CC BY
24
Практична медицина
БОЛЬ. <;у< ТАБЫ. 1КМВ01ЮЧ] шк
КОВАЛЕНКО В.М., БОРТКЕВИЧ О.П., РЕКАЛОВ Д.Г.
ННЦ«1нститут кардюлог'и iмен академка М.Д. Стражеска» НАМНУкрани, м. Кшв
СУЧАСН1 МОЖЛИВОСТ1 АРТРОСОНОГРАФП В ШДИВ1ДУАЛ1ЗАЦП Л1КУВАЛЬНИХ ПРОГРАМ ХВОРИХ НА РЕВМАТО1ДНИЙ АРТРИТ
Резюме. Висвнлено важливу роль артросонографи в дiагностицi уражень сухожиль м'язiв кистей та плечових суглобiв при ранньому ревматощному артритi та можливост шдивщуалiзацN програм лiкування таких хворих.
Ключовi слова: ревматоТдний артрит, дiагностика, артросонографiя, сухожилля.
Необхщною умовою для збереження функцюналь-но1 активносп у хворого на ревматощний артрит (РА) е вщсутшсть персистуючого запалення сухожиль. Впрова-дження сучасних шформативних метод1в шструменталь-ного обстеження, а саме ультразвукового дослщження опорно-рухового апарату (УЗД), або артросонографи, до-зволяе д1агностувати РА на раншх стад1ях (В.М. Коваленко, Н.М. Шуба, 2008).
Ураження плечових суглоб1в (ПС) е важливим, а поряд з ураженням шших великих суглоб1в воно обумовлюе не-сприятливий прогноз перебпу РА (О.П. Борткевич, 2003). Ураження ПС при РА спричинене як синовггом, так 1 за-лученням дистально! третини ключищ, р1зних синов1аль-них сумок та м'яз1в плечового пояса, ши1 та грудно! клики (В.А. Насонова, Н.В. Бунчук, 1997; В.Н. Коваленко и со-авт., 2001; Я.А. Сигидин, Г.В. Лукина, 2001).
Ураженню ПС при РА звичайно притаманний бшь, який викликае обмеження рухливосп в цьому суглоб1, що, у свою чергу, приводить до слабкост й атрофи ото-чуючих м'яз1в — дельтопод1бного, надостного, тдостно-го, дво- та триголового (Я.А. Сигидин, Г.В. Лукина, 2001). Кр1м того, виражена атроф1я та слабкють м'яз1в допома-гають вщр1знити ураження ПС при РА вщ плече-лопат-кового пер1артриту (В.А. Насонова, Н.В. Бунчук, 1997).
Одшею з найважливших причин патологи ПС е залу-чення до патолопчного процесу так звано! ротаторно! ман-жети плеча (РМ) — сухожиль надостного, пщостного та малого круглого м'яз1в, яы проходять поруч 1 прикршлю-ються до велико! бугристост плечово! шстки (С. МагйпоИ
et al., 2003; M.T. van Holsbeck et al., 1995). У результата запалення при РА Ц сухожилля можуть дистрофiчно змшюва-тися й надриватися (M.T. van Holsbeek et al., 1995).
Також важливо, що припухлють (особливо обмеже-на) передньо-латерально! дшянки ПС може бути ви-кликана не власне артритом, а субакромiальним (суб-акромiально-субдельтоподiбним) бурситом (C. Marti-noli et al., 2003; EULAR, Working Party on Imaging in Rheumatology, 2005).
Ураження сухожиль у виглядi теносиновиу (ТС) е причиною порушення цiлiсностi цих структур — частко-вих та повних розривiв з повною втратою функци паль-цiв, що було описано деякими авторами (В.М. Коваленко та ствавт., 2006; К.А. Терзов, О.П. Борткевич, 2005; B.P. Simmons, G.R. Smith, 1997).
Роль ТС при РА е дискутабельною, адже дослщження даних компонента опорно-рухового апарату практично не проводилося, оскщьки вiзуалiзацiя м'яких тканин е неможливою при застосуваннi рутинних методiв шстру-ментального дослщження, наприклад рентгенографи су-глобiв (В.М. Коваленко, О.П. Борткевич, 2010).
Враховуючи важливiсть та шформатившсть артросонографи, нами були сформульоваш такi завдання досль дження:
1. Досл1дити поширенiсть уражень сухожиль згинач!в та розгиначiв пальцiв кистей у хворих на раннш ревматощний артрит (рРА).
2. Вивчити характеристики змш, як1 виникають у ПС хворих на рРА.
