CC BY
159
© Цигикало О. В., Попова I. С., Шостенко А. А., Дроник I. I., Перебийню П. П. УДК 611.93.06
Цигикало О. В., Попова I. С., Шостенко А. А., Дроник 1.1., Перебийню П. П.
МОРФОЛОГ1ЧН1 ОСОБЛИВОСТ1 Д1ЛЯНОК I ТРИКУТНИК1В ШШ ЛЮДИНИ
Вищий державний навчальний заклад Укра'Гни «Буковинський державний медичний ушверситет» (м. Чернiвцi)
Наукове дослiдження проведено в рамках вико-нання фрагменту планово! комплексно! кафедраль-но! НДР кафедри гiстологi!, цитологi! та ембрюлоги ВДНЗ Укра!ни «Буковинський державний медичний уыверситет» «Закономiрностi морфогенезу та структурно-функцюнальы особливостi тканин i ор-ганiв в онтогенезi людини», № державно! реeстрацi! 011611002938.
Проблема захворювань тканин ши! постмно при-вертае увагу щелепно-лицевих хiрургiв, отоларин-гологiв i травматологiв у зв'язку iз стiйкою високою частотою виникнення патологи як запального так i травматичного ^енезу, збiльшенням числа випадюв важкого перебiгу iнфекцi! ши!, iнодi з атиповим кги-ычним проявом, схильнiстю до затяжного переб^ та зростанням випадкiв вроджених вад ши! [14]. До особливо тяжко! патологи, що вимагае невщкладно! високопрофесмно! допомоги хiрургiчного профiлю, вiдносять запальн захворювання органiв ши!, серед яких: парафаринггг, епiглотит, хондроперехондрити гортанi, травми ши!, хiмiчнi, термiчнi опiки верхых ди-хальних шляхiв та !х ускладнення, що призводять до летального завершення в 13,4-50% випадкiв [7,21].
Хворi iз запальною патологiею щелепно-лицьо-во! дiлянки складають вiд 40% до 60% пащен^в, що звертаються за стоматологiчною допомогою [6]. Поряд зi сприятливим перебiгом запальних захворювань, в останн роки часто спостер^аеться про-гресування та генералiзацiя гнiйно! iнфекцi!. Загаль-на частка хворих на флегмони в щелепно-лицевм хiрургi! коливаеться вiд 40 до 60%, з найчастшою локалiзацiею у пщнижньощелепнм (36,7%) та пщ-пщборщнм (13,5%) дiлянках [7,12]. Флегмони лиця та ши! мають тенденцiю до прогресування в 3-28% випадюв, що нерщко призводить до розвитку таких тяжких ускладнень, як менiнгiт, меынгоенцефал^, медiастенiт, сепсис, тромбофлебiт [9]. Недостат-ня настороженiсть лiкарiв i вщносно вроджених вад ши!: кiст, венозних мальформацм i лiмфангiом [10,17]. У той самий час збтьшилась юльюсть стер-тих рiзновидiв захворювань, що мають млявий пере-бiг, що робить ранню дiагностику захворювань ши! утрудненою, призводить до тзньо! госпiталiзацi! та призначення неадекватного лiкування [6]. Труднощ^ якi виникають в ходi оперативних втручань на ши! зумовлен анатомо-топографiчними особливостя-ми ши!: наявнютю обмежених просторiв, насичених життево-важливими структурами, мапстральними судинами, швидким поширенням запального проце-
су по дек1лькох кгитковинних просторах з розвитком мед1астин1ту i генерал1зац1ею процесу [6,16,22].
Отже, актуальнють теми визначаеться не лише прогресивним збтьшенням поширеностi гнмно-запальних захворювань ши! з атиповими важкими формами i затяжним переб^ом, але i високим вщ-сотком летальностi, вплинути на який можна засто-совуючи ефективнi методи лiкування, якi базуються на досконалих знаннях структурно-топографiчно! оргаызаци ши!.
Велика кiлькiсть науково! медично! лiтератури присвячена вивченню анатомi! та топографи фасцiй ши!. Проте в цм дискусi! до сьогоднiшнього часу не встановлена чтеа вiдповiдь, яка роз'яснюе рiзнома-нiтнiсть та варiабельнiсть назв та визначень загаль-но! термiнологi! фасцiй ши!.
Класичним пщходом до систематизацi! фасц^ ально-апоневротично! будови ши! е опис трьох фас-цм вiдповiдно !хньому ембрiональному походженню iз зародкових листкiв (ектодерми, мезодерми та ендодерми) [29]. Отже, у людини е три фасци, як виконують функцiю м'якого остова тта. Мiж тим, ембрiологiчний пiдхiд до опису фасцм завжди по-требував корекци в деяких частинах тта людини, яю вiдзначаються складними топографо-анатомiчни-ми спiввiдношеннями (голова, шия, таз). Видтен-ня «додаткових» фацiальних листюв слугувало потребам практичних лiкарiв, передусiм хiрургам, для орiентування в операцмнм ранi та для опису технки хiрургiчного втручання.
