CC BY
36
®
ребенка
На допомогу пед1атру / To Help the Pediatrician
I» vJ
i
УДК 616.233/.24-007.17-002.16-053.2-07-08-06(048.8) DOI: 10.22141/2224-0551.12.7.2017.116186
Гончарь М.0.1, Сенаторова Г.С.1, Логунова О.Л12, Муратов Г.Р.12 1Харювський нацюнальний медичний унверситет, м. Харюв, Укра'/на 2КЗОЗ «Харювська обласна дитяча клнчна мкарня», м. Харюв, Укра'/на
Бронхолегенева дисплазiя у дггеи: сучасна дiагностика, насл^ки та Тх лiкування
(update 2017)
For cite: Zdorov'ye Rebenka. 2017;12(7):803-811. doi: 10.22141/2224-0551.12.7.2017.116186
Резюме. Стаття присвячена сучасним принципам д1агностики лкування бронхолегеневог дисплази у дтей, заснованим на сучасних рекомендац1ях Американського торакального й €вропейського рестра-торного товариств ; мае на мет1 надати орган1зацтну основу для оптимального менеджменту пац1ен-т1в. У сучаснт свтовш лтератур1 бронхолегенева дисплаз1я розглядаеться як дифузне паренх1матозне захворювання легень, характерне для недоношених дтей, ят потребували штучно! вентилящ легень ; кисневог терапп гострог дихальног недостатност1 в неонатальному перюд1. Форму та ступть тяжко-ст1 бронхолегеневог дисплази визначають за загальною тривалстю киснезалежност1 та гестацшним вком. У немовлят захворювання може мати перебк гз рестраторною дисфункцгею, дихальною недо-статнстю, астмапод1бним синдромом, тдвищеною сприятливктю до впливу рестраторних тфекцт, тютюнового диму, полютант1в. Деяк1 дти маютьзнижену толерантшсть до ф1зичного навантаження з гперчутливстю до гшоксгг; 25—37 % пац1ент1в мають легеневу артер1альну гшертензт. В стат-т1 наведен; основт скарги дтей гз бронхолегеневою дисплаз1ею, особливост1 анамнезу захворювання та життя; акцентовано питання, на ят сл1д звернути увагу при уточнент анамнезу життя ; хвороби у батьтв дитини. Сучасний монторинг переб1гу захворювання включае огляд, анал1з лабораторних та тструментальних даних. Слабку силу рекомендацгг мае оцтка результат1в ф1бробронхоскопП та бо-диплетизмографИ При лкувант дитини з бронхолегеневою дисплаз1ею сл1д звернути увагу на усунення гтоксгг, оптим1зацт нутритивного статусу, визначення наявност1 в1дкритог артер1альног протоки, гг гемодинам1чног значущост1 та необх1дност1 лкування; специф1чну медикаментозну тератю легеневог гтертензгг. Устат1 наведено графт спостереження за дитиною з бронхолегеневою дисплаз1ею та показания до госттал1зацп хворого, що доцльно використатиу практичнт д1яльност1 пед1атр1в, амейних лтар1в, дитячих пульмонолог1в.
Ключовi слова: дти; тфанти; бронхолегенева дисплаз1я; д1агностика;лкування; насл1дки
Бронхолегенева дисплазгя (БЛД) — дифузне паренх1матозне захворювання легень, що е харак-терним для недоношених дггей, яю потребували штучно! вентиляци легень i киснево! терапп гостро! дихально! недостатносп в неонатальному перюда. БЛД може формуватися у дггей i з менш значущою рестраторною пщтримкою [4].
Частота БЛД у дггей < 28 тижшв гестацп вщносно стабГльно зберпаеться на р1вш близько 40 % протя-
гом останнгх кглькох десятилиъ [10]. У Сполучених Штатах Америки рееструеться 10 000—15 000 нових випадюв БЛД на рж, ¡з них приблизно 25 % дггей мае БЛД-асоцшовану легеневу гшертензго (ЛГ). У Харювськш обласп частота уперше встановлених дГагнозГв БЛД становить 25—36 на рж. Саме ЛГ е основною причиною смертност дггей ¡з БЛД. Pi-вень смертносп дггей ¡з БЛД за наявносп ЛГ досягае 14-38 % [10].
© «Здоров'я дитини», 2017 © «Child's Health», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденци: Логвшова Ольга Леонщ1вна, доктор медичних наук, доцент кафедри педетри № 1 та неонатологп, Харшський нацюнальний медичний ушверситет, пр. Науки, 4, м. Харш, 61022, УкраТна, e-mail: [email protected]
For correspondence: Logvinova Olga Leonidovna, MD, PhD, Associate Professor at the Department of Pediatrics N 1 and neonatology, Kharkiv National Medical University, Nauky Ave., 4, Kharkiv, 61022, Ukraine; e-mail: [email protected]
Дана стаття включае рекомендацГi Американ-ського торакального та бвропейського ресшратор-ного товариств i мае на метi надати оргашзацшну допомогу i скласти основу для менеджменту пащ-ентiв в Украшь Сила рекомендацiй i якiсть доказiв, заснованi на доказовiй базi, подана в табл. 1.
Дiагностичнi критерм
Класифiкацiя бронхолегенево! дисплазп врахо-вуе загальну тривалiсть киснезалежностi, вентиля-цго з позитивним тиском i гестацшний вiк (сильна рекомендащя; високий рiвень доказовостг). Тривають дискусп щодо класифжацп БЛД, проте класифжа-цiю, наведену в табл. 2, вважають валщною для ви-користання в практицi.
Форми БЛД
Нова форма БЛД встановлюеться дiтям iз термь ном гестацп при народжет < 30 тижнiв. Етюлопч-ними факторами ново! форми е хорiамнiонiт, сеп-
сис, нутритивний дефiцит, гiперволемiя, стероидна терапiя новонародженого та iншi (сильна рекомендащя; високий рiвень доказовостI) [1—4].
Стара (класична) форма БЛД встановлюеться дггям iз термiном гестацп при народженi > 30 тиж-нiв. Етiологiчнi фактори: вентилятор-асоцiйоване ушкодження, оксидантний стрес, шфекцшш захво-рювання, нутритивний дефiцит, гшерволем1я (сильна рекомендащя; високийрiвень доказовостI) [6, 8].