3. Встановити особливост подiбних уражень та провести однорiчний монiторинг згщно з указаними методиками на предмет формування класичних проявiв ерозивно-деструктивного артриту.
4. Зютавити данi УЗД з клМчними та лабораторними параметрами хворих на РА.
5. Визначити роль УЗД як дiагностичного методу з метою ранньо! дiагностики РА.
6. Спрогнозувати роль УЗД суглобiв в шдивщуатзаци програми лiкування хворих на РА.
Матерiал та методи дослщження
1з загально! вибiрки хворих iз пщозрою на раннiй РА, яш перебували пщ динамiчним спостереженням, у 115 випадках було проведене первинне (при першому вiзитi, клiнiчна манiфестацiя 0,4—8,8 мю., у середньому 4,4 мю.) та повторне (10,3 ± 4,1 мю., у середньому 11,2 мю.) УЗД ПС, суглобiв кистей та перiартикулярних структур м'яких тканин, у тому числ! сухожиль кистей.
Вш пацieнтiв у середньому становив 46,4 року (вщ 34 до 62 роыв), 69,33 % обстежених — жiнки, середня три-валiсть захворювання на момент первинного дослщжен-ня становила 107 днiв (57—194 дт). Клiнiко-демографiч-на характеристика пацieнтiв, як були включенi в досль дження, наведена в табл. 1.
КлМчне обстеження включало оцiнку активностi ктшчного захворювання вщповщно до опитувальника DAS28, HAQ, а також iнструментальнi та лабораторш до-слiдження, як1 проводилися на початку, а також через 6 та 12 мюящв.
Методика артросонографп, яка була розроблена ро-бочою групою Асощаци ревматологiв Укра!ни та затвер-джена МОЗ Укра!ни в 2009 р. (В.М. Коваленко та ствавт., 2008), включала оцшку кiсткових суглобових поверхонь, УЗД суглобово! щ1лини, синовiально! оболонки (СО) та перiартикулярних суглобових структур у режимi сро! шкали та при використанш енергетичного допплерiв-ського дослiдження (табл. 2).
Уш дослщження були проведет на апарат «Контрон» (Kontron Medical, France) з лшшним датчиком частотою 7,5—12,5 МГц та використанням гелю для забезпечення аку-стичного простору. Для ощнки активностi запального про-цесу використовували режим енергетичного допплера.
З метою систематизации отриманих УЗ-даних при дослщженш ПС використовуються так! УЗ-ознаки
(В.М. Коваленко та сшвавт., 2001—2006; О.П. Борткевич, К.А. Терзов, 2006):
— потовщення синовiально! сумки > 2 мм або наяв-нють випоту в субакромiально-субдельтоподiбнiй сум-цi — наявнiсть пролiферативних або запальних змiн;
— гiпоехогенна зона, що повнiстю оточуе сухожилля, свщчить про випiт в порожнинi сухожильно! шхви, при-чому наявнiсть випоту свщчить про активний запальний процес;
— потовщення або нерiвнiсть контуру сухожильно! оболонки е ознакою ппертроф!! СО сухожильно! тхви;
— змiни сухожилля m.supraspinatus, як1 роздiленi нами: 1) на повний розрив, 2) змши ехогенно! структури сухожилля (включаючи часткове порушення цiлiсностi чи тендинопатт). Повний розрив дiагностувався, коли дефект (ппоехогенна зона) поширювався на всю УЗ-струк-туру сухожилля або якщо вiзуалiзовувалося локальне стоншення з чiткими краями розриву, з повною втратою типово! ехоструктури сухожилля. Змши ехогенно! структури сухожилля m. supraspinatus дiагностувалися при на-явностi гiпо/гiперехогенних д1лянок в типовш структурi обстежуваного за допомогою УЗД сухожилля;
— витт/ппертроф1я СО art. glenohumerale оцшювали-ся при скануванш зони labrum glenoidale при задньому са-гiтальному позицiонуваннi датчика, перпендикулярно голiвцi плечово! кiстки, що збтаеться з проекц1ями, як1 використовуються при стандартнш рентгенографй' ПС (J.H. Kellgren, J.S. Lawrence, 1957; J. Beltran et al., 1987);
— ерозй' та нерiвнiсть контурiв суглобових кюткових поверхонь в передньомедiальнiй та задньолатеральнш проекцй' голiвки плечово! кiстки та в зош велико! бугри-стосп плечово! кiстки.
Для уточнення УЗ-картини ми також проводили УЗД у положеннi пацiентiв лежачи, з обстежуваною верхньою ын-цшкою, яка знаходилася у вшьному положенш, для зручно-стi встановлення датчика на дослщжувану поверхню.