Вiтчизняна анатомiчна i хiрургiчна лiтература посилаеться на класифка^ю В.Н. Шевкуненка (1935), який видтив 5 фасцiальних пластинок ши!:
1. Fascia cervicalis superficialis.
2. Lamina superficialis fasciae cervicalis propriae.
3. Lamina profunda fasciae cervicalis propriae.
4. Fascia endocervicalis, lamini parietalis et visceralis.
5. Fascia prevertebralis.
Така систематиза^я фасцм переважно спира-еться на науковi доробки H.I. Пирогова, який розгля-дав фасци ши! як едине цте - одну апоневротичну пластинку, яка подтяеться на 4 окремих листки i сходиться разом в двох мюцях: по серединнiй лiнi! ши! i бiля латеральних вiдцiлiв поперечних вщростюв шийних хребцiв [4].
Згщно Паризько! анатомiчно! номенклатури (PNA), вс фасцi! ши! об'еднуються пiд назвою fascia cervicalis, яка подiляеться на три пластинки: перша
- поверхнева (lamina superficialis), вщповщае першiй фасцп за В.Н. Шевкуненком; друга - передтрахей-на (lamina pretrachealis), яка вкривае слинн залози, м'язи та iншi структури попереду вiд трахе|'; третя -передхребтова (lamina prevertebralis), яка вщповщае п'ятм фасци за В.Н. Шевкуненком [29].
Результатом оптимального узагальнення наукових робгг щодо опису фасцiй ши'| е наступний подiл [33]:
1. Поверхнева фас^я.
2. Глибока фас^я:
2.1. Переднiй або поверхневий листок;
2.2. Середнм листок або фас^я пiдпiд'язикових м'язiв;
2.3. Передхребтовий листок (заднм або глибокий листок глибоко|' фасци).
3. Вiсцеральна або внутршньошийна фасцiя (передтрахейний i щiчно-глотковий листки).
Власне топографiя ши розкриваеться в повнм мiрi завдяки опису шийних трикутникiв: починаючи з подiлу груднинно-ключично-соскоподiбним м'язом на переднiй та зады шийн трикутники, з наступним подтом на меншi трикутнi дiлянки.
Передый шийний трикутник (trigonum cervicale anterius) мютиться мiж переднiм краем груднин-но-ключично-соскоподiбного м'яза, нижнiм краем нижньо'| щелепи та передньою серединною л^ею. Цей великий трикутник роздiляеться двочеревце-вим i лопатково-пiд'язиковим м'язами на чотири менших за розмiрами трикутники: пщнижньоще-лепний (trigonum submandibulare), сонний (trigonum caroticum), м'язовий (trigonum musculare) i пщборщ-ний (trigonum submentale).
Пщнижньощелепний трикутник обмежений ниж-ым краем нижньо|' щелепи зверху та передым i заднiм черевцям двочеревцевого м'яза знизу. Деяк автори наводять приклади аномального двочеревцевого м'яза iз трьома черевцями та одним сухожилком [13,16]. Найбтьше анатомiчне утворення в межах цього трикутника, яке привертае увагу хiрургiв - пщ-нижньощелепна залоза (glandula submandibularis) [31]. Ця залоза розвиваеться з юнця шостого тижня пренатального розвитку з ротово'| ектодерми (дещо пiзнiше за привушну залозу) як щiльне утворення, яке згодом диференцюеться у складну альвеоляр-но-трубчасту слинну залозу. Задня частина пщниж-ньощелепно|' залози завертаеться за заднм край щелепнопiд'язикового м'яза на його верхню поверх-ню i вщцае нижньощелепну протоку Вартона (ductus submandibularis [Wharton]). Пщнижньощелепна протока прямуе вперед до поверхн пщ'язиково'| залози i вiдкриваеться в пщ'язиковому м'ясцi [27].
З хiрургiчноï точки зору структуру пщнижньоще-лепного трикутника доцтьыше розглядати пошарово
- починаючи з шюри. Чотирьохшаровий подiл пщниж-ньощелепного трикутника наводить J. Skandalakis et al. [30], який наголошуе, що при масивному запален-н пщнижньощелепно'! залози вся нормальна поша-рова анатомiчна структура може бути знищена.
Перший хiрургiчний шар пщнижньощелепного трикутника складаеться з шкiри i поверхнево'! фасци iirnï та вмщуе пiдшкiрний м'яз i±mï, жирову клггковину, нижньощелепнi та шийнi гiлки лицевого нерва (VII). Нижньощелепн та шийн гiлки лицевого
нерву вiдходять вщ шийно-лицевого вiдцiлу лицевого нерва. В 90% випадюв нижнiй вщцт лицевого нерва проходить латерально до занижньощелепно! вени через речовину привушно! залози, в iнших випацках вш мае мецiальнiший напрямок вiцносно вени [28]. Л^я, проведена вiц мiжкозелковоI вирiзки вуха, що перетинае середню точку лiнiI мiж кутом нижньо! щелепи i найнижчою частиною вуха, буде наближена до розташування шийно-лицевого вщдту лицевого нерва.
Важливо, що розрiз шкiри пiц час оперативних втручань в межах пiцнижньощелепного трикутника повинен виконуватись на 4-5 см нижче кута нижньо! щелепи [32]. Головна нижньощелепна плка лицевого нерва лежить прямо пщ кутом нижньо! щелепи, поверхнево до лицево! артери. H.M. Yang et al. [28] доотджували топографiю нижньощелепних плок лицевого нерва та описали дектька маргiнальних гiлок, одна з яких - промiжна - може формувати нервове сплетення навколо лицево! артери.
