CC BY
40
®
ребенка
На допомогу пед1атру / To Help the Pediatrician
k vJ
УДК 616.24-002.16-053.2-07-08(048.8)
DOI: 10.22141/2224-0551.12.8.2017.119249
Гончарь М.О.1, Логвнова О.Л.12
1Харювський нацюнальний медичний унверситет, м. Харюв, Укра'/на 2КЗОЗ «Харювська обласна дитяча клнчна л1карня», м. Харюв, Укра'/на
^^ Я W ■ ■ ■ ■
Свгговии AOOBiA з питань ^агностики штерстищальних захворювань легень у дггей (up-date 2017)
For cite: Zdorov'ye Rebenka. 2017;12(8):914-920. doi: 10.22141/2224-0551.12.8.2017.119249
Резюме. Встатт1 наведет сучаст принципи класиф1каци, д1агностики талтування Ытерстищальних захворювань легень у дтей, що необх1дно для практики пед1атр1в, амейних лтар1в, дитячих пульмоно-лог1в, торакальних х1рург1в, трансплантолог1в. Тнтерстищальн захворювання легень входять у структуру дифузних паренх1матозних захворювань легень, до яко'1 на сьогодн включено понад 80 нозолог1чних форм. Об'ективне досл1дження, визначення ф1зичногорозвитку, пульсоксиметрЬя, рентгенография орга-тв грудног клтки, комп'ютерна томография високогроздгльноХздатност1, ехокардюграф1я, генетичне тестування, бронхоальвеолярний лаваж ; бюпая легень е важливими компонентами в установлен^ дга-гнозу ттерстищального захворювання легень у дитини. Рекомендований Американським торакальним товариством алгоритм д1агностики ттерстищального захворювання легень у дитини залежно вгд вшу та амейно'1 й особисто'1 ¡сторп, вважаемо, буде корисним у повсякденнШ практищ. В статт1 визна-чено диференщально-д1агностичн1 пгдходи до виявлення захворювань ¡з групи дифузних паренх1матозних захворювань легень. Упубл1каци подано графт монторингу пащент1в протягом року та довготривале спостереження з визначенням прогнозу ттерстищального захворювання легень у хворо'1 дитини. Ключовi слова: дти; ттерстищальне захворювання легень; паренх1матозне захворювання легень; дга-гностика; лтування
Вступ
Група штерстищальних захворювань легень у шфанпв i дггей (Childhood Interstitial Lung Disease, ChILD) e гетерогенною та включае переважно хро-шчш хвороби з порушенням рестраторно! функцп легень. Патоморфолопчно термш «штерстищальне захворювання легень» означае альтерацго легене-вого штерстицго 1нтерстищальш захворювання легень належать до групи дифузних паренх1матоз-них захворювань легень (Diffuse Parenchymal Lung Disease, DLD), основою яких e ураження легенево! паренхiми (не тшьки легеневого штерстицго, а й альвеолярного ештелго, пульмонального катляр-ного ендотелго, термшальних бронхюл) [4, 11, 12].
Iнформацiя про ешдемюлогго штерстицшних захворювань легень дггей е обмеженою. Дос в бшь-шост кра!н свиу реестрац1я ChILD недостатньо
систематизована, що обумовлено варiабельнiстю та складнютю визначення специфiчних форм. За результатами статистичного аналiзу етдемюлогп ILD у 2002 рощ (Велика Британiя), частота захворювання була невиправдано низькою i становила 0,36 випадку на 100 000 у дггей до 17 роюв. Тому в 2006 рощ було створено Нацюнальний довщковий центр з питань рщюсних захворювань легень (RespiRare) з метою централiзацli збору даних. Так, у Францп кожш три роки виявляеться понад 200 нових випад-кiв ILD. Однак ~ 25 % пацiентам специфiчний дiа-гноз досi не встановлений [4, 8].
