. Характер больового синдрому е одшею iз головних дифеpенцiйно-дiагностичних ознак ОА: для запальних пpоцесiв у суглобах (артрит, у тому числ1 й ревмато!дний артрит), на вщм1ну вщ дегенера-тивних, характерний запальний характер болю (виникае/ наростае у стан спокою i вночi, зменшуеться при рухах у суглобi). Рiдко хвоpi на ОА скаржаться на бшь у споко! та вночi, проте одночасно !х, як правило, турбуе i б1ль у суглобi при фiзичному навантаженнi, тобто «мехашчний» бшь.
Бшь при машфестному ОА не так виражений, як при артритах, е локальним, хоча з прогресуванням хвороби набувае ст1йкого характеру. Певною мipою за характером болю, його стшюстю при ОА можна визначити ступiнь тяжкосп захворювання в ц1лому. Наприклад, спочатку б1ль у конкретному суглобi пов'язаний з рухом i при його при-пиненнi зникае. Пiзнiше бшь у суглоб1/суглобах турбуе i у споко!, посилюючись при ^ватажены (велик! суглоби). Зрештою бшь турбуе хворого вже й вноч1. I хоча ктшчно бшь у суглобi сприймаеться однозначно, але в д1йсност1 мехашзми болю при ОА пов'язанi не тшьки з синовiтом, як при артритг При синовiтi б1ль виникае при пiдйомi з л1жка з вщчуттям скутост! («гелю») в ураженому суглобi, згодом бшь посилюеться при навантаженш. Бшь при певних рухах у суглобi може бути зумовлений залученням пер1ар-тикулярних тканин, а бшь, викликаний вщшаруванням перюсту у зв'язку з розвитком остеофтв, мае локальний характер, посилюючись при пальпацй' суглоба. Кpiм того, при ОА бшь може бути зумовлений м'язовою патолопею, посилюеться з наростанням тривоги i депрес!!, а також у зв'язку з порушенням рухово! активност! та iн. [В.А. Насонова, 2001].
При епщемюлопчних i клiнiчних дослщженнях ви-явили значш pозбiжностi в iнтенсивностi болю в piзних груп хворих на ОА. Так, за даними J.S. Lawrence та ств-авт. (1966), рентгенолопчно дiагностований коксартроз
практично завжди манiфестуе клiнiчно, у той час як лише у невелико! частини хворих на ОА суглобiв кистей е специфiчнi скарги. Тяжшсть змш, що виявляються на рентгенограмах уражених суглобiв, асоцiюеться з пщви-щенням iмовipностi клiнiчно!' машфестащ! OA, причому навiть значно виpаженi зм1ни на рентгенограмах можуть бути безсимптомними. J. Cashnaghan (1991) вказуе на те, що у жшок, хворих на ОА, больовий синдром виражений бшьш штенсивно, н1ж у чолов1к1в. 6 також свщчення про наявнiсть прямого корелящйного зв'язку м1ж болем i за-непокоенням/депрес1ею у пацiентiв з ОА [R.W. Moskowitz et al., 2007].
Вивчення особливостей болю в пащенпв з ОА було предметом багатьох дослщжень, як! показали, що при ОА основним мехашзмом розвитку болю е ноцицептивний, хоча у пащенпв може спостеpiгатися й бшь невропатич-ного характеру, на що слш звертати увагу при ви6ор1 л1ку-вальних призначень. F.A. Hart (1974) описав шють тип1в больових в1дчутт1в при ОА. Результати детального досль дження болю в 500 пащенлв з ОА периферичних сугло61в [J. Cashnaghan, 1991] подтвердили щ данi. Так, найбiльш частим ваpiантом був 61ль при рухах у сугло61 або опор1 на кшщвку (use-related pain). Такий 61ль, за даними автоpiв, зазвичай виникав протягом декшькох секунд/хвилин в!д початку статичного або динамiчного навантаження i м1г збеpiгатися протягом к1лькох годин тсля його припинення. Деякг пащенти скаржилися на непостiйний гострий бшь, що точно збтаеться з певними рухами в суглобах або перенесениям важких речей; 1нш1 — на постшний характер болю, при цьому вони не могли точно вказати на його локалiзацiю. У той час як майже вс1 хвор1 з манiфестним ОА скаржилися на бшь, пов'язаний з рухами в сугло61 або опорою на кшщвку, тшьки половина з них вказувала на на-явшсть болю у споко! i близько 30 % — на бшь, що виникае вноч1 [J. Cashnaghan, 1991]. Лише у невелико! кшькосп об-стежених iнтенсивнiсть болю в уражених суглобах викли-кала труднощ1 в повсякденнш активностг або безсоння. Як правило, у цих випадках на рентгенограмах сугло61в виявляли значнi й швидкопрогресукш зм1ни, часто 1з залученням субхондрально! кгстки.
