CC BY
30
АктуальН проблеми сучасно! медицины
УДК: 611.711.8..616-053-089
Коноплiцький В.С., Ольхомяк О.О., Урван О.Г., Шавлюк Р.В. МОРФОЛОГ1ЧН1 ОЗНАКИ П1ЛОН1ДАЛЬНО1 ХВОРОБИ У Д1ТЕЙ
Вiнницький нацюнальний медичний уыверситет iM. М.1. Пирогова
Вступ. Пiлонiдальна хвороба крижово-куприковоУ длянки - збiрний mepMiH, пд яким мають на увазi комплекс патолог'чних прояв'т, як виникають та реал'зуються пд впливом несприятливих фак-mopie зовншнього середовища. Мета - вивчення морфологiчних чинниюв при пiлонiдальнiй хворобi у дтей для обфунтування тактики лкування. Маmеpiали та методи. Наведен результати вивчення мopфoлoгiчнoУ структури плон1'дально'У хвороби у 36 дтей (22 хлопчикв та 14 д'тчаток). Результат досл'дження. Оmpиманi мopфoлoгiчнi особливостi розвитку та перебгу плон1'дально'У хвороби св'дчать про те, що лише одним iз пров'дних фактор'т в етопатогенезi захворювання е феномен проникнення сmopoннiх тл (вльних волосяних сmpижнiв та Ух фpагменmiв) до тдшюрно-жировоУ клтковини крижово-куприковоУ длянки. Висновки. Мopфoлoгiчнi механiзми плон1'дально'У хвороби, за гострого перебгу якоУ утворюеться абсцес крижово-куприковоУ длянки, в своему розвитку у дтей може роз^нюватись пд кутом пол'ет'юлог'чного процесу, структурний субстрат якоУ складаеться iз запалених еп'тел'альних куприкових ход'т та дермоУдних кют. Мopфoлoгiчнi вi-дмнностi структурних елеменmiв плон1'дально'У хвороби у дтей потребують в'дпов'дного пере-осмислення розвитку захворювання лише за рахунок уявлень про УУ набуту природу. Гпибок гсто-генетичнi досл'дження механзму формування та перебгу плон1'дально'У хвороби в дитячому в 'и(1 до-поможуть з'ясувати та обфунтувати адекватну лкувальну тактику ростучого органзму. Ключовi слова: гллождальна хвороба, епiтелiальна куприкова нориця, морфолопчна структура.
Маmеpiали даноУ публжаци' е фрагментом плановоУ науково - до^дно'Уроботи кафедри дитячоУх'рург'УУ «Удосконалення дiа-гностики, лкування i реаблтацп хipуpгiчних захворювань у дтей», номер держ. реестрацп 0105V002712.
Вступ
Птонщальна хвороба (ПХ) крижово-куприковоТ дтянки - збiрний термш, пщ яким мають на увазi комплекс патолопчних проявiв, як виникають та реалiзуються пщ впливом несприятливих анатомо-фiзiологiчних факторiв та чинниш зовшшнього середовища, остаточним морфолопчним субстратом якого е формування птонщальноТ кюти [1,2]. Одыею i3 анатомiчних складових ПХ е наявнють еттель ального куприкового ходу (ЕКХ), який представляе собою ваду розвитку каудального кшця ембрюну, що зумовлено неповною редук^ею бувших м^в хвоста, внаслщок чого залишаються ходи та кют по-заду куприка та крижовоТ кютки, як вистелен епiтелiем. Патолопчне утворення часпше розташовуеть-ся в проекци мiжсiдничноТ складки у виглядi поодинокого, рщше множинного, по типу "решета", ворон-коподiбного шкiрного втягнення, яке закшчуеться слiпо або простираеться по переднш поверхнi, оги-наючи куприк. При довгих ЕКХ, як закшчуються кiстоподiбним розширенням, в глибинi порожнини еш-телiй витончуеться i часто стае кубiчним. Якщо ЕКХ закритий, вщсутне сполучення з поверхнею шкри, в його глибинi утворюються куприковi кiсти, якi мiстять детрит та волосся, що за сприятливих умов травматизацп та шфкування призводить до Т'х запалення [3]. При гострому переб^у захворювання формуеться абсцес, який може самостшно розкриватись на шкру, i який деякi дослiдники вважають вторинною норицею. ^м того, юнуе думка, що мае певне гютолопчне пiдтвердження, згiдно з якою ПХ може бути як проявом ускладненого переб^у ЕКХ, так i запаленням дермоТ'дноТ кiсти (органноТ те-ратоми), формування якоТ вiдбуваеться в ембрюнальному перiодi, i яка в середин своеТ порожнини може мiстити сальну масу iз домiшками волосся та зроговiвших лусочок шкiри [4,5].