БЛД е пов'язаною з бшьш високою частотою рес-пiраторних i серцево-судинних захворювань протя-гом перших двох роюв життя, тому дiагноз юнуе до 2 рокiв, пiсля чого визначають наслщки БЛД [10].
Основы синдроми переб^у БЛД та насiдки (10) (слабка рекомендация; слабкий рiвень доказовост'О
1. Рестраторна дисфункцш/дихальна недостатшсть.
2. Астмаподiбний синдром (синдром гшерреак-тивностi бронхiв).
Таблиця 1. Сила рекоменда^й i яксть доказ'в
Рiвень доказовостт Баланс мiж БЕ i НЕ Методолопчна яшсть шдтримки доказiв Контекст
Сильн рекомендацП
ВРД БЕ > НЕ Даш узгоджеш за результатами РКД Рекомендащя може застосовуватися до бтьшост паЩен^в/обставини; далi результати дослщження навряд чи змшяться; висока впевненють в ефектi
ПРД БЕ > НЕ Даш РКД зi значними обмеженнями (неузгоджен результати, методолопчш недолги, напрями) Рекомендащя може застосовуватися до бтьшост паЩет1в у бiльшостi обставин; далi дослщження (якщо виконуеться), ймовiрно, буде мати важливий вплив на впевненють у оцшЩ ефекту i може змшити II
НРД БЕ > НЕ Докази > 1 РКД iз серйоз-ними недолтами або НД Рекомендацiя може змiнитися, коли стане доступною бтьш висока яшсть доказiв; дослiдження тривають
ДНРД БЕ > НЕ Докази > 1 нерандомiзованого дослщження з НД Рекомендацiя може змшитися, коли бiльш висока яшсть доказiв стае доступною
Слабю рекомендацП
ВРД БЕ = НЕ Даш узгоджеш з добре проведеним РКД або переконливi докази вщ нес-т.Д Ефект може вiдрiзнятися залежно вiд об-ставин/паЩента або соцiальних цiнностей; подальшi дослщження навряд чи можуть змiнити нашу впевненють в оцшЩ ефекту
ПРД БЕ = НЕ Даш РКД обмежеш (некоректш результати, методолопчш невiрностi) Альтернативш пiдходи, що можуть бути впроваджеш для деяких пацiентiв за певних обставин
НРД НОЕ або ефекти шкодять Даш вщ > 1 нес-т.Д або непрямi даш РКД Подальшi дослiдження, дуже ймовiрно, ма-ють значний вплив на впевненють у оцшц ефект
ДНРД Велика НОЕ Даш вщ > 1 локального нес-т.Д або 2 дуже рщких випадки lншi альтернативи можуть мати однаковий вплив, шяких даних про ефективнють, результати невизначеш
Примтки: ВРД — високий рiвень доказовосл; ПРД — пом'рний р1вень доказовосл; НРД — низький р1вень доказовосл; ДНРД — дуже низький рiвень доказовосл; РКД — рандом'зоване контрольоване дослщження; БЕ — бажан ефекти; НЕ — небажан ефекти; НД — непрям! докази; нес-т.Д — несистема-тичне дослщження; НОЕ — невизначенсть в оч1куваних ефектах.
3. Пдвищена сприятливють до впливу рестра-торних шфекцш.
4. Пiдвищена сприятливiсть до впливу тютюно-вого диму/полютантiв.
5. Зниження толерантностi до фiзичного наван-таження з гiперчутливiстю до гшоксп.
6. Легенева артерiальна гiпертензiя.
Особливост скарг дТей ¡з БЛД
1. Шюра та слизовi оболонки: акроцiаноз, щаноз носогубного трикутника.
2. Антропометрiчнi данi: стагнацiя маси тГла та росту (слабка рекомендащя; помiрнuй рiвень доказо-вост^.
3. З боку нервово! системи/оргашв зору/слуху: затримка психомоторного розвитку, глухота, зни-ження/вiдсутнiсть зору (слабка рекомендащя; помiр-нийрiвень доказовостг).
4. Ресшраторно1 системи: задишка, тах1пное, апное, стридор, втягування нижнiх вщдшв грудно! клiтки, кашель (слабка рекомендащя; помiрнuйрiвень доказовостг).
5. Серцево-судинна система: тахжардш, бради-кардш (слабка рекомендащя; помiрнuй рiвень доказо-вост^.
6. Гастроштестинальна система: зригування/ блювання, збiльшення маси тла, епiзоди задухи або астрацГ! (слабка рекомендащя; помiрнuй рiвень доказовост0.
Особливост анамнезу захворювання (4,10,13)
Пщ час обстеження е важливими таю питання:
— Чи була необхiднiсть в оксигенотерапи? Ощ-нюеться методом пульсоксиметри вдома протягом доби (батьками дитини) та при чергових оглядах (лжарем). SpO2 повинна дорiвнювати 93—96 % при диханш кiмнатним повiтрям дГтей iз БЛД. За наяв-
носп ретинопатГ! оптимальна SpO2 < 92 % (помiрна рекомендащя; середншрiвень доказовостг).
— Яка яксть нутритивног тдтримки? Ощнюеть-ся за розрахунками калоражу та нутрГенпв (лжарем за аналiзом нутритивного анамнезу). Для дггей iз БЛД рекомендовано збГльшувати фГзюлопчну потребу (вiкова — за загальноприйнятими розрахунками) в юлокалор1ях на 1/3 частину. Кшьюсть спожи-вано! рГдини рекомендовано обмежити (фГзюлопчт потреби). У пацiентiв з ризиком а^раци, в яких годування пов'язано зГ збiльшенням дихально-го зусилля, встановлюють назогастральний зонд. При необхщносп в тривалому використант назо-гастрального зонда/аномалшх ковтання можливе встановлення гастростоми (помiрна рекомендащя; середнш рiвень доказовостг).
