CC BY
31
Орипнальш дозддження
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
УДК 616-089.5-031.81 DOI: 10.22141/2224-0586.3.98.2019.165486
ЯкобчукХ.Р., Тхоревський О.В.
Укра'Тнська вйськово-медична академ1я, м. КиТв, УкраТна
В Ш Ш W ■ ■■ ■ ■
Можторинг неиром'язово! npOBiAHOOTi
та глибини наркозу як основа керування етапами загальноТ анестези при оперативних втручаннях на черевшй поpожнинi
Резюме. Метою даного дослiдження було створити алгоритми безпечного керування глибиною анестези i нейром'язовог провiдностi (НМП) на етапах швидко1 полдовно1 тдукци i виходу з анестези за допомогою шструментальних методiв монторингу НМП. MamepiaAU та методи. В дослi-дження були включет 30 nацieнтiв. Пащенти були розподмет на двi групи: 1-ша груш — клШчт методи монторингу рiвня нейром'язовог nровiдностi (n = 15), 2-га група — апаратт методи монторингу рiвня нейром'язовог провiдностi (n = 15) за допомогою апарата TOF-Watch SXврежимi TOF-стимуляци. Результати. Час вiд введення анестетика до введення мюрелаксанту на 18 % бльший в 2-й грут, спостеркаеться вiрогiднiсть рiзницi порiвняно з 1-ю групою (p < 0,05). Час вiд введення анестетика до ттубаци трахе1 в 2-й грут на 32 % быьший, тж в 1-й грут (p < 0,05). У 1-й грут без додаткового монторингу спостергаеться не лише найменший час вiд введення мюрелаксанту до iнтубацiiтрахе1 (85,3 ± 4,9с), але йгiршiумовидля iнтубацiiза шкалою Cooper (7,8± 0,8, p < 0,05). А в 2-й грут спостергаеться бльший час вiд введення мюрелаксанту до ттубаци трахеi порiвняно з контрольною групою (139,3 ± 4,5 проти 85,3 ± 4,9), а також вiдмiннi умови для т-тубаци за шкалою Cooper (8,9 ± 0,1 проти 7,8 ± 0,8). Бльш висот рiвнi середнього артерiального тиску i частоти серцевих скорочень у 1-й грут на етапах iнтубацii i через 5хвилин тсля ттубаци пов'язат з недостатншрiвнем анестези порiвняно з 2-ю групою. Час вiд зактчення операци до екс-тубаци в 1-й грут на 4,4хвилини (72 %) быьший, тж у 2-й грут. Також час вiд зактчення операци до транспортування пащента в палату в 1-й грут на 6,6 хвилини (62 %) быьший, тж у 2-й грут. Таким чином, використання додаткового монторингу дозволяе зменшити час знаходження хворого в операцшнш на 6,6хвилини. Витрати рокуротю були значно вищi у 1-й грут — 52,3 ± 1,0 мг порiвняно з 2-ю групою — 42,3 ± 1,3 мг, що доводить вiрогiднiсть рiзницi порiвняно з контрольною групою (p < 0,05). Висновки. Спираючись на статистичт дат наших дослiджень, було встановле-но, що TOF-монторинг сприяе проведенню ттубаци трахеi в максимально комфортних для пащента умовах, забезпеченню достатньоiрелаксаци для штучноi вентиляци легень iроботи хiрургiв, проведенню вчасноi екстубаци трахеi, зменшенню часу перебування пацieнтiв в операцттй. Ключовi слова: монторинг нейром'язовоi провiдностi; нейром'язовий блок; TOF-стимулящя; акцеломiографiя; монторування м'язового блока
Вступ
Основний напрямок розвитку сучасно! анесте-зюлоги — це створення максимально ефективно! i водночас безпечно! загально! анестези. З шшого боку, сучасна планова xipyp^ з метою збшьшення продуктивност роботи операцшно! потребуе вщ
анестезюлога проведення не тшьки ефективно! i безпечно! анестези, але i передбачувано! за часом анестези з тенденщею до зменшення неоперативного часу. Для забезпечення своечасного i безпечного виходу з анестези i скорочення тривалост перебування хворого в операцшнш застосовуеть-
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденцп: Тхоревський О.В., УкраТнська вшськово-медична академия, вул. Мельникова, 24, м. КиТв, 04050, УкраТна; e-mail: [email protected] For correspondence: O. Thorevskij, Ukrainian Military Medical Academy, Melnikova st., 24, Kyiv, 04050, Ukraine; e-mail: [email protected]
ся широкий арсенал сучасних анестетикiв, мюре-лаксантiв i методiв iнтраоперацiйного мошторин-гу. Комплексний монiторинг анестезп допомагае зменшити витрати та покращити результати лжу-вання пацiентiв [1].
Загальноприйнят методики впливу анесте-тикiв на хворого Грунтуються на центральнiй i периферичнiй гемодинамiцi, а також ощнка гли-бини нейром'язового блока (НМБ) за часом дл мiорелаксанту або за реакцiею хiрурга часто ви-являеться малоiнформативною, що призводить до залишково! кураризацп i пов'язаних з цим дихаль-них ускладнень. Зпдно з результатами G. Gammu i спiвавт. (2006), вiд 3,5 до 64 % пащенпв мають ознаки залишково! кураризацп при надходженнi з операцшноь Найбiльш частими рестраторни-ми ускладненнями, пов'язаними з залишковим нейром'язовим блоком при використанш мюре-лаксанпв у вiддiленнi iнтенсивно'i терапп, е тяжка гiпоксемiя (59 %) i обструкцiя верхнiх дихальних шляхiв (34,4 %) [2].