б1ль у сугло61 при ОА нередко супроводжуеться вщчуттям болючост! при пальпацй дшянки суглоба. Пацiент може вказувати на наявшсть декшькох болючих точок, розмщених по ходу суглобово! щ1лини i в д!лянц1 приле-глих скелетних м'яз1в.
Механiзм, що лежить в основ! больового синдрому при ОА, дотепер залишаеться предметом дискус1й.
Фактори, що впливають на вираженiсть болю при ОА, i можливi причини його виникнення (за P.A. Dieppe, 1995)
Фактори, що впливають на вираженктъ болю при ОА:
— рентгенолопчна стадия;
— стать (у жшок бшь бшьш виражений, тж у чоловшв);
42
Бiль. Суглоби. Хребет
№ 1, 2011
Бшь при захворюваннях кктково-м'язовоУ системи
— BiK (б1ль менш виражений в oci6 молодого й старе-чого BiKy);
— локалiзацiя (б1ль менш виражений при ОА сyглобiв кистей, бшьш виражений при коксартроз!);
— психолопчш фактори (занепокоення, депрес!я).
Можиш причини виникнення болю при ОА:
— пщвищення внyтрiшньокiсткового тиску;
— синов!т;
— змiни перiартикyлярних тканин (розтягнення капсу-ли, зв'язок, сухожиль та iн.);
— потовщення перюсту;
— зм1ни навколосуглобових м'яз1в;
— фiбромiапriя;
— зм1ни з боку ЦНС.
Оскшьки суглобовий хрящ не мае нервових зак!нчень та е нечутливим до больових стимулов, бшь при ОА виникае в результат: ураження позахрящових структур, таких як перюст, внутршньосуглобов! зв'язки, внасл!док тиску на субхондраль-ну к!стку, венозного стазу, набряку к!сткового мозку, розтягнення суглобово! капсули, органчних зм!н у синовiапьнiй оболонщ, сухожилках та фасци, а також за наявност! бурситу. Кр1м того, як i для будь-якого хрончного болю шшого похо-дження, важливими е психоемоцшний стан хворого та ревень освети [K.M. Jordan et al., 2003]. До цього часу дискутабельним залишаеться питання щодо посилення больового синдрому у хворих на ОА при зниженн атмосферного тиску та змшах по-годних умов [J. Verges et al., 2004]. У цшому фактори, що впливають на виникнення болю при ОА, можна розподшити на локапьнi, системн й фактори з боку ЦНС [P.A. Dieppe, 1995].
Змша контур!в суглобових поверхонь, остеофiтоз та шш1 локапьнi механiчнi фактори можуть бути причиною виникнення аномального навантаження на зв'язки, сугло-бову капсулу та шш! структури суглоба. Под1бний мехашзм вiдiграе важливу роль у появ! болючост! пер!артикулярних структур i гострого болю, що виникае в суглоб! п!д час руху [В.М. Коваленко, О.П. Борткевич, 2010].