Серед багатьох запропонованих на сьогодышнш день теорш Пх iснують двi принципово протилеж-нi точки зору на походження цього захворювання: теорiя набутого та вродженого етюпатогенезу [6].
Неускладнений переб^ ПХ в дитячому вiцi (ускладнення зустрiчаються переважно в пщл^ковому вiцi) пояснюеться тим, що мiжсiднична складка в дитячому вiцi менш глибока, а шкiра бiльш чиста, вщсутне оволосшня, менша ттливють.
Лiкування ЕКХ у дiтей в тактичному плат на сьогодшшнш день не розроблено, як i анатомiчний та морфологiчний субстрат запалення.
Мета дослщження
Вивчення морфологiчних чинникiв при птонщальнш хворобi у дiтей для обфунтування тактики ль кування.
Об'ект i методи дослiдження
У дослiдження включено iнтраоперацiйнi препарати 36 д^ей з дiагнозом "птонщальна хвороба", як перебували на стацiонарному лiкуваннi в кл^ц дитячоТ хiрургiТ Вiнницького нацюнального медичного унiверситету iменi М. I. Пирогова в 2007 - 2015 роках. Середнш вк пацiентiв складав 15,6 ± 0,3 р., хло-пчикiв було 22 (61,1%), дiвчаток - 14 (38,9%). Серед па^етчв переважали мешканцi мiст, яких було 28 проти 8 стьських жителiв. Середня тривалiсть стацiонарного лiкування склала 13,2 ± 0,5 лiжко-дня. Окрiм збору та аналiзу анамнезу до комплексу обстежень входили зондування, ректальне пальцьове
Том 17, Випуск 4 (60) частинаб27
дослщження, огляд в ректальних дзеркалах, рентгенофiстулографiя та ректороманоскошя. Вилучен зразки тканин для дослщження обробляли за стандартною пстолопчною методикою: фксували у роз-чинi 10% нейтрального формалшу протягом 24 год., зневоднювали у спиртах зростаючо''' концентраци (50%, 60%, 70%, 80%%, 90% та 96%), просв^лювали двiчi в ксилолi протягом 30 хв., витримували 2 год. при температурi 37 С у сумш ксилолу та парафiну (1:1) та двiчi - у парафiнi протягом 30 хв. при тем-пературi 56 С, пiсля чого заливали в чистий парафш. Зрiзи завтовшки 5мкм робили на санному мiкро-томi, депарафiнували в ксилолi, промивали 96% спиртом. Препарати забарвлювали гематоксилшом та еозином. Мiкроскопiю та картування пстолопчних препаратiв проводили за допомогою свiтлового мiкроскопа OLIMPUS BX 41 при збтьшенш в 100 та 200 раз за допомогою програми «Quick PHOTO MICRO 2.3».