Особливост анамнезу життя (4,10,13)
При аналГзГ анамнезу життя дитини з БЛД рекомендовано визначити:
— загальну тривалють киснезалежносп, венти-ляцГ! з позитивним тиском Г гестацшний вж при на-роджеш/затримку внутршньоутробного розвитку в дитини;
— амейний анамнез: к1льк1сть брапв Г сестер, наявнють у ам'1 дггей Гз БЛД/дгтей, померлих на першому рощ життя/амейний анамнез алерги, аст-ми або хротчного захворювання легень;
— медикаментозний анамнез: використання до-пологових стеро'щв/сурфактанту; перелж лЫв, яю приймав пащент;
— перенесет травми, оперативт втручання, шфекцп (пневмонш/сепсис), наявнють вроджено! вади серця Г судин/дГафрагмально! норищ/вродже-но! вади бронх1в та легень;
— фактори оточуючого середовища: тютюнопа-лшня матерГ пщ час ваптносп, куршня члешв роди-ни, тварини/птахи на утримант родини;
Таблиця 2. Д1агностичн1 критери бронхолегеневоï дисплазп [7]
Гестацшний bîk < 32 тижшв > 32 тижшв
Перюд встановлення дiагнозу 36 тижшв ПМВ, або виписка додому (що настане першим) > 28 дшв, але < 56 дшв постнатального вту, або виписка додому (що настане першим)
Лкування3 киснем2 > 21 % протягом 28 дн'в плюс
Легка БЛД Дихання шмнатним пов^рям у 36 тижшв ПМВ, або виписка (що настане першим) Дихання шмнатним пов^рям у 56 дшв постнатального вту, або виписка (що настане першим)
Середньотяжка БЛД Потреба1 в < 30 % кисш2 в 36 тижшв ПМВ, або виписка (що настане першим) Потреба1 в < 30 % кисш2 в 56 дшв постнатального вту, або виписка (що настане першим)
Тяжка БЛД Потреба1 в > 30 % кисш2 та/або позитивному тиску (PPV ог NCPAP) у 36 тижшв ПМВ, або виписка (що настане першим) Потреба1 > 30 % кисш2 та/або позитивному тиску (PPV or NCPAP) у 56 дшв постнатального вту, або виписка (що настане першим)
Примтки: БДЛ — бронхолегенева дисплаз'я; PPV—positive pressure ventilation; NCPAP -nasal continuous positive airway pressure; ПМВ — постменструальний bîk; 1 — проводиться методом пульсоксиметри; 2 — днем л '1кування киснем вважаеться оксигенаця > 21 % понад 12 годин протягом дня; 3 — л1кування киснем — це не гостра залежнсть вщ кисню, а тривала терапя протягом деклькох д1б.
— алергологiчний анамнез; амейний анамнез алергп, астми; наявшсть тварин/птахiв у мiсцi про-живання дитини.
Огляд/пальпа^я/перку^я/аускульта^я пац1ент1в 1з БЛД [8,10,13]
1. SpO2 цшюеться методом пульсоксиметри вдо-ма протягом доби (батьками дитини) та при черго-вих оглядах (лжарем). SpO2 повинна дорiвнювати 93—96 % при диханш кiмнатним повiтрям дггей iз БЛД. При наявностi ретинопатп оптимальна SpO2 становить < 92 % (пом1рна рекомеидацiя; середтй р1-вень доказовост^.
2. Мошторинг зростання дитини/нутритивного забезпечення (сильнарекомендащя; високийрiвеиь до-казовост) Ощнка зростання маси т1ла та росту протягом деюлькох тижшв (граф1к сигмальних вщхилень зросту та маси тша у д1тей вжом до 3 рок1в; Всесв1тня оргашзац1я охорони здоров'я). Нутритивне забезпечення ощнюеться за розрахунками калоражу та нутр1енпв. Для д1тей 1з БЛД рекомендовано збшьшу-вати ф1з1олог1чну потребу (за загальноприйнятими розрахунками) в юлокалор1ях на 1/3 частину; вико-ристовувати штучн1 сум1ш1 з високим умютом енергп (100 ккал/100 мл); фортифжатори грудного молока. К1льк1сть споживано! рщини рекомендовано обмеж-ити до ф1зюлопчно! потреби. У пац1ент1в 1з ризиком асшрацп, в яких годування пов'язано з1 зб1льшенням дихального зусилля, встановлюють назогастральний зонд. При необхщносп в тривалому використанн1 назогастрального зонда/аномал1ях ковтання можли-ве встановлення гастростоми (сильна рекомеидацiя; високий рiвеиь доказовост^.
3. Мошторування артерiального тиску. У дггей iз БЛД може розвинутися артерiальна гiпертензiя (АГ), причина яко! залишаеться невiдомою. АГ за-звичай починаеться м1ж 2-4-м мiсяцями життя. Вона досить м'яка i добре реагуе на лiкування (по-мiриа рекомеидацiя; середтй рiвеиь доказовост^.
4. Аналiз газiв кровi (тяжка/середньотяжка БЛД iз перманентною кисневою тератею). Рекомендовано аналiз газiв артерiальноi кровi (за наявнос-тi суворих показань, швазшний метод) для ощнки адекватностi ресшраторно! пiдтримки. Можливо вимiрювати гази кровi в капшярних зразках (коре-люе з артерiальною гшеркапшею) (помiриа рекомендащя; середтй рiвеиь доказовост^.
5. Аналiз електролтв кровi рекомендовано для пацiентiв iз дiуретичною терапiею (помiриа рекомендащя; середтй рiвеиь доказовост^.
6. ^Е вимiрюеться у дiтей вжом понад три роки, що мали епiзоди бронхоспазму (помiриа рекомендащя; середтй рiвеиь доказовост^.
7. Високороздшьна комп'ютерна томограф1я слай-сами 1 мм (помгрна рекомендащя; середят ргвень дока-зовостг). Характеры особливостк змши легеневого рисунка, обумовлеш гшерволем1ею або гшоволем1ею легеневих судин: дифузна гшерволем1я малого кола кровообку — артерюбронх1альний коефщент (АБК) дор1внюе 1,1-1,2 (збереження право-л1вого шунту-
вання, гшокшя); легенева гiпертензiя — розширення великих г1лок легенево! артерп (АБК — 1 > 1,5), при звужент периферичних (збiднення легеневого рисунка на периферп); локальна гiповолемiя — змен-шення дiаметра легеневих судин (АБК 1 < 0,9). Дiа-гностуеться на фонi пiдвищення прозоросп легенево! паренхiми, зокрема при «мозашносп»; транспульмо-нальнi тяжi iнтерстицiального фiброзу, стовщення та деформацiя стiнок бронхiв; локальнi дiлянки шдви-щення прозоросп легенево! тканини за типом «по-вiтряних пасток»; дифузне зниження пневматизацп у прикореневих i дорсальних дшянках обох легень. Через вплив випромшювання та необхiднiсть засто-сування седацп пiд час комп'ютерно! томограф!! ви-соко! роздшьно! здатностi рекомендовано використо-вувати цей метод у випадках необхщносп прийняття рiшення щодо корекцп лiкування пацiента.