Номенклатура i топографiя гiлок лицевого нерва склады та варiабельнi [11]. Нижньощелепний нерв зазвичай е першою гiлкою шийно-лицевого вщ-цiлу лицевого нерва. В людей ця плка перетинае поверхневi лицевi вени протягом 2 см пщ кутовою ви!мкою нижньо! щелепи, де можна пропальпувати судини лиця. З цього положення нижньощелепний нерв пщймаеться вгору до кута губ, розташовую-чись попереду лицевих артерй i перетинае нижнм край нижньо! щелепи, прямуючи до м'язiв кута рота та нижньо! губи. Вигнутий хщ цього нерва та подiбнi склацнi напрямки Ыших нервiв пiцнижньощелепно,|, цiлянки спонукали науков^в до створення специ-фiчного термЫу - «нервовi петлi». Нижньощелепний нерв формуе першу з таких «петель» пщнижньощелепного трикутника. J. Skandalakis et al. [30] описав цю петлю, розташовану нижче нижньо! щелепи, i за-значив, що поперечний високий доступ в цм дтянц може !! пошкодити.
Шийна плка лицевого нерва опускаеться на шию позаду кута нижньо! щелепи i длиться на низхiцну та передню гiлки. Низхiцна гiлка iннервуе пщшюрний м'яз ши! та з'еднуеться з поперечним нервом ши! (С2, С3) i великим вушним нервом (С2, С3) шкiрних нервiв ши!. Передня плка поверхнево перетинае нижню щелепу в напрямi до лицево! артери i вени та з'еднуеться з нижньощелепною гiлкою, iннервуючи м'язи нижньо! губи [11]. Таким чином передня плка формуе другу за рахунком «нервову петлю» пщнижньощелепного трикутника, яку часто плутають з нижньощелепною петлею.
Пошкодження нижньощелепно! плки лицевого нерва проявляеться незначним звисанням кута рота, яке помине лише при рус навколоротових м'язiв (наприклад при усмшц^ [28,30].
Другий хiрургiчний шар е вмютом пщнижньо-щелепного трикутника, починаючи вщ поверхневих структур вглибину: лицева вена, занижньощелепна вена (вена Крювель'е [2]), частина лицевих арте-рм (зовышня верхньощелепна артерiя), пiцборiцна плка лицево! артери, поверхневий шар пщверхньо-щелепно! фасци (глибока фасцiя ши!), лiмфатичнi вузли, глибокий шар пщверхньощелепно! фасци
(глибока фас^я ши!), пщ'язиковий нерв. Важливо пам'ятати, що лiмфатичнi вузли знаходяться в обо-лонц пiднижньощелепно! фасцi! (близько до пщниж-ньощелепно! залози) та вздовж лицевих судин, що слщ враховувати пщ час лiкування метастатичних злоякiсних уражень шюри. В таких випадках дифе-ренцiацiя лiмфатичних вузлiв та пщнижньощелепно! залози е складним хiрургiчним питанням.
В лiтературi е данi про виявлення рщкюно! форми односторонньо! шийно! лiмфаденопатi! - хвороби Кiкучi-Фуджимото [15]. Це форма пстюцитарного некротизуючого лiмфаденiту, яка проявляеться од-ностороннiм запаленням шийних лiмфатичних вуз-лiв з лихоманкою i пiдтверджуеться завдяки пункцм-но! бiопсi!.
Третiй хiрургiчний шар пщнижньощелепного три-кутника включае щелепно-пщ'язиковий м'яз iз його нервом, пщ'язиково-язиковий м'яз, середнiй м'яз-звужувач глотки, який вкривае нижню частину верх-нього м'яза-звужувача глотки, та частина шило-язи-кового м'язу.
Пiд'язиковий i пiдпiднижньощелепний простори, над i пщ щелепно-пiд'язиковим м'язом вiдповiдно, неперервнi на заднм межi з щелепно-пiд'язиковим м'язом [13]. Ц простори можуть залучатись при ди-фузному запаленнi пщ час ангiни Людвiга - гниль-но-некротичнiй флегмонi дна порожнини рота одонтогенного ^енезу, спричинена найчастiше ге-молiтичним стрептококом [35]. Iнфекцiя з пщпщ-борiдного простору може поширитись через шило-язиковий м'яз в глотково-верхньощелепний прос^р i далi через заглотковий прос^р вниз до верхнього середостшня [25].
Четвертий хiрургiчний шар пщнижньощелепного трикутника, або основа трикутника, вмiщуе глибо-ку частину пщнижньощелепно! залози, пщщелепна протоку (Вартона), язиковий нерв, пщ'язикову вену, пiд'язикову залозу, пщ'язиковий нерв (XII) i пщниж-ньощелепний вузол. Пiднижньощелепний вузол (ганглм Ленглi [1]) мае розмiри близько 3,5 мм, роз-мщений на пщнижньощелепно слиннм залозi пiд язиковим нервом i мае три корЫци парасимпатич-ний, симпатичний i чутливий, останнм з яких забез-печуе секреторну Ынерва^ю пiднижньощелепно! та пщ'язиково! слинних залоз [1].
