CC BY
25
о
I
)
УДК 616.24-002.16-053.2-07-08(048.8) DOI: 10.22141/2224-0551.12.8.2017.119250
Гончарь М.0.1, Логвнова О.Л12
1Харювський нацюнальний медичний унверситет, м. Харкв, Укра'/на 2КЗОЗ «Харювська обласна дитяча клнчна л1карня», м. Харкв, Укра'/на
^^ Я W ■ ■ ■ ■
Свгговии AOOBiA з лкування iнтерстицiальних захворювань легень у дггей (up-date 2017)
For cite: Zdorov'ye Rebenka. 2017;12(8):921-924. doi: 10.22141/2224-0551.12.8.2017.119250
Резюме. Встатт1 наведет сучаст принципи класифшаци, д1агностики талтування штерстищальних захворювань легень у дтей, що е необх1дним у практиц пед1атр1в, амейнихлтар1в, дитячих пульмоноло-г1в, торакальнихх1рург1в, трансплантолог1в. Тнтерстищальш захворювання легень входять у структуру дифузних паренх1матозних захворювань легень, до яко'1 на сьогодш включено понад 80 нозолог1чних форм. Автори звернули увагу на програму спостереження та лкування ChILD (засновану на доказовш баз1), що включае активну ¡мунопрофтактику, лтування рестраторно'1 дисфункци (за наявност1 у хворого), оптимальну нутритивну тдтримку, агресивнелтування ттеркурентно! шфекци, виключення пасивно-го куртня та вдихання шшихполютант1в, освту та тдтримку, генетичне консультування амИпатента, фармакотератю та показання до трансплантаци легень. Упублгкацп поданий графт монторингу пац1ент1в протягом року та довготривале спостереження з визначенням прогнозу ттерстищального захворювання легень у конкретной дитини.
Ключовi слова: дти;легет; ттерстищальне; паренх1матозне; д1агностика;лтування
У попереднш стат «Свгговий досвщ з питань дiагностики шгерстищальних захворювань легень у дггей (up-date 2017)» подаш основш питання дiа-гностики дифузного паренхiматозного захворювання легень. Нижче наведена програма менеджменту хворого.
Програма спостереження та л1кування ChILD [4,
8, 11]:
1. Активна iмунопрофiлактика.
2. Л^вання респраторно! дисфункци (за наяв-носп у хворого).
3. Оптимальна нутритивна тдтримка.
4. Агресивне л^вання штеркурентно! шфекци.
5. Виключення пасивного куршня та вдихання шших полютанпв.
6. Освгга та пщтримка ам'1 пащенпв iз синдромом ChILD медичними пращвниками. Генетичне консультування ам'1 пащентш iз синдромом ChILD, особливо за пщозри безсимптомного носш-
ства домшантно! генно! мутаци, тако! як SFTPC або NKX2.1.
7. Фармакотерап1я.
8. Трансплантацiя.
Активна iмунопрофiлактика [4, 8, 11]:
A) Рутинна iмунопрофiлактика, за винятком жи-вих вакцин у дггей з iмуносупресieю.
Б) Вакцинац1я проти грипу/кашлюку ecix осб в ото-ченнi пащента з ChILD (зокрема, братш i сестер) (сильна рекомендацЯ; высокий р1вень доказовостИ). Вакцина-цiя проти грипу всiх дггей з ChILD i3 6 мiсяцiв життя. Першу вакцинацго проводять дворазово, з штервалом 4 тижнi, у дозi 0,25 мл у м'яз стегна або дельтожщдбний м'яз плеча. Повторна вакцинац1я — одноразова, що-рiчна, за 1 мюяць перед епiдемiчним сезоном.