8. Оц1нка вентиляцшно! функцп легень. Ф1бро-6ронхоскоп1я рекомендована у дггей 1з тривалою мехатчною вентиляц1ею/трахеостом1ею в анамне-з1; з метою виключення гранульом гортан1, трахе!/ п1дв'язкового стенозу/п1дозр1 на ларингомаляц1ю/ трахеобронхомаляцго (слабка рекомендащя; низький pieeHb доказовостi).
9. Оц1нка ресшраторно! функцп. Бодиплетизмо-графiя (при доступност1 обладнання) (слабка рекомендащя; низький piвень доказовостi) проводиться дням раннього вжу до 90 см довжини тша в стан1 сну. За допомогою бодиплетизмографп визначають залишковий об'ем легень, життеву емн1сть легень, резервний об'ем видиху, емн1сть вдиху; проанал1зу-вати ступ1нь гшершфляцп. Показання до проведен-ня бодиплетизмографй: контроль норми/патологп росту та розвитку ресшраторно! системи; виявлення та попередня оц1нка характеру порушень зовшш-нього дихання (обструкцiя/рестрикцiя); виражен1 обструктивн1 порушення функщ! зовшшнього дихання; оц1нка ступеня тяжкосп порушень функцп зовн1шнього дихання в д1тей 1з пщтвердженими захворюваннями бронхолегенево! системи (зокре-ма — визначення ступеня бронх1ально! обструкцп). Протипоказання до проведення: абсолютнк аномалп верхних дихальних шлях1в; в1дносн1: гостра рестра-торна в1русна iнфекцiя.
Ощнка рестраторног функцй у дтей iз БЛД обме-жена складтстю виконання, вiдсутнiстю еталонних значень i необхiднiстю седаци!
1з 3 (при достатнш кооперащ!) до 18 роив рекомендовано проведення сшрометрп з визначенням вщповщ на бронходилататори.
Патолог'я, асоцйована з БЛД (9-11)
1. Характеры прояви ресшраторно! дисфункцп, особливост1 етюлогп гострих рестраторних захво-рювань у д1тей 1з БЛД перших двох рок1в життя [9]:
— гострий 6ронхiт/6ронхiолiт/пневмонiя, обу-мовлен1 респ1раторними iнфекцiями (часто в1русни-ми). РСВ — ет1олог1чний фактор у 14—32 % випадюв тяжкого переб1гу гострого бронхюлиу/пневмонп (nомipнарекомендащя; середтйpiвень доказовостi);
— бронхГальна гшерреактивнють (астмаподГб-ний синдром) (помiрна рекомендащя; середнш рiвень доказовостг);
— дихальна недостатшсть (прогресуе з вжом у дь тей Гз тяжкою БЛД).
2. Стагнацш фГзичного розвитку. ДГти з БЛД зазвичай мають недостатнш темп росту, що може бути результатом недостатнього харчування, неоптимально! оксигенацГ! Г збгльшення витрат енер-гГ1. Вкрай важливо, щоб параметри росту та маси контролюватися протягом першого року життя. Ль кувальне харчування е ключовим чинником у про-фГлактицГ стагнацГ! фГзичного розвитку (помiрна рекомендащя; середнш рiвень доказовостг).
3. Порушення нервово-психГчного розвитку. Не-врологГчнГ порушення частше зустрГчаються у дГтей Гз БЛД, що може вплинути на вГзуальне та слухове сприйняття, мовлення, пам'ять, здатнють до на-вчання й моторну функщю. ПоширенГсть синдрому дефщиту уваги вища у дГтей Гз БЛД. Рекомендована консультац1я невролога для виршення питання щодо реабштацп хворого (помiрна рекомендащя; середнш рiвень доказовостг).
4. Кардюваскулярш розлади [10, 11]. Судинне недорозвинення та ушкодження мГкросудин легень, пов'язанГ з БЛД, можуть призвести до ЛГ. ДГагноз ЛГ зазвичай встановлюють тсля трьох мГсяцГв жит-тя. СкринГнг легенево! гшертензи. Ехокардюгра-ф1я — рекомендований метод скриншгу ЛГ у першГ мГсяцГ спостереження для виявлення ЛГ у випадках помГрно'1/тяжко1 БЛД (у дГтей вжом 2—3, 4—6 Г 10—12 мГсяцГв). ЕхоКГ повинна бути виконана у пащенпв Гз кисневою залежшстю в 36 тижшв постменструального вГку або в 2 мГсяцГ життя в разГ клГнГчного погГршення, необхщносп в збГльшенГ кисню, пГдвь щенш вимог до ресшраторно! пщтримки, у хворих з ГсторГею внутрГшньоутробно! затримки росту Г стаг-нацГею маси тла. ЛГ припускаеться за умови тиску в
ЛА > 25 мм рт.ст., швидкостГ трикуспщально! регур-птацп > 2,8 м/с (сильнарекомендащя; високий рiвень доказовостг). Катетеризацш серця — золотий стандарт дГагностики ЛГ, проте може бути проведення т!льки в стабшьному станГ пацГента (сильна рекомендащя; високийрiвень доказовостг).
5. Гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР). Езофа-гогастродуоденоскопш + Гмпеданс-рН-метр1я проводиться дГтям Гз затяжним синдромом бронх1ально! обструкцГ!, у пацГентГв Гз пГдозрою на асшрацшну пневмонГю (сильна рекомендащя; високий рiвень доказовост0.
Графж планових вГзитГв пацГентГв до центру дГагностики та лГкування дГтей Гз БЛД поданий у табл. 3 [10, 12].
Показання до госпiталiзацií дтей ¡з БЛД
1. Щодо планово! госшталГзаци дитини з БЛД (з метою поглибленого обстеження): стагнац1я маси тГла; наявнють етзодГв апное/брадикардГ!; наяв-нГсть десатурацГ1/задишки пщ час годування; необ-хГднГсть у тренуванш членГв ам'1 базовим техшкам реанГмацГ1/використання «киснево! подушки»/вен-тиляцГ! маскою (сильна рекомендащя; високий рiвень доказовостг).