У режимi допплерiвського дослщження проводила-ся ощнка за 3-бальною шкалою M. Hau et al. (1999): 0 балiв — вщсутнють вiзуалiзацi! пануса/кольорових сиг-налiв на отриманому зображеннi в анал!зованш д1лянц1; 1 — незначна в!зуал!зац!я пануса i/або одиничн1 кольоро-в1 сигнали; 2 — пом!рна вiзуалiзацiя пануса або помiрна кшькють кольорових сигналiв; 3 — максимальна в!зуаль зац!я пануса i/або висока щшьнють кольорових сигналiв, що зливаються на отриманому зображенш. Проведене зь
Таблиця 1. Кл 'н 'ко-демограф 'чна характеристика хворих на РА, включених у досл'дження
Показники XBopi на РА (n = 115)
Календарний bík, pokíb (М ± о) 46,40 ± 7,68
Bík в дебют РА, pokíb (М ± о) 39,82 ± 18,24
Тривалють РА, míc. (М ± о) 4,91 ± 2,90
Кiлькiсть чоловiкiв/жiнок, абс. (%) 43 (37,39)/72 (62,61)
Рентгенолопчна стадiя 0/1/11/111, абс. (%) 36 (41,4)/72 (62,61)/7 (8,05)/0 (0)
Активнють I/II/III, абс. (%) 25 (21,73)/77 (66,95)/13(11,31)
Таблиця 2. Стандарта проекцПта позицонування датчика при УЗД ПС (зг'дно з M. Backhaus et al., 2001; EULAR, Working
Party on Imaging in Rheumatology, 2005)
Загальш положення: — положення патента сидячи — 90° згинання л^тьового суглоба — кисть патента знаходиться в положены сушнацп — для динамiчного спостереження застосовують-ся активна/пасивна зовшшня та внутршня ротафя плеча в повному доступному обсязi рухiв з 90° зги-нанням лттьового суглоба Структури, що вiзуалiзуються
ПС, прилеглi м'якотканинш структури
СтандартН сканування
1. Передне поперечне сканування в нейтрально по-зицií на рiвнi прикртлення m.biceps brachii Голiвка плечово! кiстки, сухожилля m.biceps та мюце його прикртлення до плечово! гастки, дельтоподiбний м'яз, фрагмент РМ, палшовий суглобовий хрящ. Патолопя, що виявляеться:тендосинов^ m.biceps, патолопя великого та малого ви-росткiв плечово! кiстки, субдельтоподiбний/субакромiальний бурсит, пролiферацiя СО, порушення цiлiсностi сухожиль та РМ, патолопя пщшгарно! жирово'! клiтковини
2. Передне поперечне сканування в позици максимально! внутрiшньоí ротацií Голiвка плечово! кiстки, сухожилля m.suprapinatus, дельтоподiбний м'яз, фрагмент РМ, палшовий суглобовий хрящ. Патолопя, що виявляеться:тендосинов^ m.supraspinatus та порушення цЫсносп, пролiферацiя СО, кальцифiкатнi депозити тощо
3.Передне поздовжне сканування Див. 1
4. Передне поздовжне/поперечне сканування в позици максимально! внутршньо! ротаци Див. 1
5.Латеральне поздовжне/поперечне сканування в нейтрально позици та при максимально внутрш-нiй ротацií Гжвка плечово! гастки, акромюн, сухожилля m.supraspinatus, дельтоподiбний м'яз, фрагмент РМ. Патолопя, що виявляеться: пщвивихи/вивихи/нестабшьшсть голiвки плечово! гаст-ки тощо (див. також 1)
6. Задне поперечне сканування в нейтрально позици та при максимально внутршнО ротаци Гжвка плечово! гастки, губа ПС (labrum glenoidale), сухожилля m.infraspinatus, дель- топодiбний м'яз, фрагмент РМ, вишт у порожниш ПС. Патолопя, що виявляеться: зумовлена ураженням структур, що вiзуалiзуються при УЗД
7. Аксилярне (пщпахвове) сканування при понятому плечi Гжвка плечово! гастки, art. glenohumerale, пролiферацiя СО, вишт у порожниш ПС, фрагмент РМ. Патолопя, що виявляеться: обумовлена ураженням структур, яга вiзуалiзуються при УЗД. Наявнють випоту в ПС
8. Сканування art. acromioclaviculare Акромюн, ключиця, акромiально-ключичний суглоб, прилеш м'яга тканини. Патолопя, що виявляеться: обумовлена ураженням структур, що вiзуалiзуються при УЗД
ставлення УЗ-ощнки СО з клшчними та лабораторними параметрами, що характеризують активнють РА.
