CC BY
191
Практична медицина
БОЛЬ. СУСТАВЫ
позвоночник
1НСТРУМЕНТАЛЬНА В1ЗУАЛ1ЗАЦ1Я В РЕВМАТОЛОГИ
Частина I. РадЫзотопна сцинтиграфiя, термографiя, позитронно-емкшна томографiя, магнiтно-резонансна томографiя
КОВАЛЕНКО В.М.1, БОРТКЕВИЧ О.П.', ПРОЦЕНКО Г.О.ПОВОРОЗНЮКВ.В.2, ГРИГОР'€ВА Н.В.2, ДЗЕРОВИЧ Н.1.2, ШУБА Н.М.3, ДУБКОВА А.Г.3
Шац'юнальнийнауковий центр «1нститут кардюлог'и '¡м. академкаМ.Д. Стражеска» НАМНУкраУни 2ДУ «1нститут геронтологи НАМН УкраУни»
3Нац'юнальнамедична академ'я п'клядипломноУосвти '¡м. П.Л. ШупикаМОЗ УкраУни,м. КиУв
Радшзотопна сцинтиграфiя (РС)
Рад^зотопна сцинтиграфiя суглобiв проводиться за допомогою остеотропних радюлопчних фармацев-тичних препарапв (шрофосфат, фосфон), мiчених 99тТс. Зазначенi препарати активно накопичуються в мiсцях активного юсткового й колагенового мета-болiзму, особливо штенсивно — в збуджених тканинах суглобiв, що вiдображаeться на сцинтиграмi су-глобiв.
Метод РС сьогодш використовуеться для ранньо! дiагностики артритiв, виявлення субклiнiчних фаз ура-ження суглобiв, диференцшно! дiагностики запальних i дегенеративно-дистрофiчних уражень суглобiв при ревматичних захворюваннях суглобiв (РЗС).
Для ранньо! дiагностики патологiчних змiн у суглобах, виявлення реактивного запалення може бути використана сцинтиграфiя скелета з радюак-тивним шрофосфатом технецiю. Гшерфжсащя з дифузiйним розподiлом радiонуклiда вщзначаеться за наявностi реактивного синовiту. У гшоваску-лярних дiлянках епiфiзiв юсток на сцинтиграмах у зонах шемп визначаеться зниження накопичення радiофармпрепарату, тодi як у мiсцях посиленого кровопостачання, що вщповщае дiлянкам перебу-дови юстки, накопичення його рiвномiрно шдви-щуеться.
При порiвняннi даних РС iз результатами вну-тршньоюстково! флебографп та вимiру внутрш-ньокiсткового тиску вщзначено, що венозний стаз i шдвищений тиск у кiстково-мозковому каналi поеднуються з аномально високим поглинанням радюфармпрепарату, при цьому ступiнь поглинан-ня останнього прямо пропорцшний стадп процесу. Наприклад, аналiз розподiлу радiонуклiду при кокс-артрозi виявив пiдвищене накопичення мiченого з'еднання в зонах посиленого навантаження, в основному в юстозних стшках та остеофiтах, а також у зонах юсткоутворення.
Термографiя (ТГ)
У широкому змюп слова ТГ е створеною рiзними способами графiчною реестрацiею теплового поля об'екпв (поля !х iнфрачервоного випромшювання). Термограмою називають фiксоване двовимiрне зо-
браження температурного поля частини або всього тша обстежуваного.
ТГ е допомiжним дiагностичним тестом, що повинен бути розшифрований у единому зв'язку з кл^чними, лабораторними, анамнестичними даними, що отримаш вiдповiдно до дiагностич-ного алгоритму. На думку Л.Г. Розенфельда й сшвавт. (1988), основними перевагами термографа е:
— Абсолютна нешшдлив^ть. Органiзм люди-ни не пiддаеться нi опромiненню, нi ушкодженню. Можливе багаторазове дослiдження у того самого суб'екта.
— Висока швидкiсть дослiдження. Залежно вщ типу термографа потрiбно вщ 1/16 до 4 хв. Час, необхщний для врiвноваження температури шкiри обстежуваного пацiента й навколишнього повiтря (орiентовно 15 хв) можна ^тотно змен-шити при вщповщнш оргашзащ! кабiнету термографа.
— Шдвищена точнсть. Мiнiмальний градiент температури, що рееструеться мiж двома точками на вщсташ одного мшметра, становить 0,1 °С. Така точшсть дозволяе здiйснити попередню топiчну дiа-гностику вогнища ураження.
— Можливiсть вибору nослiдовностi нешкiдли-вих до^дницьких процедур для вагтних жiнок i дiтей.
— Можлив^ть одночасноИ оцшки функцонального стану великоI кiлькостi р1зних систем оргашзму (при оглядовш термографП).
Важливими умовами коректного виконання термографа е грамотна оргашзащя кабшету, а також подготовка пащента до дослщження. У при-мiщеннях кабiнету необхiдно вжити заходи для стабШзацп впливу факторiв зовнiшнього серед-овища на термодiагностичну апаратуру та пащ-ента. З щею метою на дверi й вжна навiшують щiльнi свiтлозахиснi штори. Можливi джерела iнфрачервоного опромiнення (батаре! центрального опалення) екранують. Для шдтримки ста-бiльного мiкроклiмату ефективне використання кондицiонерiв тощо. Рекомендуеться шдтриму-вати в оглядовому примiщеннi температуру 22 ±
± 1 °С, тому що при бiльш високiй спостер^а-еться зниження контрастностi термограм, а при бшьш низькiй — у пащенпв розвиваеться вазо-констрикцiя, що рiзко знижуе iнформативнiсть методу. Вщносна вологiсть повiтря у примщен-нях кабшету — 40—70 %, швидюсть руху пов^ря-них потокiв не повинна перевищувати 0,15—0,2 м/с. Цим вимогам вщповщае закрите примщен-ня, обладнане кондищонером.
При РЗС варто дотримуватися таких загальних правил подготовки пащента до ТГ:
А. Верхш кшщвки:
— Руки повинш бути чистими, лак iз нiгтiв зняти.
— За добу до ТГ-обстеження не застосовувати креми, не приймати фiзiопроцедури, судинороз-ширюкт або судинозвужуючi фармпрепарати.
— При обстеженш верхнi кшщвки звiльняють вiд одягу й укладають на столик-пiдставку.
Б. Нижш кшщвки:
— Нижш кшщвки звшьняють вщ будь-яких пов'язок, компресiв та оголюють для адаптащ! шю-ри до температури примщення.
— За добу до обстеження не вживати лжарсью речовини та не приймати фiзiотерапевтичнi про-цедури.
— Напередодш ввечерi необхщно зробити нiжну ванну для зняття жирового покриву та вщшарову-вань ешдермюу. Лак iз нiгтiв зняти.
— Обстеження пащента проводять лежачи на спиш чи в положенш стоячи.
Перед дослщженням повинен бути перюд тем-пературно! адаптащ! (у дорослого 10—15 хв). У зв'язку з тим, що температурш показники орга-шзму людини змiнюються протягом доби кожш 3—4 години з коливаннями 0,2—0,4 °С, порiвняль-ш (динамiчнi) дослiдження рекомендуеться здш-снювати в той самий час. Також необхщно врахо-вувати, що максимальна температура в здорових людей спостерiгаеться в першд з 15-! до 16-! го-дини дня.