Язиковий трикутник (трикутник Пирогова) вид^ ляеться з метою застосування пщ час деяких опера-цiй чи перев'язки язиково! артерi! у випадку крово-течi з язика [33]. Трикутник Пирогова локалiзуеться в межах пiдпiднижньощелепного трикутника i вщмеж-овуеться зверху язиковим нервом, знизу - передым i заднiм черевцями двочеревцевого м'яза. Трикутник Пирогова не слщ ототожнювати з венозним кутом Пирогова, який являе собою парний апди1ив уеповив мiж пiдключичною i внутрiшньою яремною венами, як утворюють плечо-головну вену [2].
Пщпщборщний трикутник, межами якого е: лате-трально - передне черевце двочеревцевого м'язу, знизу - пщ'язикова кютка, медiально - середин-на лiнiя, дно - щелепно-пщ'язиковий м'яз i дахом е шюра i поверхнева фас^я [13,16]. Цей трикутник мiстить лiмфатичнi вузли, якi отримують лiмфу вщ шкiри пiдборiдця, нижньо! губи, дна рота та язика
i направляють !! до пiднижньощелепних i яремних лiмфатичних ланцюгiв. Окрiм лiмфатичних вуз-лiв, пiдборiдний трикутник мiстить малi вени, якi об'еднуються i утворюють передню яремну вену.
Сонний трикутник обмежений ззаду груднинно-ключично-соскоподiбним м'язом, спереду - пере-днiм (верхым) черевцем лопатково-пiд'язикового м'яза, зверху - задым черевцем двочеревцевого м'яза, дном е пщ'язиково-язиковий м'яз, нижнм констриктор гортаы, щито-пiд'язиковий м'яз, i склепш-ням е листок глибоко! фасцi! ши!. Сонний трикутник мютить бiфуркацiю сонно! артерi!, внутрiшню сонну артерт (без шийних гiлок), плки зовнiшньо! сонно! (поверхнева скронева, внутршня верхньощелепна, потилична, висхiдна гортанна, груднинно-ключично-соскоподiбна, язикова i зовнiшня верхньощелепна Онколи)) артери, протоки внутрiшньо! яремно! вени, блукаючий нерв, шийний додатковий нерв (нерв В^ ллiзiя [1]), пщ'язиковий нерв, петлю пщ'язикового нерва, шийний симпатичний стовбур (частково [23]). Задне черевце двочеревцевого м'яза, яке зна-ходиться мiж пщпщборщним i сонним трикутниками, е надiйним хiрургiчним орiентиром пiд час мантуля-цм в цiй небезпечнiй дiлянцi [21]. Глибше за задым черевцем можна знайти наступи анатомiчнi струк-тури: зовнiшню i внутрiшню соннi артери, зовнш-ню яремну вену, язикоглотковий нерв, додатковий нерв, пщ'язиковий нерв, симпатичний стовбур.
Межами м'язового трикутника (Мдопит ото1гасИеа1е) збоку та внизу е грудинно-ключично-соскоподiбний м'яз, збоку та вверху - лопатково-пщ'язиковий м'яз, при середньо - серединна л^я. Дном лопатково-трахейного трикутника е перед-хребтова фасцiя та передхребтовi м'язи, а склепiн-ням - листок глибоко! фасци ши!, пiд'язиковi м'язи, груднинно-пщ'язиковий м'яз та перснещитоподiб-ний м'яз. Вмiстом м'язового трикутника е щитопо-дiбна залоза, прищитоподiбнi залози, трахея, стра-вохщ та симпатичний стовбур. Пiд час хiрургiчних втручань iнколи виникае необхщнють розсiчення пiд'язикових м'язiв для адекватного доступу до щи-топодiбно! залози [13]. В таких випадках вони пови-нн бути розрiзанi впоперек верхньо! третини !х до-вжини, щоб уникнути !х денервацi! [24].
Заднм шийний трикутник в деяких наукових дже-релах розглядаеться як два менших за розмiрами трикутники: потиличний (або лопатково-трапецiе-подiбний) i пiдключичний (або велика пiдключична ямка). Проте з практично! точки зору заднм шийний трикутник розглядаеться як одне цте. ВЫ обмежений спереду груднинно-ключично-соскоподiбним м'язом, ззаду передньою межею трапецiеподiбного м'яза, знизу - ключицею. Заднм шийний трикутник вкритий поверхневим шаром глибоко! фасци ши!, а дном його е передхребтова фас^я i м'язи, ремЫний м'яз голо-ви, м'яз-пщймач лопатки i три драбинчастих м'язи. Мiж глибокою фасщею ши! i передхребтовою фасцi-ею знаходиться додатковий нерв i частина зовншньо! яремно! вени. В межах даного трикутника на рiзнiй глибиы знаходяться: пiдключичнi артерiя i вена, шийы нерви, плечове сплетення, дiафрагмальний нерв, додатковий дiафрагмальний нерв, спинний додатковий нерв та поверхневi потиличы лiмфатичнi вузли.