Термшолопя
Синдром iнтерстицiального захворювання легень у дiтей (ChILD) визначаеться за умови виключення муковюцидозу, вродженого або набутого iмуноде-
© «Здоров'я дитини», 2017 © «Child's Health», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденци: Логвшова Ольга Леон1д1вна, доктор медичних наук, доцент кафедри педетри № 1 та неонатологп, Харк1вський нац1ональний медичний ушверситет, пр. Науки, 4, м. Харш, 61022, УкраТна, e-mail: [email protected]
For correspondence: Logvinova Olga Leonidovna, MD, PhD, Associate Professor at the Department of Pediatrics N 1 and neonatology, Kharkiv National Medical University, Nauky Ave., 4, Kharkiv, 61022, Ukraine; e-mail: [email protected]
фiциту, вроджено! хвороби серця, бронхопульмо-нально! дисплази, легенево! шфекцп, первинно! цилiарноI дискiнезГi, ресшраторного дистресу но-вонароджених, рецидивно! асшраци. До дифузних паренхiматозних захворювань легень (DLD), окрiм ChILD, зараховують: муковюцидоз; бронхопуль-мональну дисплазiю; первинну цилiарну дискше-зiю; рецидивну аспiрацiю; ураження легень у дiтей з уродженим або набутим iмунодефiцитом, уродже-ною хворобою серця, легеневою iнфекцieю. Ново-народженi та iнфанти, в яких дiагностовано одне з вищезазначених захворювань (яю мають перебiг iз синдромом DLD, але тяжкiсть захворювання не вщ-повiдаe дiагнозу), потребують додатково! оцiнки су-путнього синдрому ChILD [1, 4, 11].
Дифузнi паренхiматозш захворювання легень — ге-терогенна група рестраторних розладiв, переважно хротчних, якi погiршують респiраторну функцiю легень за рахунок структурно! альтерацп легенево-го iнтерстицiю, альвеолярного епiтелiю та пульмо-нального капiлярного ендотелiю [4, 5, 7, 11].
Дана стаття включае рекомендацГ! Американсько-го торакального та бвропейського респiраторного товариств i не мае на метi замшити клiнiчне суджен-
ня, а скорше, надати органiзацiйну основу для менеджменту пащенпв. Сила рекомендацiй i якiсть дока-зiв заснованi на доказовш базi та наведенi в табл. 1.
1ндивщуальш клiнiчнi ситуацп можуть бути над-звичайно складними, i судження фахiвця, який е добре обiзнаним з усiею наявною iнформацiею про конкретного пацiента, мае важливе значення. Оскiльки стають доступшшими лабораторнi та кль нiчнi даш, терап1я вдосконалюеться, а рекомендацГ! можуть змшюватися з плином часу.
Класифшащя дифузних паренхiматозних захворювань легень [6]:
I. DLD, бшьш поширеш у дiтей вiком < 2 роюв.
1. Дифузнi порушення розвитку:
а) ацинарна дисплазiя;
б) уроджена альвеолярна дисплазiя;
в) альвеолярно-капiлярна дисплазiя з недостат-нiстю легенево! вени.