1нструментальш методи вимiрювання гли-бини анестезГi i акцелерометричний монiторинг жйром'язово! провiдностi можуть значно покращити яюсть i безпеку анестезп за рахунок зниження ймовiрностi iнтранаркозного пробудження, змен-шення часу знаходження хворого в операцiйнiй, а також контролю залишково! кураризацп.
Клшчш ознаки, такi як м'язовий тонус, змша легеневого супротиву, об'ем дихання, здатнiсть пiдняти голову, покашляти, висунути язик, потис-нути руку, дають можливiсть оцiнити рiвень НМБ, проте вони не точш i не здатш забезпечити свое-часну корекщю дози релаксантiв або взагалi не-можливi в умовах загально1 анестезп. Вiдсутнiсть своечасно1 корекцп дози мюрелаксанпв може призвести або до передозування, або, навпаки, до недостатнього НМБ. Частота неадекватно1 анестезп на рiзних етапах операцп коливаеться вщ 15 до 20 %. Рiвень глибини НМБ в кiнцi оперативного втручання в 15 % випадюв е неадекватним при потребах хiрургiв. Залишкова мiоплегiя, на думку хь рургiв, зустрiчаеться в практищ в 28 % випадкiв, на думку анестезюлопв — у 33% випадюв [3]. Це не-обхщно розглядати як ризик розвитку у пащенпв можливих ускладнень в шсляоперацшному перю-дi, пов'язаних з залишковою кураризацiею. Вико-ристання сучасних релаксанта з бiльш коротким термiном дп не призвело до зникнення випадюв залишково1 кураризацп.
На сьогоднi використання мiорелаксантiв при проведеннi оперативних втручань е невiд'емною частиною, що сприяе оптимальнiй роботi хiрургiв у глибиш операцiйноl рани. Розслаблення скелетних м'язiв, що досягаеться за допомогою мюрелаксан-тiв, входить до складу основних компоненпв ком-бiнованоl анестезп [4]. Застосування мiорелаксантiв дозволило проводити анестезш на адекватному рiв-нi, також ефективно керувати газообмшом пiд час операцп i анестезп.
^т
Головна заслуга мюрелаксанпв полягае в тому, що, викликаючи нервово-м'язовий блок, вони pi3-ко зменшують патолопчну стимуляцiю вiд м'язiв в центральну нервову систему. Тому мiорелаксацiя допомагае, як i iншi компоненти анестезп, досяг-нути ефективного захисту хворого вщ операцiйного стресу [5].
Для мюплегп пiд час iнтраабдомiнальних опе-рацiй зазвичай застосовують недеполяруючi мю-релаксанти тривало! i середньо! дц. В процесi зне-болювання анестезiолог вимушений вибирати мГж зменшенням дози релаксанту i необхiднiстю шд-тримання достатньо! мюплегп. Рекомендованi ш-тервали мгж введеннями релаксантiв залежать вщ ряду факторiв: комбшацп препаратiв, вжу пащен-тiв, температури тiла, кислотно-основного стану, супутшх захворювань, шдивщуально! чутливосп до мiорелаксантiв [7]. Крiм того, одним з побiчних дiй релаксанпв е залишковий нервово-м'язовий блок [8]. Вважаеться, що застосування мюрелаксанпв потребуе об'ективного контролю. Ряд дослщжень показуе, що порiвняльна оцiнка релаксантiв i ство-рення рекомендацiй щодо !х клiнiчного застосування неможливi без застосування об'ективного методу дослщження нейром'язово! провiдностi [7]. За даними рiзних джерел, за вiдсутностi об'ективного мошторингу нейром'язово! провiдностi (НМП) на етат пробудження на 45—60 % випадюв анестезю-лог-реанiматолог екстубуе пащента, який перебувае ще в сташ залишково! кураризацп, що значно шд-вищуе ризик розвитку шсляоперацшно! гшоксп i гшовентиляци, особливо у пащента похилого i ста-речого вГку.
Ще в 1954 р. H.K. Beecher i D.P. Todd виявили, що операцп з використанням мюрелаксанта су-проводжувались 6Гльшою летальнiстю порГвняно з оперативними втручаннями без використання мю-релаксантiв [9]. Було вiдмiчено, що в 63 % випадюв причиною летального наслiдку були дихальш усклад-нення пГсля використання релаксанта. В 1979 р. J. Viby-Mogensen i спiвавт., використовуючи методику механомюграфп, оцГнили нервово-м'язову про-вщнють у пацiентiв, яким iнтраоперацiйно вводили мюрелаксанти тривало! дГ1 ГнгГ6Гтори ацетилхолшес-терази. Порушення нейром'язово! провГдностГ при надходженш в палату пробудження спостерпалось в 42 % хворих [10]. За даними G.H. Beemer i P. Rozental (1986), частота кураризацп в ранньому тсляопера-цГйному шрюдГ становить 21—36 % [8].