2. Щодо екстрено! госшталГзаци дитини з БЛД: гостра дихальна недостатшсть, прогресування сер-цево! недостатностГ, набряк мозку, судомний стан, штоксикац1я, дегщратац1я, неефективнГсть амбула-торно! терапГ!, неможливГсть проведення терапГ! за сощальними показаннями (сильна рекомендащя; високий рiвень доказовостг).
Програма лкування дитини з БЛД
1. Пасивна ГмунопрофГлактика.
2. Активна Гмунопрофшактика.
3. ЛГкування ресшраторно! дисфункцГ! (за наяв-ностГ у хворого).
Вiзити Мета вiзиту Термiни
1-й Встановлення/уточнення дiагнозу БЛД, асоцiйованоí патологи, оцшка та корекцiя батькiвського мошторингу за станом дитини, корекцiя/призначення плану спостережен-ня/профiлактики/лiкування дитини з БЛД 2 тижш пiсля виписки з неонатального стацюнару або 40 тижнiв коректованого гестацшного вiку
2-й та ковiзити на пер-шому роц життя Мошторинг стану респiраторноí системи/ переб^ асоцiйованоí патологií Кожнi 1-3 мюящ залежно вiд потреб пацiента
Мiж 1-2 роками життя Монiторинг стану рестраторно'! системи/ перебiгу асоцiйованоí патологи Кожш 3-6 мiсяцiв
Мiж 2-14 роками життя Мошторинг стану респiраторноí системи/ перебiгу асоцiйованоí патологи Якщо наслiдок захворювання сприятливий, вiзити плануються кожнi 2 роки
Пюля 14 рошв Монiторинг стану респiраторноí системи/ переб^ асоцiйованоí патологи Залежно вщ потреби патента. Пiд спостереження пульмонологiв дорослих шдлягають дiти з тяжкою i середньотяжкою БЛД
Примтка: * — граф1к, рекомендований протоколом, може бути модифiкований л1карем залежно вщ вимог стану окремого патента.
Таблиця 3. Графiк* планових вiзитiв дтей ¡з БЛД до пульмонолога
4. Лiкування легенево! гшертензИ (за наявностi у хворого).
Пасивна iмуноnрофiлактика. Використання мо-ноклонального антитiла проти ресшраторно-син-цитiального Bipycy (РСВ) шфекцИ (за доступнiстю лжгв) (nmiei3yMa6) рекомендовано дiтям i3 БЛД вь ком вiд мiсяця до одного року протягом шести мюя-щв у сезон РСВ-iнфекцïï (жовтень — березень) На другий рж життя профГлактика може розглядатися тшьки у дiтей, якi потребували лжування (кисне-воï терапïï/використання бронхолггаюв/кортико-стеро'щв/дГуретиюв) протягом шести мiсяцiв, що передували початку сезону РСВ. Палiвiзyмаб слщ уводити внyтрiшньом'язово в дозi 15 мг/кг маси тГла один раз на мюяць протягом сезону РСВ (сильна рекомендащя; високий pieeHb доказовостi)
Активна iмунопрофiлактика
1. Вакцинац1я проти грипу/кашлюку вах оаб в оточеннi пацieнта з БЛД (зокрема, брапв i сестер) (mMipHa рекомендащя; середтй pieeHb доказовостИ).
2. Вакцинац1я проти грипу вск дггей iз БЛД вь ком вщ 6 мюящв життя. Першу вакцинащю проводить дворазово, з штервалом 4 тижш, у дозГ 0,25 мл у м'яз стегна або дельтоподГбний м'яз плеча. Повторна вакцинацГя — одноразова, щорГчна, за 1 мюяць перед ешдемГчним сезоном (помipна рекомендащя; середтйpiвeнь доказовостИ).
3. ВакцинацГя вщ пневмококовоï шфекцИ (mMip-нарекомендащя; середтйpiвeнь доказовостИ). Вакци-нацГя 13-валентною пневмококовою кон'югованою вакциною. Вакцину вводять внутршньом'язово у м'яз стегна або дельтоподГбний м'яз плеча. Реко-мендований курс ¡мушзацИ складаеться з чотирьох доз (у 2—4—6—12 мюящв життя), по 0,5 мл кожна. Першу дозу вводять у ввд > 6 тижшв. Четверту дозу (ревакцинацГя) рекомендуеться вводити у 12—15 мь сящв. Якщо дитина вжом до трьох роюв не почала вакцинащю згщно з графжом, можлива триразова вакцинац1я з пром1жками м1ж уведенням вщ 1 до 2 мюящв, Гз подальшою ревакцинащею через 6 мь сящв. До протипоказань належать загальш проти-показання щодо вакцинацïï, вщповщно до дшчого наказу, та пщвищена чутливють до будь-я^ з допо-м1жиих речовин, або до дифтершного анатоксину.
ЛГкування респiраторноï дисфyнкцïï. Дос не ю-нуе повного консенсусу щодо перелГку лжарських
зacобiв, якг можуть 6ути викориcтaнi для лiкyвaн-ня рecпiрaторноï диcфyнкцïï. Лiкyвaння повинно 6ути визнaчeно iндивiдyaльно з yрaxyвaнням рecпi-рaторниx проявiв, додaтковi потрeби киcню i роcтy лeгeнь. Лiкyвaння гоcтриx рecпiрaторниx зaxворю-вaнь (гострий бронxiт/бронxiолiт/пнeвмонiя) про-водитьcя зa вщповщними протоколaми з yрaxyвaн-ням оcобливоcтeй ïx пeрeбiгy y дiтeй iз БЛД (nомiриа рекомендащя; середтйрiвеиь доказовостИ).
Особливостi л^вання pecnipamopHoï дисфунци у дтей Í3 БЛД
Прuзиачеиия шгалящших броиходuлаmаmорiв. Покaзaння: го^ий eпiзод обcтрyкцïí (nомiриа рекомендащя; середтйрiвеиь доказовостИ).
— Бeтa-2-aгонicти короташ дïí з тaкими ca-мими дозyвaнням i формою ввeдeння, що вико-риcтовyютьcя y пaцieнтiв iз cимптомaми брожо-cпaзмy (тaбл. 4). Щ прeпaрaти МОЖУТЬ викликaти пaрaдокcaльнy рeaкцiю у дiтeй iз трaxeобронxомa-ляцieю.