Результати дослщжень та \х обговорення
В залежностi вiд стади розвитку та характеру переб^у патологiчного процесу видтяють три кпшко-морфологiчнi форми ПХ: гостра (гострий птонщальний процес), хрошчна (первиннi та вториннi нори-цевi ходи), рецидивна (пiсля радикального оперативного втручання) [6,7]. Цей факт, на нашу думку, е нарiжним каменем в побудовi всього морфологiчного дослщження захворювання, яке на сьогоднiшнiй день мае единий загальноприйнятий термш "птонщальна хвороба", i найпоширенiшою манiфестною формою якого е гострий абсцес в крижово-куприковш (шлонщальнш) дiлянцi.
Макроскопiчне дослщження видалених единим блоком препара^в виявляло в просвт норицевих ходiв наявнють значного потовщення та ущiльнення шюри навколо них. В 47,2% спостережень в просвт куприкових нориць знаходились ектопован волосян мiшечки iз пучками волосся рiзного розмiру, яке не було фксоване до цшри i легко видалялось зовш (рис. 1).
Рис. 1. Хворий 17 р. Самовльний розрив куприковоТ нориц1, просв1т якоТ мстить значну кЛьюсть волосся, що легко видаляеться.
В 12 випадках при тривалому рецидивуючому переб^у патологи, безпосередньо по дну мiж сщнич-ноТ складки або по обидва боки вщ неТ спостер^ались множинн отвори гнiйних нориць, як були ото-ченi грануляцшними щiльними валиками та сполучались з просвтом ЕКХ. Шкiра навколо цих гншних нориць була ущiльнена, пперемована з дiлянками мацерацiТ, а iз просвiту спостерiгались гнiйнi випо-рожнення. Натомють пiдшкiрно-жирова клiтковина в дтянках множинних нориць була витончена, шфн льтрована.
Первинн норицевi ходи е обов'язковими морфолопчними елементами птонщальноТ' кiсти незале-жно вiд стадiТ та форми ПХ, дно яких практично в уах випадках у виглядi сполучнотканинних тяж1в продовжувалось в бiк крижово-куприковоТ фасцiТ, i якi також були присутшми в дiлянках, що оточували незмшеш волосянi фолiкули. Гiстологiчно первинний ЕКХ представляв собою швапнацш поверхневих шарiв епiтелiю в напрямку зруйнованого волосяного фолкула, дно якого вислане ущтьненим еттелн ем з ознаками його деструкцп. При цьому цибулини не були пов'язан з волосяним фолкулом. Зага-лом, макроскопiчно виражений еКх був вiдмiчений в 14 (38,9%) спостереженнях, мав вигляд вкритого епiтелiем (пласким зроговтим) каналу, який мав напрямок, через м'як тканини, до верхiвки куприка глибиною 0,5±0,1см, та був оточений зоною гншно-продуктивного неспецифiчного запалення (рис. 2).
Актуальш проблеми сучасноХ медицини
Рис. 2. Гнйно-продуктивне неспециф1чне запалення в длянц еп1тел1ально-куприкових ходв навколо пласта багатошарово-го плоского нероговючого ептелю, не зв'язаного з еп1тел1ем шк1ри: 1 - багатошаровий плоский нероговючий ептелй; 2 -молода грануляцйна тканина з вираженим лейкоцитарним валом та великою клькютю др1бних новоутворених судин; 3 -
формування абсцесу. Забарвлення гематоксил1н та еозин. х 100.
Рис. 3. Стiнка епiтелiально-куприковOl ксти: 1 - багатошаровий плоский нероговючий епiтелiй з роговою кстою; 2 - длян-ка хрончного неспецифiчного запалення; 3 - сальна залоза. Забарвлення гематоксилiн та еозин. * 100.
Морфолопчно кютозш утворення були представлен поодинокими або множинними, з'еднаними nомiж собою, пщшфними порожнинами iз щiлиноподiбним просвтом, як не мали сполучень iз етте-лieм шфи. При дослщжены стшки кют виявлено, що в 9 (25,0%) випадках вони мали власну епiтелiа-льну стшку, з додатками шфи, побудовану iз багатошарового плоского нероговючого епiтелiю з дтя-нками хроычного запалення без псевдолiмфоTдних фолiкулiв в периваскулярних просторах, що свщ-чить про вщсутнють пролiферативного компоненту хроычного запалення у виглядi реакцiT на стороны тта (рис. 3).