Дослщження, якг проводились з використанням релаксанпв, показують, що проблема залишково! кураризацп залишаеться актуальною до цього часу [7]. Дослщження P. Howardy-Hansen, що проводились в 1980-тг роки, продемонстрували, що на-вгть малi дози мiорелаксанту мають клiнiчне зна-чення. TOF становило 0,89, але бшьше 95 % всгх добровольщв скаржились на «тяжи повжи», в 1/3 вах пацiентiв спостерiгалось утруднене ковтання. В 1997 р. A.F. ^pman i спiвавт. надали результати дослщження на добровольцях, яке показало, що
TOF = 0,7 не може бути розщнене як рiвень адекватно! жрвово-м'язово! функцп. Автори стверджу-вали, що в окремих випадках, навиъ при TOF = 0,9, клтчна оцiнка жрвово-м'язово! функцп викликае настороженiсть: у хворих вiдмiчаеться диплотя i неможливiсть слiдкувати за предметами, що руха-ються. П'ятисекундний тест з утриманням голови розглядаеться як сприятлива клiнiчна ознака по-вного вщновлення НМП. В бiльшостi випадюв цей тест може бути здшснений при TOF > 0,7, а сила стискання пальщв кистi при цьому буде значно зни-женою. Тому з усiх клiнiчних ознак залишкового НМБ тест на стискання найбшьш ефективний, на вiдмiну вщ тестiв на пiднiмання i утримання голови протягом 5 секунд, можливий при TOF = 0,7, не дозволяе повшстю виключити залишковий НМБ. TOF > 0,9 — новий золотий стандарт для визначен-ня адекватного вiдновлення жйром'язово! функцп [11], який дозволяе зняти з пащента шсляоперацш-ний нагляд. Периферичш м'язи менш чутливi до дп мiорелаксантiв, н1ж гортаннi, тому будь-яка м'язова слабюсть, що виявлена в периферичнш мускулату-рi, майже завжди пов'язана з проблемами пщтри-мання прохiдностi дихальних шлях1в i утрудненням ковтання. Екстубацiя не повинна проводитись до повного вщновлення НМП [7].
Залишковий нервово-м'язовий блок е фактором ризику розвитку ускладнень в шсляоперацшному перiодi. Наприклад, рання екстубац1я трахй за на-явностi залишково! кураризацп може супроводжу-ватись порушенням координацп глоткових м'язiв, появою дихально! недостатносп, що призводить до збiльшення ризику асшрацп, розвитку гшоксемп, гшеркапнп i гшоксп.
Об'ективна оцiнка глибини НМБ обов'язкова для прийняття ршення щодо тактики ведення пащ-ента, пщвищення ефективностi i безпеки викорис-тання мюрелаксанпв пщ час анестезп [7].
Мета дослщження: проаналiзувати ефективнiсть i доцiльнiсть використання iнструментального контролю НМП пад час оперативних втручань i ран-нього пiсляоперацiйного перiоду шляхом проспективного аналiзу проведених оперативних втручань на базi Нацiонального вшськово-медичного клшч-ного центру «Головний вшськовий клiнiчний гост-таль» за 2017—2018 роки.
Матерiали та методи
Дослщження проводились на базi НВМКЦ «Го-ловний вiйськовий клiнiчний гостталь» у вщдшен-нях гiнекологГi та абдомiнально! х1рург!!. Ми провели дослщження та проаналiзували данi, отриманi вщ 30 пацiентiв, яким виконувались плановi оператив-нi втручання лапароскопiчним шляхом на органах черевно! порожнини пщ загальною багатокомпо-нентною анестезiею з штубащею трахй i штучною вентилящею легень (ШВЛ).
Пацiенти були розподшеш на двi групи, якi вщ-рiзнялись використанням клiнiчних i апаратних ме-тодiв монiторингу рiвня Жйром'ЯЗОВО! провiдностi:
1-ша група — клтчш методи монiторингу рiвня нейром'язово! провiдностi (n = 15), 2-га група — anapaTHi методи монторингу рiвня нейром'язово! пpовiдностi (n = 15).
Пащент включався в дослщження, якщо вiн за-довiльняв наступним кpитеpiям:
— вiк вiд 18 до 69 роюв;
— вщсутшсть гострих захворювань;
— компенсац1я хрошчно! патолог!! (ступiнь ризику ASA не бшьше III класу, передбачувана трива-л!сть операцп не бшьше 2 годин).
У 1-й груш 15 жшок вжом в1д 20 до 58 роюв. Середнш в1к пaцiенток 1-! групи становив 36,0 ± 3,6 року. Середнш iндекс маси тiлa (1МТ) пащенпв дано! групи — 25,8 ± 2,3 кг/м2.
У 2-й груш 15 жшок вжом вщ 20 до 58 рок1в. Середнш вж пaцiентiв 2-! групи становив 42,0 ± 5,1 року. Середнш 1МТ пaцiентiв 2-! групи — 25,4 ± 3,4 кг/м2. Середнш вж пaцiентiв обох груп становив 39 рок1в. Сеpеднiй 1МТ пaцiентiв обох груп — 25,64 кг/м2
Характеристика застосованих методов анестез'юлопчного забезпечення
Пpемедикaцiя за 30 хвилин до оперативного втручання: Sol. Promedoli 0,3 мг/кг внутршньом'язово.
Пpемедикaцiя на столк Sol. Phentanyli 1,6 мкг/кг, Sol. Atropini 0,01 мг/кг внутршньовенно.
