CC BY
69
Орипнальш дослiдження / Original Researches
тюль,
СУСТАВЫ.
пОЗкОночн ИК
УДК616.72-002.772+616-073.756.8:616.71-003.85
ВЕРШИН1НА Д.В.
1вано-Франк'1вський нацональний медичний ун'верситет, м. 1вано-Франк'1вськ
РАНН1Й РЕВМАТО1ДНИЙ АРТРИТ
БЕЗ РЕНТГЕНОЛОГ1ЧНИХ ЕРОЗ1Й: МОЖЛИВОСТ1
МРТД1АГНОСТИКИ
Резюме. У статт наведено результати клiнiко-променевого обстеження 65 пацi€нтiв i3 раншм ревматоТдним артритом i3 тривалiстю суглобового синдрому до 12 мкящв. Про-aнaлiзовaно частоту виявлення ерозм при стaндapтнiй рентгенографи кистей та магштно-pезонaнснiй томографи (МРТ) залежно вiд клiнiчних i лабораторних особливостей. Розро-блено стандартний протокол обстеження та постдовшсть оцшки зображень. МРТ € бiльш шформативним методом тотчноТ дiaгностики paннiх артринв поpiвняно iз стандартною pентгеногpaфi€ю. При ранньому ревматоидному apтpитi МРТ дозволила дiaгностувaти еро-зивнi змiни в суглобах у 36 пащ€тчв iз 65, що значуще бiльше, шж при звичайному рентге-нологiчному дослщженш (2 пaцi€нти з 65). За допомогою МРТ еpозивнi змiни в суглобах кистей було дiaгностовaно за 12 мкящв до Тх виявлення на рентгенограмах, нaйбiльш знaчущi вiдмiнностi у визнaченнi деструктивних змш спостеpiгaються в дiлянцi кiсток зап'ястка та головок п'ясткових мсток. Частота виявлення ерозш при МРТ кист корелювала iз серопо-зитивнiстю за антиттами до цитрульованих бiлкiв та не залежала вщ aктивностi процесу за DAS28.
Ключовi слова: paннiй ревматоТдний артрит, стандартна pентгеногpaфiя, МРТ, суглоби кистей, ерози, дiaгностикa.
Вступ
Ревматощний артрит (РА) займае головне мiсце серед захворювань суглобiв, що призводять до тяжко! ш-валiдностi осiб працездатного вшу. У бтьшосп випад-кiв РА мае прогресуючий перебiг та впродовж перших двох роыв призводить до утворення ысткових ерозiй у 70 % хворих [12]. Унаслiдок цього близько 90 % хворих втрачають працездатшсть через 20 рокiв вщ початку захворювання. Необидно зазначити, що оптимiзацiя застосування базисних препаратiв при лшуванш РА потребуе удосконалення методiв дослiдження з метою верифшацп дiагнозу на початкових стадiях хворо-би та контролю прогресування ыстково-деструктив-них змiн [5]. У бтьшосп пацiентiв iз раннiм полiар-тритом спочатку неерозивний характер процесу. Рання поява ерозш i деструктивних змш (у першi 3—6 мiс. вщ дебюту захворювання) прогностично несприятли-вим чинником та вимагае проведення агресивно! ль кувально! стратеги. У лiтературi добре описаний «дь агностичний розрив» у виявленнi ерозiй рiзними методами, насамперед при стандартному рентгенолопч-ному дослщженш та магштно-резонанснш томографи
(МРТ). Необоротш змiни в суглобовому хрящi й шд-леглiй ыстщ вiдбуваються переважно протягом перших 12 мюящв хвороби, а рентгенолопчно цi змiни виявляються тiльки через 2—3 роки [2, 6, 16]. На сучас-ному еташ альтернативним методом для оцiнки ура-жень суглобiв на початкових стадiях хвороби та контролю ефективност терапи е МРТ [1, 3, 8], що дозво-ляе оцiнити структуру хряща, м'яких тканин i субхон-дрально! кiстки, а також виявити ерозивш змiни в суглобах значно рашше порiвняно i3 стандартною рент-генографiею.
Метою нашого дослщження було удосконалення дiагностики ерозивного процесу при ранньому ревматоидному артрит (РРА) та встановлення частоти виявлення ерозш при стандартному рентгенолопч-
Адреса для листування з автором: Вершинша Д1ана Володимирiвна E-mail: [email protected]
© Вершинша Д.В., 2015 © «Бшь. Суглоби. Хребет», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
ному дослiдженнi та МРТ, оцiнка залежност ерозив-ного процесу вiд кшшчних особливостей nepe6iry за-хворювання.