Деяк автори видiляють драбинчасто-хребтовий трикутник як глибокий BÎAArn задньо1 шийно'1 дiлянки [33]. Його межами е поперечний вiдросток С6 зверху, драбинчаст м'язи латерально, довгий м'яз ши'1 медiально та купол плеври. В межах драбинчасто-хребтового трикутника розрiзняють пiдключичну ар-терiю, що знаходиться близько до верхiвки плеври, пщключичну вену, венозний кут, мiж якими - блукаю-чий та дiафрагмальний нерви. По бiсектрисi даного трикутника проходить хребтова артерiя.
До найчас^ших вроджених вад шийноï дтянки вiдносять вродженi кiсти (боковi, середины, дермощы), вродженi норицi та анподисплази, якi не зважаючи на ембрюнальне походження можуть бути виявленнi у вЫх вiкових категорiях пацiентiв [5,8,14].
З уЫх аномалiй зябровоï щтини 95% походять iз залишкiв вторинного зябрового апарата. В нормi вш зазнае iнволютивних змiн до 9-го тижня гестаци [22]. Якщо фаза Ыволюци не завершилась, залиш-кова тканина збер^ае потенцiю до перетворення на аномалю зябровоï щiлини. Кюти вторинноï зябро-воï щiлини зустрiчаються в дитячому вiцi i кгмычно проявляються вiдсутнiстю специфiчних симптомiв, окрiм наявностi неболючого утворення в дтянц шиï [5]. Найчастiше бокова кюта розмiщуеться в кутi нижньоï щелепи: в задньолатеральному напрямку вщ пщщелепно'| слинноï залози, латеральнiше загальноï сонно1 артерiï i передньо-медiально вiд груднинно-ключично-соскоподiбного м'яза i може змiнювати розмiри пiсля iнфекцiï верхнiх дихаль-них шляхiв [17]. Патогномiчним для кюти вторинно'1 зябровоï щiлини е «дзьоб», який направлений медiально на мюце мiж внутрiшньою та зовнiшньою сонними артерiями [3].
Серединнi кiсти i сви1^ шиï виникають в результат внутрiшньоутробного порушення зворотного розвитку щитоподiбно-язиковоï протоки [3]. Пiд час ембрюгенезу закладки щитоподiбноï та паращи-топодiбних залоз спускаються вiд слтого отвору в основi язика до свого юнцевого розташування в пе-редньому вiсцеральному просторi. Протягом цього каудального перемщення зачаток залоз проходить прямо попереду вщ тканини, з яко1 утворюеться пiд'язикова кiстка, i залишае по собi епiтелiальну тканину, яка називаеться щитоподiбно-язиковою протокою. У нормi ïï Ыволю^я настае до 8-го тижня гес-
таци [22]. Залишки протоки можуть перетворитися в кюту або утворити фютулу. Кiсти такого типу можуть знаходитись на будь-якому рiвнi не повнютю облте-рованоï ductus thyreoglossus, найчастiше в дiлянцi пiд'язиковоï юстки [3,17]. Розмiри вроджених серед-инних кют можуть перiодично змiнюватись, якщо в них збережений зв'язок з порожниною рота через залишок щитоподiбно-язиковоï протоки з можливим iнфiкуванням та утворенням абсцеЫв i свищiв [5].
Надзвичайно рщко зустрiчаються кiсти четвертоï бранхiальноï розщтини - вони становлять близько 2% вЫх аномалiй зябрового апарату з локалiзацiею в дiлянцi нижнього полюсу одые'| з часток щитоподiб-но'| залози (частiше злiва) [5]. Проте сптьною озна-кою всiх вроджених юст шиï, не зважаючи на походження, е можливють ïx малiгнiзацiï: морфологiчно може бути як плоскокттинний зроговiлий рак, так i аденокарцинома [3,5].
Вроджен вади розвитку судин подтяються на капiлярнi, венозн та лiмфатичнi i клiнiчно характеризуются швидким збiльшенняx в розмiраx, особливо при поеднаннi з травмами чи ендокринолопчними порушеннями [8]. Щодо лiмфангiом, 90% з них про-являеться клiнiчно до другого року життя. Каптяр-нi лiмфангiоми складаються з малих, тонкостiнниx лiмфатичниx капiлярiв; кавернознi - з розширених середнього розмiру лiмфатичниx судин з фiброзно змiненою адвентицiею, а кiстознi мютять судини з дiаметром вiд ктькох мiлiметрiв до кiлькоx сантиме-трiв. Бiльшiсть кiстозниx гiгром е багатокамерними, походять з заднього шийного простору i до 10% з них поширюеться на середостшня [10].
Висновок. Фас^ально-апоневротична будова ши'1 характеризуеться складнютю топографо-ана-томiчниx спiввiдношень та анатомiчною мiнливiстю, якi можуть бути визначальними пщ час виконання xi-рурпчних доступiв та оперативних втручань. Незва-жаючи на багаторiчнi всебiчнi вивчення морфологи структур ши'1, дискусiйними все ще залишаються питання систематизацiï та класифкацп фасцiй i три-кутниюв ши'1. Високий вiдсоток тяжких ускладнень гнiйно-запальниx захворювань ши'1, вроджених юст та геманпом шийно'1 дiлянки вимагають подальших наукових дослiджень морфогенезу, Ыдивщуально'| анатомiчноï мiнливостi та топографо-анатомiчниx особливостей структур ши'1 у вiковiй динамщк
Лiтература
1. Ахтемiйчук Ю.Т. Епонiмiчнаi назви нервiв голови i ши! / Ю.Т. Ахтеммчук, Т.В. Хмара, О.М. Галичанська // Клiнiчна анатомiя та оперативна хiрургiя. - 2012. - Т. 11, № 4. - С. 128-131.