В!домо, що при ОА пщвищуеться внутршньокютковий тиск у субхондральнш к!стщ внасл!док утруднення венозного в!дтоку, а його зниження зменшуе бшь при ОА [P.A. Revell et al., 1988]. Припускають, що цей мехашзм вщповщальний за виражений больовий синдром — тривалий, що виникае вноч у стан! спокою. 1мов!рно, що одним !з джерел болю при ОА е перюст, який потовщуеться в результат! появи остеофь т!в i хондрофтв [R.W. Moskowitz et al., 2007]. Водночас доведено, що кореляцшний зв'язок м1ж штенсивтстю больового синдрому та ступенем рентгенолог1чних змш у результат! ОА е довол! слабким [M.T. Hannan et al., 2000]. Хоча в той самий же час набряк к!сткового мозку, що виявляеться на МРТ, за даними D.T. Felson та спгвавтсрв (2001), мщно корелюе з ш-тенсивнютю болю при ОА колшного суглоба, причому цей зв'язок е бшьш вираженим у випадку виявлення значного ступеня набряку к!сткового мозку, що поеднуеться з дефектами суглобового хряща, як! поширюються до субхондраль-но! к!стки [M.F. Sowers et al., 2003].
Синов!т часто супроводжуе ОА [P.A. Revell et al., 1988] i може сприяти посиленню болю. На користь цього меха-
н!зму св!дчить зменшення болю при ОА у вщповщь на л!-кування НПЗП.
Бшь, зумовлений запаленням, давно е предметом сер-йозно! уваги; на сьогодн! мехатзми болю, асоц!йованого !з запаленням, активно вивчаються. Показано, що будь-який периферичний бшь пов'язаний з пщвищенням чутливост! спещатзованих нейрон!в — ноцицептор!в, що створюють сигнал, який розп!знаеться як бшь. Пщвищення чутливост! первинного ноцицептора в ураженш периферичн!й тканин! призводить до п!двищення активност! нейрон!в, що по-силають сигнал у спинний мозок i ЦНС, однак необхщно п!дкреслити, що у вогнищ! запалення може генеруватися спонтанна електрична активтсть, що зумовлюе ст!йкий бо-льовий синдром. Таким потужним !ндуктором больово! чутливост! е прозапальн! компоненти: брадикшши, г!стам!н, нейрокшши, комплемент, оксид азоту, як! зазвичай виявля-ють у вогнищ! запалення. В останш роки все бшьше уваги придшяють простагландинам, накопичення яких корелюе з !нтенсивн!стю запалення i г!пералгез!ею. Проте власне про-стагландини не е мед!аторами болю, вони лише пщвищу-ють чутлив!сть нопицептор!в до р!зних стимул!в. Вони н!би включають нормальш (мовчазн!) ноцицептори, призводячи до такого стану, коли вони легко збуджуються при р!зному вплив!. Особливо важливу роль вщграють так! прозапальн! медатори, як !нтерлейк!н-1 та фактор некрозу пухлини альфа, що защяш в механ!зм! як запалення, так i формування больових в!дчутт1в [R.W. Moskowitz et al., 2007].
Порушення бюмехангки в ураженому суглоб! сприяе розвитку вторинних пер!артикулярних синдром!в — бур-сипв, теносинов!т!в тощо. П!д час збирання анамнезу, при оглдщ та проведенн! ультразвукового досл!дження опорно-рухового апарату хворого на ОА необхщно визначити, чим зумовлений бшь — безпосередньо ураженням суглоба або запаленням, що локатзуеться в суглобових сумках i сино-в!альних шхвах [В.М. Коваленко, Н.М. Шуба, 2008].
Хвор! на ОА нер!дко скаржаться на б1ль у навколосуглобових м'язах при пальпацй', причому вщзначають спря-мован!сть болю i болючост! при пальпацй' в!д уражених су-глобгв до м'язгв, що здшснюють рух у суглобах. Це явище може пояснити часте виникнення болю у м'язах поруч з ураженим суглобом. 1мов!рно, що слабк!сть та схильшсть до спазму м'язгв, як! здшснюють рух у суглоб!, можуть бути одшею !з причин болю. На користь цього свщчить зменшення болю в пащенпв з гонартрозом, як! виконують вправи на змщнення чотириголового м'яза стегна, або ж у тих, хто приймае мюрелаксанти (тизан!дин, толперизон).