Матерiал та методи дослiдження
До дослщження було залучено 65 пацieнтiв i3 вста-новленим дiагнозом ревматоидного артриту зпдно з класифiкацiйними критерiями ARC/EULAR, 2010 [4], у яких тривалють суглобового синдрому не перевищу-вала 12 мiсяцiв. Тривалiсть суглобового синдрому в се-редньому становила 8,2 ± 2,6 мiс. Середнiй вiк m^e^ тiв — 38,3 ± 6,3 року. Серед обстежених пацieнтiв було 48 жiнок, чоловтв — 17. Усiм пацieнтам було проведено ктшчне обстеження з визначенням шдексу ак-тивностi DAS28. Загалом у всiх пацieнтiв РА був в ак-тивнiй фаз^ у середньому DAS28 становив 5,2 ± 2,1 бала, що вiдповiдаe високiй активностi захворювання. Так, низька актившсть РА (DAS28 < 3,2) встановлена ттьки у 7 пацieнтiв; помiрна (3,2 < DAS28 < 5,1) — у 30 пацieнтiв; висока (DAS28 > 5,1) — у 28. Водночас визначали серолопчний варiант захворювання за по-зитивнiстю до ревматоидного фактора (РФ) та цитру-льованих бiлкiв — антитла до циклiчного цитрульо-ваного пептиду (анти-ЦЦП) та ци^чного модифь кованого вiментину (анти-ЦМВ). Для оцшки РФ ви-користовували iмунотурбодиметричний метод, рiвень анти-ЦЦП та анти-ЦМВ був оцшений iмунофермент-ним методом (ELISA). Серед обстежених хворих серо-позитивними за РФ були 45 пацieнтiв, серонегативни-ми — вiдповiдно 20 ошб. Серопозитивними за анти-ЦЦП були 40 пацieнтiв, серонегативними — 25; серопозитивними за анти-ЦМВ були 27 ошб, серонегативними — 38. Позитившсть до двох титв антитл до ци-трульованих битв установлена в 27 пацieнтiв, сероне-гативнiсть — у 25. Клшшэ-лабораторна характеристика пацieнтiв наведена в табл. 1.
Ушм хворим проведено стандартне рентгенологiчне дослiдження кистей у прямш (передньо-заднiй) про-екци з використанням стандартних режимiв. Техшч-нi умови зйомки становили: експозищя — 9 мА/с, на-пруга в трубщ — 40—50 кВ. Рентгенографiя проводи-лася з використанням плiвок «Кодак». Для виконан-ня зшмку кистi в прямiй долоннш проекцй' використо-вували таку укладку. Пацieнт сщав боком до краю сто-
лу. Верхня кiнцiвка була вщведеною та зiгнутою в лш-тьовому суглобi; кисть знаходилася в положенш прона-цй', пальцi — випрямлеш Касета розмiром 18 х 24 см, наполовину перекрита листом просвинцьовано'1 плас-тини, розташовувалася в площиш столу. Долоня щть-но прилягала до касети. Середнiй поперечнш лши ка-сети вiдповiдала проекщя головок п'ясткових кусток. Пучок рентгешвського випромiнювання спрямовував-ся прямовисно на головку III п'ястково'1 кiстки. Рентге-нологiчну стадiю РА встановлювали за загальноприй-нятою класифiкацieю О. Steinbrocker (1949) [15]. Кль-кiснi змши в суглобах описували згiдно з методикою J.T. Sharp (1989) [12] у модифшаци van der Heijde iз ств-авт. (1999) [16]. Для вiзуалiзацil ерозiй використовува-ли 16 суглобiв i кiсток кожно'' кистi: II—V проксималь-нi мiжфаланговi суглоби, I—V п'ястково-фаланговi су-глоби, I зап'ястково-п'ястковий суглоб, I мiжфаланго-вий суглоб, трапецieподiбна, човноподiбна, нашвмюя-цева, променева i лiктьова истки. Для оцшки звужен-ня суглобових щтин використовували 15 суглобiв кож-но'1 кистi: II—V проксимальнi мiжфаланговi суглоби, I—V п'ястково-фаланговi суглоби, III—V зап'ястково-п'ястковi суглоби, човноподiбно-трапецieподiбний суглоб, головчато-човноподiбно-напiвмiсячний суглоб, променево-зап'ястковий суглоб [13].