Правильна штерпретащя термограм вимагае знання загально! фiзiологil, анатомп та спещаль-них галузей медицини. У нормi в здорово! людини шнують зони гiпер- i гшотермп, що обумовлено рядом причин. Поява зон гшертермп може бути ви-кликана:
— Шдвищеним обмшом речовин у даному орган або тканинi в певний промiжок часу (наприклад, мо-лочнi залози в перiод лактацп).
— «Порожнинним ефектом» (дiлянки орбгг, пупка, мiжсiдничних складок, шхвова та пахвова дшян-ки, мiжпальцьовi промiжки, медiальнi поверхнi зве-дених разом нижшх або верхнiх кшщвок, якi щiльно притиснутi до тша).
Деякi топографiчнi особливостi нормальних термограм
Спина та хребет на термограмах представлен гомогенною термотопографiею за наявност незначно! гшертермп в серединнш дiлянцi попереково! дшян-ки. Iнодi спостерiгаеться помiрна гiпертермiя м1ж-лопаткового простору.
На термограмi спини можна видмити 4постш-м зони гтертермШ:
— у проекщ! остистих вщростюв, починаючи з рiвня середньогрудного вiддiлу хребта; ширина першо! зони трохи бшьша в нижньогрудному й верхньопоперековому вщдшах порiвняно з нижньо-поперековим;
— у проекщ! мiжсiднично! складки;
— двi симетричнi зони в проекщ! крижово-клу-бових зчленувань (латеральнiше та трохи вище м1ж-сiднично! складки);
— у проекщ! нирок (симетрично розташоваш дшянки гiпертермi! нерiвномiрно! штенсивносп).
Виникнення крижового чи попереково-крижо-вого коршцевого синдрому призводить до зниження температури шюри нижньо! кiнцiвки в зош шнерва-щ! даного коршця на 0,7—0,9 °С з одночасною легкою гiпертермiею сегмента на рiвнi вiдповiдних сег-ментiв симпатичного стовбура. Новока!нова блокада ураженого коршця нормалiзуе температуру поверхнi вiдповiдного дерматому кшщвки та знижуе температуру сегмента в попереково-крижовш дшянщ на 0,2—0,3 °С. Через 10—12 хв шсля завершення новока-!ново! або тримека!ново! блокади поперекових сим-патичних вузлiв пiдвищуеться температура шкiри ступнi й гомики вщповщно! сторони на 0,7—0,9 °С, що зберiгаеться протягом 2—3 хв. Середня температура шюри в дшянщ спини й хребта — 33,5—34,2 °С (Розенфельд Л.Г., 1988).
Верхш кшщвки. Термографiчне зображення обох верхшх кшщвок характеризуеться симетричшстю, хоча за даними Г.М. Фролова й сшвавт. (1979), вщ-значаеться незначна термоасиметрiя верхнiх кшщ-вок, пов'язана з переважним розвитком право! або лiвоl кшщвки або рiзницею артерiального тиску в них.
Зони гшертермп на термограмах верхнiх кшщ-вок у нормi визначаються в проекщ! проходження судинних пучюв — внутршня поверхня плеча, лж-тьового суглоба, передплiччя, пахвова дiлянка. Вщ-носною гiпотермiею характеризуються зовнiшня поверхня плеча й передплiччя, пальцi (порiвняно з долонями). У дшянщ I пальця кисп, мiжпаль-цьових промiжкiв, за ходом великих вен на тиль-нш сторонi кистi вiдзначаеться помiрна гшертер-мiя (Лихтерман Л.Б., 1983). Середня температура шюри в дшянщ верхшх кшщвок (крiм пальцiв) — 31,2—32,6 °С, пальцiв кистей — 27,2—28,6 °С (Розенфельд Л.Г., 1988).
Нижш кшщвки. Термографiчне зображення обох нижшх кшщвок також е симетричним. У верхнш i середнш третинах гомiлок визначаються зони вира-жено'1 гiпертермiï, тодi як у дшянщ колшного сугло-ба, нижньо'1 третини гомiлки й ступнi мають мiсце дiлянки гiпотермiï.
На термограмах тильно! поверхнi ступнi рее-струеться гетерогенна картина з тенденщею до зменшення гiпертермiï зверху вниз — в дшянщ пальщв визначаеться зона гшотермп. На пщо-шовнiй поверхш ступнi iнтенсивнiсть гiпертермiï бiльше виражена вздовж медiального краю, особливо в проекцп склепiння ступнi. По латеральному краю та в дшянщ пальщв рееструються зони гшотермп'.
На заднш поверхнi стегон визначаеться зона ви-ражено'1 гiпотермiï в проекцй' сiдниць i зона гшертермп' у верхнш третиш стегон, пщколшнш ямцi, верхнiй третинi гомшок. Для гомiлок характерна тенденцiя до зменшення штенсивносп гiпертермiï в дистальному напрямку. Над ахшовим сухожил-лям визначаеться зона гшотермп'. Середне значен-ня температури шкiрного покриву в дшянщ нижшх кшщвок (крiм пальщв ступш) — 32,1—32,4 °С, пальцiв ступнi — 23,3—23,9 °С (Розенфельд Л.Г., 1988).
Аналiз i обробка термограм проводиться за такими термографiчними ознаками (Розенфельд Л.Г., 1988):
— виявлення термоасиметрп';
— вивчення площi асиметрично'1 дiлянки (зони гшо- або гiпертермiï): розмiри, стушнь однорщнос-тi, характеристика границь тощо;
— визначення температурного градiента та об-числення його коефiцiента, що виражае вщношен-ня рiзницi температури мiж точками й вiдстанi мiж ними;
— визначення максимально!, мiнiмальноï й се-редньо'1 абсолютно! температури симетричних дшя-нок;
— визначення термографiчного шдексу (Т1), що являе собою вщношення суми температур, що вщпо-вщають кожному iзотермiчному полю, до загально'1 площi зони патологiчноï термоасиметрп':
Т1 = £(ЛТ °С-а)/А,
де е — сума температур, що вщповщають кожному iзотермiчному полю; ДТ — рiзниця м1ж температурою кожного температурного градiента й стандартом, що вщповщае середнiй температурi дано'1 дшян-ки поверхнi тiла людини; а — виявлена температура кожного градiента; А — загальна площа зони патоло-гiчноï термоасиметрп'.
У нормi термографiчний iндекс знаходиться в межах вщ 4,62 до 4,94 i становить у середньому 4,87 (Collins A. et al., 1974).
За даними Н.К. Тернового та сшвавт. (1988), при ocTeoapTpo3i (ОА) I рентгенолопчно! стадп за
H.С. Косинською спостертаються термоасиме-трiя суглобiв, зона гiпотермiï над дiлянкою сугло-ба, що поступово переходить у зону гшертермп вище й нижче розташованих сегментiв кiнцiвки. Градieнт температур у зош гiпотермiï становить 0,6 ± 0,2 °С.
На термограмах хворих ОА II—III стадш спосте-рiгаються термоасиметрiя, зона гiпертермiï над ура-женим суглобом рiзного рельефу та ступеня вираже-ностi, що вказуе на гшерваскуляризащю суглоба й асептичне запалення в його синовiальнiй оболонщ (СО) та параартикулярнiй клггковиш. Градiент температур патологiчно змшеного суглоба становить
I,0 ± 0,2 °С.