Ввщна aнестезiя: Sol. Tiopentali natrii 1% 150— 350 мг, Sol. Propofoli 1% 100—200 мг з наступною штубащею трахе! на фон мюплегп Sol. Esmeroni 0,6 мг/кг маси тiлa та прогнозуванням пщтриман-ня мюплегп в доз1 0,15 мг/кг маси тша пaцiентa п!д контролем приладу для визначення р1вня нервово-м'язового блока — TOF-Watch SX.
П1сля штубащ! вс1м пaцiентaм проводили штуч-ну вентилящю легень апаратом «Бриз». 1нтраопера-цiйнa iнфузiйнa теpaпiя становила 15—20 мл/кг/год розчишв кристалощв.
Методи дослдження
Ус1м пaцiентaм безпосередньо перед оператив-ним втручанням «на столЬ, пщ час оперативного втручання та в ранньому шсляоперацшному жрюд1 проводили нешвазивний мон1торинг:
1. Електpокapдiогpaфiя (ЕКГ), apтеpiaльний тиск (АТ), частота серцевих скорочень (ЧСС), на-сичення кров1 киснем (SpO2)
2. Оцiнкa дихальних пapaметpiв в aпapaтi ШВЛ «Бриз» — РЕЕР, FiO2.
3. Контроль глибини нейром'язового блока — ощнювали методом акцелеромюграфп, за допо-могою апарата TOF-Watch SX з m. adductorpollicis в pежимi TOF-стимулящ! (train-of-four): 4 супра-максимальних (монофазних, низькочастотних (частота 2 Гц)) !мпульси на лжтьовий нерв кожн 0,5 с, з повторенням стимуляцп кожн1 15 с. Контроль шюрно! температури на периферп здшсню-вали за допомогою теpмiстоpa — сенсора приладу TOF-Watch, фжсованого на пщвищент великого пальця.
У Bcix пацieнтiв вимiрювали HacTynHi параметри мюплегп:
— час початку дл — iнтервал вiд моменту вве-дення шдукцшно! дози до розвитку максимального блоку TW1= 0 %, який слугував орieнтиром для ви-конання iнтyбацГi трахец
— рiвень TOF-вiдношення в кiнцi операцп. При TOF-вiдношеннi > 90 % проводилась екстyбацiя трахе!.
Методика статистично!' обробки даних. Статис-тична обробка резyльтатiв дослiдження проведена за допомогою статистичних програм Excel i Statistica 10.0 для Windows 10. Для порiвняння се-реднiх арифметичних показникiв дослщжуваних груп використовували розрахунок параметричного ?-критерш Student. Ощнка статистично! значимостi показникiв i вiрогiдностi рiзницi порiвнюваних ви-бiрок проводилась за критерieм Стьюдента при рГв-нi значимостi < 0,05.
Результати
1ндукц1я
Параметри часових iнтервалiв i комплексного iнтраоперацiйного монiторингy в групах на рiзних етапах щдукцп анестезГi наведенi нижче (табл. 1—3).
При порГвнянш часових iнтервалiв тд час шдук-цГi анестезГi звертае на себе увагу вiрогiдна рГзниця в часi введення мiорелаксантiв в 2-й груш пор1вняно з 1-ю групою. Час введення мiорелаксантiв в груш 2
Таблиця 1. Параметри стандартного монторингу пщ час ндукци анестезн в 1-й груп'1
Етап Час, с АТ середнш, мм рт.ст. ЧСС, уд/хв
Початок введення анестетика 0 101,3 ± 5,1 83,3 ± 4,6
Введення мюрелаксанту 35,0 ± 3,1 85,3 ± 7,8 74,7 ± 5,0
1нтубац1я 120,3 ± 11,8 88,7 ± 5,1 83,3 ± 5,8
5 хв пюля Ытубаци - 85,7 ± 6,1 81,7 ± 3,9
Таблиця 2. Параметри комплексного монторингу пщ час '¡ндукци анестезй' в 2-й rpyni
Етап Час, с TOF АТ середнм, мм рт.ст. ЧСС, уд/хв
Початок введення анестетика 0 - 100,6 ± 2,7 90,6 ± 5,1
Введення мюрелаксанту 42,6 ± 4,1 100 88,6 ± 5,7 78,8 ± 6,2
TOF 0 140,7 ± 11,2 0 80,4 ± 5,3 73,4 ± 5,5
1нтубац1я 177,6 ± 16,2 0 76,0 ± 6,3 70,0 ± 5,7
5 хв пюля Ытубаци - 0 71,5 ± 2,2 69,9 ± 5,1
Таблиця 3. Поpiвняння часових iнтеpвалiв пщ час ндукци i умов '¡нтубацц
Етап 1-ша група (с) 2-га група (с)
Введення мюрелаксанту 35,0 ± 3,1 42,6 ± 4,1
TOF 0 - 140,7 ± 11,2
1нтубац1я 120,3 ± 11,8 177,6 ± 16,2
Умови Ытубацп за шкалою Cooper 7,8 ± 0,8 8,9 ± 0,1
Примтка: жирним шрифтом видленi значення показникв, що мають вipогiднy piзницю з контрольною групою (p < 0,05).