МРТ домшуючо! кистi проводили на високополь-ному МР-томографi Siemens Magnetom Espree з шдук-^ero магнiтного поля 1,5 Тл. Зап'ясток знаходився в нейтральному положенш, паралельно площиш столу, кисть iз випрямленими пальцями — у положеннi про-нацй'. У такому положеннi кисть фшсували тильними подушками й боковими валиками з метою виключен-ня рухових артефактiв i спотворення зображення. При фшсаци кистi намагалися досягти комфортного поло-ження пацieнта. Центращя здiйснювалася на дтян-ку проксимального ряду исток зап'ястка. Зображення з метою вивчення стану вшх структур променево-зап'ясткового суглоба, зап'ястка i пальцiв отримува-ли у фронтальнш, сагiтальнiй i аксiальнiй площинах, товщина зрiзiв 3 мм, поле огляду (FOV) — 9—12 см [3]. Дослщження проводили з довенним уведенням контрастного агента, що мютить гадопентетату димеглумш (Gd-DTPA), iз розрахунку 0,1 ммоль на 1 кг маси па-цieнта. Введення препарату здшснювали в контрала-
Таблиця 1. Кл'ш'ко-лабораторна характеристика пац'^нт'т '¡з ранн'т ревмато/дним артритом,
як включенi в досл'дження
Кшшко-лабораторш показники Низька активнiсть (DAS28 < 3,2), n = 7 noMipHa активнiсть (3,2 < DAS28 < 5,1), n = 30 Висока актившсть (DAS28 > 5,1), n = 28
Кшькють пацieнтiв
Чолов^и (n = 17) 3 9 5
Жшки (n = 48) 4 21 23
РФ позитивний (n = 45)/РФ негативний (n = 20) 2/5 19/11 24/4
Анти-ЦЦП позитивний (n = 40)/анти-ЦЦП негативний (n = 25) 1/6 16/14 25/3
Анти-ЦМВ позитивний (n = 27)/анти-ЦМВ негативний (n = 38) 0/7 9/21 18/10
Примтки: РФ — ревмато/дний фактор; анти-ЦЦП — антитла до циклiчного цитрульованого пептиду; анти-ЦМВ —
антитла до циклiчного модифЫованого вiментину.
теральну кiнцiвку. Дослiдження проводили до i пiсля введення контрастного агента.
Стандартний протокол включав iMnynbcrn посль довносп, що дозволяли отримати зваженi зображен-ня Т1, Т2, Т2 з пригшченням сигналу вiд жирово! тканини (STIR). Пащентам виконувалися такi про-грами:
1. Оглядова програма (Scout-tra-sag-cor) у трьох про-екцiях дослщження (аксiальнiй, сагiтальнiй i фронтальнш): iмпульсна послiдовнiсть швидкого спiнового ехо; FOV — 299 мм; ТЕ — 6 мс; TR — 15 мс; кшьюсть зрiзiв — 3, товщина зрiзу — 10 мм; розмiр матрицi — 256 х 256.
2. T1-FSE у фронтальнш, сагiтальнiй i аксiальний проекщях: FOV — 200 мм; ТЕ — 20 мс; TR — 570 мс; кшьюсть зрiзiв — 21, товщина зрiзу — 3 мм; розмiр ма-трицi — 1024 х 314.
3. T2-fl2d у фронтальнш i аксiальнiй проекщях: FOV — 200 мм; ТЕ — 15 мс; TR — 867 мс; кшьюсть зрiзiв — 24, товщина зрiзу — 3 мм; розмiр матрищ — 1024 х 224.
4. T2-tirm у фронтальнш проекци: FOV — 249 мм; ТЕ — 30 мс; TR — 3975 мс; кшьысть зрiзiв — 14, товщина зрiзу — 2—3 мм; розмiр матрищ — 512 х 512.
5. Tl-fs-fl3d в акшальнш i фронтальнш проекщях: FOV — 100 мм; ТЕ — 11 мс; TR — 24 мс; кшьюсть зрiзiв — 30, товщина зрiзу — 3 мм; розмiр матрищ — 512 х 512.
Суглоби кисп та зап'ястка ощнювали яюсно, а також за допомогою бально! системи OMERACT RAMRIS [6]. При аналiзi кiсткових ерозiй проводили ощнку кожно! кустки в зош iнтересу (зап'ясток — зап'ястковi кiстки, дистальна дiлянка промене-во! та дистальна дiлянка лiктьовоi' юстки, основи п'ясткових кiсток; п'ястково-фаланговi суглоби — головки п'ясткових юсток та основи фаланг). Кшьюс-на оцшка ерозiй проводилася згiдно з рекомендащями OMERACT RAMRIS за шкалою вщ 0 до 10: 0 — немае ерозш, 1 — ерозiя займае 1—10 % обсягу/суглобово! по-верхнi кустки, 2 — 11-20 %, 3 — 21-30 %, 4 — 31-40 %, 5 — 41-50 %, 6 — 51-60 %, 7 — 61-70 %, 8 — 71-80 %, 9 — 81-90 %, 10 — 91-100 % [11]. Аналiз отриманих да-них проводився на основнш консолi томографа або на робочш станци Magic View за допомогою програмного забезпечення Canvas.