2. Ахтемшчук Ю.Т. Епонiмiчнi назви судин голови i ши! / Ю.Т. Ахтемшчук, Т.С. Комшук, Т.В. Хмара // Ктшчна анатомiя та оперативна хiрургiя. - 2013. - Т. 12, № 1. - С. 94-97.
3. Беккер М. Пщпщязиковй вщдш ши!: цанi КТ- та МРТ-дослщження порiвняно з гiстопатологiчними даними / М. Беккер, А.-М. Курт // Променева дiагностика, променева тератя. - 2004. - № 1. - С. 46-60.
4. Гветадзе Ш.Р. К вопросу о терминологии фасций шеи / Ш.Р. Гветадзе // Стоматология. - 2011. - № 4. - С. 77-81.
5. Диагностика и лечение врожденных кист и свищей шеи / Н.В. Пилипюк, Т.А. Гобжелянова, А.Н. Чумаков [и др.] // Вюник стоматологи. - 2011. - № 2. - С. 44-50.
6. Ефективнють хiрургiчного л^вання глибоких флегмон ши! та Тх ускладнень / I.A. Мисловський, А.1. Чередшченко, А.О. Сотнкова [та ш.] // Актуальш питання теоретично! та практично! медицини: III Мiжнародна науково-практична конференщя студенев та молодих вчених (Суми, 23-24 квпля 2015 року): збiрник тез доповщей - Суми: видавництво Сумського державного ушверситету, 2015. - С. 333-334.
7. Завалий М.А. Тактика лечения больных с травматическими и воспалительными заболеваниями шеи / М.А. Завалий, А.Г. Пласкивий, А.Г. Баланцев // КлЫчна анатомiя та оперативна хiрургiя. - 2014. - Т. 13, № 3. - С. 45-47.
8. Классификация образований из кровеносных сосудов челюстно-лицевой области и шеи у детей / В.В. Рогинский, А.Г. Надточий, А.С. Григорян [и др.] // Стоматология. - 2011. - № 4. - С. 71-76.
9. КлЫко^кробюлопчш аспекти переб^у флегмони обличчя та шш / О.В. Павленко, Р.Ю. Бща // Архiв клЫчно'У медицини.
- 2015. - Вип. 2. - С. 46-49.
10. Коротких Н.Г. Мультидисциплинарный подход к диагностике обширных ангиодисплазий головы и шеи / Н.Г. Коротких, М.С. Ольшанский, И.В. Степанов // Стоматология. - 2012. - № 1. - С. 40-45.
11. Лупырь В.М. Макроскопическая анатомия нервов надподъязычных мышц шеи человека и их внутриствольное строение / В.М. Лупырь, Ю.В. Кривченко, И.В. Ладная // Вюник проблем бюлогп i медицини. - 2011. - Вип. 2, т. 2. - С. 165-167.
12. Матолич У.Д. Дiагностичне значення гематолопчних шдекав при флегмонах щелепно-лицевоУ дшянки та шиУ / У.Д. Мато-лич // Науковий вюник Ужгородського ушверситету, серiя «Медицина». - 2016. - Вип. 1 (53). - С. 108-110.
13. Особенности индивидуальной анатомической вариабельности над- и подподъязычных мышц шеи человека / Ю.В. Кривченко, И.В. Ладная, М.В. Лупырь [и др.] // УкраУнський медичний альманах. - 2010. - Т. 13, № 6. - С. 83-85.
14. Пшак В.П. Аналiз поширеност природжених вад розвитку у новонароджених ЧершвецькоУ област за даними генетичного мошторингу / В.П. Пшак, М.О. Ризинчук // УкраУна. Здоров'я нацп. - 2013. - № 1. - С. 28-32.
15. Редкое наблюдение шейной лимфоаденопатии: болезнь Кикучи-Фуимото / М. Йылмаз, М.А. Маманов, Р. Радишов [и др.] // Вестник отоларингологии. - 2012. - № 1. - С. 65-66.
16. Старостина С.В. Стереоморфометрические характеристики подъязычной кости взрослых людей при различных вариантах строения шеи / С.В. Старостина, В.Н. Николенко // Морфология. - 2011. - Т. 140, № 4. - С. 51-56.
17. Ткаченко П.1. Дiагностичнi аспекти бiчних кют шиУ / П.1. Ткаченко, К.Ю. Резвша // Вюник проблем бюлогп i медицини. -2016. - Вип. 2, т. 1 (128). - С. 281-283.
18. Amian A. Across all planes: Ludwig's Angina, Lemierre syndrome & Acute descending necrotizing mediastinitis / A. Amian, E. Turner // Critical Care Medicine. - 2013. - Vol. 41, Is. 12. - P. 303.
19. Anatomic variability in the relation between the retromandibular vein and the facial nerve: a case report, literature review and classification / M. Piagkou, M. Tzika, G. Paraskevas [et al.] // Folia Morphologica. - 2013. - Vol. 74, № 4 - P. 371-375.