B) Вакцинацiя вiд пневмококово! шфекци (сильна рекомендащя; высокий р1вень доказовостг). Вакци-нацiя 13-валентною пневмококовою кон'югованою вакциною. Вакцину вводять внутршньом'язово у м'яз стегна або дельтоподiбний м'яз плеча. Реко-
© «Здоров'я дитини», 2017 © «Child's Health», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденци: Логв1нова Ольга Леонщ1вна, доктор медичних наук, доцент кафедри педетри № 1 та неонатологп, Харк1вський нац1ональний медичний ушверситет, пр. Науки, 4, м. Харш, 61022, УкраТна, e-mail: [email protected]
For correspondence: Logvinova Olga Leonidovna, MD, PhD, Associate Professor at the Department of Pediatrics N 1 and neonatology, Kharkiv National Medical University, Nauky Ave., 4, Kharkiv, 61022, Ukraine; e-mail: [email protected]
мендовании курс шушзацп складаеться з чотирьох доз (у 2—4—6—12 мюящв життя), по 0,5 мл кожна. Першу дозу вводять у в1ц1 > 6 тижшв. Четверту дозу (ревакцинац1я) рекомендуеться вводити у вщ1 12—15 м1сяц1в. Якщо дитина до 3 рок1в не почала вакцина-ц1ю згщно з графжом, можлива триразова вакцина-ц1я з пром1жками м1ж уведенням вщ 1 до 2 м1сяц1в, з подальшою ревакцинац1ею через 6 мюящв. До протипоказань належать загальн1 протипоказання щодо вакцинацп згщно з чинним наказом 1 тдви-щена чутливють до будь-яко! з допом1жних речовин або до дифтершного анатоксину.
Лжування рестраторно'1' дисфункцл. Оксигеноте-рап1я. Основною метою домашньо! киснево! терапи у дггей 1з ChILD е л1кування хрончно! або пере-ривчасто! гшоксемп. SрO2 >93 % знижуе частоту синдрому раптово! смерт1 немовлят 1 етзоди об-структивного апное. Контроль SрO2 проводиться за допомогою пульсоксиметрп. Для проведення окси-генотерапи в домашнгх умовах рекомендован1 кис-нев1 концентратори. Швидк1сть потоку 0,5—1 л/хв не потребуе додаткового зволоження, якщо дитина не мае трахеостоми. Параметри, за якими оксиге-нотерап1я припиняеться: стабгльна ресшраторна функц1я, зб1льшення маси т1ла та зросту, SрO2 93— 95 % (вдень 1 вноч1) [4].
Фармакотерашя. Невелика к1льк1сть д1тей не по-требують фармакотерапп та одужують спонтанно. Бгльшють пац1ент1в потребують л1кування протиза-пальними, 1муносупресивними та антиф1бротични-ми препаратами протягом тижшв, мюящв або роюв.
Стерощи — препарати вибору при лжувант ChILD, призначаються перорально та/або внутрш-ньовенно. Предн1золон перорально призначаеться в доз1 1—2 мг/кг/добу. Д1тям 1з тяжким переб1гом ChILD рекомендована пульс-терап1я метилпредшзо-лоном в доз1 10—30 мг/кг/добу (послщовно 3 доби, з штервалом 1 мюяць). М1н1мальна к1льк1сть цикл1в — 3, проте лжування може бути подовжено упродовж 6 м1сяц1в 1 бгльше залежно в1д вщповщ. Коли захво-рювання можна вважати контрольованим, доза ме-тилпредн1золону зменшуеться або збгльшуеться час м1ж циклами. У деяких випадках пероральний пред-н1золон застосовуеться 1з самого початку одночасно з внутршньовенним метилпредн1золоном, але така схема рекомендуеться лише при тяжкому перебяу захворювання. Метилпредн1золон може бути ефек-тивним, коли 1нш1 форми стерощв неможливо при-значити без шших поб1чних ефект1в. Пульс-терап1я е принаймш б1льш ефективною, тж пероральна тера-п1я, та мае меншу ктлькють поб1чних ефект1в [4].
Пдроксихлорохшу сульфат — альтернатива стероидам, рекомендована доза 6—10 мг/кг/добу. Пдроксихлорохшу сульфат рекомендовано призначити дггям з мутащею бглюв сурфактанту, дескваматив-ною 1нтерстиц1альною пневмон1ею, л1мфобластною 1нтерстиц1альною пневмошею, 1д1опатичним леге-невим гемосидерозом, сарко!дозом, захворюван-нями сполучно! тканини з пневмонггом. Гщрокси-хлорох1н сульфат призначаеться тсля виваженого
р1шення л1кар1в у зв'язку з нефротоксичн1стю препарату. Ускладнення терапп гщроксихлорохшом сульфатом у дггей вкрай р1дк1сн1 [4].