Статистична обробка отриманих результат проводилася з використанням програми 81аЙ811са 6.1 iз застосуванням методiв параметрично! та непараме-трично! статистики. Дослщжуваш величини наведенi у такому виглядк вибiркове середне значення ± стандартна помилка середнього значення. Ощнку ступеня взаемозв'язку мiж парами незалежних ознак здшсню-вали за допомогою коефщента рангово! кореляци г. Порiвняння груп за якiсною бiнарною ознакою проводили за допомогою критерш %2 з аналiзом таблиць спряженость Статистичнi значущi вiдмiнностi резуль-тапв дослiдження визначали при рiвнi р < 0,05.
Усi пацiенти, залучеш до дослiдження, пiдписали iнформовану згоду на участь у клiнiчному дослщжен-нi. Отримано згоду етично! комiсií на проведення да-ного дослщження.
Результати дослiдження та IX обговорення
Стандартна рентгенография кистей у прямш проекци проведена всiм обстеженим пащентам. Зважаючи на раннi термши виникнення суглобового синдрому (до 12 мiс.), основна увага була придшена таким рентгено-логiчним симптомам, як навколосуглобовий остеопороз, звуження суглобово! щшини та наявнiсть ерозiй. У пере-важно! бiльшостi пацiентiв не було виявлено рентгеноло-гiчних змiн при стандартному рентгенолопчному обсте-женнi кистей рук. Навколосуглобовий остеопороз установлено в 15 (23,07 %) пащеилв, II стадя — у 8 (13,3 %). До того ж II стадш подшяли на доерозивну, коли спосте-ртали тшьки звуження суглобово! щшини без ерозивних змш, та ерозивну, коли виявляли поодиною (1—2) ерози в кустках, що формують кисть. Так, доерозивна II стадя встановлена в 6 пащеилв (10,0 %), а поодинок1 ерози ве-рифiкованi у 2 (3,33 %) пащентав. Водночас III i IV стад!'! не було виявлено у жодного пацiента з РРА.
Добре вщомо, що антитша до цитрульованих пептищв е специфiчними маркерами РА, що виявляються в кровi на ранн1х сгадгях розвитку захворювання. У табл. 2 наведена частота виявлення ерозш i звужень суглобових щшин в суглобах кистей в обстежених пацiентiв залежно вщ на-явностi чи вiдсутностi анти-ЦЦП i анти-ЦМВ. Необидно зазначити, що ерозй рентгенологiчно виявлено тшьки у 2 пащентав, як1 одночасно були серопозитивними за двома
Таблиця 2. Частота виявлення рентгенологчних симптом 'в у пацЫнт'в i3 раннм ревмато/дним артритом
залежно Bid серолог'много статусу
Цитрульоваш пептиди в кров1 Ерози Звуження суглобово'' щ1лини
е(n = 2) Немае (n = 48) е(n = 7) Немае (n = 43)
Анти-ЦЦП позитивний (n = 34) 2 (5,9 %) 32 (94,1 %) 6 (17,6 %) 28 (82,4 %)
Анти-ЦЦП негативний (n = 16) 0 (0 %) 16 (100 %) 1 (6,25 %) 15 (93,75 %)
0,046 0,017
Анти-ЦМВ позитивний (n = 31) 2 (6,5 %) 29 (93,5 %) 5 (16,1 %) 26 (83,9 %)
Анти-ЦМВ негативний (n = 19) 0 (0 %) 19 (100 %) 2 (10,5 %) 17 (89,5 %)
0,012 0,048
Позитивний анти-ЦЦП i анти-ЦМВ (n = 25) 2 (8,0 %) 23 (92,0 %) 3 (12 %) 22 (88 %)
Негативний анти-ЦЦП i анти-ЦМВ (n = 14) 0 (0 %) 14 (100 %) 1 (7,1 %) 13 (92,9 %)
0,027 0,013
цитрульованими бтками — анти-ЦЦП 1 анти-ЦМВ. Зва-жаючи на незначну ыльюсть пац1ент1в, встановити в1ро-цдш залежносл мш виявленням ероз1й 1 серолопчним статусом пац1ент1в не е можливим.