У генез! болю при ОА важливими е централью нейро-генн! механ!зми, що в ряд! випадк!в вимагае пщбору ш-див!дуал!зованих схем фармакотерап!! [P.A. Dieppe, 1995; В.М. Коваленко, О.П. Борткевич, 2010].
Бшь при ОА часто супроводжуеться вщчуттям скутост! в суглобах, що зазвичай характеризуеться утрудненням при перших рухах, феноменом «замороженого» суглоба тсля перюду спокою, обмеженням обсягу рухгв в ураженому суглоб!. Скупсть при ОА, як правило, тривае к!лька хвилин (р!дко до 30 хв) i виникае тшьки в ураженому суглоб!. При-
Бшь при захвррюваннях кicткoвo-м,язoвoï системи
чина ïï виникнення при ОА до к!нця не з'ясована. Можли-во, скарги на «заморожешсть» суглоба тсля перюду спокою можна пояснити простими механ1чними причинами (по-товщення суглобово'1 капсули та 1н.), а тривала (до 30 хви-лин) ранкова скупсть, що спостер1гаеться у деяких хворих на ОА, виникае, 1мов1рно, внаслщок синов1ту (за аналог1ею з ранковою скут1стю при ревматощному артрита).
Кр1м того, бiль веде до обмеження обсягу рух1в у хворих на ОА, яке зазвичай супроводжуеться скаргами на бшь при рухах у суглоб1, причому максимум болю вщзначаеть-ся на висот1 обмеженого руху. Хондроф1тоз i остеофите, ремоделювання суглоба, потовщення суглобово'1 капсули сприяють обмеженню обсягу рухiв у суглобц ураженому ОА. Останне може також пояснити утруднення виконання доступного обсягу руху в ураженому суглоб1
Щшьш потовщення суглобових кра1'в часто добре паль-пуються i можуть бути болючими. Поряд iз грубими крет-тацiями, як! вщчуваються при рухах в уражених суглобах, щшьш потовщення суглобових крагв е важливою дифе-ренц1йно-д1агностичною ознакою ОА. Крештаци виявля-ють при пальпаторному дослщженш ураженого суглоба, на шзшх стадях ОА к можна почути на вщсташ 1мов!рною причиною виникнення креппаци при ОА поряд з утворен-ням у синовiальнiй рщиш газових пухирщв, як! лопають-ся при рухах у суглоб^ е шорстюсть суглобових поверхонь ураженого суглоба [P. Watson et al., 1989]. Необхщно дифе-ренц1ювати крепiтацiï та вщчугтя грубого хрусту при рухах у здорових суглобах. Останн1й, як правило, завжди чути на вiдстанi, вш являе собою один або кшька непостiйних окремих звукових феноменiв пщ час руху в суглоб1 Крет-таци вщчуваються (шод! к можна почути) постшно пщ час руху в суглоб! [В.М. Коваленко, Н.М. Шуба, 2008].
Яюсть лiкування ОА, згщно з рекомендациями Асоцiацiï ревматолопв Украши (2004), визначаеться в першу чергу покращанням якост! життя пащента, яке досягаеться за ра-хунок вщсутносп або ютотного зниження болю в суглобах, а також вщсутносп рецидив1в синовпу та сповшьнення прогресування хвороби й деструктивних змш суглобового хряща
Список лiтератури
1. Демограф1я i стан здоров'я народу Украши (Аналггич-но-статистичний посiбник) / За ред. В.М. Коваленка, В.М. Корнацького. — К., 2010. — 144 с.
2. Коваленко В.М., Борткевич О.П. Остеоартроз. Практична настанова. — 3-те вид., допов., зi змшами. — К.: МОР1ОН, 2010. — 608 с.
3. Насонова В.А. Значение циклооксигеназы-2 в развитии боли // Тер. архив. — 2001. —5. — С. 56-57.
