CC BY
65
© О. М. Люлька
УДК 617. 59-007. 253-089 О. М. Люлька
Х1РУРГ1ЧН1 АСПЕКТИ ОПЕРАТИВНОГО Л1КУВАННЯ ХВОРИХ З
ЕП1ТЕЛ1АЛЬНИМИ КУПРИКОВИМИ ХОДАМИ
Вищий державний навчальний заклад Укра'Гни «УкраГнська медична стоматолопчна
aKaAeMiq» (м. Полтава)
Дана робота е фрагментом НДР «Морфолопч-нi та функцiональнi порушення оргаыв та систем органiзму при гострм та хронiчнiй хiрургiчнiй патологи, оптимiзацiя дiагностики та лiкувальноI тактики, прогнозування, профiлактика та л^вання пiсляоперацiйних ускладнень», № держ. реестраци 0111и006302.
Вступ. Епiтелiальнi куприковi ходи (ЕКХ) - розпо-всюджене проктолопчне захворювання без тенден-цiI до зменшення. У структурi колопроктологiчних захворювань ЕКХ з гнiйним запаленням займають 4 мiсце [4,5]. Причиною захворювання, за думкою багатьох дослщниюв, е порушення ембрюнального розвитку з утворенням ямок та нориць у пщшюрнм клггковиы в дiлянцi куприка [1,5]. Ц норицi можуть бути розгалуженими чи поодинокими, а заглиблен-ня можуть мати ямкоподiбну або воронкоподiбну форму [1]. За лiтературними даними [2,3] у 3-7 % працездатного населення зустрiчаються рiзнома-нiтнi форми ЕКХ, але за медичною допомогою, за-звичай, звертаються пацiенти у випадках приеднан-ня запалення чи нагноення.
Актуальнють проблеми л^вання ЕКХ зумовлена ще й тим, що захворювання зустрiчаеться переваж-но у людей молодого працездатного в^, а тривале чи неодноразове стацюнарне л^вання призводить до тривало! втрати працездатност [1,4]. Оператив-не втручання залишаеться единим радикальним методом л^вання ЕКХ, але, не дивлячись на таке просте, на перший погляд, захворювання, результа-ти л^вання не можна вважати задовтьними через велику юльюсть рецидивiв, що досягають у спеща-лiзованих стацiонарах 5 %, а у загально хiрургiчних - до 20 % [2,3,4] .
Мета дослщження. Визначення оптимально! хiрургiчноI тактики у хворих з епiтелiальними купри-ковими ходами шляхом проведення аналiзу резуль-татiв оперативного лiкування ^е! патологiI.
Об'ект i методи дослiдження. Проведено ана-лiз хiрургiчного лкування 188 хворих на ЕКХ, що зна-ходились на стацiонарному л^ваны у хiрургiчному вiдцiленнi №1 мюько! ктмычно! лiкарнi №2 м. Полтави протягом 2003-2012 роюв. Вiк хворих коливався вщ 16 до 64 роюв, чоловшв було 149 (79,3 %), жшок - 39 (20,7 %). Бтьшють хворих - 139 (74 %) були у вц до 30 роюв. Переб^ ЕКХ подтявся на неускладнений (без кгмычних проявiв) та ускладнений запаленням
з нагноенням (гострим або хроычним). Бтьшють з 188 хворих, що звернулись за медичною допомогою, госпiталiзованi в ургентному порядку на стадп гострого запалення з нагноенням - 141 (75 %). У плановому порядку поступили 47 пащетчв, серед яких з ознаками хроычного запалення було 39 (21 %) та ще 8 (4 %) - з неускладненим переб^ом. Повторно з рецидивом захворювання на л^ваны в клшщ було 5 (2,6 %) па^енпв у термЫ вщ 6 мюя^в до 3 роюв з першо! операцп. Анамнез захворювання у хворих з гострим запаленням через виражений больовий синдром, ппертермт та прогресивне попршення стану не перевищував 3 дiб. У хворих з хроычним