Виб1р предн1золону або гщроксихлорохшу сульфату як базово! терапп бажано проводити тсля отримання результат1в бюпси. Стерощна терап1я призначаеться при переважанн1 десквамацп та запа-лення, г1дроксихлорох1ну сульфат — при пщвищен-н1 кглькосп колагену та проф1бротичних зм1нах. У випадках в1дсутност1 ефекту в1д стероидно! терапп та гщроксихлорохшу сульфату призначають шш1 1му-носупресивн1 або цитотоксичт агенти, так1 як аза-тюприн (2—3 мг/кг/добу, максимальна добова доза 150 мг), циклофосфамщ (1—1,5 мг/кг/добу) та циклоспорин (4 мг/кг/добу, розподглених на 2 рази). Таке лжування призначаеться за наявносп авто-1мунного синдрому. Циклофосфамщ — препарат вибору при синдром! альвеолярно! геморагп, спричи-нено! 1мунними мед1аторами, що не контролюеться глюкокортикостерощами. Серйозш поб1чн1 ефекти циклофосфам1ду (гемораг1чний цистит, пульмошт, гематолог1чна токсичн1сть та ш.) обумовлюють його використання переважно за наявносп авто1мунного синдрому [4].
Макролiди рекомендован! у дггей 1з СhILD за-вдяки !х здатност1 накопичуватися в клгтнах-хазя-!нах, включаючи еттел1альт кл1тини та фагоцити 1з протизапальним та 1муномодулюючим ефектом. Макрол1ди, таю як еритромщин, кларитром1цин 1 азитромщин, мають протизапальн1 властивост1 та застосовуються для л1кування бронхоектаз1в, при дифузному панбронхюлт, синдром1 облггерацп бронх1ол 1 гшерреактивносп бронх1в. Азитром1цин призначають у доз1 5 мг/кг/добу 2 рази на тиждень протягом 3—6 мюящв. Кларитромщин — 7,5 мг/кг/ добу 2 рази на тиждень протягом 3—6 мюящв [4].
TNF-a-блокатори призначають при рефрактерному перебпу саркощозу в комбшацп з метотрексатом. Т№-а-блокатори ефективт при вузликовому перь артерГт та васкул1тах. Найближчими роками збгль-шиться ктлькють молекул, спрямованих на сприяння регенерацп альвеол через активащю та прол1ферац1ю тканин-резидент1в (попередник1в) [4].
Специфiчна медикаментозна терашя легенево'1' п-пертензii. Використовують за в1дсутност1 ефекту вщ попереднгх терапевтичних п1дход1в. Перед призна-ченням вазодилататор1в необхщно виключити наяв-н1сть аортопульмональних колатералей, дисфункцп л1вого шлуночка, стенозу легеневих вен або вну-тр1шньосерцевих шунт1в. У зв'язку з цим деяю ав-тори припускають доц1льн1сть катетеризацп серця до початку л1кування. 1нш1 фах1вщ обГрунтовують призначення вазодилататор1в за результатами ехо-кардюграфп або КТ-анпографп. Ыгаляцшний оксид азоту може використовуватися у пащенпв, яю ви-магають швазивно! респраторно! п1дтримки (сильна рекомендащя, високий рiвень доказовостг). Однак через необхщнють довгострокового вдихання оксиду азоту та його високу варт1сть доцгльно зам1нити N0 на 1нш1 вазодилататори щоразу, коли це можливо.