У випадку ефективного лжування термограма ха-рактеризуеться зменшенням температурно'1 асиме-трп', зниженням iнтенсивностi гшертермп', градiент температур знижуеться до 0,4—0,8 °С.
Позитронно-емкшна томографiя (ПЕТ)
Позитронно-емюшна томографiя — новiтнiй метод рад^зотопно! дiагностики.
Головна перевага ПЕТ — можливють не тiльки одержувати зображення внутршшх органiв, але й ощнювати ix функцiю та метаболiзм, таким чином, за допомогою ПЕТ вдаеться дiагностувати хворобу на самому ранньому еташ, ще до прояву клШчних симптомiв.
Радiоактивна речовина вводиться внутршньо-венно або iнгалюеться у виглядi газу до початку ПЕТ. Поим протягом 30—90 хв пащента просять спокшно лежати й не розмовляти, тому що фiзична актившсть може вплинути на поширення речовини в оргашзмь Пiсля потрiбного розподшу радюак-тивно! речовини починають сканування, яке може тривати 30—45 хвилин. Iнодi при дослщженш серця пщ час ПЕТ пацiенту дають дозоване фiзичне на-вантаження для ощнки кровопостачання й функщ-онування серця.
Шсля закiнчення ПЕТ рекомендуеться пити ба-гато рiдини, щоб швидше вивести радiоактивну ре-човину з оргашзму.
Мiнiмум за 4 години до ПЕТ варто утримуватися вщ прийому '1'жь Пацiентам з дiабетом даються до-датковi iнструкцiï, оскшьки рiвень глюкози в кровi впливае на результати ПЕТ.
Доза радiацiйного опромiнення при ПЕТ досить мала — близько 7 мЗв (при комп'ютернш томографп' (КТ) вона становить приблизно 8 мЗв). Перюд на-пiврозпаду радiоактивниx речовин, що використову-ються, дуже малий (вщ 10 хв до 2 год), тому в« вони швидко виводяться з оргашзму. ПЕТ протипоказана вагггним.
Магштно-резонансна томографiя (МРТ)
МРТ за ocTaHHi роки стала одним i3 провщ-них методiв нешвазивно! дiагностики. З 70-х ро-KiB, коли принципи магнiтного резонансу (МР) уперше стали використовуватися для дослщжен-ня людського тiла, до сьогодш цей метод медич-но! вiзуалiзащ! невпiзнанно змiнився й продовжуе швидко розвиватися. Удосконалюються технiчне оснащення, програмне забезпечення, розвивають-ся методики одержання зображень, розробляються МР-контрастнi препарати. Це дозволяе постiйно знаходити новi сфери застосування МРТ. Якщо спочатку li застосування обмежувалося лише до-слщженнями центрально! нервово! системи, то зараз МРТ iз успiхом застосовуеться практично в у«х галузях медицини, в тому чи^ для дослщження опорно-рухового апарату.
Процес переходу електрошв ядра зi збудженого стану в рiвноважне називаеться спiн-решiтковим релаксацiйним процесом або поздовжньою релак-сацiею. Вш характеризуеться Т1 — спiн-решiтковим часом релаксацп, необхiдним для переходу 63 % ядер у стан рiвноваги шсля !х порушення 90° iм-пульсом. Видiляють також Т2 — сшн-сшновий час релаксацi!.
1снуе ряд способiв одержання МР-томограм, що вiдрiзняються порядком i характером генерацп радючастотних iмпульсiв, методами аналiзу МР-сигналiв. Найбiльше поширення мають два спо-соби: спiн-решiтковий та спiн-еховий. При сшн-решiтковому аналiзують переважно час релаксацп T1. Рiзнi тканини (ира й бiла речовина головного мозку, спинномозкова рщина, пухлинна тканина, хрящ, м'язи тощо) мають у своему складi прото-ни з рiзним часом релаксацп T1. 1з тривалютю T1 пов'язана iнтенсивнiсть МР-сигналу: чим коротше T1, тим iнтенсивнiше МР-сигнал i тим свiтлiше ви-глядае дане мюце зображення на телемонитора Жи-
рова тканина на МР-томограмах — бша, слiдом за нею за штенсившстю МР-сигналу в порядку змен-шення йдуть головний i спинний мозок, щшьш внутрiшнi органи, судинш стiнки та м'язи. Повь тря, кiстки й кальцифiкати практично не дають МР-сигналу й тому вГдображаються чорним кольором. Зазначеш взаемини часу релаксацГ! T1 створюють передумови для вiзуалiзацi! нормальних i змшених тканин на МР-томограмах.
При шшому способГ МР-томографп, що мае на-зву спiн-ехового, на пащента направляють серiю радiочастотних Гмпульив, що повертають прецесу-ючГ протони на 90°. СлГдом за припиненням подачi Гмпульив рееструють вщповГдш МР-сигнали. Про-те iнтенсивнiсть вГдповГдного сигналу по-шшому пов'язана з тривалiстю Т2: чим коротший Т2, тим слабший сигнал i, отже, нижча яскравГсть свтння екрану телемонiтору. Таким чином, тдсумкова картина МРТ за способом Т2 протилежна МРТ за T1 (як негатив позитиву).
На МР-томограмах краще, шж на комп'ютерних томограмах, вщображаються м'яю тканини: м'язи, жиров! прошарки, хрящГ, судини. На деяких апара-тах можна одержати зображення судин, не вводячи в них контрастний заиб (МР-ангiографiя). Внаслiдок невеликого вмюту води в кютковш тканиш остання не створюе ефекту, що екрануе, як при рентгешв-ськш комп'ютернiй томографГ!, тобто не заважае зо-браженню, наприклад, спинного мозку, мГжхребце-вих дисюв тощо. Звичайно, ядра водню утримуються не тшьки у водГ, але i в юстковш тканинi фiксованi в дуже великих молекулах i щшьних структурах i не е перешкодою для МР-томографй'.
Переваги й недол'1ки методу_
Основш переваги МРТ: нешвазившсть, не-шкГдливГсть (вГдсутшсть променевого наванта-ження), тривимГрний характер одержання зобра-жень, природний контраст вГд кров!, що рухаеться, вГдсутшсть артефактiв вГд юстково! тканини, ви-сока диференщащя м'яких тканин, можливГсть виконання МР-спектроскопГ! для прижиттевого вивчення метаболiзму тканин in vivo. МРТ дозволяе отримувати зображення тонких шарГв тша людини в будь-якому перетиш — у фронтальнш, сагiтальнiй, аксiальнiй i косш площинах. Можна реконструювати об'емш зображення органiв, синхронiзувати одержат томограми Гз зубцями електрокардiограми.
До основних недолив звичайно зараховують досить великий час, необхГдний для отримання зо-бражень (звичайно хвилини), що призводить до по-яви артефакпв в!д дихальних рухГв (що особливо знижуе ефектившсть дослГдження легень), аритмш (при дослГдженш серця); неможливГсть надшного
виявлення кальцифжапв, деяких видiв патологй' юсткових структур; досить високу вартiсть устат-кування та його експлуатацй'; спещальш вимоги до примiщень, у яких перебувають прилади (екра-нування вщ перешкод); неможливiсть обстеження хворих iз клаустрофобiею, штучними водiями ритму, великими металевими iмплантатами з немедич-них металiв.