Ш
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
Час вщ початку введення анестетика до Ытубацп трахеТ
Час вщ введення
мюрелаксанту до Ытубацп трахеТ
Рисунок 1. Пор'вняння часових iнтервал'в вщ введення анестетика до штубацп трахе)' i вщ введення мюрелаксанту до штубацп трахе)' в групах (n = 30; М ± а; вipогщнiсть piзниць в 2-й груш поpiвняно з контрольною групою p < 0,05)
був на 18 % бшьший, нгж в 1-й груш (p < 0,05). Мен-ший промжок часу м1ж введенням анестетика i вве-денням мюрелаксанту в 1-й груш пов'язаний ¡з тим, що мюрелаксант починали вводити тсля зникнен-ня рефлекав, а в груш з додатковим мошторингом орiентyвались перш за все на показник TOF.
Час штубацп в 2-й груш був бшьшим на 32 %, н1ж в 1-й груш (p < 0,05). Час вщ введення мюрелаксанту до штубацп трахе! в 1-й груш був вГрогщно ниж-чим, н1ж в 2-й груш (p < 0,05).
Отже, важливо вiдмiтити, що в 1-й rpyni без до-даткового монiторингy спостерiгаeться не лише найменший час вщ введення мюрелаксанту до штубацп трахе!, але й гiршi умови для штубацп за шкалою Cooper (p < 0,05). А в 2-й rpyni спостерпаеться бiльший час вщ введення мiоpелаксантy до штубацп трахе! поpiвняно з контрольною групою, а також вщмшш умови для штубацп за шкалою Cooper.
При поpiвняннi показникiв середнього артерь ального тиску у двох групах виявлено, що вихщш показники суттево не в!^знялись. Також не вщ-мiчено значно! piзницi на етапi введення мюрелак-сантiв. Пiд час штубацп спостерпаеться вipогiдна piзниця в сеpеднiх показниках АТ мiж групами, оскiльки на етат штубацп сеpеднiй АТ був вГрогщ-но нижчий у 2-й груш, нiж в 1-й груш. Аналопчно через 5 хвилин тсля штубацп.
При поpiвняннi показникiв ЧСС на piзних ета-пах щдукцп анестезп важливо вiдмiтити, що piзниця показникiв м1ж групами на етапах початку анестези
i введення мюрелаксанту була нев1рогщною. На етапах штубацп i через 5 хвилин тсля штубацп рiвень ЧСС в груш 1 був вiрогiдно вищим, н1ж в групi з до-датковим монiторингом.
Бiльш високий рiвень середнього АТ i ЧСС в 1-й груш на етапах штубацп i через 5 хвилин тсля штубацп пов'язаний з недостатшм рiвнем анестезп по-рiвняно з 2-ю групою.
Вихiд з анестези
При порiвняннi часу знаходження хворого в опе-рацiйнiй тсля закшчення операцп звертае на себе увагу рiзниця м1ж групами. Отже, час вщ закшчен-ня операцп до екстубацп в 1-й груш на 4,4 хв (72 %) бшьший, н1ж в 2-й груш. Також час вщ закiнчення операцп до ви!зду пацiента з операцшно! в 1-й групi на 6,6 хв (62 %) бшьший, шж в 2-й групi.
Таким чином, використання TOF-монiторингу дозволяе зменшити час перебування хворого в опе-рацiйнiй пiсля операцп на 6,6 хвилини.
Час вщ введення рокуронiю до Ытубацп трахеТ
9 8,8 8,6 8,4 8,2 8 7,8 7,6 7,4 7,2
1-ша група
2-га група
Умови для Ытубацп за шкалою Cooper
Рисунок 2. Пор'вняння часових '¡нтервал'в в'щ введення рокуроню до штубацп трахе)' (n = 30; М ± а; в 2-й rpyni вiрогiднiсть рiзниць порiвняно з контрольною групою p < 0,05)
Рисунок 3. Поpiвняння умов для '¡нтубаци за шкалою Cooper в групах (n = 30; М ± а; в 2-й груш вipо-пдшсть piзниць поpiвняно з контрольною групою p < 0,05)
Таблиця 4. Пор'вняння показникв АТ середнього на р'зних етапах iндукцианестези'
Етап 1-ша група, мм рт.ст. 2-га група, мм рт.ст.
Початок введення анестетика 101,3 ± 5,1 100,6 ± 2,7
Введення мюрелаксанту 85,3 ± 7,8 88,6 ± 5,7
TOF 0 - 80,4 ± 5,3
1нтубац1я 88,7 ± 5,1 76,0 ± 6,3
5 хвилин пюля Ытубацп 85,7 ± 6,1 71,5 ± 2,2
Примтка: жирним шрифтом вид/ленi значення показникв, що мають вipогiднy piзницю з контрольною групою (p < 0,05).
Таблиця 5. Порвняння показник'в ЧСС на р'зних етапах ндукци анестези'
Етап 1-ша група, уд/хв 2-га група, уд/хв
Початок введення анестетика 83,3 ± 4,6 90,6 ± 5,1
Введення мюрелаксанту 74,7 ± 5,0 78,8 ± 6,2
TOF 0 - 73,4 ± 5,5
1нтубац1я 83,3 ± 5,8 70,0 ± 5,7
5 хвилин тсля Ытубацп 81,7 ± 3,9 69,6 ± 5,1
Примтка: жирним шрифтом вид'тенi показники, що мають вipогiднy piзницю з контрольною групою (p < 0,05).