922 Здоров'я дитини, р-^Ы 2224-0551, е-^БЫ 2307-1168 Том 12, № 8, 2017
Таблиця 1. План мон1торингу стану дтей iз ChILD
Дослщження Частота призначення
Об'ективне дослiдження (частота дихання, частота серце-вих скорочень, маса тта, пульсоксиметрiя (вдень/вночi) Постшно (батьками дитини)
Генетичне тестування/бюпая легень При встановленш специфiчного дiагнозу
Ехокардiографiя При встановленнi специфiчного дiагнозу, 1, 2, 3, 6 i 12 мюящв, а по™ — щорiчно
Бронхоальвеолярний лаваж За показаннями
Рентгенографiя органiв грудноï клiтки При встановленш дiагнозу, 6 i 12 мюящв
Комп'ютерна томографiя високоï роздiльноï здатностi За показаннями
Спiрометрiя 1, 2, 3, 6 i 12 мюящв, а попм — щорiчно
Пневмотахометрiя Щонайменше 1 раз на рт
Дифузiйна здатнiсть легень на монооксид вуглецю Щонайменше 1 раз на рт
Пероральний силденафы е препаратом, який най-бiльш широко використовуеться для лжування ЛГ, пов'язаноï з DLD (сильна рекомендащя; високий pi-вень доказовостг). Л^вання починаеться з 0,5 мг/кг кожш 8 годин. Якщо в пащента не розвиваеться системна гiпотензiя, дозу можна титрувати до максимуму 2 мг/кг кожш 6 годин. За вщсутносп ефекту на силденафгл рекомендовано введения ыопросту. 1лопрост — синтетичний аналог простациклшу для внутрiшньовенноï шфузщ перорального прийому, шгаляцш. Перевагою iнгаляцiйного призначення iлопросту вважаеться локальний вазодилатацiйний ефект. 1нгалящйно iлопрост призначаеться в дозi 2,5—5 нг/на 1 iнгаляцiю, 6—8 разiв на день. Внутрш-ньовенно глопрост призначаеться в дозi 0,5—2 нг/ кг/хв. У тяжких випадках терап1я посилюеться бо-сентаном. Епопростенол уводиться внутршньо-венно шляхом безперервноï iнфузïï i е найбiльш ефективним засобом проти ЛГ, але може призвести до гшотонИ i посилити гiпоксемiю через легеневу вазодилатацго. Епопростенол — препарат для вну-трiшньовенноï шфузИ. Нестабшьний, мае перiод пiвжиття 3—5 хвилин, розпадаеться при кiмнатнiй температурi > 8 годин, тому його необхщно вводити постшною внутршньовенною iнфузiею. Лжування епопростенолом шщшеться в доз1 2—4 нг/кг/хв, з поступовим збгльшенням дози до 20—40 нг/кг/хв, при контрол! поб!чних ефектiв (головний 61ль, ri-перемiя, дiарея). Босентан — перший пероральний антагонют ендотелiн-А- та ендотелiн-В-рецепторiв. Призначаеться в доз1 2—3 мг/кг/добу перорально, розподiленоï на 2 прийоми. Можливе збiльшения дози до 4 мг/кг/добу тсля 4 тижшв прийому за вщсутносп позитивного ефекту (nомipна рекомендащя; середнш piвень доказовостг) [15].
Стратеги' лжування залежно вщ основних захво-рювань:
— легеневий альвеолярний протешоз — бронхо-скоп1я з лаважуванням трахеобронхiального дерева;
— легеневий геманпоматоз, хрон1чн1 рестратор-ш шфекцИ (наприклад, цитомегаловiрус або шфек-ц1я в1русу Епштейна — Барр) — штерферон у;
— гранулематоз Вегенера — пульс-терапiя ци-клофосфамщом;
— пперсенситивний пневмон1т — елшшацш токсичних речовин, що викликають захворювання.
Трансплантацiя легень. Для д1тей 1з тяжкими за-хворюваннями, як1 загрожують життю, рекомендовано звернутися до дитячого центру трансплантаци легень тсля обговорення 1з с1м'ею (сильна рекомендащя, високий рiвень доказовостг). Транспланта-ц1я леген1в може використовуватися в раз1 мутац1й SFTPB, SFTPC, АВСА3, мутащ! TTF-1, хрон1чного пневмон1ту та 1д1опатичного ф1брозу леген1в. Серед 187 дггей в1ком до 2 роюв з дифузним паренх1матоз-ним захворюванням леген1в лише двом в1дсоткам хворих проведена трансплантац1я легень [4, 11].
