CC BY
28
В1СНИК ВДНЗУ «Украхнська медична стоматологгчна академя»
УДК 616.132.2-008.6-036.11 -056.257:616.127-005.8-037 Борзова-Коссе С.1., Риндна Н.Г.
МОДЕЛЬ ПРОГНОЗУ РОЗВИТКУ Q-ПОЗИТИВНОГО 1НФАРКТУ М1ОКАРДА У ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ КОРОНАРНИЙ СИНДРОМ З ЕЛЕВАЩеЮ СЕГМЕНТУ ST ЗА НАЯВНОСТ1 СУПУТНЬОГО ОЖИР1ННЯ
Харкiвський нацiональний медичний унiверситет
Важливим завданням, що лежить в основ/ профтактики кард'ально'У смерт1 та ¡нших ускладнень при гострому коронарному синдром! (ГКС), е прогнозування Ух розвитку та уточнення рол/ нових предиктор1в. Останн'ш часом увагу досл'дник'т привертае тромбоспондин-2, який е матрично-клтинним протеГном, що бере участь у моделюванн кард'юм'юцит'т. Зогляду на це, в наш час, ак-туальним е вироблення алгоритму ризик-стратиф'кацИ пац1ент1в з ГКС на пдстав/ використання мультимаркера, що включав би данн визначення стандартних маркер1в в поеднанн з новими бо-маркерами, такими як тромбоспондин-2. Метою нашоГ роботи е побудова модел'!, що дозволяе про-гнозувати розвиток 0-позитивного ¡нфаркту мокарда (1М) у хворих на ГКС з елевац/'ею сегменту ST за наявност/ супутнього ожир1ння, на пдстав/ анал'зу прогностичноГ ц1нност1 тромбоспондину-2 та рутинних лабораторних даних пац1ент1в. Модель прогнозу розвитку 0-позитивного 1М у хворих на гострий коронарний синдром з елевац/'ею сегменту ST за наявност/ ожир1ння мае високу чу-тливють / специф1чнють, що дозволяе рекомендувати його для кл1н1чного використання. Ключов1 слова: тромбоспондин-2, гострий коронарний синдром, шфаркт мюкарда, ожиршня, прогнозування ризику. Роботу виконано в рамках науково-досл!дно( роботи кафедри внутр1шньоГ медицини № 2 /' кл1н1чноГ ¡мунологи та алергологп Харювського нацонального медичного ун/верситету мОз УкраГни «Проф1бротичн1 ¡мунозапальш фактори /' анем1чний синдром як маркери прогнозу у хворих на хрон1чну серцеву недостатнсть при 1шем1чн1й хвороб/' серця /' цукровий д/абет в рамках кард1оренального континуума», № держ. реестрацп 0111Ш03389; 2014-2016 рр.). Установок, що фнансуе до^дження, е МОЗ УкраГни. Автор гарантуе вiдповiдальнiсть за все, що опублковано в статтi. Автор гарантуе вiдсутнiсть конфлкту iнтересiв та власноГ фiнансовоi' зацкавленот при виконанн роботи та написаннi статтi.
Вступ
Захворюванють гострими формами ^eMi4HO'i хвороби серця (1ХС) i смертнють при них зали-шаеться високою в ycix краТнах св^у, незважаю-чи на досягнення в област профтактики, ран-ньоТ дiагностики та впровадження високотехно-лопчних методiв лкування гострого коронарного синдрому (ГКС).
Одним з найважливших завдань, що лежать в основi профтактики кардiальноТ смерт та ш-ших ускладнень при ГКС, е прогнозування Тх розвитку та уточнення ролi нових предикторiв.
Визначення ступеню ризику розвитку гострого шфаркту мюкарда (Г1М) або смерт принципово важливо для вибору лкувальноТ тактики у вщ-ношенн хворого з гострим коронарним синдромом (ГКС) з елева^ею сегмента ST. Сполучення ГКС i ожиршня ускладнюе це завдання. Па^енти з ГКС i ожиршням мають бтьш низький коротко-строковий ризик смерти проте це характерно для оаб бтьш молодого вку. При ангюграфи, у ^еТ когорти хворих коронарний атеросклероз виявляеться на бтьш раннш стадп, але мае бтьш агресивний переб^.
Оцiнка стратифкацп ризику розвитку неспри-ятливого переб^у захворювання у пацiентiв з ГКС е багатогранною проблемою. В тепершнш час для цього використовуються таю шкали прогнозування ризику як TIMI, PAMI, CADILLAC, GRACE, PURSUIT, STIMUL як розроблено на базi даних клiнiчних дослiджень. [8,12,9,4,13]. Одыею з найточнiших вважають шкалу GRАСЕ, розроблену на пiдставi мiжнародного реестру ГКС [13]. В УкраТн у 2013 роц була розроблена шкала STIMUL [2].