запаленням тривалють захворювання становила вщ 6 мiсяцiв до 10 роюв з рецидивним переб^ом, що було пов'язано з недисциплшованютю хворих та невиконанням ними попередых рекомендацм лiкаря. Обстеження пацiентiв, що госпiталiзувались у плановому порядку, проводилось амбулаторно, а ургентних - у вешены i включало традицiйнi ла-бораторно-iнструментальнi методи дослiдження. Всiм хворим обов'язково виконували зондове досл^ дження ходiв через зовнiшнiй отвiр, за показаннями - ультрасонографю, аноскопiю, фютулографю. У випадках гнiйного запалення проводилось мiкро-бiологiчне дослiдження вмiсту порожнини абсцесу. УЫ хворi були опероваы, але обсяг та термiн вико-нання хiрургiчного втручання рiзнились. Так, одно-етапне радикальне висiчення ЕКХ було виконано у 81 хворого, серед яких первинно радикальне у 76 вперше госпiталiзованих, а у 5 - з приводу рецидиву. Розкриття та сана^я гнмно! порожнини з посл^ дуючим виЫченням ЕКХ (у два етапи) без повторно! госпiталiзацiI - у 112 (60 %) випадках. У пюляопера-цмному перiодi хворi отримували протимiкробну, протизапальну, мiсцеву та симптоматичну терапю. Антибiотикотерапiя хворим розпочиналась з емт-ричного призначення цефалоспоринiв 2-3 поколЫня або фторхiнолонiв з переходом, у разi потреби, на iншi препарати у вщповщност до чутливостi виЫяних з рани мiкробiв. У структурi мiкрофлори ран хворих на ЕКХ з гнмним запаленням переважали грампози-тивнi штами (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis) - 86,5 %, грамнегативна мiкрофлора (Escherichia coli, Enterobacter faecalis) виявлена у 13,5 % па^ен^в.
Реалiзовуючи мету роботи нами було видтено двi групи хворих на ЕКХ, пщ час хiрургiчного л^ван-ня котрих застосовували рiзнi тактичнi пiдходи.
Першу групу склали 76 пацieнтiв, яким була ви-конана одноетапна опера^я - радикальне виЫ-чення ЕКХ з накладанням первинних швiв на рану. Серед них було 8 хворих з неускладненим переб^ гом та вщсутнютю кгмычних проявiв, у яких дiагноз був встановлений випадково пщ час амбулаторного обстеження. Ще 39 хворих були госпiталiзованi у плановому порядку у стадп хронiчного запалення через 2-6 мюя^в вiд попереднього оперативного лiкування (розкриття гнояка з вторинним загоенням рани). 1ншм 29 пацiентiв, яким була виконана первин-но радикальна опера^я висiчення ЕКХ, були у стадм гострого гнiйного запалення, але розмiри запального iнфiльтрату не перевищували 3 см. Крiм того, до ще! групи вiднесено 5 хворих з рецидивом ЕКХ, як оперувались двiчi, через вiдсутнiсть принципово! рiзницi у технiчних пiдходах до проведення операцм. Попередньо з метою вiзуалiзацiI всiх вiдгалужень ЕКХ через зовышнм отвiр у порожнину вводився барвник. Хiрургiчне втручання виконувалось пiд внутршньовенним наркозом i полягало у виЫчен-нi запального iнфiльтрату у межах здорових тканин з накладанням первинних ш^в на рану. Перевага надавалась пошаровим швам. У випадках значного дефекту рани для запоб^ання виникнення неспро-можност ш^в через надмiрне натяжiння тканин, виконувалось пщшивання кра!в рани до фасцiI куприку.