Протипоказання до проведення МРТ (табл. 1)
До абсолютних протипоказань зараховують стани пащенлв, при яких проведення дослЬ дження створюе загрозу для !хнього життя. На-приклад, наявшсть iмплантатiв, якi активуються електронним, магштним або механiчним шляхами, — у першу чергу штучних водй'в ритму. Вплив радшчастотного випромiнювання МР-томографа може порушити функщонування стимулятора, що працюе в системi запиту, тому що змiни магшт-них полiв можуть iмiтувати серцеву дiяльнiсть. Магнiтне притягання може викликати також зсув стимулятора в гнiздi та зрушити електроди. Крiм того, магштне поле створюе перешкоди для ро-боти феромагнiтних або електронних iмпланта-тiв середнього вуха. Наявшсть штучних клапашв серця також становить небезпеку i е абсолютним протипоказанням тшьки при дослщженш на МР-томографах iз високими полями, а також якщо клiнiчно запiдозрено ушкодження клапана. До абсолютних протипоказань до дослщження зараховують також наявшсть невеликих металевих хiрургiчних iмплантатiв (гемостатичш клiпси) у центральнiй нервовiй систем^ тому що зсув ix унаслщок магнiтного притягання загрожуе кро-вотечею. Крiм потенцiйноï небезпеки, наявнiсть металевих iмплантатiв з магнiтними властивостя-ми викликае артефакти, що ускладнюють штер-претащю результатiв дослiдження.
Вiдносними протипоказаннями, крiм перерахо-ваних вище, е також декомпенсована серцева недо-
Таблиця 1. В'дносш й абсолютш протипоказання до проведення МРТ
Абсолютш Вщносш
Кардюстимулятори lншi стимулятори (iнсулiновi насоси, нервовi стимулятори)
Феромагштш або електронш iMnnaHTa™ середнього вуха Неферомагштш iмплантати внутрiшнього вуха, протези клапашв серця (у високих полях, при пiдозрi на дисфун-кцiю)
Кровоспиннi клiпси судин головного мозку Кровоспинш клiпси iншоï локалiзацiï, декомпенсова-на серцева недостатнють, вагiтнiсть, клаустрофобiя, необхщшсть фiзiологiчного монiторингу
статшсть, необхщшсть фiзiологiчного мошторингу (механiчна вентиляцiя легень, електричнi шфузшш насоси). Клаустрофобiя е перешкодою для проведення дослщження в 1—4 % випадюв. Перебороти !! можна, з одного боку, використанням приладiв iз вiдкритими магнiтами, з шшого боку — доклад-ним поясненням пристрою апаратури та процедури обстеження. Що стосуеться обстеження ваптних жшок, свщчень негативно! дi! МРТ на ембрюн або плiд не отримано, проте рекомендуеться уникати МРТ у першi 3 мю. вагiтностi. Застосування МРТ при вагггносп показано у випадках, коли iншi нею-шзукт методи вiзуалiзацi! не дають задовшьно! ш-формацп. МРТ-дослiдження вимагае бшьшо! участi в ньому хворого, шж КТ, оскiльки рухи хворого пщ час дослiдження сильнiше впливають на яюсть зо-бражень, тому дослщження хворих iз гострою пато-лопею, порушенням свiдомостi, спастичними станами, деменщею та дiтей нерiдко е складним.
Рiзниця сигналiв вiд рiзних тканин, тобто конт-растнiсть МР-зображення може бути iстотно полш-шена МР-контрастними агентами (МР-КА). Суть !х застосування полягае у змiнi магштних параметрiв протонiв тканин/органiв, тобто змМ часу релаксацп Т1 i Т2 протошв.
На сьогоднi iснуе кшька класифiкацiй МР-контрастних агентiв. За переважним впливом на час релаксаци МР-КА подшяють на Т1-КА (укорочують Т1, збшьшують iнтенсивнiсть МР-сигналу тканин — позитивш) i Т2-КА (укорочують Т2, зменшують iн-тенсивнiсть МР-сигналу — негативш). Залежно вiд магштних властивостей МР-КА розподшяють на па-рамагнiтнi та суперпарамагнiтнi.
Парамагн1тн1 КА. Парамагнiтнi властивостi ма-ють атоми з одним або декшькома неспареними електронами — магштш iони гадолшш (Gd), хрому, нiкелю, залiза, марганця. Найбшьш широке клiнiчне застосування одержали сполучення гадолшш. Парамагнетики зараз найбшьш широко використовують-ся в ревматолопчнш практищ.
Суперпарамагнiтнi КА. Суперпарамагштний оксид залiза, феромагнiтнi КА, до складу яких вхо-дять феромагштш оксиди залiза, структурно подiбнi до ферриту магнетиту (Бе2 + ОБе23 + 03).
Ще одна класифжащя заснована на фармакокi-нетицi КА (Сергеев П.В. та ш., 1995): позаклтинт (тканинонеспецифiчнi); шлунково-кишковi; органо-тропш (тканиноспецифiчнi); макромолекулярш (вико-ристовують для визначення отвору судин).
В Укра'!ш вiдомi чотири МР-КА — позаклггинш водорозчинш парамагштш КА (табл. 2), з них широко використовуються Омшскан i Магневiст. По-заклггинш КА вводять внутрiшньовенно, на 98 % видшяються нирками, не проникають через гема-тоенцефалiчний бар'ер, мають низьку токсичшсть i належать до групи парамагнетиюв.
Таблиця 2. Позаклтинш водорозчинш МР-контрастш агенти
Торгова назва М1жнародна назва Х1м1чна формула Структура
Магневют (Berlex Laboratories, Wayne, NJ, та Shering AG, БерлН Нiмеччина) Гадопентат димеглюмЫу (гадолiнiю димеглюмiнудiетилентрiамiнпен- таацетат) (NMG)2Gd-DTPA Лiнiйна, iонна
Дотарем (Laboratoire Guebert, Aul nay-Sous-Bois, Францiя) Гадотерат меглюмЫу (NMG)Gd-DOTA Циклiчна, iонна
OMHicKaH (Sanofi Winthrup, NY, Nycomed Осло, Норвепя) Гадодiамiд (гадолiнiю дiетилентрi-амЫпентаацетат-бю-метиламщ) Gd-DTPA-BMA Лiнiйна, неiонна
ПроХанс (Bristol-Myers Squibb, США та Bracco, И^я) Гадотеридол Gd-HP-DO3A Цикшчна, неiонна
МРТ суглобового хряща
МР-картина суглобового хряща (СХ) вщтворюе сукупшсть його пстолопчно'1 будови й бiохiмiчно-го складу. СХ е палшовим, не мае власного крово-постачання, лiмфатичного дренажу й шнервацп'. СХ складаеться з води й юшв, волокон колагену II типу, хондроципв, агрегованих протеоглiканiв й шших глiкопротеïнiв.