4. Номенклатура, класифшащя, критери дiагностики та про-грами лшування ревматичних хвороб / За ред. В.М. Коваленка, Н.М. Шуби. — К., 2004. — 156 с.
5. Практичт навички в ревматологи: Навчальний поабник / За ред.
В.М. Коваленка, Н.М. Шуби. — К.: МОР1ОН, 2008. — 256 с.
6. Bellamy N. Instruments to assess osteoarthritis — current status and fu-
ture needs (editorial) // Ann. Rheum. Dis. — 1995. — 54. — Р. 692693.
7. Dieppe P. Recommended methodology for assessing the progression of osteoarthritis of the hip and knee joints // Osteoarthritis Cart. — 1995. — 3. — Р. 73-77.
8. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the man-
за даними рентгенографи, ультразвукового дослщження су-глоб1в, МРТ [В.М. Коваленко та сп1вавт., 2004].
Рекомендаций €вропейсько'1 антиревматично'1 лги (2003, 2004 та 2006 рр. для ОА колшних, кульшових суглоб!в i суглоб!в кистей вщповщно) вказують на необхщшсть по-еднання фармакологiчних i нефармаколопчних (навчання хворого, зниження маси тша, захист суглоба, ф!зичш впра-ви) метод1в лiкування; слщ також враховувати локалiзацiю ураження, вираженiсть болю i запалення, ризик розвитку поб!чних реакцiй.
Дуже важливими е ортопедичш заходи при веденнi хворих на ОА. Ведомо, що порушення статики опорно-рухового апарату призводять до швидкого прогресування хвороби та несприятливого прогнозу в таких хворих. Ко-рекця плоскоступневостi, носшня наколiнникiв, засто-сування ортез1в дозволяють зменшити больовий синдром i уповшьнити прогресування ОА, тому необхщною е консультация хворого спещашстом-ортопедом.
Фармакологiчне лiкування проводять наступними групами препаратiв: парацетамолом; засобами локально'1 терапй'; нестерощними протизапальними препаратами за вщсутносп ефекту в!д парацетамолу; шпбгторами ЦОГ-2 за наявностi фактор1в ризику поб!чних реакцiй (в першу чергу, з боку шлунково-кишкового тракту); опющними анальгетиками; пов1льно д1ючими препаратми для лжу-вання ОА з модифкуючою д1ею на хрящ (хондропротек-тори); локальними (внутршньосуглобовими) формами глюкокортикощв. Кр1м того, пзт стадй' хвороби часто по-требують мрурпчного (ортопедичного) лжування.
Таким чином, больовий синдром при ОА е важливою медичною проблемою, що пов'язана з багатофакторшс-тю причин болю, наявнютю коморбщних станiв, особливо у хворих старшого вжу, труднощами, що пов'язаш з оцшкою швидкост прогресування ОА, з необхiднiстю комплексного лжування хворих, у тому числ! к навчання, проведення ортопедичних i реабштацшних захода, з пов1льним розвитком структурно--модифкуючого ефекту фармакотерапевтичних засоб1в хондропротекторно'1 групи.
agement of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) // Ann. Rheum. Dis. — 2003. — 62. — P. 1145-1155.
9. Lawrence J.S., Bremner J.M., Bier F. Osteoarthrosis: prevalence in the population and relationship between symptoms and X-ray changes // Ann. Rheum. Dis. — 1966. — 25. — P. l-23.
10. Moskowitz R.W., Goldberg V.M., Hochberg M.C. Osteoarthritis: Diagnosis and Medical/Surgical Management. — 2007. — 528 p.
11. Zhang W., Doherty M., Arden N. et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoar-thritis — report of a task force of the EULAR standing committee for international clinical studies including therapeutics (ESCISIT) // Ann. Rheum. Dis. Published Online First 07.10.2004. doi: 10.1136/ard.2004.028886.
12. Zhang W., Doherty M., Leeb B.F. et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis — report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) // Ann. Rheum. Dis. — Mar 2007. — 66. — P. 377-388.
OTpUMQHO 30.01.11
44
Бшь. Суглоби. Хребет
№ 1, 2011