В пщшфно-жировш клiтковинi крижово-куприковоТ дiлянки в бтьшост випадкiв визначалась знач-на ктькють прошаркiв фiброзноT оформленоТ тканини.
При дослщженш вмiсту просвiту кюти волосянi фолiкули рiдко були не змшеш, в бiльшостi випадкiв вони спотвореш, деформованi, рiзноT форми та розмiрiв, мають по декiлька волосяних стрижыв рiзно-го дiаметра. Сполучнотканинн тяжi в ТТ стiнцi представлеш грубоволокнистою оформленою фiброзною тканиною, яка е наслiдком тривалого хронiчного неспецифiчного запалення в цiй зонi та були бтьше вираженi у випадках частих загострень хронiчного запалення. В зонах вираженого фiброзу та рубце-
Том 17, Випуск 4 (60) частина*29
Рис. 4. Вмст пpoсвimу куприковоУкюти: 1 - нэяенють товстих фрагментованих волосяних сmpижнiе у пopoжнинi епimелiа-льно-куприковоУ кюти з хpoнiчним запаленням та сполучнотканинними тяжами у УУ стшц/. Забарвлення гематоксилн та еозин. х 100.
Вторинн норицевi ходи зсередини були вистелен плоским епiтелiем, так звана епiтелiзацiя нори-цевого ходу внаслщок частих загострень хрошчного неспецифiчного запалення. Однак в 15 (41,7%) випадках наявнють такого вистелення плоским епп^ем була вщсутня через його гншне розплавлен-ня. Грануляцшна тканина, яка розташовувалась на стшках вторинних норицевих ходiв, мютила дрiбнi новоутворенi судини капiлярного типу.
Морфолопчне дослiдження кiстозних утворень крижово-куприковоТ дiлянки доводить наявнiсть пе-вноТ стадiйностi розвитку ПХ, насамперед в формуванн норицевих ходiв саме в проекцп мiжсiдничноТ складки.
Отриманi морфолопчы особливостi розвитку та перебiгу ПХ свщчать про те, що лише одним iз провiдних факторiв в етiопатогенезi захворювання е феномен проникнення стороншх тiл (вiльних волосяних стрижшв та Тх фрагментiв) до пщшкрно-жировоТ клiтковини крижово-куприковоТ дiлянки.
Проте, в порiвняннi з гiстологiчною картиною патолопчного процесу у дорослих, в дитячому вiцi ю-нують певн морфологiчнi вiдмiнностi, якi можливо розцшювати, i в тому числi, як певн докази на ко-ристь юнування вродженоТ ланки етiопатогенезу ПХ. Аналiз морфологiчних дослiджень засвiдчив наявнють власних епiтелiальних елементiв як в тканин кiсти, так i у вторинних норицях. В глибоких шарах дерми, на меж1 з пщшкрно- жировою клiтковиною, в бшьшосп випадкiв не визначались залишки зруй-нованого епiтелiю волосяного фолiкула на зразок "епщермального полту". Вiдсутнiсть зазначеного морфолопчного субстрату сприяе можливостi самовтьного закриття норицевого ходу та самовилко-вуванню пацiента, хоча б на певний перюд часу. Крiм того, не на користь суто набутоТ природи розвитку ПХ свщчать т факти, що в значнш кшькосп спостережень волосся, виявлене в тканинах кюти, було зв'язане iз волосяними фолiкулами, а це суперечить трансдермальному шляху Тх проникнення; часто кюти мютили власну епiтелiальну вистилку без значноТ IT фрагментацiТ; вщсутнють переконливого до-мiнування морфологiчноТ картини пролiферативного запального процесу; вiдсутнiсть "феномену" тотального формування гiпертрофiчних розростань при формування трубчастих нориць.