Другу групу з 112 хворих оперували у два етапи. При поступленн виконували розкриття гнояка пщ мюцевою анестезiею. Важливими моментами операцм, що впливають на подальший переб^ за-хворювання, вважали: проведення розрiзу у вертикальному напрямку вщповщно розмiрам гнiйноI порожнини; некректомiю та гемостаз; адекватне дренування. Обов^язково робили поЫв мiкрофло-ри з рани для призначення адекватно! антибютико-терапп. У подальшому активно проводили санацiю гнiйноI порожнини з застосуванням всього сучас-ного спектру медикаментозно-фiзiотерапевтичних методiв лiкування гнiйних ран. У 99 (88,4 %) хворих через 4-6 дiб вщ першо! операцiI складались умови до проведення вiдстроченоI радикально! операцм (зменшення розмiрiв порожнини абсцесу, зменшен-ня запальних явищ навколишых тканин, очищення рани тощо). У Ыших 13 (11,6 %) пащетчв такi умови для виконання другого етапу оперативного л^-вання створювались на 7-9 добу i були обумовлеы, перед усiм, !х полiморбiтнiстю. Висiчення ЕКХ виконували пщ внутрiшньовенним наркозом з вiзуальним контролем радикальной операцм. Операцiйну рану зашивали пошарово. У 10 хворих на рану накладен шви за Донатк
Результати дослiджень та 'Гх обговорення. Одноетапна радикальна опера^я висiчення ЕКХ виконана 76 хворим першо! групи у випадках гострого гнмного запалення при розмiрах шфтьтрату менше 3 см та у випадках неускладненого й хроычного перебiгу. i мала безумовн позитивнi ефекти. Так,
одразу досягалась радикальнють втручання, антиб^ отикотерапiя та протизапальна тератя мали високу ефективнють, чим утворювались умови до первин-ного загоення рани. Тривалiсть стацюнарного лку-вання, зазвичай, становила 8-10 дiб, шви знiмали у цей же термш в залежностi вщ стану рани. Але, через особливють анатомiчно! будови ЕКХ, !х роз-галуженiсть, рiзноманiтнiсть, що не завжди можливо вiзуалiзувати у станi гострого гнмного запалення, залишалась вiрогiднiсть виникнення рецидивiв, що спостерiгались у 4 (5,2 %) хворих з першо! групи.
Також ще у 3 (4 %) випадках спостертався дискомфорт в дтянц операцм, а один хворий скаржив-ся на стмю больовi вщчуття в дтянц тазового дна, що пiдсилювались при торканы до пюляоперацм-ного рубця. Це пов'язано з формуванням тригерних зон через грубий гiпертрофiчний рубець. Причинами, на наш погляд, були асиметричнють розрiзу та деформа^я пщшюрно! клiтковини у зонi оперативного втручання
Нагноення рани дiагностовано у 6 (7,9 %) спосте-реженнях: у 5 випадках пюля проведення первинно радикально! операцм у хворих з гострим гнмним за-паленням та у 1 - пюля операцм з приводу хроыч-ного. Закриття рани у цих пащен^в вщбувалось вто-ринним загоенням.
У 112 випадках гострого гнмного запалення ЕКХ розмiри запального iнфiльтрату не дозволили ви-конати одноетапну радикальну операцю Цим хворим друго! групи проводили двохетапне хiрургiчне лiкування: пюля розкриття та санацм гнiйного вог-нища на 4-6 добу (у 11,6 % - на 7-9 добу) робили радикальне виЫчення ЕКХ. Перевагами тако! тактики були: менша травматичнють операцм; бтьш адекватна, ыж при вираженому гнiйному запалены, вiзуалiзацiя ходiв. Зменшення розмiрiв шфтьтрату дозволило робити невеликих розмiрiв симетричний розрiз по заднiй серединнiй лшм та запобiгти виник-ненню надмiрного дефiциту тканин, що призводить до !х натяжiння i, як наслщок, до неспроможностi швiв, некрозу кра!в рани, нагноенню та вторинному загоенню.