— aнтиxолiнeргiчнi зacоби (iпрaтропiю бромiд) e cлaбшими бронxодилaтaторaми.
Призначення шгалящших корmuкосmероïдiв. Показанная: запобиання wheezing етзодам (acтмaпо-дiбний стндром) у дiтeй iз БЛД i рeцидивyючою бронxiaльною обcтрyкцieю (nомiриа рекомендащя; середтй рiвеиь доказовостi).
Бaзиcнe лiкyвaння проводитьcя зa рeкомeн-дaцiями лiкyвaння бронxiaльноï acтми у дггей npu наявностi pецидивyючих wheezing епiзодiв (Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2016) (nомiриа рекомендащя; середтй рiвеиь доказовостИ) ^бл. 5):
— Почитають з кроку 1 — при таявш нeчacтиx wheezing епiзодiв, пов'язaниx Гз вiрycною iнфeкцieю, признaчaють iнгaляцiйнi бронxодилaтaтори.
— Пeрexiд нa крок 2 — npu wheezing етзодах кожш 6—8 тижшв aбо > З рaзiв та рж викориcтовyють низь-кг добовГ дози iнгaляцiйниx глюкокортикоcтeрощв (див. нижж). Тривaлicть тeрaпïí — вгд 6 тижшв до З мюящв (Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2016), пюля чого виршують питaння про нeобxiднicть пeрexодy та крок 1 aбо З.
Пeрexiд нa крок З — за вiдсyтностi контpолю wheezing еniзодiв. Додaтково визнaчeння cимптомiв, xaрaктeрниx для бронxiaльноï acтми тa IgE кровь
Таблиця 4. Схема призначення ¡нгаляц1йних бронходилататор1в дтям ¡з БЛД
Препарат Форма випуску Рекомендована доза
Беродуал (бета-2-агонют + М-холiнолiтик (препарат вибору) Розчин для шгаляцш у 1 мл (20 крап.) — фенотеролгщробромщ 500 мкг + тратротю бромщ 250 мкг По 1 краплi на 1 кг розводити фiзiологiчним розчином до 1 мл
Таблиця 5. Схема призначення iнгаляцiйних глюкокортикостерощ1в дтям ¡з БЛД
Препарат Добова доза Препарат Добова доза
Беклометазону дипропюнат 100 мкг Будесонщ небулайзер 500 мкг
Будесонщ спейсер 200 мкг Флютиконазону пропюнат 100 мкг
Подвоення низьких добових доз ГнгаляцГйних глю-кокортикостеро'щв.
Якщо респГраторна функц1я не полГпшуються за стандартною тератею захворювання, слГд виклю-чити ГЕР.
Дiуретuчна тератя. Показання: набряк легешв, ЛГ, у разГ тяжкого захворювання легешв Гз поруше-ним гомеостазу рщини, киснезалежностГ.
ФуросемГд (сильна рекомендащя; високий рiвень доказовостИ) — при необхадносп короткотривало! терапГ! в дозГ 0,5—1—2 мг/кг/добу, роздГлено! на 4 рази. Якщо пащент потребуе довгостроково! терапГ! дГуретиками, рекомендовано поеднання пазидного дГуретика (1—2 мг/кг/добу, роздГленого на 2 введен-ня) Г стронолактону (1—2 мг/кг/добу, роздГленого на 2 введення) що е розумною альтернативою фуро-семГду для мГнГмГзацГ! побГчних ефектГв пГд суворим монГторингом Г контролем електролтв (сильна рекомендащя; високий рiвень доказовостИ). Припинен-ня терапГ! при полГпшеннГ симптомГв, вщсутностГ ЛГ — Г потреба в кисш невисока.
Лiкувaння легеневоТ ппертензм на тлi БЛД
Етапи лГкування ЛГ:
1. ОптимГзацш гГпоксГ1/нутритивного статусу.
2. Визначення вщкритоГ артерГально! протоки (ВАП), й гемодинамГчно! значущостГ та лГкування ВАП (залучення кардГологГв/кардГохГрургГв).
3. СпецифГчна медикаментозна терапш.
4. Вазодилататори.
Усунення гтокси. Гшоксш е одним Гз факторГв спазму легеневих артерГй. Оптимальна SрO2 — 94— 95 %. Зазвичай у дГтей на БЛД за киснетератею вдаеться усунути легеневу гшертензш. При незадо-вГльному ефектГ киснетерапГ! показана специфГчна медикаментозна терап1я (сильна рекомендащя; високий рiвень доказовостИ).
Спецuфiчна медикаментозна тератя. Вазодила-татори (шпбГгори фосфодГестерази-5, простанощи та антагонюти ендотелГальних рецепторГв) вико-ристовують при вщсутностГ ефекту вщ попереднГх терапевтичних пГдходГв. Перед призначенням ва-зодилататорГв необхщно виключити наявнГсть аор-топульмональних колатералей, дисфункцГ! лГвого шлуночка, стенозу легеневих вен або внутршньо-серцевих шунтш. У зв'язку з цим деяю автори ре-комендують проводити катетеризацго серця до початку лГкування. 1ншГ допускають призначення вазодилататорГв за результатами ехокардюграфГ! або КТ-ангГографГ1.
1нгалящйний оксид азоту може використовувати-ся у пащенпв, якГ вимагають швазивноГ рестратор-но! пщтримки (помiрна рекомендащя; середнт рiвень доказовостИ). Однак через необхщшсть довгостро-кового вдихання оксиду азоту та його високу вар-тГсть доцГльно замГнити N0 на шшГ вазодилататори щоразу, коли це можливо.