требуе вщ анестез1олога проведения не лише ефек-тивно! i безпечно!, але й передбачувано! за часом анестезп, з теидеицiею до зменшення неоперативного часу. Для забезпечення своечасного i безпеч-ного виходу з анестезп i скорочення часу знаходжен-ня пацiеита в операцшнш застосовуеться широкий арсенал сучасних анестетиюв, мiорелаксаитiв i ме-тодiв штраоперацшного моиiториигу. Моиiторииг нейром'язово! провiдиостi дозволяе виявити сту-пiиь НМБ в кшщ операцп i прийняти ршення щодо використання препаратiв для декураризацп, ексту-бащ! хворого в максимально безпечних i комфорт-них для пащента умовах.
Загальиоприйиятi методики ощнки глибини НМБ за часом дп релаксанту чи за реакцiею х1рур-га часто виявляються малоiиформативиими, що призводить до иаявиостi у пащента залишково! кураризацп i пов'язаних з цим дихальних усклад-нень. За даними G. Cammu i ствавт. (2006), вiд 3,5 до 6,4 % пащенпв мають ознаки недостатнього вiдиовлеиия НМП при иадходжеииi з операцш-но!. Найбiльш часто зустрiчаються респiраториi ускладнення, пов'язаиi з залишковим НМБ при використаииi мiорелаксаитiв у вщдшеннях штен-сивно! терапп, тяжка гiпоксемiя (59 %) i обструкцiя дихальних шляхiв (34,4 %) [2]. Поеднання рiзиих ускладнень автори спостерпали у 34,4 % випадкiв. H. Berg i спiвавт. (1997) вщмггили формування ле-геневих iифiльтратiв i ателектазiв у 6,7 % хворих iз залишковим НМБ [10].
Метою даного дослiджеиия було створити i вiд-працювати алгоритми безпечного керування глиби-ною анестезп i нейром'язово! провщносп на етапах швидко! послщовно! щдукцп i виходу з анестезп за допомогою iиструмеитальиих методiв мошторингу НМП.
Менший пром!жок часу м!ж введенням анестетика i мiорелаксаиту в 1-й груш пов'язаний з тим, що мюрелаксант починали вводити тсля зникнен-ня рефлекав, а в 2-й грут, де використовувався TOF-мошторинг, орiеитувались на його показники.
У 1-й груш без додаткового мошторингу спосте-рпаеться не лише найменший час в1д введення мю-релаксанту до штубацп трахе! (85,3 ± 4,9 с), але й пр-ш1 умови для штубацп за шкалою Cooper (7,8 ± 0,8, p < 0,05). А в 2-й груш спостерпаеться бшьший час в1д введення мiорелаксаиту до штубац!! трахе! по-р1вняно з контрольною групою (139,3 ± 4,5 проти 85,3 ± 4,9), а також вщмшш умови для штубащ! за шкалою Cooper (8,9 ± 0,1 проти 7,8 ± 0,8), в груш з TOF-мотторингом в!рог!дн1сть р^знищ порiвияио з
1-ю групою.
П!д час штубащ! i через 5 хвилин п1сля штубащ! спостерiгалась вiрогiдиа р1зниця в показниках серед-нього АТ в 2-й груп1 з додатковим TOF-моиiториигом i 1-й груш, на етат штубацп середиiй АТ в 2-й груш був в1ропдно нижчим, н!ж в 1-й груш (76,0 ± 6,3 мм рт.ст. проти 88,7 ± 5,1 мм рт.ст.) Також аналопчно через 5 хвилин тсля штубацп (71,5 ± 2,2 мм рт.ст. в
2-й груш проти 85,7 ± 6,1 мм рт.ст.).
Час вщ юнця операцп Час вiд юнця операцп до екстубацií до транспортування
хворого в палату
Рисунок 4. Час знаходження хворого в операцйнй тсля закнчення операцп (n = 30; M ± а, в 2-й rpyni на обох етапах спостеркаеться вiрогiднiсть рiзницi порiвняно з 1-ю групою p < 0,05)
Тривалють оперативного втручання та витрати мюрелаксанту в групах
Таблиця 6. Тривалють оперативного втручання
Група Тривалють операцп, хв
1 75,1 ± 2,2
2 74,7 ± 3,1
Тривалють оперативного втручання в групах сут-тево не вiдрiзиялась.
Таблиця 7. Витрати рокуроню протягом проведення анестезп' в групах
Група Витрати мюрелаксанту, мг Тривалють операцп, хв
1 52,3 ± 1,0 75,1 ± 2,2
2 42,3 ± 1,3 74,7 ± 3,1
Примтка: жирним шрифтом видлено показник, що мае вiрогiдну рiзницю з контрольною групою (p < 0,05).
Витрати рокурошю був значно вищий в 1-й гру-т, шж в 2-й грут, р > 0,05.
Спираючись на статистичт дат наших досль джень, при вивченн i порiвняннi застосування TOF-монiторингу тд час анестезiологiчного забезпечення лапароскотчних оперативних втручань було встановлено, що TOF-мошторинг сприяе про-веденню штубащ! трахе! в максимально комфорт-них для пащента умовах, забезпеченню достатньо! релаксацп для ШВЛ i роботи хiрургiв, проведенню вчасно! екстубацп трахе!, зменшенню часу перебу-вання пащенпв в операцiйнiй, уникненню ускладнень, пов'язаних з залишковою релаксацiею, а також дозволяе зменшити використання мюрелак-санта при проведеннi анестез!!.