Водночас звуження суглобово! щтини рентгено-лог1чно встановлено в 7 пащентав (у 2 1з них додатко-во виявлялися поодинок1 ерозй). Серед цих пащенпв 6 були серопозитивними за анти-ЦЦП, 5 — за анти-ЦМВ, у трьох хворих виявлено позитивнють за двома маркерами водночас. Це дозволило зробити висновок про бтьш виражеш рентгенолопчш змши в пащенпв 1з позитивним титром цитрульованих бтыв.
Ревмато!дний фактор — один 1з класиф1кацш-них критерив РА, однак його в1дсутн1сть не виключае встановлення такого д1агнозу. Нам видаеться щкавим установити наявн1сть чи втсутнють взаемозв'язку м1ж зм1нами на рентгенограмах 1 серопозитивн1стю за РФ. Результати наведено в табл. 3.
ЕрозН виявлено в одного пащента, позитивного за РФ, та в одного серонегативного пащента, тож встановити в1ропдш вщмшносп м1ж групами не вдалося (Р = 0,951). Щодо звуження суглобово! щтини, то ця рентгенолопчна ознака част1ше спостерйалася в пащ-ент1в 1з позитивним РФ (Р < 0,05). У пащента з НДА звуження суглобово! щтини встановлено при сероне-гативному вар1ант1 захворювання.
Деструктивн1 процеси в истковш тканин1 е наслщ-ком генерал1зовано! запально! реакци, 1нтегральним показником яко! е 1ндекс запально! активност DAS28. Ми проанал1зували наявн1сть взаемозв'язку м1ж цим параметром 1 змшами, що виявлен1 на рентгенограмах у пащенпв 1з РРА. Ероз1! були виявлеш в пац1ент1в 1з високою та середньою активн1стю, ут1м внаслщок мало! чисельност1 груп встановити в1ропдну кореляц1ю м1ж цими показниками не вдалося. Звуження суглобово! щтини в1ропдно частше виявлялося при високш активност1 захворювання (DAS28 > 5,1).
Отже, ерозивна стад1я РРА встановлена у 2 пащен-т1в. При анал1з1 виявлених ерозивних уражень необид-
но вщзначити, що вони верифшоваш в пац1ент1в i3 високою та середньою активнютю процесу та наявнютю серопозитивностi за анти-ЦЦП i анти-ЦМВ. В одного пащента виявлено одну ерозш трапецiеподiбноi истки право! киста, ще в одного пащента виявлено дв ерозй' — дистального вiддiлу променево! кустки лiвоi кистi й головки III п'ястково! кiстки право! кистi. Звуження су-глобових щiлин виявлено в 7 пащентш, що дозволило встановити в них II стадш ревмато!дного процесу, не-зважаючи на малий термiн захворювання (до 12 мю.).
Проведення МРТ дае можливiсть бiльш точного ви-явлення к1сткових ерозш при РРА та вттак прогнозу-вання подальшого перебiгу РА.
Ерозй' вiзуалiзувалися при МРТ у виглядi чiтко окреслених порушень сигнальних характеристик ыст-кового мозку у виглядi низькоiнтенсивного сигналу на Т1-ЗЗ i високого сигналу на Т2-ЗЗ структур. Ерозй здебтьшого були пласкими, !х ширина була бiльша за глибину, розмiром вiд 1 мм, з чггкими нерiвними контурами. Найчастше вони рееструвалися в дiлянцi при-крiплення суглобово! капсули та зв'язок. Зпдно з ре-комендацiями OMERACT RAMRIS [7], к1сткову ерозш на МРТ розглядали як ысткове ушкодження з го-стрими краями, з читаю юкстаартикулярною локаль защею та типовими характеристиками сигналу, що вь зуалiзуеться в двох площинах з обривом кортикального шару, що видно принаймш в однш площинi. Швид-ке постгадолiнове посилення розцiнювали як наяв-нiсть активного гшерваскуляризованого панусу в ерозй. Загалом ерозй було виявлено в 36 пащентав iз РРА, що суттево перевищувало кiлькiсть ерозiй, встановле-них при стандартному рентгенологiчному дослщжен-нi. Найчастiше вони локалiзувалися в зош нашвмюя-цево! к1стки зап'ястка (24 пащенти), головчасто! ыст-ки (23 пащенти), головок п'ясткових исток (24 пащенти), трапецiеподiбноi ыстки (17 пащенпв).
Нами також проведена бальна оцiнка iнтенсивностi ерозивного процесу за OMERACT RAMRIS у пащен-пв iз РРА. Результати наведено в табл. 4.