На сьогоднi МРТ та УЗД — основш способи вiзу-алiзацiï гiалiнового СХ. МРТ здшснюеться в основному з використанням градiент-ехопослiдовностей та характеризуе вмiст води в СХ. Вмют i розподш гiдрофiльних молекул протеоглiканiв та ашзотропна органiзацiя колагенових фiбрил впливае не тшьки на сумарну кшьюсть води (протонну щшьшсть у СХ), але й на стан релаксацшних властивостей, тобто Т2 цiеï води, даючи хрящу характернi «зональш» або «розшаровуючЬ зображення на МРТ, що вщповща-ють гiстологiчним шарам СХ.
На дуже коротких Т-зображеннях (< 5 мс) СХ у типовому випадку мае двошаровий вигляд: глибокий шар — розташований ближче до юстки — мае низький сигнал, оскшьки присутнiсть кальцiю значно скорочуе ТК i не дае зображення; поверхневий шар — дае середньоштен-сивний/високоiнтенсивний МР-сигнал.
На промiжних Т-зображеннях (5—40 мс) СХ мае тришаровий вигляд: поверхневий шар з низьким сигналом, перехщний шар i глибокий шар, що мае низький МР-сигнал. При Т2-зважуванш сигнал не включае промiжний шар, штенсившсть зображення СХ е гомогенно низькою.
МРТк'стокта юсткового мозку
Корковий шар i трабекули юстково'1 тканини мютять мало протошв водню й багато кальщю, що сильно скорочуе ТК i тому не дае певного МР-сигналу. На МР-томограмах вони мають зображення кривих лшш з вщсутшстю сигналу (темних смуг), окреслюють середньоштенсивш та високо-штенсивш тканини (кiстковий мозок, жирову тканину тощо). Завдяки багатоплощинним томогра-фiчним можливостям МРТ е бшьш чутливою, нiж рентгенографiя або КТ, для вiзуалiзацiï бiльшостi
змш цих структур. Остеофiти, особливо центральна характернi для ОА, краще вiзуалiзуються МРТ, нiж звичайною рентгенографiею. Кiстковий склероз також добре виявляеться при МРТ i мае низьку штенсившсть сигналу в у«х iмпульсних послщов-ностях, що обумовлено кальцифжащею та фiбро-зом. При МРТ також можна виявити запалення ентезисiв i перюстит. Цей метод може використо-вуватися також для вивчення трабекулярно'1 мжро-архiтектонiки кiсток, що актуально для мониторингу трабекулярних змш субхондрально'1 кiстки при розвитку й прогресуванш РЗС, у тому чи^ ревма-тощний артрит (РА), остеоартроз (ОА), анкшозую-чий спондилiт (АС) тощо.
МРТ е ушкальною методикою для одержання зображення юсткового мозку та звичайно дуже чутливою, хоча не дуже специфiчною для дiагностики остеонекрозу, остеомiелiту, первинно'1 шфшьтрацп та травм, особливо кiстковоï контузй' й переломiв без змiщення. Ознаки цих захворювань на рент-генограмах не виявляються до тих тр, поки кор-тикальний i/або трабекулярний вщдши кiстки не будуть уражеш. У кожному з перерахованих випад-кiв збiльшуеться вмiст вiльноï води, що мае вигляд сигналу низько'1 штенсивносп на Т1-ЗЗ й сигналу високо'1 iнтенсивностi на Т2-ЗЗ, як показують ви-сокий контраст iз нормальним кiстковим жиром, що мае сигнал високо'1 iнтенсивностi на Т1-ЗЗ та низький сигнал на Т2-ЗЗ. Винятком е Т2-ЗЗ FSE (швидкий спш-ехо), на якому зображення жиру й води мають сигнал високо'1 штенсивность Посль довност градiент-ехо, принаймш, з великою силою поля е в основному не чутливими до патологи' юсткового мозку, тому що магштш ефекти гасить юсткова тканина. Дшянки набряку субхондраль-ного юсткового мозку часто виявляють у суглобах хворих з прогресуючим АС та ОА. Звичайно щ дь лянки локального набряку юсткового мозку лока-лiзуються в мiсцях запального процесу (наприклад, крижово-клубовi зчленування при АС) або втрати суглобового хряща/хондромаляцй' при ОА. Iнодi епiфiзарний набряк юсткового мозку видно на де-якiй вiдстанi вiд суглобово'1 поверхш або ентезису. Залишаеться невiдомим, яка величина й пошире-нiсть цих юстково-мозкових змiн сприяе виник-
Рисунок2. А — сагтальне Т1-ЗЗ 3D GE '¡з пригнченням жиру. Нормальний кол'шний суглоб. В'1зуал'1зуеться чтко окреслена л 'н 'я суглобового хряща (позначена строками). Б — сагiтальне Т1-ЗЗ сп'ш-ехо. Нормальний кол'шний суглоб. Стр'лкамизазначений суглобовийхрящ
ненню локального болю й нестабшьносп суглоба, а також коли вони е предикторами прогресування РЗС.
МРТ синовиально)'оболонки й синов'/ально)'р1дини (СР)_
Нормальна СО е занадто тонкою для вiзуалiза-цп при звичайних послщовностях МРТ, ïï складно вiдрiзнити вщ поруч розташовано'1 СР або СХ. У нормi в суглобах утримуеться невелика юльюсть СР, об'ем яко'1 в рiзниx суглобах варше. У гомшко-воступневому суглоб^ наприклад, може утримува-тися вщносно велика кшьюсть СР в нормь Усе ще невщомо, яку ж кшьюсть СР варто розщнювати як патолопчну. За допомогою 3Б-реконструкцй' при МРТ можливий пщрахунок об'ему вiльноï СР в суглобах. Для мошторингу вщповш на лiкування в пацiентiв з РЗС або вивчення нормального фiзiо-лопчного функцiонування СР в суглобi in vivo ця методика може бути дуже корисною. МР-сигнал негеморапчно'1 СР мае низьку штенсившсть на Т1-ЗЗ i високу на Т2-ЗЗ завдяки наявност вшь-но'1 рщини. Геморагiчна СР може мiстити мет-гемоглобiн, що мае короткий Т1 i дае високош-тенсивний сигнал на Т1-ЗЗ, i/або дезоксигемоглобiн, що мае вигляд низькоштенсивного сигналу на Т2-ЗЗ. При xронiчному рецидивуючому гемартрозi в СО вiдкладаеться гемо-сидерин, що дае низькоiнтенсивний сигнал на Т1-ЗЗ i Т2-ЗЗ. Геморагй' часто розвиваються в пщколшних юстах (розташовуються переважно в м'яких тканинах задньо'1 поверxнi го-мiлки). Витжання СР з ушкоджено'1 кiсти Бейкера може нагадувати форму пера при посиленш КА, що метить гадолшш. При внутршньовенному введеннi КА вш локалiзуеться уздовж поверxнi фасцй' мiж м'язами позаду вiд суглобово'1 капсули колшного суглоба.
Збуджена, набрякла СО звичайно мае повшьний Т2, характеризуючи високий вмют iнтерстицiальноï рiдини (МР-сигнал високо'1 iнтенсивностi на Т2-ЗЗ). На Т1-ЗЗ стовщення СО мае низько- або середньош-тенсивний МР-сигнал, проте стовщену СО складно вiдрiзнити вщ прилеглих м'яких тканин, наприклад, СО чи СХ. Вщкладення гемосидерину або хрошчний фiброз можуть знижувати штенсившсть сигналу ri-перплазовано'1 СО на Т2-ЗЗ, а iнодi навiть на Т1-ЗЗ, що зважеш за щшьшстю протонiв, у всix градiент-ехопослщовностях.