Обговорення
Сучасна концепц1я анестезюлогп базуеться на основному принцип — створеннi максимально ефективно! i в той же час безпечно! моделi загально! анестез!!. З шшого боку, сучасна планова х!рурпя в рамках збшьшення продуктивност операцшно! по-
На етапах штубацп i через 5 хвилин тсля ш-тубаци рГвень ЧСС в 1-й груш був вГрогщно ви-щий, н1ж в 2-й груш. ЧСС в першш груш тд час штубацп i через 5 хвилин тсля штубацп становила 83,3 ± 5,8 уд/хв i 81,7 ± 3,9 уд/хв вщповщно, в 2-й групГ — 70,0 ± 5,7 уд/хв i 69,6 ± 5,1 уд/хв. БГльш високГ рГвнГ середнього АТ i ЧСС в першГй групГ на етапах штубацп i через 5 хвилин тсля штубацп пов'язанi з недостатшм piвнем анестезГ! порГвняно з 2-ю групою.
Отpиманi нами дат можуть бути використа-нГ при оперативних втручаннях з використанням мюрелаксанпв. Розвиток питання монГторингу нейром'язово! провщносп мае важливе практичне значення, оскГльки його pацiональне виpiшення багато в чому визначае пщвищення ефективностi сшвпращ пацiента, анестезiолога та хipypга.
Висновки
1. Використання монГторингу для визначення нейром'язово! провГдностГ дозволяе оптимГзувати умови та безпеку пГд час оперативного втручання.
2. На основГ даних глибини нейром'язово! провГдностГ досягаеться вГрогщне покращання умов та безпеки для штубацп трахе! за шкалою Cooper з 8 до 9 балГв.
3. Акселерометричний метод монГторингу дозволяе кГлькюно оцГнювати нейром'язовий блок i вчасно проводити екстубащю трахе!.
4. Застосування нейромонГторингу при анесте-зГ! дозволяе зменшити час перебування пацГентГв в операцГйнГй та уникнути ускладнень, пов'язаних з залишковою релаксацГею.
Конфлiкт штереав. Автори заявляють про вГд-сутнГсть конфлГкту штереав при пГдготовцГ дано! статтГ.
Список лператури
1. Bruhn J., Myles P.S., Sneyd R., Struys R.F. Depth of anaesthesia monitoring: what's availabla, what's validated and what's next?//Br. J. Anaesth. — 2006. — 97(1). — Р. 85-94.
2. Murphy G.S., Szokol J.W., Marymont J.H. et al. Residual neuromuscular blocade and critical respiratory events in tne postanesthesia care unit//Anesth. Analg. — 2008. — 107(1). — Р. 130-7.
3. Грачев С.С. Повышение безопасности и эффективности применения мышечних релаксантов при анестезиологическом обеспечении интраабдоминальных оперативных вмешательств: Автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.20/ С.С. Грачев; БелМАПО. — Минск, 2011. — 22с.
4. Морган Д.Е., Михаил М.С. Клиническая анестезиология. — М.: Бином, 2000.
5. Winstead P.S., Fahy B.G. Guide to Neuromuscular Blocking Anents//Anesthesiology News. — July 2004. — P. 29-31.
6. Мизиков В.М., Руденко М.В., Верещагина И.И., Лов-цевич Н.В. Цисатракуриум (Нимбекс): фармакокинетика, фармакодинамика и применение у взрослых // Вестник интенсивной терапии. — 1999. — №3. — С. 77-78.
7. Бутров А.В. Технология использования миорелаксан-тов на основе мониторинга нейромышечной проводимости / А.В. Бутров, М.Ф. Дробышев, В.Е. Кислевич. — М.: Изд-во НЦССХ им. АН. Бакулева РАМН, 2009. — 48 с.
8. Beecher G.H., Rozental P. Postoperative neuromuscular function //Anaesth. Intensive Care. — 2006. — 14. — Р. 41-5.
9. Beecher H.K., ToddD.P. A study of the deaths with anesthesia and surgery: based on a study of 599, 548 anesthesias in ten institutions 1948—1952, inclusive // Ann. Surg. — 1954. — 140. — Р. 2-35.
10. Viby-Mogensen J., Jorgensen B.C., Ording H. Residual curarization in the recovery room // Anesthesiology. — 1979. — 50. — Р. 539-41.
11. Murphy G.S. //Minerva Anestesiol. — 2006. — 72. — Р. 97-109.
12. Лекманов А.У. Сравнительное исследование двух видов мониторинга нервно-мышечной функции — электромиографии и акселеромиографии — во время анстезиологи-ческого пособия у детей/А.У. Лекманов, С.Г. Суворов // Анестезиология и реаниматология. — 2009. — № 4. — С. 18-22.
13. Hemmerling T.M. Neuromuscular Monitoring. A Rewiew and Update // Can. J. Anaesthesiol. — 2014. — 16. — Р. 195-9.
14. Donati F., Antzaka C., Bevan D.R. Potency of pancuronium at the diaphragm and the addcuctor pollicis muscle in humans // Anesthesiology. — 2016. — 65. — Р. 1-5.
Отримано 25.02.2019 ■
ЯкобчукХ.Р., Тхоревский О.В.