Мошторинг стану д1тей 1з СhILD проводиться кожн1 1, 2, 3, 6 1 12 мюящв, а пот1м — щор1чно (табл. 1) [4].
Прогностична шкала СhILD визначае прогностич-нi критерп виживаност пащенпв. Дии з 1—2 балами за шкалою мають задовыьний прогноз щодо одужан-ня, якщо хворий набирае быьше 3 бал1в — навпаки [4]:
— 1 бал — асимптоматичний переб1г;
— 2 бали — наявнють симптом1в з Sр02 > 90 %, постшно;
— 3 бали — наявнють симптом1в з Sр02 < 90 %, коли дитина спить або при ф1зичному навантаженннц
— 4 бали — наявнють симптом1в з Sр02 < 90 % у споко!;
— 5 бал1в — наявнють симптом1в з Sр02 < 90 % з легеневою гшертенз1ею.
Менеджмент дифузних паренх1матозних захво-рювань легень у дггей продовжуе удосконалюватися. Завдяки молекулярн1й, рентгенолог1чн1й д1агности-ц1, швазшним методам досл1дження (бронхоскоп1я, б1опс1я легень) сьогодш визначають аномали будови паренх1ми легень, мутац1ю протешв сурфактанту, характерш для д1тей в1ком < 2 роюв. Полшшуеть-ся д1агностика СhILD у хворих, старших за 2 роки. Проте залишаються вщкритими питання ранньо! д1агностики 1 л1кування дггей з штерстицшними за-хворюваннями легень, що визначае можливють змь ни положень рекомендацш 1з плином часу.
Конфлжт iнтересiв. Автори заявляють про вщсут-н1сть конфл1кту 1нтерес1в при пщготовщ дано! статт1.
References
1. Avital A, Hevroni A, Godfrey S, et al. Natural history of five children with surfactant protein C mutations and interstitial lung disease. Pe-diatr Pulmonol. 2014Nov;49(11):1097-105. doi: 10.1002/ppul.22971.
2. Brody AS, Guillerman RP. Don't let radiation scare trump patient care: 10 ways you can harm your patients by fear of radiation-induced cancer from diagnostic imaging. Thorax. 2014 Aug;69(8):782-4. doi: 10.1136/thoraxjnl-2014-205499.
3. Bush A, Anthony G, Barbato A, et al. Research in progress: Put the orphanage out of business. Thorax. 2013 0ct;68(10):971-3. doi: 10.1136/thoraxjnl-2012-203201.
4. Bush A, Cunningham S, de Blic J, et al. European protocols for the diagnosis and initial treatment of interstitial lung disease in children. Thorax. 2015Nov;70(11):1078-84. doi: 10.1136/thoraxjnl-2015-207349.
5. Camelo A, Dunmore R, Sleeman MA, Clarke DL. The epithelium in idiopathic pulmonary fibrosis: breaking the barrier. Front Pharmacol. 2014 Jan 10;4:173. doi: 10.3389/fphar.2013.00173.
6. Deutsch GH, Young LR, Deterding RR, et al. Diffuse lung disease in young children: application of a novel classification scheme. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Dec 1;176(11):1120-8. doi: 10.1164/ rccm.200703-3930C.
7. El-Saied MM, Saad K, Hamed EA, et al. Plasma levels of transforming growth factor-B1 connective tissue growth factor; soluble factor related apoptosis and urinary levels of desmosine in childhood interstitial lung diseases. Assiut Med J. 2016;40: 89-102.
8. Hime NJ, Zurynski Y, Fitzgerald D, et al. Childhood interstitial lung disease: A systematic review. Pediatr Pulmonol. 2015 Dec;50(12):1383-92. doi: 10.1002/ppul.23183.
9. Kropski JA, Lawson WE, Young LR, et al. Genetic studies provide clues on the pathogenesis of idiopathic pulmonary fibrosis. Dis ModelMech. 2013 Jan;6(1):9-17. doi: 10.1242/dmm.010736.
10. Kuo CS, Young LR. Interstitial lung disease in children. Curr Opin Pediatr. 2014 Jun;26(3):320-7. doi: 10.1097/ MOP.0000000000000094.