При внутрiшньовенному введеннi КА швидко розподшяеться по гiпервaскуляризованиx тканинах, наприклад СО. Хелатний комплекс гадолшш мае вщносно малi молекули, що швидко дифун-дують усередину нав^ь через нормальш капiляри та, як недолж, iз часом у СР. Безпосередньо шсля болюсного в/в введення КА СО може вiзуалiзо-вуватися окремо вщ iншиx структур. Контрастне вщображення СО та жирово'1 тканини може бути посилене методикою пригшчення жиру. Швид-кiсть, з якою вщбуваеться контрастне посилення СО, залежить вщ багатьох факторiв: швидкостi кровi в СО, об'ему гiперплазованоï синовiальноï тканини та свiдчить про актившсть процесу при РЗС. Крiм того, визначення кшькосп й розподi-лу збуджено'1 СО та СР в суглобах при РЗС надае можливють встановлення ступеня вираженосп синовiту шляхом мошторингу швидкосп синовi-ального посилення з Gd-утримуючим КА в перюд спостереження за хворим. Висока швидюсть сино-вiального посилення та швидке досягнення шка посилення при болюсному введенш КА свiдчить про активне запалення або гшерплазш, у той час як повшьне посилення вщповщае xронiчному фi-брозу СО. Хоча складно контролювати тоню вщ-мшносп у фармакокiнетицi Gd-утримуючого КА при МР-дослщженнях у рiзнi перiоди хвороби в одного й того ж хворого, швидюсть i шк синовь ального посилення можуть служити критерiями для призначення або ска-сування вщповщно!' протизапально'1 терапй', у тому чи^ з використанням базисних чинниюв. Високi показники цих параметрiв е ознаками пстолопч-но активного синов^у.
МРТ ¡нших компонент¡в суглоба
Допомжний апарат суглоба, тобто зв'язки, менюки, сухожилки та суглобова губа е важливими для пiдтримки статично!' та динамiчно'f стабiльностi, розподш меxанiчного навантаження й функцiонально'i цшсносп суглобiв. Втрата цих функцiй пщвищуе бiомеxанiчне зношу-вання i е причиною ушкодження суглоба. Неушко-
Рисунок 3. SE зображення нормально'1 гол'шки стегно-во'1 к'ктки людини. В/'зуал/'зу-еться тришарова структура хряща (за Cova M. et al., 1998)
Рисунок 4. Акс'шльш Т2-ЗЗ GE 3DFT колшного суглоба (патело-феморальний eiddrn). А — нормальний г'шлшовий хрящ надкол'тка мае нтенсивний МР-сигнал (зазначений стрлкою). Б — ОА колшного суглоба. Суглобовийхрящ мае нер'вн краУ, стоншений (зазначено стрлками)
Рисунок 6. МРТ-картування зон суглобового хряща та субхондрально'Ук'ктки (за Reginster J.-Y. et al., 1999). Регональна товщина хряща (перпендикуляр до л'т'п хрящ — к'ктка) виражена в iнтервалах 1 мм
Рисунок 7. ОА колнного суглоба. Корональне Т1-ЗЗ SE. Визначаеться звуження суглобовоУ щлини з медi-ально'У сторони суглоба,
стоншення хряща та субхондральний склероз медiального виростка стегновоУк'ктки. € крайовi остеофти мед'юльних виросткв стегновоУ та великогом'лковоУ к'кток
Рисунок 8. ОА колшного суглоба. Корональне Т1-ЗЗ SE. Визначаеться звуження суглобовоУ щлини
з двох сторн, субхондральн ушкодження,
крайов'1 остеофти виросткв стегновоУ к'ктки, загострення м'жвиростко-вих горбив
джеш зв'язки мають вигляд темних смуг, перериван-ня ix е прямою ознакою ix розриву. Проте необхщно враховувати, що iмiтацiя розриву зв'язкового апарата може вiзуалiзуватись при одержанш косо'1 площини зрiзу через штактну зв'язку, тому для отримання зображення деяких зв'язок може бути необхщний вибiр спещально'1 площини. Наприклад, передня хресто-
Рисунок 5. МРТ: корональн Т1-ЗЗ SE (A) i Т2-ЗЗ GE (Б) плечового суглоба. В'ауал'!зуютьсязмши переважно за типом остеоартрозу—звуження суглобовоУ щлини, формування остеоф'т'в, деструкц'т суглобового хряща, субхондральн'1 к'ктопод'бн'! змни
подiбна зв'язка колшного суглоба найкраще видна на косих сагггальних зображеннях колшного суглоба в нейтральнш позицп' чи прямих саптальних зображеннях iз невеликим вщведенням гомшки.
Метски складаються з фiброзного хряща й мю-тять велику кшьюсть колагенових волокон, про-сторово розташованих так, щоб протистояти силi натягу при впливi вагових навантажень. Волокна орiентованi переважно циркулярно, особливо в периферичнш частиш мешска, що пояснюе схиль-шсть до поздовжшх розривiв. Коли вщбуваеться локальна втрата колагена, наприклад, при мжсо-щнш або еозинофшьнш дегенерацй', що звичайно теж супроводжуеться локальним збшьшенням вмшту води, зменшуеться ефект укорочення Т2, а сигнал вщ води не маскуеться й проявляеться у виглядi округло'1 або лшшно'1 дшянки з середньо-штенсивним сигналом усередиш мешска на коротких Т-зображеннях (Т1-зважених за протон-ною щшьшстю спш-ехо або градiент-еxо) i мае схильшсть поступово зникати при довгому Т1. Щ патолопчш сигнали не е розривами на вщмшу вщ порушення цМсносп мешска, розрив мешска може бути пов'язаний iз грубою деформащею поверхш мешска. Iнодi велика кшьюсть суглобово'1 рщини окреслюе контур розриву мешска, причому вш вiзуалiзуеться на Т2-ЗЗ. Таким чином, корот-ю Т-зображення е високочутливими (> 90 %), але часто неспецифiчними для розривiв мешска, тодi як довгi Т-зображення е нечутливими, хоча висо-коспецифiчними.