Результати та ix обговорення
На поздовжшх та поперечних сканах детально вь зуалiзовалися синовии у виглядi гшо-/анехогенно! дшянки. Потовщення синовiальноl оболонки визна-чалося у виглядi вiдносно гшерехогенно! дшянки на rai гшо-/анехогенно! ехоструктури випоту.
При використанш режиму енергетичного допплера рееструвалися кольоровi сигнали, якi чико вщображали ак-тивнiсть запального процесу, у тому числi в сухожиллях.
Данi щодо патологи, виявлено! за допомогою УЗД ПС у хворих на РА, наведеш в табл. 3.
Як видно з табл. 3, для пащенпв iз РА були характер-ними такi УЗ-ознаки, що свщчили про наявнiсть ревма-то'1дного запалення: змiни в СО (90,9 % хворих 1-1 групи та 45,0 % — 2-1); наявнiсть випоту в суглобовiй порожниш (100,0 % хворих 1-1 групи та 30,0 % — 2-1); змши субхон-дрально! кютки (88,6 % хворих 1-1 групи та 85,0 % — 2-1), причому вiрогiднi ерози за даними УЗД спостерталися в 40,9 % хворих 1-1 групи та 45,0 % — 2-1; ентезопати (100,0 % хворих 1-1 групи та 95,0 % — 2-1). Також частими були змь ни окремих сухожиль у вигляд тендинiту/тендосиновiту, який у бшьшш кщькосп випадшв супроводжувався пору-
шенням цiлiсностi сухожиль (часткова втрата типово!' ехоструктури), аж до повного розриву сухожиль (табл. 3).
Наявнють запальних змш, виявлених при УЗД в окремих ошб (вишт у порожнинi суглоба в 1 особи (1,25 % випадшв), УЗ-ознаки субакромiально-суб-дельтоподiбного бурситу в 6 (7,5 %), ентезопати в 8 (10,0 %)), а також змши сухожиль можемо пояснити хрошчним фiзичним перевантаженням у цш групi (робота на присадибних дшянках, фiзична праця за мю-цем роботи тощо). Крiм того, наявнiсть розростань кюткових суглобових поверхонь (остеофтв) у цш групi може пояснюватися безсимптомним розвитком ОА (В.М. Коваленко, О.П. Борткевич, 2005).
УЗД дозволило виявити запальш змши ПС у бшь-шост обстежених хворих на раннш РА (тривалють захворювання до 2 рошв) навпъ за вщсутносп ознак ура-ження ПС (табл. 4).
Зазначимо, що проведення УЗД у положенш па-щента сидячи за рекомендацiями ЕиЬАЯ не дозволяло повною мiрою оцiнити наявнють запальних змiн у ПС. За нашими даними, УЗ-ознаки субакромiально-субдельтоподiбного бурситу виявлялися в положеннi пащента з РА сидячи в 1-й груш в 47,7 % випадшв, а у 2-й груш — у 65,0 %. При УЗ-обстеженш хворого в положенш лежачи виявлення дано! патологи становила
Таблиця 3. УЗД-змни плечового суглоба в пацкнт'ш обстежених груп
Показники/групи 1-ша трупа (n = 60) 2-га трупа (n = 55)
Вишт у порожниш ПС, n/% 60/100,0 17/30,0
Змши в СО, n/%: — локальне потовщення — загальне потовщення — наявнють виростiв — наявнють кровотоку 55/90,9 30/50,0 27/45,4 19/31,8 27/45,4 25/45,0 15/27,5 8/15,0 8/15,0 11/20,0
Оцшка СО за шкалою M. Hau et al., 1999, n/%: — 0 балiв — 1 бал — 2 бали — 3 бали 24/54,5 9/20,4 5/11,4 6/13,6 44/80,0 7/12,5 4/7,5 0/0,0
Субакромiально-субдель-топодiбний бурсит, n/% 21/47,7 36/65,0
Синовп" art. glenohumerale, n/% 28/63,6 19/35,0
Тендишт сухожилля m.blceps brachii, n/% Повний розрив сухожилля m.biceps brachii, n/% 12/27,3 4/9,1 12/22,5 3/5,0
Тендишт сухожилля m.supraspinatus, n/% 10/22,7 6/10,0