Украинская военно-медицинская академия, г. Киев, Украина
Мониторинг нейромышечной проводимости и глубины наркоза как основа управления этапами общей анестезии при оперативных вмешательствах на брюшной полости
Резюме. Целью данного исследования было создать алгоритмы безопасного управления глубиной анестезии и нейромышечной проводимости (НМП) на этапах быстрой последовательной индукции и выхода из анестезии с помощью инструментальных методов мониторинга НМП. Материалы и методы. В исследование были включены 30 пациентов. Пациенты были разделены на две группы: 1-я группа — клинические методы мониторинга уровня нейромышечной проводимости (п = 15), 2-я группа — аппаратные методы мониторинга уровня ней-
ромышечной проводимости (п = 15) с помощью аппарата ТОБ^а1:Л SX в режиме ТОБ-стимуляции. Результаты. Время от введения анестетика до введения миорелаксанта на 18 % больше во 2-й группе, наблюдается достоверность разницы по сравнению с 1-й группой (р < 0,05). Время от введения анестетика до интубации трахеи во 2-й группе на 32 % больше, чем в 1-й группе (р < 0,05). В 1-й группе без дополнительного мониторинга наблюдается не только наименьшее время от введения миорелаксанта до интубации трахеи (85,3 ± 4,9 с), но и хуже условия для интуба-
ции по шкале Cooper (7,8 ± 0,8, p < 0,05). А во 2-й группе наблюдается большее время от введения миорелаксанта до интубации трахеи по сравнению с контрольной группой (139,3 ± 4,5 против 85,3 ± 4,9), а также отличные условия для интубации по шкале Cooper (8,9 ± 0,1 против 7,8 ± 0,8). Более высокие уровни среднего артериального давления и частоты сердечных сокращений в 1-й группе на этапах интубации и через 5 минут после интубации связаны с недостаточным уровнем анестезии по сравнению со 2-й группой. Время от окончания операции до экстубации в 1-й группе на 4,4 минуты (72 %) больше, чем во 2-й группе. Также время от окончания операции до транспортировки пациента в палату в 1-й группе на 6,6 минуты (62 %) больше, чем во 2-й группе. Таким образом, использование дополнительного мониторинга позволяет уменьшить вре-
^т
мя нахождения больного в операционной на 6,6 минуты. Расход рокурония был значительно выше в 1-й группе — 52,3 ± 1,0 мг по сравнению со 2-й группой — 42,3 ± 1,3 мг, что доказывает достоверность разницы по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). Выводы. Опираясь на статистические данные наших исследований, было установлено, что ТОБ-мониторинг способствует проведению интубации трахеи в максимально комфортных для пациента условиях, обеспечению достаточной релаксации для искусственной вентиляции легких и работы хирургов, проведению своевременной экстубации трахеи, уменьшению времени пребывания пациентов в операционной. Ключевые слова: мониторинг нейромышечной проводимости; нейромышечный блок; ТОБ-стимуляция; аксе-леромиография; мониторирование мышечного блока
K.R. Yakobchuk, O.V. Tkhorevskyi
Ukrainian Military Medical Academy, Kyiv, Ukraine
Monitoring of neuromuscular conduction and depth of anesthesia as the basis for general anesthesia management at different stages during abdominal surgery
Abstract. Background. The purpose of this study was to develop algorithms for the safe control of deep anesthesia and neuromuscular conduction at the stage of rapid sequential induction and anesthesia recovery using instrumental monitoring methods of NMC. Materials and methods. The study included 30 patients. The patients were divided into two groups (the same number of patients in each group): the clinical methods and hardware methods (TOF-Watch SX apparatus in TOF stimulation mode) for monitoring the level of neuromuscular conduction were used in group 1 and 2, respectively. Group 1, without additional monitoring, presented with not only the slightest time from a muscle relaxant introduction to tracheal intubation (85.3 ± 4.9 seconds), but also worse conditions for intubation by the Cooper scale (7.8 ± 0.8, p < 0.05). And in group 2, there is a greater time from a muscle relaxant introduction to tracheal intubation compared with the control group (139.3 ± 4.5), as well as excellent conditions for intubation by the Cooper scale (8.9 ± 0.1 vs. 7.8 ± 0.8). Higher levels of mean blood pressure and heart rate in the first group at the stages of intubation and 5 minutes after intubation were associated with an inadequate
level of anesthesia compared with the second group. Results. The time from the end of the operation to the extubation in the 1st group was 4.4 minutes (72 %) more than in the 2nd group. In addition, the time from the end of the surgery to transporting the patient to the ward in the 1st group was 6.6 minutes (62 %) more than in the 2nd group. Thus, the use of additional monitoring can reduce the time of a patient's staying in the operating room by 6.6 minutes. The consumption of rocuronium was significantly higher in the 1st group — 52.3 ± 1.0 mg, compared with the 2nd group — 42.3 ± 1.3 mg, that proves the significance of the difference compared with the control group (p < 0.05). Conclusions. The statistical results of our research have shown that TOF monitoring will help to conduct intubation under the most favorable conditions, provide adequate muscular relaxation for mechanical ventilation and surgery procedure, timely extubation of the trachea, as well as to reduce the period of patients staying in the operating room.
Keywords: monitoring of neuromuscular conduction; neuromuscular block; TOF stimulation; myography; monitoring of muscular blockades