МРТ е чутливим методом оцшки всього спектра патологй' сухожилюв i виявляе тендинiти та розриви сухожилюв у бiльшостi випадкiв iз бiль-шою точнiстю, нiж клМчне обстеження, i майже не поступаеться УЗД. Нормальш сухожилки мають рiвнi кра'1 та гомогенний сигнал низько'1 iнтен-сивностi при Т2-ЗЗ. Розрив сухожилка може бути частковим або повним, зображуеться рiзними ступенями переривання сухожилля (високоштенсив-ним сигналом усередиш сухожилля на Т2-ЗЗ). При теносиновт рщина може бути видна шд оболон-кою сухожилка, але саме сухожилля мае звичайний вигляд. Тендишт звичайно е результатом потов-щення й нерiвностi сухожилля, але бшьш надш-
Рисунок 9. Корональне Т1-ЗЗ SE кульшового суглоба. Стрлками показаний г'то'/нтенсивний сигнал набряку к'кткового мозку, що симулюе аваскулярний некроз к'ктки
Рисунок 10. А — сагтальне FISP 3D-зображення колшного суглоба. Випт у порожнину суглоба мае високоштенсивний сигнал (позначений стрлкою). Б — сагтальне FLASH 3D-зображення того ж кол'шного суглоба. Випт у порожнину суглоба мае низько'штенсивний сигнал (позначений стр'лкою)
Рисунок 11. МРТ нормального кол'шного суглоба. А — сагiтальне Т1-ЗЗ сп'ш-ехо. Нижнястрлка — задняхрестопод'бна зв'язка. Верхня стрлка — передняхрестопод'бназв'язка. Б — корональне Т1-ЗЗ сп'ш-ехо. Стрлкою позначенамед'шльна колатеральна зв'язка
ний симптом — збшьшення штенсивносп сигналу всередиш сухожилка на Т2-ЗЗ. Розрив сухожил-ля при РЗС може бути результатом мехашчного зношування, що виникае через тертя об зазубре-ш остеоф^и й гострi кра! ерозш або первинного запалення в самому сухожилль Вщрив сухожилля
Рисунок 12. Можливост'1 МРТ у д'шгностиц ревматоидного артриту: А — Т1 сп'ш-ехозважене зображення у корональнй проекцн до в/в введення КА, де стрлкоюзазначений дефект суглобово'1 поверхндистальногоеп'1ф'1за променево)" кстки, що мае низько'штенсивний сигнал; Б — п 'кля введення КА МР-сигнал вiд к'кткового дефекту став високоштенсивним; В — зображення того ж к'кткового дефекту на Т2 град'кнт-ехо ЗЗ, МР-сигнал г'терштенсивний
вщ мшця прикршлення може бути гострим чи ви-никати внаслщок постшно'1 мжротравматизацп'/ запалення. Часпше розриваються сухожилля екс-тензорiв зап'ястя або кисп, ротаторно'1 манже-ти плеча, сухожилля заднього великогомшкового м'яза в гомшковостопному суглобь Тендишт i розрив ротаторно'1 манжети плеча й сухожилля довго'1 голiвки бщепса в бшьшост випадюв проявляеться болем i нестабшьшстю в плечовому суглобь По-вний розрив ротаторно'1 манжети плеча — результат переднього пщвивиху голiвки плечово'1 юстки й часто е супутшм при РЗС.
М'язи мштять менше колагену, тому мають сигнал середньо'1 штенсивносп на Т1-ЗЗ i Т2-ЗЗ. Запалення м'язiв iнодi видно поряд iз запальним артритом, воно мае сигнал високо'1 штенсивносп на Т2-ЗЗ, тому що в обох випадках з штерстищальним набряком пщвищуеться вмшт води, а подовження Т2 пов'язане iз втратою колагену. I навпаки, фЬ броз, як наслщок запалення, веде до зниження ш-тенсивност сигналу на Т2-ЗЗ, у той час як марму-рова жирова атрофiя м'язiв мае високоштенсивний сигнал жиру на Т1-ЗЗ.
На основi отриманих даних групою OMERACT 2002 RAMRIS (Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials RA MRI scoring system) запропоноваш стандартш протоколи дослiдження хворих на РА за допомогою МРТ.
Зразки протоколiв та рекомендацм групи OMERACT 2002 RAMRIS для оцiнки ураження cyMo6ÏB кистей при РА за допомогою MPT (EULAR, 2005)
Зразки протоколiв, якi можуть бути застосованi для ощнки п'ястковофалангових (А) та зап'ястних (Б) суглобiв за допомогою OMERACT 2002 RAMRIS (Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials RA MRI scoring system).
Протокол OMERACT RAMRIS
(i3 застосуванням атласу MPT для PA, EULAR-OMERACT)
(А) П'ястковофаланговi суглоби
1дентифжацшш даш пацiента__________________________
Центр, де проводилося дослщження_____________________
Прилад, за допомогою якого проведена МРТ______________
Послщовносп, що оцiненi_____________________________
__Лжар
Пiдрахунок синов^у
П'ястковофаланговi суглоби
2 3 4 5
Синовп (0-3)
Пiдрахунок юсткових ерозш та набряку KicTOK
П'ястковофаланп^ суглоби
2 3 4 5
KicTKOBi ерозп, 0-10 Проксимальш
Дистальш
Кютковий набряк, 0-3 Проксимальш
Дистальш
— Кiстковi ерозп пiдраховують вiд 0 до 10 вщповщно до частки залучено! истки (за приростом на 10 %): 0: 0 %, 1: 1-10 %, 2: 11-20 % ... 10: 91-100 %.
— Кстковий набряк шдраховують вщ 0 до 3 вгдповгдно до частки залучено! кютки (за приростом на 33 %): 0: 0 %, 1: 1-33 %, 2: 34-66 %, 3: 67-100 %.
— Шдрахунок здшснюють вщ хрящово! поверхш (за вщсутносп !! — вщ мюця кращо! вiзуалiзащi) на гли-бину 1 см.
(Б) 3an^CTKOBi суглоби
1дентифжащйш данi пацiента__________________________
Центр, де проводилося дослщження_____________________
Прилад, за допомогою якого проведена МРТ______________
Послщовносп, що ощнеш_____________________________
__Лжар
Пiдрахунок cиновiту
Дистальний променеволттьовий суплоб Променевозап'ястний суплоб 1Мжп'яс™^ зап'ястково-п'яс™^ суглоби
Синовп- (0-3)
Пiдрахунок юсткових ерозш та набряку KicTOK
— КстковГ ерозп пiдраховують вщ 0 до 10 вгдповгдно до частки залучено! истки (за приростом на 10 %): 0: 0 %, 1: 1-10 %, 2: 11-20 % ... 10: 91-100 %.
— Кстковий набряк шдраховують вщ 0 до 3 вгдповгдно до частки залучено! кютки (за приростом на 33 %): 0: 0 %, 1: 1-33 %, 2: 34-66 %, 3: 67-100 %.
— Для зап'ястних исток шдрахунок здшснюють по всш пстщ. Для довгих исток шдраховують вщ хрящо-
во! поверхш (а за !! вщсутносп — вщ мюця кращо! вiзуалiзацi!) на глибину 1 см.
Основа п'ясткових кюток
1 2 3 4 5
Kicтковi ерозп, 0-10
Кютковий набряк, 0-3
К1стка-трапец1я Трапец1епод1бна к1стка Головчаста юстка Гачкопод1бна к1стка
Кiстковi ерозй', 0-10
Кютковий набряк, 0-3
Човнопод1бна юстка М1сяцепод1бна к1стка Трикутна юстка Горохопод1бна к1стка
Кiстковi ерозй', 0-10
Кютковий набряк, 0-3
Дистальна частина променево'1 юстки Дистальна частина л1ктьово'| к1стки
Кiстковi ерозй', 0-10
Кютковий набряк, 0-3
Рекомендацм групи OMERACT з РА щодо базисних МРТ-послщовностей, визначень можливих патолопчних МРТ-змш суглобiв у pa3i РА та ïx пiдрахунку (OMERACT 2002 RAMRIS)
A. Базисш МРТ-послiдовностi
Передбачаеться, що наступнi МРТ-дослiдження, метою яких буде оцшка запальних та деструктивних змш при РА, будуть включати принаймш:
1) вiзуалiзацiю у двох площинах Т1-зважених зо-бражень1 до та шсля в/в введення контрасту гадоль нiю2; 2) Т2-зважену послщовшсть чи, в разi немож-ливост 11 отримання, STIR-послiдовнiсть.