Змши субхондральноУ кют-ки, n/%: — ерозування — остеоф™ — неч^кють контурiв 39/88,6 18/40,9 8/18,2 32/72,7 47/85,0 25/45,0 17/30,0 43/77,5
Ентезопатп, n/%: — m.biceps brachii — m.triceps brachii — m.supraspinatus — m.infraspinatus 44/100,0 28/63,6 12/27,3 18/20,9 11/25,0 52/95,0 50/90,9 3/5,45 8/14,54 7/12,7
Таблиця 5. УЗД СО хворих на РА (M.Hau et al., 1999) залежно Bid лабораторних показникв активност'1 захворювання
Оцшка СО ШОЕ, мм/год СРБ, мг/л
в обстежених
хворих < 15 16-30 > 31 < 10,0 10,0-20,0 > 20,0
Ус хворi на РА (n = 115)
1-ша група
(n = 60)
— 0 балiв 6 13 5 13 9 0
— 1 бал 0 4 5 2 6 1
— 2 бали 0 1 4 3 2 1
— 3 бали 0 1 5 1 4 2
2-га група
(n = 55)
— 0 балiв 8 18 6 18 11 0
— 1 бал 0 3 2 2 3 0
— 2 бали 0 1 2 2 1 2
— 3 бали 0 0 0 0 0 1
Хворi на рРА
1-ша пдгрупа
(n = 60)
— 0 балiв 0 6 3 3 4 0
— 1 бал 0 1 2 0 3 0
— 2 бали 0 0 0 0 0 1
— 3 бали 0 0 2 0 2 1
2-га пдгрупа
(n = 55)
— 0 балiв 2 10 3 7 8 0
— 1 бал 0 0 0 0 0 0
— 2 бали 0 0 1 0 1 0
— 3 бали 0 0 0 0 0 0
Таблиця 4. УЗД-змни в обстеженихгрупаххворих на раннш ревмато/дний артрит
Показники/групи 1-ша пщгрупа (n = 60) 2-га пщгрупа (n = 55)
Вишт у порожниш ПС, n/% 60/100,0 35/62,5
Змши в СО, n/%: — локальне потовщення — загальне потовщення — наявнють вирос^в — наявнють кровотоку 34/57,0 26/43,0 8/13,3 4/7,0 21/35,0 31/56,2 31/56,2 7/12,5 3/6,39 3/6,39
Оцшка СО за шкалою M. Hau et al., 1999: — 0 балiв — 1 бал — 2 бали — 3 бали 38/63,3 13/21,4 0/0,0 8/13,3 51/93,7 0/0,0 3/6,39 0/0,0
Субакромiально-субдель-топодiбний бурсит, n/% 56/92,9 34/62,5
Синов^ art. glenohumerale, n/% 17/28,6 24/43,7
Тендишт m.biceps brachii, n/% Повний розрив сухожилля m.biceps 43/71,4 8/13,3 14/25,45 3/6,39
Тендишт сухожилля m.supraspinatus, n/% 43/71,4 20/36,6
Змши субхондральноУ кют-ки, n/%: — ерозування — остеоф™ — неч^кють контурiв 52/87,1 34/56,6 4/6,66 52/87,1 51/93,7 7/46,7 2/12,5 14/87,5
Ентезопатп, n/%: — m.biceps brachii — m.triceps brachii — m.supraspinatus — m.infraspinatus 13/21,4 13/21,4 13/21,4 15/25,0 9/15 41/74,54 31/56,2 3/5,45 7/12,7 0/0,00
вщповщно 63,4 та 75,0 %. Це дае пщстави стверджува-ти, що наявний субкмшчний перебк запального ура-ження на данш дшянщ в частини хворих на РА.
Наведет в табл. 5 результати демонструють, що дат УЗД слабко стввщносяться з актившстю РА за лабора-торними параметрами, але в грут хворих з рРА з уражен-ням ПС рiвнi ШОЕ та СРБ вщповщають вищому ступе-ню активност РА за УЗ-даними (2—3 бали за M. Hau et al., 1999). Таким чином, УЗД може визначати рiвень актив-ностi захворювання на РА в раннш стади його розвитку.
За даними первинного УЗД хворих на раннш РА, в обстежених пащенпв найбшьш часто вражалися сухо-жилля загальних м'язiв — згиначiв i розгиначiв кистей: у цшому в 52 ошб (59,8 %) та 33 (28,69 %) вщповщно. Ура-ження сухожиль окремих пальцiв кистей (I—V) у режимi поздовжнього та поперечного сканування мало сво! за-кономiрностi (табл. 6). Так, теносиновгг одного або бшь-ше сухожилля м'язiв — згиначiв пальцiв при первинно-му УЗД (у середньому 1,73 на 1 хворого) виявлений у 88 хворих на раннш РА (76,52 %). Теносиновп" сухожиль м'язiв — розгиначiв пальщв (у середньому 0,88 на 1 хворого) виявлений у 48 хворих на раннш РА (41,73%).