Таблиця 3. Частота виявленнярентгенолог'чнихсимптомву пац'^нт'т з раннм ревмато/дним артритом залежно Bid позитивност '1 за ревмато/дним фактором
Ревматощний фактор у кров1 ЕрозН Звуження суглобово'' щтини
е(n = 2) Немае (n = 48) е(n = 7) Немае (n = 43)
РФ позитивний (n = 39) 1 (2,5 %) 38 (97,5 %) 5 (12,8 %) 35 (87,2 %)
РФ негативний (n = 11) 1 (9,1 %) 10 (90,9 %) 2 (18,2 %) 9 (81,8 %)
Р 0,951 0,046
Метакарпальш юстки Кютки зап'ястка 1С в еа нк ет S.S2 о зг р 1= 5 а а ва ок .а ^
1 II III IV V U л фЮ ао , о: И II т Головча-ста к с го ^ ш Ш ф с 3-а Н -а он нб и Тригранна -а о = 2 ю т ч о п Горохо-под1бна
Ктькють пафенпв, у яких виявлено ерозй' 24 17 110 23 24 11 0 4 0 4 6
Сума балiв 0 39 44 18 0 63 31 48 53 19 0 12 0 17 21
Таблиця 4. Сумарна к'тьк'кть бал'в при пiдрахунку ступеня вираженост'1 ерозш в кктках кистей (за OMERACT RAMRIS)
у пацкнт 'ш iз раншм ревмато/дним артритом
Таблиця 5. Частота виявлення ерозй залежно Bid серопозитивност'1 за анти-ЦЦП та анти-ЦМВ у пацЫнт'в i3 раннм ревмато/дним артритом
Серовар1ант Ерози (ктьюсть хворих/%)
Анти-ЦЦП позитивний (n = 34) 29/85,3
Анти-ЦЦП негативний (n = 16) 7/43,75
Р < 0,05
Анти-ЦМВ позитивний (n = 31) 29/93,5
Анти-ЦМВ негативний (n = 19) 7/36,8
Р < 0,01
Анти-ЦЦП i анти-ЦМВ позитивы (n = 25) 25/100
Анти-ЦЦП i анти-ЦМВ негативн (n = 14) 6/42,8
Р < 0,01
Таким чином, загальна юльюсть ерозш, що була ви-явлена в 36 пащенпв, становить 143, а загальна сума балiв юсткових ерозiй — 364. Отримаш данi дозволя-ють стверджувати, що в переважно! кiлькостi пащен-пв спостерiгався множинний ерозивний процес з ура-женням деклькох зон кисть Упм вираженiсть ерозiй була мшмальною, коливаючись вiд 1 до 3 балiв за кри-терiями OMERACT RAMRIS. Середнiй бал ерозивно-го ураження становив 2,54 за 10-бальною системою оцшки.
Нами проведений також аналiз залежиостi виявлення юсткових ерозiй вiдповiдно до сероприналежиостi пащентав. Цiкаво, але мiж групами серопозитивних чи серонегативних пащентав за РФ не було встановлено вiрогiдних вщмшностей. Ероз!! були верифiкованi в 30 пащентав !з позитивним РФ (76,9 %) та в 6 (54,5 %) — !з негативним РФ (Р > 0,05). Водночас у пащентав !з по-зитивними антиттами до цитрульованих бтюв в!ро-гтдно частiше верифiкувалися кустков! ероз!!, що наведено в табл. 5.
Отриманий результат е особливо важливим щодо ранньо! дГагностики РА. Унаслщок того, що можли-вють вГзуалГзувати ероз!! рентгенолопчно з'являеться приблизно на 1—2 роки шзшше, шж при МРТ [6, 9], а РФ в деяких дослщженнях вважаеться недостатньо чутливим критерГем на раншх стадГях захворювання [10, 14], саме проведення МРТ Г аналГз отриманих ре-зультапв можуть мати неабияку значущють на етап ранньо! диференщально! дГагностики. Таким чином, установлення факту серопозитивносл за цими маркерами може не ттьки бути дГагностичною ознакою РА, але й предиктором прогностично несприятливого еро-зивного процесу, що чпко виявляеться при МРТ. Вод-
Список лiтератури
1. Вершинина Д.В., Головач И.Ю. Клинические, рентгенологические, МР-томографические и денситометрические сопоставления при раннем ревматоидном артрите // Журнал Гродненского гос. мед. унив. — 2014. — № 48. — С. 32-36.