Bci цi шкали дозволяють розподiляти хворих з ГКС на групи з високим, промiжним та низьким ризиком серцево-судиних подш [3].
Рiзнi моделi оцiнки ризику враховують анамнез захворювання, кл^чы i електрокардюграфн чнi данi. У па^енпв з ознаками ГКС частина з традицшних факторiв ризику (наприклад, арте-рiальна гiпертензiя, гiперхолестеринемiя, курш-ня) е тiльки слабо прогнозуючими в планi ризику гострих коронарних подш.
В той же час прогностична роль маркерiв за-палення у вщношены перебiгу ГКС е безсумшв-ним фактом [5,11]. Одночасно з цим, в юнуючих прогностичних шкал е деяк обмеження, у зв'язку з чим вони не знаходять широкого розповсю-дження у повсякденнш практицк
G свiдчення того, що використання бтьшого числа маркерiв, що мають рiзну патофiзiологiчну основу (hs-СРБ. натршуретичы пептиди (BNP i NTproBNP), D-димер i iн.), доповнюе бiомаркери некрозу при оцшц ризику у хворих з ГКС [14]. Останшм часом увагу дослщниш привертае тромбоспондин-2, який е матрично-кл^инним протешом, що бере участь у моделюванн кардн омюци^в. Доведено, що нестача тромбоспонди-ну-2 порушуе структуру мiокардiального матрик-су. Встановлений прямий взаемозв'язок мiж зменшенням вмiсту тромбоспондину-2 i ризиком виникнення розриву стшки мiокарда лiвого шлу-ночка в першi 3 доби гострого шфаркту мюкарда, що обумовлено здатнютю тромбоспондину-2 знижувати активнють металопротешази-2 i сприяти накопиченню анормальних фiбрил кола-гена [10].
У зв'язку з цим ведеться уточнення ролi вщо-
АктуальН проблеми сучасно!' медицины
мих маркерiв, що мають високу передбачувану цшнють щодо ризику розвитку фатальних i не-фатальних ускладнень, перебiгу захворювання та монiторингу результатiв лкарськоТ' терапи, а також можливiсть поеднання даних маркерiв з метою пiдвищення Тх прогностичноТ точностi [14]. Вiдомо, що наявнють гiперглiкемiТ [7], анемiТ [1] та лейкоцитозу [6] у па^етчв з ГКС свщчать про бтьш високий ризик i несприятливий прогноз захворювання. Це прост тести, як доступнi скрiзь i вважаються одними з найбтьш часто ви-конуваних аналiзiв в екстренiй практицi. Вони можуть бути виконанi бiля лiжка хворого при вщ-сутностi додаткових економiчних витрат, пов'я-заних з катталовкладеннями в нову шфраструк-туру або тести. У той же час, юнуе думка, що найчаспше в реальнш практицi лiкарi ^норують отриманi данi цих рутинно виконуваних i обов'я-зкових, вiдповiдно до дшчих рекомендацiй з ве-дення па^ентв з ГКС, методiв обстеження в пе-рiод перебування хворих в стацюнарк Однак, необхiдно вщм^ити, що iснуючi шкали не завжди враховують патогенетичний аспект розвитку атеротромбозу i Тх прогностична здатнiсть не орiентована на розвиток кардiоваскулярних ускладнень.
Беручи до уваги все вищевикладене, пред-ставляеться актуальною вироблення алгоритму ризик-стратифкаци па^ентв з ГКС на пiдставi використання мультимаркера, що включав би данн визначення стандартних маркерiв (кть-кiсть лейкоцитiв) в поеднанн з новими бюмарке-рами, такими як тромбоспондин-2, передбачу-вана цшнють яких в даний час остаточно не ви-значена, тим бтьше, що опису подiбного комплексного показника в доступнш лiтературi нами не було знайдено.
Мета
Побудова модели що дозволяе прогнозувати розвиток Q-позитивного iнфаркту мюкарда у хворих на гострий коронарний синдром з елева-цiею сегменту ST за наявност супутнього ожи-рiння, на пiдставi аналiзу прогностичноТ цiнностi тромбоспондину-2 та рутинних лабораторних даних па^ентв.