Результати отриманих даних наведеш в табл. 6.
Сухожилля м'язiв — згиначiв окремих пальщв вража-ються бшьш часто, шж розгиначiв (90,67 хворих порiвня-но з 37,30 % вщповщно); за частотою перше мюце займае
Таблиця 6. Частота та особливост'1 уражень сухожиль м'яз'в — згинач'ш та розгинач'ш пальцв кистей у хворих
на раннш РА
Пальщ Ураження сухожиль-згинач1в Ураження сухожиль-розгинач1в
Усього, n (%) Ексудативний те-носинов1т, n (%) Ексудативно-прол1фера-тивний теносинов1т, n (%) Усього, n (%) Ексудативний те-носинов1т, n (%) Ексудативно-прол1фератив-ний теносинов1т, n (%)
1 1 (1,3) 1 (1,3) 0(0,0) 4(5,2) 3(3,9) 1 (1,3)
II 58 (77,3) 52 (69,3) 6(8,0) 26 (34,7) 24 (32,0) 2 (2,6)
III 36 (48,0) 35 (46,7) 1 (1,3) 18 (24,0) 18 (24,0) 0 (0,0)
IV 22 (29,3) 20 (26,7) 2(2,7) 12 (16,0) 9 (12,0) 3 (3,9)
V 13 (17,3) 13 (17,3) 0(0,0) 6 (8,0) 6(8,0) 0 (0,0)
ураження II пальця, полм — ураження III пальця. Частота уражень сухожиль IV та V пальщв кистей е меншою (табл. 6). Виходячи з отриманих даних, можна припустити, що ураження сухожиль кистей та окремих пальщв у хворих на раннш РА е типовим проявом хвороби, причому бшьш характерним е ураження саме згиначiв, що може слугува-ти допомiжним критерiем ранньо! дiагностики хвороби.
Таким чином, роль артросонографп в дiагностицi раннього РА важко переоцшити, а виявлення актив-ностi захворювання у так званих невiдповiдачiв на ба-
»MENS * 1Б!19!Ц Tu 15/В2/В5
w UB1BBÎI
Ъ:Щ/2/24 ЯГ: 0.3 U BdB
Рисунок 1. Поперечне сканування ПС. 1мп'чмент-синдром. УЗ-ознаки дегенеративних змш паракапсулярних тканин ПС (нер'шном'рне пдвищення ехогенност'1, втрата типово/ ехоструктури). Стр'лкою позначено плечовук'ктку
liSTlnïf от смшадат oiuhs * iei47:ai ь k-w-m
I
M
в .
St viltt»
s ы 2 л m t.a «.im
зисну антиревматичну терашю допомагае шдивщуаль зувати програми лшування таких хворих.
Дiагностоване зниження активност основного захворювання, яке асощювалося 3i зменшенням УЗ-ознак теносиновпу, може бути використане для УЗ-монiторингу активностi захворювання.
Висновки
1. УЗД суглобiв е важливим iнформативним нешва-зивним методом ранньо'1 дiагностики РА.
2. УЗ-ознаками ураження ПС у хворих на РА е субакро-мiально-субдельтоподiбний бурсит, тендишт m.biceps та m.supraspinatus, ентезопатй' сухожиль м'язiв, що склада-ють ротаторну манжету ПС, а також змши синовiальноï оболонки (потовщення, наявнють кровотоку) та субхон-дрально'1 кiстки (нечишсть контурiв, ерозивнi змiни).
3. Одним з найбшьш важливих маркерiв раннього РА (до 6 мюящв) е ураження сухожиль згиначiв та роз-гиначiв пальцiв кистей.
4. Ураження сухожиль м'язiв — згиначiв та м'язiв — роз-гиначiв пальцш кистей у хворих на раннш РА передують уш-кодженню синовiальноï оболонки та ерозивнiй деструкцй'.
5. Вираженють запальних явищ за показниками УЗД перевищують сукупнiсть клiнiчних та лаборатор-них даних у хворих на раннш РА.
6. Вщсутнють вщповщ на терапiю стандартними ба-зисними протиревматичними засобами е показанням для призначення бiологiчних агентiв хворим на РА.