2. Гармиш Е.А. Сравнительная оценка диагностических возможностей рентгенографии и магнитно-резонансной томографии на ранних стадиях ревматоидного артрита и в динамике лечения лефлуномидом, натрием ауротиомалатом и
ночас стушнь активност РА, визначений за допомо-гою DAS28, не впливав на частоту виявлення ерозш: у вшх групах пащеш!в частота виявлення ерозш юс-ток кист! була приблизно однаковою, м!ж групами не встановлено статистично в!рогщних вщмшностей. От-же, одноразово вимГряна активнють РА здебтьшого не корелюе з яюсними змшами на МРТ, винятком е ттьки синови суглобГв кистей, коли з наростанням актив-носта за DAS28 зростала ктьюсть пащет1в !з встанов-леним синовггом [1]. Частота виявлення ероз!! виявив-ся також найвищим у пащенпв !з позитивними анти-ЦЦП ! анти-ЦМВ маркерами — 2,74 ± 0,12 бала, але не залежала в!д активносл РА за DAS28. М!ж ступенями активност й частотою ерозш на МРТ не встановлено статистично в!рогщних вщмшностей.
Таким чином, проведення МРТ-дослщження в па-цiентiв !з РРА дозволило об'ективiзувати та в!зуал!зу-вати змши суглоб!в кистей, тдтвердити дiагноз ревма-то!дного артриту та оцшити прогноз. Виявлення еро-зивного процесу вказуе на агресивний перебп захворювання й несприятливий прогноз.
Висновки
1. Комплексний пщхщ у дiагностицi уражень кист при ранньому ревмато!дному артритi е необхщною умовою отримання найбтьш в!рогщного д!агностич-ного висновку з урахуванням патолопчних процешв, що розвиваються в синов!альнш оболонщ, субхон-дральнш юстщ та пер!артикулярних тканинах.
2. Магштно-резонансна томограф!я променево-зап'ясткового суглоба й кист! повинна бути проведена у фронтальнш, акшальнш ! саптальнш проекщях; стандартний протокол повинен включати 1мпульсш послщовносп, що дозволяють отримати Т1-ЗЗ, Т2-ЗЗ ! Т2-ЗЗ з пригшченням сигналу вщ жиру.
3. МРТ е бтьш шформативним методом топ!чно! дь агностики ранн1х артрипв пор!вняно !з стандартною рентгенограф!ею. При ранньому ревмато!дному артрита МРТ дозволила д!агностувати ерозивн змши в сугло-бах у 36 пащентав !з 65, що значуще бтьше, шж при зви-чайному рентгенолопчному дослщженш (2 пащенти !з 65). За допомогою МРТ ерозивш змши в суглобах кистей було даагностовано за 12 мюящв до !х виявлення на рентгенограмах та найб!льш значущ! вщмшносл у ви-значенш деструктивних змш спостерпаються в дтян-ках к1сток зап'ястка та головок п'ясткових юсток.
4. Частота виявлення ерозш при МРТ кист! корелю-вала !з серопозитивнютю за антиттами до цитрульованих бтюв та не залежала в!д активност процесу за DAS28. ■
метотрексатом // Укр. ревматол. журнал. — 2005. — № 1. — С. 74-78.
3. Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика повреждений и заболеваний лучезапястного сустава и запястья / Г.Е. Труфанов, И.Г. Пчелин, Е.А. Кадубовская. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2013. — 496 с.
4. Aletaha D., Neogi T., Silman A.J. et al. Rheumatoid Arthritis Classification Criteria. An American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism Collaborative Initiative // Arthritis Rheum. — 2010. — Vol. 62, № 9. — P. 2569-2581.
5. Backhaus M., Sandrock D., Schmidt W.A. Imaging in rheumatology // Dtsch. Med.Wochenschr. — 2002. — Vol. 127(37). — P.1897-1903.
6. Conaghan P., Bird P., Ejbjerg B. et al. The EULAR OMERACT rheumatoid arthritis MRI reference image atlas: the metacarpophalangeal joints // Ann. Rheum. Dis. — 2005. — Vol. 64 (Suppl. 1). — P. 11-21.
7. Ejbjerg B.J., Vestergaard A., Jacobsen S. et al. The smallest detectable difference and sensitivity to change of magnetic resonance imaging and radiographic scoring of structural joint damage in rheumatoid arthritis finger, wrist, and toe joints: a comparison of the OMERACT rheumatoid arthritis magnetic resonance imaging score applied to different joint combinations and the Sharp/ van der Heijde radiographic score // Arthritis Rheum. — 2005. — Vol. 52(8). — P. 2300-2306.