11. Kurland G, Deterding RR, Hagood JS, et al. An official American Thoracic Society clinical practice guideline: classification, evaluation, and management of childhood interstitial lung disease in infancy. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Aug 1;188(3):376-94. doi: 10.1164/rccm.201305-0923ST.
12. Steele MP, Schwartz, DA. Molecular mechanisms in progressive idiopathic pulmonary fibrosis. Annu Rev Med. 2013;64:265-76. doi: 10.1146/annurev-med-042711-142004.
13. Wambach JA, Casey AM, Fishman MP, et al. Genotype-phe-notype correlations for infants and children with ABCA3 deficiency. Am J Respir Crit Care Med. 2014 Jun 15;189(12):1538-43. doi: 10.1164/rccm.201402-03420C.
14. Wuyts WA, Dooms C, Verleden GM. The clinical utility of bronchoalveolar lavage cellular analysis in interstitial lung disease. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Apr 1;187(7):777. doi: 10.1164/ ajrccm.187.7.777.
15. Zimmermann GS, von Wulffen W, Huppmann P, et al. Hae-modynamic changes in pulmonary hypertension in patients with interstitial lung disease treated with PDE—5 inhibitors. Respirology. 2014 Jul;19(5):700-6. doi: 10.1111/resp.12294.
OTpuMaHO 17.11.2017 ■
Гoнчаpь М.А.1, Лoгвинoвa О.Л.1 2
1Хapькoвcкий нaциoнaльный медицинский унивеpcитет, г. Хapькoв, Укpaинa
2КУЗ «Хapькoвcкaя oблacтнaя дета^я клиничеcкaя бoльницa», г. Хapькoв, Укpaинa
Мировой опыт по лечению интерстициальных
Резюме. В статье представлены современные принципы классификации, диагностики и лечения интерстициальных заболеваний легких у детей, что необходимо в практике педиатров, семейных врачей, детских пульмонологов, торакальных хирургов, трансплантологов. Ин-терстициальные заболевания легких входят в структуру диффузных паренхиматозных заболеваний легких, которая включает более 80 нозологических форм. Авторы обратили внимание на программу наблюдения и лечения ChILD (основанную на доказательной базе), которая в настоящее время включает активную иммунопрофилактику, лечение респираторной дисфункции (при
заболеваний легких у детей (up-date 2017)
наличии у больного), оптимальную нутритивную поддержку, агрессивное лечение интеркуррентной инфекции, исключение пассивного курения и вдыхания других поллютантов, образование и поддержку, генетическое консультирование семьи пациента, фармакотерапию и показания к трансплантации легких. В публикации представлен график мониторинга пациентов в течение года и длительное наблюдение с определением прогноза интерстициального заболевания легких у конкретного ребенка.
Ключевые слова: дети; легкие; интерстициальное; паренхиматозное; диагностика; лечение
M.O. Gonchar1, O.L. Logvinova12
1Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine
2Kharkiv Regional Children's Clinical Hospital, Kharkiv, Ukraine
World experience on the treatment of interstitial
Abstract. The article shows modem principles of classification, diagnosis and treatment of interstitial lung diseases in children for the practice of pediatricians, family doctors, pediatric pul-monologists, thoracic surgeons, transplantologists. Interstitial lung diseases are part of the structure of diffuse parenchymal diseases of the lungs, which today includes more than 80 nosological forms. The author presents a chILD (based on evidence base) patient monitoring program, which includes active immunization, treatment of respiratory dysfunction (in its presence),
diseases of the lungs in children (up-date 2017)
optimal nutrition support, aggressive treatment of intercurrent infection, exclusion of passive smoking and inhalation of other pollutants, education and support, genetic family counseling to the patient, pharmacotherapy and indications for lung transplantation. The publication presents a schedule for patient's monitoring during the year and a long-term follow-up with the definition of the prediction of a lung disease in a sick child. Keywords: children; lungs; interstitial; parenchymal; diagnosis; treatment
924 Здоров'я дитини, p-ISSN 2224-0551, e-ISSN 2307-1168 Том 12, № 8, 2017