Висновки та перспективи подальших розробок
1. Морфолопчы механiзми пiлонiдальноТ хвороби, за гострого переб^у якоТ утворюеться абсцес крижово-куприковоТ дтянки, в своему розвитку у д^ей може розцiнюватись пщ кутом полiетiологiчного процесу, структурний субстрат якоТ складаеться iз запалених епiтелiальних куприкових ходiв та дер-моТдних кiст.
2. Морфологiчнi вiдмiнностi структурних елеметчв пiлонiдальноТ хвороби у д^ей потребують вщ-повiдного переосмислення розвитку захворювання лише за рахунок уявлень про Т' набуту природу.
3. Глибок гютогенетичш дослiдження механiзму формування та переб^у пiлонiдальноТ хвороби в дитячому вiцi допоможуть з'ясувати та обфунтувати адекватну лiкувальну тактику ростучого оргашз-му.
Перспективи подальших дослщжень: ретельна морфологiчна диференцiацiя розвитку та переб^у запалення дермоТдних кiст та епiтелiальних куприкових ходiв з урахуванням можливих вiдмiнностей механiзму Тх формування.
Лтература
1. Цема 6.В. пс^вняльна оцiнка ефективностi методiв радикального хiрургiчного лiкування гостроТ пiлонiдально''' хвороби / 6.В. Цема // УкраТн-ський журнал малошвазивноТ та ендоскопiчноY хiрургiY. - 2013. - Т.17, №3. - С. 22 - 29.
2. Thompson M.R. Pilonidal sinus disease. Anorectal and colonic diseases. A practical guide to their management / M.R. Thompson, А. Senapati, R.B. Kitchen; editors: Jean-Claude R. Givel, Neil Mortensen, Bruno Roche. - 3rd ed. (Springer). - 2010. - Р. 373 - 386.
3. Васильчишина А.В. Перинатальна анатс^я сщничноТ дтянки / А.В. Васильчишина, Т.В. Хмара, Я.М. Васильчишин. - Чершвц^ 2017. - 112 с.
4. Даценко Б.М. Гостре нагноення епiтелiального куприкового ходу / Б.М. Даценко. - Х.: Прапор, 2006. - 168 с.
5. Шевчук 1.М. Досвщ хiрургiчного лкування епiтелiальних куприкових ходiв i дермоТд них юст крижово-куприковоТ дтянки / 1.М. Шевчук, А.Л. Шаповал, О.М. Петрина, О.В. Новицький // Клтчна хiрургiя. - 2010. - №4. - С. 16 - 18.
6. Цема 6.В. Клшко-морфолопчш аспекти етюпатогенезу шлонщальних юст крижово-куприковоТ дтянки / 6.В. Цема, Ю.В. Дiброва // Патологiя. - 2013. - Т.29, №3. - С. 61 - 65.
7. Muller K. Prospective analysis of cosmetis, morbidity and patient satisfaction following Limberg flap for the treatment of sacrococcygeal pilonidal sinus / K. Muller, L. Marti, I. Tarantino [et al.] // Dis. Colon Rectum. - 2011. - Vol.54, №4. - Р. 487 - 494.
Реферат
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПИЛОНИДАЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ Коноплицкий В.С., Ольхомяк А.А., Урван Е.Г., Шавлюк Р.В.
Ключевые слова: пилонидальная болезнь, эпителиальная киста копчика, морфологическая структура.
Вступление. Пилонидальная болезнь крестцово-копчиковой области - сборный термин, под которым имеют в виду комплекс патологических проявлений, которые возникают и реализуются под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды. Цель - изучение морфологических составляющих при пилонидальной болезни у детей для обоснования тактики лечения. Материалы и методы. Приведены результаты изучения морфологической структуры пилонидальной болезни у 36 детей (22 мальчиков и 14 девочек). Результат исследования. Полученные морфологические особенности развития и