Матерiали i методи дослiдження
Обстежено 104 хворих на Г1М, як розподiленi на групи, в залежност вiд наявностi та ступеню ожиршня. До першоТ групи увiйшли хворi на Г1М у поеднаннi з ожиршням (п=74). Другу групу складали хворi на Г1М без ожиршня (п=30). У якостi контрольноТ групи обстежено 15 практично здорових оаб.
Хвор^ що брали участь у дослщженнях, пщ-писували шформовану згоду на участь у ньому.
Критерiями виключення булих хворi на цук-ровий дiабет, онкологiчнi захворювання, хворi з гострим порушенням мозкового кровооб^у, за-хворюваннями сполучноТ тканини.
Тромбоспондин-2 визначали iмунофермент-
ним методом за допомогою набору peareHTiB
«HumanThrombospondin-2»
(KonoBiotechCo., Ltd).
Всiм пaцieнтaм було виконано визначення показниш лiпiдного комплексу. Змют загального холестерину (ХС), триглщерифв (ТГ), ХС лтоп-роте'^в високоТ' щiльностi (ЛПВЩ) у плaзмi кpовi визначали ензиматичними методами, piвнi лто-проте'^в дуже низькоТ' щiльностi (ЛПДНЩ), лто-проте'^в низькоТ' щiльностi (ЛПНЩ) - розрахун-ковим методом за формулою Фрщвальд.
Пaцieнтaм, що приймали участь у дослщжен-нi було проведено eхокapдiогpaфiчнe обстеження, яке виконувалося на апарат Ultima PRO 30 №рма RADMIR, УкраТ'на). За стандартними методиками, в В-режим^ були визначен кшцево-систолiчний об'ем (КСО) лiвого шлуночка (ЛШ), кiнцeво-дiaстолiчний об'ем (КДО) лШ та фрак^я викиду (ФВ). Кiнцeво-дiaстолiчний pозмip (КДР) ЛШ, кiнцeво-систолiчний pозмip (КСР) ЛШ, тов-щину задньоТ' стiнки лiвого шлуночка (ТЗСЛШ), об'ем порожнини лiвого передсердя (ЛП) вимн рювали в М-режимк
Статистична обробка отриманих даних про-водилася з використанням пакету статистичних програм «Microsoft Excel». Даш представлено у виглядi середшх величин та похибки середньо-го. Статистична значимють piзних сepeднiх ви-значалася за кpитepiем F-Фiшepa. Анaлiз взаемозв'язш проведено за допомогою кореляци' Стрмена (r).
Результати дослiджень та ïx обговорення
Нaйбiльш придатним для виpiшeння поставлено!' зaдaчi е метод логютичноТ' регреси'. Для дихотомiчноï логютичноТ' регреси' прогнозована змiннa мае лише два значення: «1» - подiя вщбулася та «0» у супротивному випадку. Результат пщрахунку при проведены прогнозу попадае в штервал 0 — 1 i може бути штерпретований, як iмовipнiсть прогнозованоТ' поди.
Таю властивост peгpeсiйного piвняння забез-печуються застосуванням наступного регресшного р1вняння (логгг-перетворення):
р—!—
1 —У
1 + в де P — iмовipнiсть того, що вщбудеться подiя, що прогнозуеться;
e — основа натуральних логapифмiв 2,71 ; у — стандартне piвняння лшшноТ' регреси: у= x1*k1*+ x2*k2+ ... + хп*кп+с, де у — величина залежноТ' змшноТ', Х — значення незалежних змшних, к — коeфiцiенти при незалежних змшних, с — константа.
Кожний з коeфiцiентiв пропорцшний вкладу незалежноТ' змшноТ' в прогнозованому показнику. Використовувався метод покроковоТ' регреси, що дозволяе включати в модель лише предиктори з суттевим вкладом у прогноз.
Вщносний внесок окремих пpeдиктоpiв вира-
В1СНИК ВДНЗУ «Украгнська медична стоматологгчна академя»
жаеться величиною статистики ^аМСЫ-Square).
У модель включали рiвень тромбоспондину-2 та рутинн лабораторнi показники (ктькють лей-коцитiв i лейкоцитарна формула, рiвень швидко-стi осiдання еритроцитв (ШОЕ), параметри лть дного профтю - ЛПНЩ, ЛПВЩ, ЛПДНЩ, ТГ, КА) у хворих з ГКС з елева^ею сегменту ST.
Пюля вiдсiвання менш значущих предикторiв отримали наступний набiр з 2 змшних для па^е-нтiв з ГКС з елева^ею сегменту ST: тромбоспо-ндин-2, кiлькiсть лейкоцитiв.