Так у друпй групi хворих дiагностовано 1 (0,9 %) рецидив захворювання, а нагноення рани з вторинним загоенням спостерталось у 5 випадках, що ста-новить 4, 5 %.
Висновки.
1. Первинно радикальне одноетапне виЫчення ЕКХ доцтьно виконувати при неускладненому та хроычному перебiгу захворювання, при розмiрах запального iнфiльтрату не бiльше 3 см.
2. Застосування при гострому гнмному запален-нi ЕКХ двохетапного хiрургiчного лiкування у порiв-нянн з одноетапним дозволяе знизити ктькють ре-цидивiв з 5,2 % до 0,9 %, випадюв нагноення рани з 7,9 % до 4,5 %.
Перспективи подальших дослiджень поляга-ють у розробцi нових радикальних методiв оперативного л^вання хворих на епiтелiальнi куприковi ходи.
Лiтература.
1. Дульцев Ю. В. Эпителиальный копчиковый ход / Ю. В. Дульцев, В. Л. Ривкин. - М.: Медицина, 1989. - 125 с.
2. Коплатадзе А. М. Хирургическая тактика у больных с острым нагноением эпителиального копчикового хода /
A. М. Коплатадзе, В. М. Проценко, Э. Э. Болквадзе // Колопроктология. - 2003. - №4 (6). - С. 6-9.
3. Скобелкин О. К. Радикальное лечение нагноившихся эпителиальных кист копчика / О. К. Скобелкин, А. И. Эфендиев,
B. А. Дербенёв // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. - 1989. - № 6. - С. 123-124.
4. Тренин С. О. Лечение эпителиального копчикового хода / С. О. Тренин, Л. С. Гельфенбейн, А. В. Шишков, В. А. Масленников // Хирургия. - 2005. - № 2. - С. 58-64.
5. Morell V. Surgical treatment of pilonidal disease: comparison of three different methods in fifty-nine cases / V. Morell, B. Charlton, N. Deshmukh // Mil. Med. - 1991. - Vol. 156, № 3. - Р. 144-146.
УДК 617. 59-007. 253-089
XiPypmHi АСПЕКТИ ОПЕРАТИВНОГО Л^ВАННЯ хворих З EПiTEЛiAЛЬHИMИ КУПРИКОВИМИ ХОДАМИ
Люлька О. М.
Резюме. Проведено аналiз xipypri4Horo л^вання 188 хворих на епiтелiальнi KynpMKOBÎ ходи. При хро-ычному чи неускладненому переб^ захворювання операщею вибору вважали одноетапне виЫчення ходiв з накладанням первинних ш^в на рану. У випадках, коли розмiри запального Ыфтьтрату не дозволяли ви-конати одноетапне втручання, проводили оперативне л^вання у два етапи. Спочатку виконували розкриття гнояка та санацю гнмно'| порожнини, а через 4-6 дiб - радикальне виЫчення ходiв. При застосуванн тако'| л^вально'| тактики нагноення рани з вторинним загоенням вщбулось у 4,5 % спостережень, а рецидиви спостер^ались у 0,9 % випадюв.
Ключовi слова: епiтелiальнi куприковi ходи, оперативне л^вання.
УДК 617. 59-007. 253-089
ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЭПИТЕЛИАЛЬНЫМИ КОПЧИКОВЫМИ ХОДАМИ
Люлька А. Н.
Резюме. Произведён анализ хирургического лечения 188 больных с эпителиальными копчиковыми ходами. При хроническом или неосложнённом течении заболевания операцией выбора считали одноэтапное иссечение ходов с наложением первичных швов на рану. В случаях, когда размеры воспалительного инфильтрата не позволяли выполнить одноэтапное вмешательство, проводили оперативное лечение в два этапа. Сначала выполняли раскрытие гнойника и санацию гнойной полости, а через 4-6 суток - радикальное иссечение ходов. При такой лечебной тактике нагноение раны с вторичным заживлением наблюдалось у 4,5 % случаев, а рецидивы возникли у 0,9 % пациентов.