Пероральний силденафы е препаратом, який най-бГльш широко використовуеться для лГкування ЛГ,
пов'язано! з БЛД (nомiрна рекомендащя; високий р^ вень доказовостИ). ЛГкування починаеться з 0,5 мг/кг кожш 8 годин. Якщо у пащента не розвиваеться системна гшотенз1я, дозу можна титрувати до максимуму 2 мг/кг кожш 6 годин. За вщсутностГ ефекту на силденафГл рекомендовано введення ыопросту — синтетичного аналогу простациклшу для внутрш-ньовенног шфузи, перорального прийому, шгаляцш. Перевагою шгаляцшного призначення Глопросту вважаеться локальний вазодилатацшний ефект. 1н-галяцГйно Глопрост призначаеться в дозГ 2,5—5 нг/на 1 шгалящю, 6—8 разГв на день. Внуршньовенно Глопрост призначаеться в дозГ 0,5—2 нг/кг/хв. У тяжких випадках терап1я посилюеться босентаном. Епопростенол уводиться внутршньовенно шляхом безперервно! ГнфузГ! Г е найбГльш ефективним за-собом проти ЛГ, але може призвести до гшотонп, посилити гГпоксемГю через легеневу вазодилата-цГю. Епопростенол — препарат для внутрГшньовен-но! ГнфузГ!. НестабГльний, мае перГод твжиття 3—5 хвилин, розпадаеться при юмнатнш температурГ > 8 годин, тому його необхщно вводити постГйною внутршньовенною ГнфузГею. ЛГкування епопросте-нолом ГнГцГюеться в дозГ 2—4 нг/кг/хв, з поступовим збГльшенням дози до 20—40 нг/кг/хв, контролю-ючи побГчш ефекти (головний бГль, гшеремш, дГа-рея). Босентан— перший пероральний антагошст ендотелГн-А та ендотелш-В рецепторГв. Призначаеться в дозГ 2—3 мг/кг/добу перорально, розподь лено! на 2 прийоми. Можливе збГльшення дози до 4 мг/кг/добу пГсля 4 тижнГв прийому за вГдсутностГ позитивного ефекту (помiрна рекомендащя; середнт рiвень доказовостИ).
Якщо респГраторна функцГя не полГпшуються на тлГ стандартно! терапГ! БЛД захворювання, слГд ви-ключити ГЕР.
Дiуретuчна тератя. Показання: набряк легешв, ЛГ, у разГ тяжкого захворювання легенГв Гз поруше-ним гомеостазом рщини, киснезалежностГ.
ФуросемГд — при необхГдностГ короткотривало! терапГ! в дозГ 0,5—1—2 мг/кг/добу, роздГлено! на 4 прийоми (сильна рекомендащя; високий рiвень доказовостИ).
ТренГнг батькГв щодо запобГгання аспГрацГ! секрету, встановлення назальних канюль Г трахе-остоми; годування дитини (з пляшечки, назога-стрального зонду); запобГгання астрацГ! пГд час сну; дозування та доставки препаратГв; монГторингу стану дитини за допомогою девайсГв (помiрна рекомендащя; середтйрiвень доказовостИ).
Оксигенотератя. Основна мета домашньо! кис-нево! терапГ! у дГтей Гз БЛД лГкування хронГчно! або переривчастою гшоксеми. Sр02 > 93 % знижуе частоту синдрому раптово! смертГ немовлят Г епГзоди обструктивного апное. НГяких клГнГчних випробу-вань щодо критерГ1в Sр02, на пГдставГ яких можна шщшвати або продовжувати кисневу тератю, проведено не було. До 40 тижнГв ПМВ рекомендовано Sр02 82-92 %. Шсля досягнення 40 тижнГв ПМВ — Sр02 93 % або вище, або 95 % Г вище у пацГентГв Гз до-
кументованою ЛГ. Контроль SpO2 у домашнк умо-вах проводиться за допомогою пульсоксиметри. Для оксигенотерапп в домашн1х умовах рекомендован! кисневжонцентратори. Швидк1стьпотоку0,5—1л/хв не потребуе додаткового зволоження, якщо дитина не мае трахеостоми. Параметри, за якими оксиге-нотерап1я припиняеться: стабгльна респ1раторна функц!я, додавання в мас1 та зрост1, SрO2 93—95 % (вдень i вноч1) (сильна рекомендащя; високий рИвень доказовостИ).
Физиотерапия. Рекомендовано масаж/л1куваль-но-ф1зичний комплекс: методи в!брацп, тиску на груди та живи", вправи для легень, позищонування для бронх1ального дренажу, способи м'якого удару, вимушеного кашлю i подразнення грудей. Для до-машнього догляду рекомендуеться, щоб щ методи продовжували застосовуватися у пащенпв 1з тяжкою формою захворювання (сильна рекомендация; високийрИвень доказовостИ).
Отже, спроба проанал1зувати сучасш погляди фах1вщв св1тового р1вня на д1агностику, л1кування, попередження насл1дк1в БЛД може бути основою для впровадження в спещал1зованих центрах i вщ-дшеннях для д1тей 1з БЛД в Укра!ш. У даний час ми маемо практичний досвщ 1з цього питання й запро-шуемо фах1вщв пед1атр1в, дитячих пульмонолог1в до широко! дискусп з цього приводу.
Конфлжт штересш. Автори заявляють про вщ-сутн!сть конфл!кту !нтерес!в при шдготовщ дано! статт!.
References
1. BallardAR, MallettLH, Pruszynski JE, Cantey JB. Chorioam-nionitis and subsequent bronchopulmonary dysplasia in very-low-birth weight infants: A 25-year cohort. J Perinatol. 2016 Dec;36(12):1045-1048. doi: 10.1038/jp.2016.138.
2. Baud O, Maury L, Lebail F, et al. Effect of early low-dose hydrocortisone on survival without bronchopulmonary dysplasia in extremely preterm infants (premiloc): A double-blind, placebo-controlled, mul-
ticentre, randomised trial. Lancet. 2016Apr 30;387(10030):1827-36. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00202-6.
3. D 'Angio CT, Ambalavanan N, Carlo WA, et al. Blood cytokine profiles associated with distinct patterns of bronchopulmonary dysplasia among extremely low birth weight infants. J Pediatr. 2016 Jul;174:45-51.e5. doi: W.W16/j.jpeds.2016.03.058.
4. DayCL, Ryan RM. Bronchopulmonary dysplasia: Old becomes new again! Pediatr Res. 2017 Jan;81(1-2):210-213. doi: 10.1038/ pr.2016.201.
5. Jiang Q, Gao X, Liu C, et al. Early inhaled nitric oxide in preterm infants <34 weeks with evolving bronchopulmonary dysplasia. J Perinatol. 2016 0ct;36(10):883-9. doi: 10.1038/jp.2016.112.
6. Jobe AH. Mechanisms of lung injury and bronchopulmonary dysplasia. Am J Perinatol. 2016 Sep;33(11):1076-8. doi: 10.1055/s-0036-1586107.
7. Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary Dysplasia. Am J Respir Crit Care Med. 2001 Jun;163(7):1723-9. doi: 10.1164/ajrc-cm.163.7.2011060.