20. Bakshi S.S. Ludwig's Angina / S.S. Bakshi // Archives of Disease in Childhood. - 2016. - Vol. 101, Is. 6. - P. 545-546.
21. Carotid artery injury: up-to-date management / G. Galyfos, I. Stefanidis, S. Kerasidis // Journal of Trauma & Treatment. - 2016.
- Vol. 5 (283). - P. 2167-2172.
22. Embryology and Clinical Anatomy of the Neck / T.M. Bojchuk, O.V. Tsyhykalo, I.S. Kashperuk-Karpuk [et al.]. - Chernivtsi: Meduniversity, 2016. - 88 p.
23. Giant thyroid nodule atypically located in the carotid triangle of the neck: A case report / G.K. Beriat, H. Ezerarslan, S. Kocaturk [et al.] // Journal of clinical and analytical medicine. - 2016. - Vol. 7, Is. 3. - P. 402-404.
24. Internal jugular vein cannulation complications and elimination of the muscular triangle of the neck due to aberrant infrahyoid muscles / A. Raikos, A. Agnihotri, S. Yousif [et al.] // Romanian Journal of Morphology and Embryology. - 2014. - Vol. 55, Is. 3. -P. 997-1000.
25. Intramuscular myxoma of the hyoglossus muscle: A case report and literature review / Li Guiqi, Wen Jiang, Wei Li [et al.] // Oncology Letters. - 2014. - Vol. 7, Is. 5. - P. 1679-1682.
26. Lewis M. The diagnosis of thoracic outlet syndrome / M. Lewis // Journal of Vascular Diagnostics. - 2014. - Vol. 2. - P. 113-120.
27. Medina J. Acute Wharton's Duct Sialadenitis and Submandibular Infection / J. Medina, N. Corey, B. Hahn // Journal of Emergency Medicine. - 2013. - Vol. 44, Is. 1. - P. 125-127.
28. Revising the Topographic Anatomy of the Marginal Mandibular Branch of Facial Nerve Relating to the Surgical Approach / H.M. Yang, H.J. Kim, H.W. Park [et al.] // Aesthetic Surgery Journal. - 2016. - V. 36, Is. 10. - P. 045-047.
29. Schleip R. Fascia: the tensional network of the human body: the science and clinical applications in manual and movement therapy / R. Schleip. - Elsevier Health Sciences, 2013. - 536 p.
30. Skandalakis J. Skandalakis' surgical anatomy / J. Skandalakis, G.L. Colborn, T.A. Weidman. - McGraw Hill Companies, Incorporated, 2004. - 768 p.
31. Submandibular Gland Surgery: Our Clinical Experience / S.S. Erbek, A. Koycu, O. Topal [ et al.] // Turkish Archives of Otorhinolaryngology. - 2016. - Vol. 54, Is. 1. - P. 16-20.
32. Submandibular triangle masses / A. Dalgic, O. Karakoc, S. Karahatay [et al.] // Journal of Craniofacial Surgery. - 2013. - Vol. 24, Is. 5. - P. 529-531.
33. Tsyhykalo O. Topographical anatomy and operative surgery / O.V. Tsyhykalo. - Вшниця: «Нова книга», 2011. - 528 p.
34. Varix of the retromandibular vein within the parotid gland: case study / G.N. Wali, T.A.R. Mawby, F. Sheerin // The Journal of Laryngology & Otology. - 2013. - Vol. 127, Is. 8. - P. 825-827.
35. Wiens L.A. Ludwig's angina masquerading as angioedema / Lynn A. Wiens // Journal of Allergy and Clinical Immunology. - 2014.
- Vol. 133, Is. 2. - P. AB40-AB42.
УДК 611.93.06
МОРФОЛОГ1ЧН1 ОСОБЛИВОСТ1 Д1ЛЯНОК I ТРИКУТНИК1В ШИ ЛЮДИНИ Цигикало О. В., Попова I. С., Шостенко А. А., Дроник I. I., Перебийшс П. П.
Резюме. Проблема захворювань тканин шиУ постмно привертае увагу щелепно-лицевих хiрургiв, ото-ларинголопв i травматолопв у зв'язку iз стмкою високою частотою виникнення патологи як запального так i травматичного ^енезу, збтьшенням числа випадюв важкого переб^ ¡нфекци шиУ, ^aí з атиповим кл^ч-ним проявом, схильнютю до затяжного переб^ та зростанням випадюв вроджених вад шиУ. Це зумовле-но топографо-анатомiчними особливостями шиУ: наявнютю обмежених клггковинних просторiв, як мютять важливi анатомiчнi структури, морфолопчними передумовами швидкого поширення запального процесу по деюлькох кгмтковинних просторах з небезпекою розвитку медiастинiту i генералiзацiУ патолопчного процесу. Велика юльюсть науковоУ медичноУ лггератури присвячена вивченню анатомп та топографи фасцм шиУ, проте в цм дискуси до сьогодышнього часу не встановлена чггка вщповщь, яка роз'яснюе рiзноманiтнiсть та варiабельнiсть назв та визначень загальноУ термшологи фасцм шиУ. В оглядi лггератури авторами висвгглено
дан щодо стану проблеми вивчення нормально! морфологи ши1, номенклатури та систематизацiI назв структур та дтянок ши!, 1х топографiI в хiрургiчному аспектi та деяких вроджених вад ши!.