Б. Визначення важливих патолопчних МРТ-змiн суглобiв
— Синовiт: дiлянка синовiально'í оболонки, тов-щина яко! збiльшуеться3 шсля введення гадолшш порiвняно з нормальною синовiею.
— МРТ-кiсткова ерозiя: кюткове ушкодження з го-стрими краями, з чггкою юкста-артикулярною лока-лiзацiею та типовими характеристиками сигналу4, що вiзуалiзуеться в двох площинах з обривом кортикального шару, що видно принаймш в однш площиш5.
— МРТ-юстковий набряк: ушкодження6 у тра-бекулярнiй кiстцi з нечетко визначеними краями та характеристиками сигналу, як вiдповiдають шдви-щеному вмюту води7.
B. Пщрахункова система (ОМЕЯАСТ 2002 ЯАМКК).
— Синовiт оцшюють у трьох локусах зап'ястка (дис-тальний променеволiктьовий суглоб, променево-
зап'ястний суглоб, мiжп'ястковi та зап'ястково-п'ястковi суглоби) та в кожному п'ястково-фаланговому суглобi. Не оцiнюють I зап'ястково-п'ястковий та I п'ястковофаланговий суглоби. Шкала 0—3 бали: 0 — норма; 1—3 — синовгт (слабкий, помiрний, виражений) — за 1/3 припущеного максимального об'ему потовщено'1 синовiальноï обо-лонки.
— Кiстковi ерозй': оцiнюють окремо кожну юстку (зап'ясток — зап'ястковi юстки, дистальний вiддiл променево'1 та дистальний вщдш лiктьовоï кiстки, основи п'ясткових исток; п'ястковофаланговi суглоби — головки п'ясткових юсток та основи фаланг). Шкала 0—10 балiв, градуйована за часткою ерозовано'1 юстки в «оцiненому обсязi юстки» на в«х доступних зображеннях: 0 — ерозш немае; 1 — 1—10 % юстки ерозоваш; 2 — 11—20 % i т.д. Для дов-го'1 кiстки «оцiнений обсяг юстки» — вiд хрящово'1 поверхш (за ïï вiдсутностi — вщ мiсця кращо'1 вiзуа-лiзацiï) на глибину 1 см. Щодо зап'ястково'1 юстки, то оцiнюють ïï всю.
— Кстковий набряк шдраховують для кожно'1 юстки окремо (як для ерозш). Шкала 0—3, градуйована за часткою юстки з набряком, наприклад: 0 — набряку немае; 1 — набряклi 1—33 % юстки; 2 — 34-66 %; 3 — 67-100 %.
1 Можуть бути отримаш як послщовнють у двох вимiрах у двох площинах або як послщовнють у трьох вимiрах з iзометричними еле-ментами об'емного зображення в одшй площинi, що дозволяв реконструкцiю в Ыших площинах.
2 Ймовiрно, в/в введення гадолшто не в обов'язковим, якщо немае необхiдностi оцiнити деструктивы змЫи (ерозп).
3 Збiльшення (посилення) визначають при порiвняннi Т1-зважених зображень, отриманих до та тсля в/в введення гадолЫю.
4 Т1-зважене зображення — це втрата нормально''' низько''' iнтенсивностi сигналу вiд кортикально''' кютки та втрата нормально''' високо''' Ытенсивност сигналу вiд трабекулярно' кiстки.
5 Швидке постгадолiнiеве посилення означав наявнють активного гiперваскуляризованого панусу в ерозп. Необхщно розглядати також iншi фокусы кiстковi ушкодження, у тому чиош метастази, але зазвичай 'х вдазняють за допомогою додаткових зображень та клЫчних проявiв.
6 Можуть бути iзольованими або оточеними ерозiями чи шшими аномалiями кiсток.
7 Висока штенсившсть сигналу на Т2-зважених та STIR-зображеннях та низька iнтенсивнiсть сигналу на Т1-зважених зображеннях.
Таким чином, МРТ е високоефективним дiагнос-тичним, нешвазивним методом, що вщображае вс складовi частини суглоба одночасно та сприяе ви-вченню структурних i функщональних параметрiв при захворюваннях суглобiв.
МРТ може виявляти дуже ранш змiни, пов'язанi з дегенеращею СХ, коли клiнiчнi симптоми РЗС мь нiмальнi або вiдсутнi. Ранне виявлення пащенпв, у яких е ризик прогресування захворювання, виявле-ний при МРТ, дозволяе призначити вщповщне лжу-вання набагато ранiше, шж ïx виявлення при iншиx клШчних, лабораторних i радiологiчниx методах.
Застосування МР-КА дозволяе значно шдви-щити шформатившсть методу при РЗС, оскшьки
Список лiтератури
1. Агабабова Э.Р. Спондилоартриты как объект перспективных научных исследований в ревматологии // Избранные лекции по клинической ревматологии. В.А. Насонова, Н.В. Бунчук (ред.). — М.: Медицина, 2001. — С. 74-82.
2. Коваленко В.М., Шуба Н.М. Номенклатура, класифшащя, критери диагностики та програми лжування ревматичних хвороб. — К.: Зовшшторгвидав Украши, 2004. — 156 с.
3. Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Остеоартроз: Практическое руководство. — 2-е изд., перераб. и доп. — К.: Морион, 2005. — 592 с.
4. Alasaarela E., Takalo R., Tervonen O. et al. Sonography and MRI in
the evaluation of painful arthritic shoulder // Br. J. Rheumatol. — 1997. — 36. — 996-1000.
5. Alassaarela E., Suramo I., Tervonen O. et al. Evaluation of humer-
al head erosions in rheumatoid arthritis: a comparison of ultraso-
може забезпечувати об'ективш й кшьюсш вимiри тонких, незначних морфолопчних i структурних змiн рiзниx тканин суглоба протягом часу, i тому бшьш надшно вiдображае прогресування захворювання, а також дозволяе проводити мошторинг вщ-повiдi на лжування пащенпв з РЗС. Це полегшуе ощнку нових препаратiв для лжування РЗС й може дозволяти швидше проводити дослщження в дея-ких пащенпв.
Подальша робота е необхщною для оптимiза-цй' МРТ, оскшьки вона може бути застосована як потужний об'ективний метод дослщження РЗ, а також потенцшно нових препарапв для ïx лжу-вання.
nography, magnetic resonance imaging, computed tomography anß plain radiography // Br. J. Rheumatol. — 1998. — 37. — 11521156.
6. Beltran J., Caudil J.L., Herman L.A. et al. Rheumatoid arthritis: MR imaging manifestations // Radiology. — 1987. — 165. — 153157.
7. Boers M., Kostense P.J., Verhoeven A.C., van der Linden S. Inflammation and damage in an individual joint predict futher damage in that joints in patients with early rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. — 2001. — 44. — 2242-2246.
8. EULAR: Working Party on Imaging in Rheumatology (2005) http://
www.doctor33.it/eular/fr_references.asp
9. Kellgren J.H., Lawrence J.S. Radiological assessment ofrheumatoid
arthritis // Ann. Rheum. Dis. — 1957. — 16. — 485-493.
Получено 29.05.11 ■