8. Lapcharoensap W, Gage SC, Kan P, et al. Hospital variation and riskfactors for bronchopulmonary dysplasia in a population-based cohort. JAMA Pediatr. 2015 Feb;169(2):e143676. doi: 10.1001/ja-mapediatrics.2014.3676.
9. Lapcharoensap W, Kan P, Powers RJ, et al. The relationship of nosocomial infection reduction to changes in neonatal intensive care unit rates of bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr. 2017 Jan;180:105-109.e1. doi: 10.1016/j.jpeds.2016.09.030.
10. Davidson LM, Berkelhamer SK. Bronchopulmonary Dysplasia: Chronic Lung Disease of Infancy and Long-Term Pulmonary Outcomes. J Clin Med. 2017 Jan 6;6(1). pii: E4. doi: 10.3390/ jcm6010004.
11. Manja V, Lakshminrusimha S, Cook DJ. Oxygen saturation target range for extremely preterm infants: a systematic review and meta-analysis. JAMA Pediatr. 2015 Aprr;169(4):332-40. doi: 10.1001/ jamapediatrics.2014.3307.
12. Nakanishi H, Uchiyama A, Kusuda S. Impact of pulmonary hypertension on neurodevelopmental outcome in preterm infants with bronchopulmonary dysplasia: a cohort study. J Perinatol. 2016 0ct;36(10):890-6. doi: 10.1038/jp.2016.108.
13. Poindexter BB, Feng R, Schmidt B, et al. Comparisons and limitations of current definitions of bronchopulmonary dysplasia for the prematurity and respiratory outcomes program. Ann Am Thorac Soc. 2015 Dec;12(12):1822-30. doi: 10.1513/AnnalsATS.201504-218OC.
14. Stein H, Beck J, Dunn M. Non-invasive ventilation with neu-rally adjusted ventilatory assist in newborns. Semin Fetal Neonatal Med. 2016 Jun;21(3):154-61. doi: 10.1016/j.siny.2016.01.006.
OTpuMaHO 23.10.2017 ■
Гончарь М.А.1, Сенаторова А.С.1, Логвинова О.Л.12, Муратов Г.Р12.
Марковский национальный медицинский университет, г. Харьков, Украина
2КУЗ «Харьковская областная детская клиническая больница», г. Харьков, Украина
Бронхолегочная дисплазия у детеИ: современная диагностика, исходы и их лечение (update 2017)
Резюме. Статья посвящена современным принципам диагностики и лечения бронхолегочной дисплазии у детей. Менеджмент основан на современных рекомендациях Американского торакального и Европейского респираторного обществ. Цель публикации — предоставить организационную основу для оптимального менеджмента пациентов. В современной мировой литературе бронхолегочная дисплазия рассматривается как диффузное паренхиматозное заболевание легких, характерное для недоношенных детей, которые нуждались в искусственной вентиляции легких и кислородной терапии острой дыхательной недостаточности в неонаталь-ном периоде. Форму и степень тяжести бронхолегочной дисплазии определяют по общей длительности кис-
лородозависимости и гестационному возрасту. У младенцев заболевание может протекать с респираторной дисфункцией, дыхательной недостаточностью, астма-подобным синдромом, повышенной восприимчивостью к воздействию респираторных инфекций, табачного дыма, поллютантов; некоторые дети имеют пониженную толерантность к физической нагрузке с гиперчувствительностью к гипоксии; 25—37 % пациентов имеют легочную артериальную гипертензию. В статье представлены основные жалобы детей с бронхолегочной дис-плазией, особенности анамнеза заболевания и жизни; акцентированы вопросы, на которые следует обратить внимание при уточнении анамнеза жизни и болезни у родителей ребенка. Современный мониторинг течения
заболевания включает осмотр, оценку лабораторных и инструментальных данных. Слабую силу рекомендаций для детей с бронхолегочной дисплазией имеет анализ данных фибробронхоскопии и бодиплетизмографии. Современное лечение бронхолегочной дисплазии включает устранение гипоксии, оптимизацию нутритивного статуса, определение наличия открытого артериального протока, ее гемодинамической значимости и необходи-
мости лечения; специфическую медикаментозную терапию легочной гипертензии. В статье приведены график наблюдения за ребенком с бронхолегочной дисплазией и показания к госпитализации больного, что целесообразно использовать в практической деятельности педиатров, семейных врачей, детских пульмонологов. Ключевые слова: дети, инфанты; бронхолегочная дис-плазия; диагностика; лечение; исходы
M.O. Gonchar1, G.S. Senatorova1, O.L. Logvinova12, G.R. Muratov1 2
1Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine
2Kharkiv Regional Children's Clinical Hospital, Kharkiv, Ukraine
Bronchopulmonary dysplasia in children: contemporary diagnosis, consequences and their treatment (update 2017)
Abstract. The article deals with the modern principles of diagnosing bronchopulmonary dysplasia (BPD) in children based on the guidelines of the American Thoracic and European Respiratory Societies. The article have aim to provide an optimal patient management. In modern world literature, BPD is considered as a diffuse parenchymal lung disease of preterm infants that require artificial ventilation and oxygen therapy for acute respiratory failure in the neonatal period. The form and degree of bron-chopulmonary dysplasia severity are determined by the overall duration of oxygen dependence and gestational age. In infants, the disease can run with respiratory dysfunction, respiratory failure, asthma-like syndrome, increased susceptibility to respiratory infections, tobacco smoke, and pollutants. Some children with BPD have low tolerance to physical activity with hypersensitivity to hypoxia. 25—37 % of patients have pulmonary arterial
hypertension. The article is focused on which should be paid attention when specifying the anamnesis of life and disease in the parents of the child. Current monitoring of the disease includes examination, evaluation of laboratory and instrumental studies. Analysis of the fibrobronchoscopy and bodipletismography data has the weak recommendation. Eliminating hypoxia, optimizing the nutritive status, determining the presence of an open arterial duct, specific drug therapy, and the use of vasodilators should be paid attention when treating a child with bronchopul-monary dysplasia. The article presents a chart for the monitoring of a child with BPD and indications for hospitalization of the patient, expediency and usefulness necessary for practicing pediatricians, family doctors, pediatric pulmonologists. Keywords: children; infants; bronchopulmonary dysplasia; diagnosis; treatment; consequences