Ключовi слова: трикутники ши!, топографiчна анатомiя ши!, вроджен вади ши!.
УДК 611.93.06
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ УЧАСТКОВ И ТРЕУГОЛЬНИКОВ ШЕИ ЧЕЛОВЕКА
Цигикало О. В., Попова И. С., Шостенко А. А., Дроник И. И., Перебыйнис П. П.
Резюме. Проблема заболеваний тканей шеи постоянно привлекает внимание челюстно-лицевых хирургов, отоларингологов и травматологов в связи с высокой частотой возникновения патологии как воспалительного, так и травматического генеза, увеличением числа случаев тяжелого течения инфекции шеи, иногда с атипичными клиническими проявлениями, склонностью к затяжному течению и возрастанием числа случаев врожденных пороков шеи. Это обусловлено топографо-анатомическими особенностями шеи: наличием ограниченных клетчаточных пространств с важными анатомическими структурами, морфологическими предпосылками для быстрого распространения воспалительного процесса с развитием медиастинита и генерализацией патологического процесса. Большое количество научной медицинской литературы посвящено изучению анатомии и топографии фасций шеи, однако в этой дискуссии до настоящего времени не установлен четкий ответ, разъясняющий разнообразие и вариабельность названий и определений общей терминологии фасций шеи. В обзоре литературы авторами освещены данные о состоянии проблемы изучения нормальной морфологии шеи, номенклатуры и классификации названий структур и участков шеи, их топографии в хирургическом аспекте и некоторых врожденных пороков шеи.
Ключевые слова: треугольники шеи, топографическая анатомия шеи, врожденные пороки шеи.
UDC 611.93.06
MORPHOLOGICAL PACULARITIES OF REGIONS AND TRIANGLES OF HUMAN NECK
Tsyhykalo O. V., Popova I. S., Shostenko A. A., Dronyk I. I., Perebyinis P. P.
Abstract. The problem of neck diseases constantly draws attention of maxillofacial surgeons, otolaryngologists and traumatologists due to high frequency of pathologies both inflammatory and traumatic genesis, increasing number of cases with severe infection and atypical clinical symptoms, tendency toward protracted course and increasing cases of neck congenital malformations. This is caused by topographic and anatomical features of neck: presence of limited cellular spaces that comprises important anatomical structures, morphological prerequisites for rapid spread of inflammation in several cellular spaces with high risk of mediastinitis and generalization of pathological processes. Large number of scientific medical literature is devoted to studies of neck fascia anatomy and topography, but this discussions until nowadays haven't established a clear answer, which explains the diversity and variability of names and definitions of common neck's fascia terminology.
Aim. To study and analyze the latest data on topography, morphology and anatomical nomenclature of neck and its structures in surgical aspect, to highlight acute problems of congenital malformations and atypical coursed diseases of neck in clinical aspect.
Results. Authors of literature review highlighted data about problems of studying normal neck morphology nomenclature and systematization of neck structures and areas names, their topography in surgical aspect and some information about common congenital malformations of neck. Question of cervical fascia classification hasn't got a certain common answer in topographical aspect. The most summarized one includes division on superficial fascia, deep fascia (with subdivisions on superficial, medium and prevertebral layers) and visceral or intracervical (pretrachel and buccopharyngeal layers) fascia. There are many spaces of the neck that are defined by the fasciae and most of them, such as the parotid and submaxillary spaces, are important for otolaryngologists, general and maxillofacial surgeons.
The topography of the neck lends itself to description by using a series of natural triangular areas, beginning with the division of the neck into anterior and posterior cervical triangles, and then by division of these into smaller triangular regions. Each triangle contains several vessels, nerves, and muscles and for the surgeons the contents of the triangle are best described in layers. For instance, submandibular triangle is described in four surgical planes. As for the surgeons it is also worth to emphasize that the content of submental triangle should be sacrificed in radical neck dissection; the carotid triangle contains many important structures (bifurcation of the carotid artery, internal carotid artery, branches of the external carotid artery, vagus nerve and other) and in its area the posterior belly of the digastrics muscle is a reliable landmark. The posterior cervical triangle is sometimes considered to be two triangles - the occipital and the subclavian - which are divided by the posterior belly of the omohyoid muscle, but as for surgeons is treated as one entity.
The most common cervical congenital malformations are congenital cysts (lateral, medial, dermoid), congenital fistulas and cervical angiodysplasiae that despite different embryonic origin can be found in all age groups of patients.
Conclusions. Fascial-aponeurotic structure of neck is characterized by complexity of topographic relationships and anatomical structures variability that can be crucial when performing surgeries on neck. Despite long-term comprehensive study of the morphology of neck structures, contentious issues still remain uncertain, for example classification of neck fascia and triangles. A high percentage of serious complications of neck inflammatory diseases, congenital cysts and hemangiomas neck areas require further research of morphogenesis, individual anatomical variability and topographic-anatomical features of the neck structures in age dynamics.
Keywords: triangles of the neck, topographical anatomy of the neck, congenital malformations of neck.
Рецензент — проф. Пронна О. М.
Стаття надшшла 22.11.2016 року