2. Аномалп будови легень:
а) легенева гiпоплазiя;
б) хронiчна неонатальна легенева хвороба:
— хронiчне захворювання легень, пов'язане з не-зршстю легень (бронхолегенева дисплазiя);
Таблиця 1. Сила рекоменда^й i яксть доказ'в
Рiвень доказовосл Баланс мiж БЕ i НЕ Методолопчна яшсть шдтримки доказiв Контекст
Сильн рекомендацП
ВРД БЕ > НЕ Дан узгоджен за результатами РКД Рекоменда^я може застосовуватися до бтьшост пацieнтiв/обставин; далi результати дослiдження навряд чи змшяться; висока впев-ненiсть в ефект
ПРД БЕ > НЕ Дан РКД зi значними об-меженнями (неузгоджеш результати, методолопчш недолги, напрями) Рекомендацiя може застосовуватися до бть-шостi пацieнтiв у бiльшостi обставин; далi досл^ дження (якщо виконуеться), ймовiрно, буде мати важливий вплив на впевненють в оцiнцi ефекту i може змiнити оцiнку
НРД БЕ > НЕ Докази > 1 РКД iз серйозни-ми недолтами або НД Рекоменда^я може змiнитися, коли стане доступною бтьш висока якiсть доказiв; дослщжен-ня тривають
ДНРД БЕ > НЕ Докази > 1 нерандомiзова-ного дослщження з НД Рекомендацiя може змшитися, коли бiльш висока яшсть доказiв стае доступною
Слабю рекомендацП
ВРД БЕ = НЕ Дан узгоджен з добре про-веденим РКД або перекон-ливi докази вiд нес-т. Д Ефект може вiдрiзнятися залежно вiд обставин/ патента або соцiальних цiнностей; подальшi дослiдження навряд чи можуть змшити нашу впевненiсть в оцiнцi ефекту
ПРД БЕ = НЕ Дан РКД обмеженi (неко-ректш результати, методоло-гiчнi невiрностi) Альтернативы тдходи, що можуть бути впрова-дженi для деяких па^ен^в за певних обставин
НРД НОЕ або ефекти шкодять Дан вiд > 1 нес-т. Д або не-прямi данi РКД Подальшi дослщження, дуже ймовiрно, мають значний вплив на впевненють в оцшщ ефекту
ДНРД Велика НОЕ Дан вiд > 1 локального нес-т. Д або 2 дуже рщшсних випадки lншi альтернативи можуть мати однаковий вплив, няких даних про ефективнють, результати дуже невизначенi
Примтка: ВРД — високий р1вень доказовосл; ПРД — пом'рний р1вень доказовосл; НРД — низький рi-вень доказовосл; ДНРД — дуже низький рiвень доказовосл; РКД — рандом'зоване контрольоване досл'1-дження; БЕ — бажан ефекти; НЕ — небажан ефекти; НД — непрям! докази; нес-т. Д — несистематичне дослщження; НОЕ — невизначенсть в оч1куваних ефектах.
— хрон1чне захворювання легень немовлят, на-роджених у термш;
в) структурн1 зм1ни легень у дГгей i3 хромосомни-ми аномалшми:
— трисомiя по 21 rnpi хромосоми;
— iншi;
г) пов'язане з уродженою вадою серця у дггей i3 нормальним набором хромосом.
3. СшциФГчш стани невизначено! або недостат-ньо визначено! етюлогГ!:
а) гiперплазiя нейроендокринних кштин (Neuroendocrine Cell Hyperplasia of Infancy, NEHI);
б) пульмональний iнтерстицiальний глжогеноз (первинний, асоцiйований з шшими пульмональ-ними станами).
4. Мутацп протеГшв сурфактанту та супутш роз-лади:
а) генетичнi мутацп SPFTB-PAP (варiант домь нуючого пстолопчного патерну альвеолярного про-тешозу);
б) генетичш мутацГ! SPFTC-CPI — домшант-ний гГстологГчний патерн хронГчного пневмонГту, десквамативно! штерстишально! пневмонГ! (Desquamative Cell Interstitial Pneumonia, DIP) та неспе-цифГчно! ГнтерстицГально! пневмонГ! (Nonspecific Interstitial Pneumonia, NSIP);
в) генетичш мутацп ABCA3-PAP (варiант домь нуючого гГстологГчного патерну альвеолярного про-тешозу та хронГчного пневмонiту в шфанпв (Chronic Pneumonitis of Infancy, CPI), DIP, NSIP;
г) шшГ ChILD Гз пстолопею, що вщповщае кль нГцГ дисфункцГ! поверхнево-активно! речовини, доведено! без генетичного розладу.
II. DLD, не специфГчш для шфанпв:
1. DLD у первинно здорових дГгей:
а) шфекцшш та постГнфекцГйнГ процеси: бакте-рГальш, фунгальнГ, мГкобактерГальнГ, вГруснГ;
б) DLD, пов'язаш з навколишнГм середовищем: гшерсенситивна пневмонГя, ГнгаляцГ! токсичних ре-човин;
в) асшрацшний синдром;
г) еозинофГльна пневмонГя;
Г) гостра штерстищальна пневмонГя/синдром Хамена — РГчГ/щопатичне дифузне альвеолярне ураження;
д) неспецифГчна ГнтерстицГальна пневмонГя;
е) щопатичний пульмональний гемосидероз;
е) ГншГ.