Ключевые слова: эпителиальные копчиковые ходы, оперативное лечение.
UDC 617. 59-007. 253-089
Surgical Aspects of Operative Treatment of Patients With Epithelial Coccygeal Courses
Lul'ka A. N.
Abstract. Analysis of surgical treatment of 188 patients with ECC that were hospitalized in the surgical ward number 1 city hospital № 2 of Poltava during 2003-2012 has been performed. The age of patients ranged from 16 to 64 years, males were 149 (79. 3 %), women - 39 (20. 7 %). Most patients - 139 (74 %) were under 30 years old. The course of disease was divided into uncomplicated ECC (without clinical manifestations) and complicated by inflammation of suppuration (acute or chronic). The majority of the 188 patients who applied for medical assistance, hospitalized in urgent procedure on the stage of acute inflammation with suppuration - 141 (75 %). Routinely received 47 patients, including those with signs of chronic inflammation - 39 (21 %) and 8 (4 %) - with uncomplicated course. Recurrence of the disease being treated in hospital has been met in 5 (2. 6 %) patients in the period from 6 months to 3 years from the first operation. All patients must perform research probe of the ECC through the outer hole, on the indications - ultrasonography, anoscopy, fistulography. In cases of purulent inflammation research conducted microbiological content of the abscess cavity. The structure of the microflora of wounds in patients with purulent inflammation of ECC dominated by Gram-positive strains (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis) - 86,5 %, Gram-negative microflora (Escherichia coli, Enterobacter faecalis) was found in 13. 5 % of patients.
All patients were operated. Postoperatively received antimicrobial, anti-inflammatory, local and symptomatic therapy. Antibiotic therapy for patients started with empirical course of 2-3 generations cephalosporins or fluoroquinolones with transition, as appropriate, to other medications in accordance with the sensitivity of cultured bacteria from the wound.
One-stage radical ECC excision surgery performed to 76 patients in cases of acute purulent inflammation with infiltration size less than 3 cm and in cases of uncomplicated and chronic course and had positive effects. So, once
achieved radical surgery, antibiotic and anti-inflammatory therapy had a high efficiency, the conditions were formed for initial wound healing. Duration of hospitalization usually made 8-10 days, stitches removed at the same time depending on the condition of the wound. Disease recurrence was observed in 4 (5. 2 %) patients.
Also, in 3 (4 %) cases, there was discomfort, but at one - persistent pain in the area of operations. This is due to the formation of trigger points through rough hypertrophic scar. The reasons were asymmetric cut and subcutaneous tissue deformation in the area of surgery.
Suppurating wounds was diagnosed in 6 (7.9 %) observations: in 5 cases after primary radical surgery in patients with acute purulent inflammation and 1 - after surgery for chronic inflammation. Closure of wounds in these patients has been performed by secondary healing.
In 112 cases of acute purulent ECC inflammation size of the inflammatory infiltrate was not allowed to perform one-stage radical operation. These patients underwent two-stage surgery: after opening and rehabilitation of purulent foci in 4-6 day (11.6 % - 7-9 days) radical ECC excision has been performed. The advantages of such tactics were: less traumatic surgery, more adequate than when expressed purulent inflammation, ECC visualization. Reducing the size of infiltration allowed to make small symmetrical incision and prevent excessive deficit of tissues that leads to tension and the consequent inability of seams, edges of necrotic wounds fester and secondary healing.
So in the second group of patients was diagnosed 1 (0. 9 %) recurrence case, and suppurating wounds with secondary healing was observed in 5 cases (4.5 %).
Key words: epithelial coccygeal courses, surgical treatment.
Рецензент - проф. Дудченко М. О.
Стаття надшшла 3. 02. 2014 р.