INSTITUT OF CnSDlSUJEY SKHM * 1646:3B № BÎ-WO
I
■ .
» uaiHN
g шл/ш m ü ir.-.m
Рисунок2. Поперечне (зл'>ва) та поздовжне (справа) сканування др'>бних суглоб'>в кистей у норм'1
ияттт о?
л-г« ю «им
И» ¡8 1В:*Ч I! Л 14'I* !?
Зг1Г0
"* ~~ '" КЧ
Г
» » ~г
гктпта 0' мгсюювт чгмгм А ц.а ь ч V. эпгс
11 ги&
1
г" ""
£
я : и: з VII*» »: ».: . :гг.
Рисунок3. Поперечне (зл'ва) та поздовжне (справа) сканування др'бнихсуглоб'в кистей при ревматоидному артрит'1. Нер'/вн'/сть та ерозування контур'в кортикального шару к'>сток (поперечне сканування), тдвивих
гол'вки п'ястково/ к'ктки (поздовжне сканування)
ГИ5ТИ1Л вг гдаююе-'
Ш ПН5ЕЯ К161Г РЙОХ ИР5
* 16136:15 Ти ;1.85-' |_ Ог1Ьо
7.5
гр; ть
К
5;5В/2/2Е
Рисунок 4. Поздовжне сканування. Випт у порожнин проксимального м'жфалангового суглоба кист'1 позначено стрлкою
л" .л ^_ 31 Пг 13 с 01"»®
п. пае е ЙР^ г::.- -.та '.5 £ Г1-ЛЛС Ь И-Лпз
^ щР Ж*-'
Ш5ПИ _" — --' - --- — Г
—V - л-
« г! £ X - 4.7115 а :.4-тп
5- Э
г /и м! г!
Рисунок 5. Поздовжне сканування. Ероз'я гол'вки п'ястково'/' к'ктки II пальця кист'1
Список лггератури
1. Клтчна допплер1вська ультрасонограф1я / За ред. П.Л. Аллана: Пер. з англ. — Льв1в: Медицина свпу, 2001. — 293 с.
2. Рекалов Д.Г., Борткевич О.П. Рант шструментальт мар-кери ревматовдного артриту як предикгори прогресування хворо-би // Укр. мед. часопис. — 2011. — 4(84), УП-УШ. — С. 104-107.
3. Ультразвукове дослвдження опорно-рухового апарату: Метод. рекомендаций / Пвд ред. В.М. Коваленка, Н.М. Шуби. — Киш, 2008. — 40 с.
4. Шманько О.В. Предиктори розвитку ревматовдного артриту у хворих ¡з недиференц1йованим суглобовим синдромом // Лжи УкраТни. — 2003. — № 1(5). — С. 61-64.
5. Борткевич О. П. Прогресування локальних змш истково! тканини суглоб1в у хворих на ранн1й ревматовдний артрит I про-гнозування його переб1гу // Укр. ревматол. журнал — 2003. — 3(13). — 62-68.
6. Борткевич О.П., Терзов К.А. Оценка поражения суставов кистей у больных ранним ревматоидным артритом // Укр. ревматол. журнал. — 2005. — 2(20). — 45-48.
7. Ивашкин В.Т., Султанов В.К. Болезни суставов. Пропедевтика, дифференциальный диагноз, лечение. — М.: Литтерра, 2005. — 544 с.
8. Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Значение клинических и инструментальных методов в диагностике энтезитов у больных анкилозирующим спондилоартритом // Укр. ревматол. журнал. — 2004. — 1(15). — 45-48.
9. Коваленко В.М., Шуба Н.М. Номенклатура, класифшащя, критерц диагностики та програми лжування ревматичних хвороб. — К.: Зовшшторгвидав Укратни, 2004. — 156 с.
10. Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Остеоартроз. Практическое руководство. — 2-е изд., перераб. и доп. — К.: Морион, 2005. — 592 с.
11. Коваленко В.Н., Шуба Н.М., Шолохова Л.Б., Борткевич О.П. Ревматоидный артрит. Диагностика и лечение. — К.: Морион, 2001. — 272 с.
12. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Аникин С.Г. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости и дисталь-ного отдела предплечья среди городского населения России // Остеопороз и остеопатии. — 1999. — 1. — 18-20.
13. Насонова В.А., Бунчук Н.В. Ревматические болезни. — М.: Медицина, 1997. — С. 268-268.
14. Рекалов Д.Г., Борткевич О.П. Рант шструментальт мар-кери ревматовдного артриту як предиктори прогресування хворо-би // Укр. мед. часопис. — 2011. — 4(84), УП/УШ. — 104-107.