8. Kosta P.E., Voulgari P.V., Zikou A.K. et al. The role of very early diagnosis and treatment of rheumatoid arthritis in the reversibility of bone edema, synovitis and bone erosions evaluated by magnetic resonance imaging of the dominant hand // Ann. Rheum. Dis. — 2010. — Vol. 69 (Suppl. 3). — P. 306.
9. McQueen F.M., Stewart N., Crabbe J. et al. Magnetic resonance imaging of the wrist in early rheumatoid arthritis reveals progression of erosions despite clinical improvement // Ann. Rheum. Dis. — 1999. — Vol. 58(3). — P. 156-163.
10. Nishimura K., Sugiyama D., Kogata Y. et al. Meta-ana-lysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis // Ann. Inter. Med. — 2007. — Vol. 146(11). — P. 797-808.
11. 0stergaard M., Edmonds J., McQueen F. et al. An introduction to the EULAR-OMERACT rheumatoid arthritis MRI reference image atlas // Ann. Rheum. Dis. — 2005. — Vol. 64, Suppl. 1. — P. 3-7.
12. Sharp J.T. Radiologic assessment as an outcome measure in rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. — 1989. — Vol. 32. — P. 221-229.
13. Sokka T. Radiographic Scoring in Rheumatoid Arthritis A Short Introduction to the Methods // Bul. NYU Hosp. Joint Dis. — 2008. — Vol. 66(2). — P. 166-168.
14. Solanki K., Spellerberg M., Chapman P. et al. Anti-cyclic citrallinated antibodies: complementary to IgM rheumatoid factor in the early diagnosis of rheumatoid arthritis // N.Z. Med. J. — 2004. — Vol. 8(117). — P. 1097.
15. Steinbrocker O., Traeger C.H., Batterman R.C. Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis // JAMA. — 1949. — Vol. 140, № 8. — P. 659-662.
16. Van der Heijde D., Boers M., Lassere M. Methodological issues in radiographic scoring methods in rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. — 1999. — Vol. 26. — P. 726-730.
OTpUMQHO 02.06.15 ■
Вершинина Д.В.
Ивано-Франковский национальный медицинский университет, г. Ивано-Франковск
Ранний ревматоидный артрит без рентгенологических эрозий: возможности МРТ-диагностики
Резюме. В статье представлены результаты клинико-лучевого обследования 65 пациентов с ранним ревматоидным артритом с длительностью суставного синдрома до 12 месяцев. Проанализирована частота выявления эрозий при стандартной рентгенографии кистей и магнитно-резонансной томографии (МРТ) в зависимости от клинических и лабораторных особенностей. Разработаны стандартный протокол обследования и последовательность оценки изображений. МРТ является более информативным методом топической диагностики ранних артритов по сравнению со стандартной рентгенографией. При раннем ревматоидном артрите МРТ позволила диагностировать эрозивные изменения в суставах у 36 пациентов из 65, что значимо больше, чем при обычном рентгенологическом исследовании (2 пациента из 65). С помощью МРТ эрозивные изменения в суставах кистей были диагностированы за 12 месяцев до их обнаружения на рентгенограммах, наиболее значимые различия в определении деструктивных изменений наблюдаются в области костей запястья и головок пястных костей. Частота выявления эрозий при МРТ кисти коррелировала с серопози-тивностью по антителам к цитрулированным белкам и не зависела от активности процесса по DAS28.
Ключевые слова: ранний ревматоидный артрит, стандартная рентгенография, МРТ, суставы кистей, эрозии, диагностика.
Vershynina D.V.
Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine
Early Rheumatoid Arthritis without Radiographic Erosions: MRI Diagnostic Capabilities
Summary. The results of clinical and radiological examination of 65 patients with early rheumatoid arthritis with joint syndrome duration up to 12 months were presented in the article. The incidence of radiographic erosions in conventional X-ray and magnetic resonance imaging (MRI) depending on the clinical and laboratory features was analyzed. A standard protocol of examination and a sequence of images evaluation were developed. MRI is more informative method for topical diagnosis of early arthritis compared to conventional radiography. MRI made it possible to diagnose erosive changes in the joints of 36 patients out of 65 in early rheumatoid arthritis that is significantly greater than with conventional X-ray examination (in 2 patients out of 65). Using MRI, erosive changes in the hand joints were diagnosed 12 months prior to their detection on radiograms, the most significant differences in the definition of destructive changes occur in the carpal bones and heads of metacarpal bones. The rate of wrist erosions detection on MRI correlated with seropositivity for antibodies to cyclic citrullinated peptides and did not depend on the process activity by DAS28.
Key words: early rheumatoid arthritis, conventional X-ray, magnetic resonance imaging, hand joints, erosion, diagnosis.