Розвиток Q-позитивного 1М кодували значен-ням 1, вщсутнють як 0. Логiстична модель, що включае наведет показники дозволила прогно-зувати розвиток Q-позитивного 1М з чутливiстю 98% i специфiчнiстю 96 % (рис.).
RОС-кривi для моделi представлено на рис.
Q
100
Г
80
& 60
(Л
с
си СО
40
20
0
_L
_L
_L
_L
20 40 60 80 100-Specificity
100
Рис. 1. ROC-Kpuei для модел'1 прогнозу 1М з зубцом Q у хворих на ГКС з елева^ею сегменту ST за наявнот ожиршня.
Розрахунок iмовiрностi розвитку Q-позитивного 1М у хворих на ГКС з елева^ею сегменту ST визначався за наступною формулою:
Ризик розвитку Q-позитивного 1М= 1/(1+ехр(0,84х Тромбоспондин-2+0,39х Лейкоцити -39,2),
де тромбоспондин-2 - концентра^я тромбос-пондину-2 у сироватц кровi у 1-й день захворю-вання на гКс з елева^ею сегменту ST, нг/мл, лейкоцити - ктькють лейкоцитв кровi, 109/л. При значеннi >0,5 у патента прогнозують розвиток Q-позитивного 1М у хворих з ГКС з елева-цiею сегменту ST за наявност ожирiння.
Сумарно помилковий прогноз розвитку Q-позитивного 1М склав лише 4 %. Отже, серед уах показникiв, що вивчалися найбтьшу чутли-вiсть у прогнозуваннi Q-позитивного 1М мали концентрацiя тромбоспондину-2 у сироватц кро-вi у 1-й день захворювання i кiлькiсть лейкоцитв
кров1, тому ми можемо стверджувати, що ц| показники е маркерами ризику розвитку Q-позитивного 1М у хворих з ГСК з елевац1ею сегменту ST за наявност ожир1ння.
Висновки та перспективи подальших дослiджень
1. Найб1льш 1нформативними у в1дношенн1 прогнозу розвитку Q-позитивного |М у хворих на гострий коронарний синдром з елевац1ею сегменту ST на тл1 ожиршня е тромбоспондин-2 та к1-льк1сть лейкоцит1в кров1.
2. Модель прогнозу розвитку Q-позитивного 1М у хворих на гострий коронарний синдром з елевац1ею сегменту ST за наявност ожиршня мае високу чутливють 98% i специф1чн1сть 9б %, сумарно помилковий прогноз складае лише 4 %, що дозволяе рекомендувати його для ключного використання.
Лiтература
1. Вёрткин А.Л. Особенности течения, лечения и прогноза острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST у пациентов с железодефицитной анемией / А.Л. Вёрткин, А.С. Скотников // Лечащий врач. - 2013. - № 2. - С.19-24.
2. Король С.В. СпоЫб прогнозування госштальноТ летальност при гострому коронарному синдромi з елева^ею сегмента ST.- Пат. UA № 83743, G01N33/00. Заявка на патент № u 201304439.- Заявл. 9.04.2013, опубл. 25.09.2013.- Бюл. № 18, 2013
3. Король С.В. Шкала оцшки ризику госштальноТ летальност STIMUL у па^енпв з гострим коронарним синдромом з елева-^ею сегмента ST / С.В. Король // УкраТнський кардюлопчний журнал. - 2016. - № 2. - С. 24-28
4. Morrow D.A. A simple risk index for rapid initial triage of patients with ST elevation myocardial infarction: An In TIME II Substudy / D.A. Morrow, E.M. Antman, R.P. Giugliano [et al.] // Lancet. -2001. - Vol. 358 - Р. 1571-1575.
5. Kastorini C.M. Comparative analysis of cardiovascular disease risk factors influencing nonfatal acute coronary syndrome and ischem-ic stroke / C.M. Kastorini, E. Georgousopoulou, K.N. Vemmos [et al.] // Am. J. Cardiol. - 2013. - Apr 26. S0002-9149(13)00900-4.
6. Guasti L. Neutrophils and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes and/or cardiac revascularization. A systematic review on more than 34,000 subjects / L. Guasti, F. Dentali, L. Castiglioni // Thromb Haemost. - 2011. - Vol. 106. - Р. 591-599.
7. Lipton J.A. Hyperglycemia at admission and during hospital stay are independent risk factors for mortality in high risk cardiac patients admitted to an intensive cardiac care unit / J.A. Lipton, R.J. Barendse, R.T. van Domburg // Eur. Heart J. - 2013. - Vol. 2(4). -Р. 306-313.