15. Тер-Вартаньян С.Х., Яременко О.Б., Худина В.С. Локальная инъекционная терапия при поражениях суставов и пе-риартикулярных тканей. — Киев: ТОО «Книга-плюс», 1997. — С.51-53.
16. Терзов К.А., Масик О.М., Борткевич О.П. Роль ультразвукового досладження в оцмщ уражень колшних суглоб!в у хворих на рев-матоадний артрит // Укр. ревм. журнал. — 2006. — 1(23). — 57-61.
17. Alasaarela E., Takalo R., Tervonen O. et al. Sonography and MRI in the evaluation of painful arthritic shoulder // Br. J. Rheumatol. — 1997. —36. — 996-1000.
18. Alassaarela E., Suramo I., Tervonen O. et al. Evaluation of humeral head erosions in rheumatoid arthritis: a comparison of ultrasonography, magnetic resonance imaging, computed tomography am plain radiography // Br. J. Rheumatol. — 1998. — 37. — 1152-1156.
19. Backhaus M., Burmester G-R., Gerber T. et al. Guidelines for musculoskeletal ultrasound in rheumatology // Ann. Rheum. Dis. — 2001. — 60. — 641-649.
20. Beltran J., Caudil J.L., Herman L.A. et al. Rheumatoid arthritis: MR imaging manifestations // Radiology. — 1987. — 165. — 153-157.
21. Boers M., Kostense P.J., Verhoeven A.C., van der Linden S. Inflammation and damage in an individual joint predict futher damage in that joints in patients with early rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. — 2001. — 44. — 2242-2246.
22. Breedveld F.C., Dijkmans B.A. Differential therapy in early and late stages of rheumatoid arthritis // Curr. Opin. Rheumatol. — 1996. — 8. — 226-229.
23. EULAR: Working Party on Imaging in Rheumatology. — 2005. — http://www.doctor33.it/eular/fr_references.asp
24. Hau M., Schultz H., Tony H.-P. et al. Evaluation of pannus and vascularization of the metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints in rheumatoid arthritis by highresolution ultrasound (multidimensional linear array) // Arthritis & Rheumatism. — 1999. — 42(11). — 2303-2308.
25. Kellgren J.H., Lawrence J.S. Radiological assessment of rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis. — 1957. — 16.— 485-493.
26. Martinoli C., Bianchi S., Prato N. et al. US of the shoulder: non-rotator cuff disorders // Radiographics. — 2003. — 23(2). — 381-401.
27. McGonagle D., Gibbon W., Emery P. Classification of inflammatory arthritis by enthesitis // Lancet. 1998. — 352. — 1137-1140.
28. Petersson C.J. Painful shoulders in patients with rheumatoid arthritis // Scand. J. Rheumatol. — 1986. — 15. — 275-279.
29. Thompson P.W., Silman A.J., Kirwan J.R., Currey H.L.F. Articular indices of joint inflammation in rheumatoid arthritis: correlation with acute-phase response // Arthritis & Rheumatism. — 1987. — 30. — 618-623.
30. van Holsbeck M.T., Kolowich P.A., Eyler W.R. et al. US depiction of partial-thickness of the rotator cuff // Radiology. — 1995. — 197. — 443-446.
OTpUMQHO 02.12.11 ■
Коваленко В.Н., Борткевич О.П., Рекалов Д.Г. ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, г. Киев Поворознюк В.В.
ГУ «Институт геронтологии НАМН Украины», г. Киев
Современные возможности артросонографии в индивидуализации программ лечения ревматоидного артрита
Резюме. Установлена важная роль артросонографии в диагностике поражений сухожилий мышц кистей и плечевых суставов при раннем ревматоидном артрите и возможности индивидуализации программ лечения таких пациентов.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, диагностика, артросонография, сухожилие.
Kovalenko V.M., Bortkevich O.P., Rekalov D.G. NSC «Institute of Cardiology named after Academician M.D. Strazhesko» of NAMS of Ukraine, Kyiv Povoroznyuk V.V.
SI «Institute of Gerontology of NAMS of Ukraine», Kyiv, Ukraine
Current Opportunities of Arthrosonography for Treatment Programs Individualization for Patient with Rheumatoid Arthritis
Summary. An important role of arthrosonography for diagnosis of injuries of hand and shoulder tendons in early rheumatoid arthritis and the ways of individualization of the treatment programs for such patients have been considered.
Key words: rheumatoid arthritis, diagnosis, arthrosonography, tendons.