8. Addala S. Predicting mortality in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention (PAMI risk score) / S.Addala, C.L. Grines, S.R. Dixon [et al.] // Am. J. Cardiol. - 2004. - Vol. 93. - P. 629-632.
9. Halkin A. Prediction of mortality after primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: the CADILLAC risk score / A. Halkin, M. Singh, E. Nikolsky [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2005. - Vol. 45. - P. 1397-1405.
10. Schellings M.W. Matricellular proteins in the heart: possible role during stress and remodeling / M.W. Schellings, Y.M. Pinto, S. Heymans // Cardiovasc. Res. - 2010. - Vol. 64. - Р. 24-31.
11. Goodacre S. Systematic review, meta-analysis and economic modelling of diagnostic strategies for suspected acute coronary syndrome / S. Goodacre, P. Thokala, C. Carroll [et al.] // Health. Technol. Assess. - 2013. - Vol. 17(1). - Р.1-188.
12. Antman E.M. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making / E.M. Antman, M. Cohen, P. Bernink [et al.] // JAMA. - 2000. - Vol. 284. - P.835-842.
13. Pieper K.S. Validity of a riskprediction tool for hospital mortality: the Global Registry of Acute Coronary Events / K.S. Pieper, J.M. Gore, G. FitzGerald [et al. ] // Am. Heart J. - 2009. - Vol. 157. -Р.1097-1105.
14. Mueller С. White blood cell count and long term mortality after non-ST elevation acute coronary syndrome treated with very early revascularization / С. Mueller, F.J. Neumann, А.Р. Perruchoud [et al.] // Heart. - 2013. - Vol. 89. - Р. 389- 392.
0
АктуальН проблеми сучасно! медицины
Рефера
МОДЕЛЬ ПРОГНОЗА РАЗВИТИЯ Q-ПОЗИТИВНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ С ЭЛЕВАЦИЕЙ СЕГМЕНТА ST ПРИ НАЛИЧИИ СОПУТСТВУЮЩЕГО ОЖИРЕНИЯ Борзова-Коссе С.И., Рындина Н.Г.
Ключевые слова: тромбоспондин-2, острый коронарный синдром, инфаркт миокарда, ожирение, прогнозирование риска.
Важным заданием, лежащим в основе профилактики кардиальной смерти и других осложнений при остром коронарном синдроме (ОКС), является прогнозирование их развития и уточнение роли новых предикторов. В последнее время внимание исследователей привлекает тромбоспондин-2, который является матрично-клеточным протеином, участвующим в моделировании кардиомиоцитов. Учитывая это, в настоящее время актуальным является создание алгоритма риск-стратификации пациентов с ОКС на основе использования мультимаркера, который включал бы данные определения стандартных маркеров в сочетании с новыми биомаркерами, такими как тромбоспондин-2. Целью нашей работы является построение модели, позволяющей прогнозировать развитие Q-позитивного инфаркта миокарда (ИМ) у больных ОКС с элевацией сегмента ST при наличии сопутствующего ожирения, на основании анализа прогностической ценности тромбоспондина-2 и рутинных лабораторных данных пациентов. Модель прогноза развития Q-положительного ИМ у больных острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST при наличии ожирения имеет высокую чувствительность и специфичность, что позволяет рекомендовать его для клинического использования.
Summary
MODEL TO PREDICT Q-POSITIVE MYOCARDIAL INFARCTION IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME WITH ST-SEGMENT ELEVATION AND CONCOMITANT OBESITY Borzova-Kosse S. I., Ryndina N. G.
Key words: thrombospondin-2, acute coronary syndrome, myocardial infarction, obesity, risk prediction.
An important task that is the basis of prevention of cardiac death and other complications of acute coronary syndrome (ACS) is to predict their development and clarification of the role of the new predictors. Recently researchers have been focusing their attention to thrombospondin-2, which is a matrix-cellular protein that participates in modelling of cardiomyocytes. Therefore it is important to develop the algorithms of risk stratification for patients with ACS, which would include the data of standard markers identifications in combination with new biomarkers such as thrombospondin-2. The aim of our work is to design a model to predict the development of Q-positive myocardial infarction (MI) in patients with acute coronary syndrome with ST-segment elevation and concomitant obesity, based on analysis of the prognostic value of thrombospondin-2 and findings of routine laboratory investigations. This model designed to predict Q-positive MI in the above mentioned patients has demonstrated high sensitivity and specificity that allows us to recommend its introducing into clinical practice.