2. DLD, у дГтей Гз захворюваннями Гнших систем:
а) ГмунодефГцити;
б) Гудспачера синдром;
в) хвороби накопичення;
г) сарко!доз;
Г) клиинний пстюцитоз Лангерганса;
д) злоякГснГ ГнфГльтрати.
3. DLD Гмунокомпрометованого органГзму:
а) опортунютична ГнфекцГя;
б) DLD, пов'язанГ з терапевтичним втручанням;
в) DLD, пов'язанГ з синдромами трансплантацГ! та вщторгнення;
г) дифузнi альвеолярнi ушкодження невщомо! етюлогИ.
4. Захворювання, що маскуються як штерстиш-альна хвороба легень:
а) артерiальна гiпертонiчна васкулопатiя;
б) застшна васкулопатгя, включаючи вено-оклю-зшне захворювання;
в) лiмфатичнi розлади;
г) застгйш змiни, пов'язанi з дисфункшею серця.
III. Некласифiкованi — включае хвороби кшце-
воГ стадГï, недiагностичнi бiопсГï та Ti, що мають не-адекватний матерiал.
Дiагностика ChILD
План обстеження пащента i3 ChILD:
1. Об'ективне дослiдження.
2. ФГзичний розвиток.
3. Пульсоксиметрiя.
4. Рентгенографiя органiв грудноГ клiтки.
5. Комп'ютерна томографiя високоГ роздiльноï здатностi (HRCT).
6. Ехокардюграфгя.
7. Генетичне тестування.
8. Бронхоальвеолярний лаваж (Bronco-Alveolar Lavage, BAL).
9. БюпсГя легень.
ChILD встановлюеться, якщо мають мiсце при-наймнi три з таких чотирьох критерИв: 1) дихальнi симптоми (кашель, тахшное, або задишка, або зни-жена толерантнiсть до фiзичного навантаження); 2) респiраторнi ознаки (тахiпное, додатковi звуки, ретракцiя, clubbing syndrome, затримка росту або дихальна недостатнiсть); 3) гшоксемгя; 4) дифузнi паренхiматознi порушення на рентгенограмi або комп'ютернiй томографИ (КТ).
Перший крок у дiагностицi ChILD включае ре-тельний аналiз юторИ хвороби та ретельне клшчне обстеження, а потiм неiнвазивнi й швазивш тести (NITs). Зазвичай ощнка здiйснюеться вiд найменш до найбшьш iнвазивних процедур, хоча ця послщов-нiсть залежить вiд контексту, гостроти та тяжкосп стану пацiента.
Характеры скарги для дiтей i3 ChILD (сильна реко-мендаця; високийpieem доказовостг) [4, 8, 10, 11, 13]:
1. Тахшное встановлюеться (частота дихання (ЧД) вимiрюеться за 1 хвилину): ЧД > 60 дихальних рухгв/хв у дiтей < 2 мюяшв; за ЧД > 50 дихальних рухгв/хв у дiтей вжом 2—11 мiсяцiв; за ЧД > 40 дихальних рух1в/хв у дГгей вiком 12 мiс. — 5 роив; за ЧД > 20 дихальних рухГв/хв у дггей вГком > 5 рокГв.
2. Ппоксемгя (SpO2 < 90 %).
3. Крепiтацiя.
4. Стагнацгя зростання.
Запитання, на як слщ звернути увагу при 36opi анамнезу захворювання (особливо у дитини вжом < 28 дiб життя) [9, 11]:
1. Чи е амейна Гсторгя 1ЗЛ або ChILD? Для па-цiентiв Гз сiмейною iсторiею 1ЗЛ або ChILD реко-мендоване генетичне тестування на мутацИ в генах SFTPB, SFTPC, ABCA3, NKX2.1, FOXF1, на
CSF2RA та CSF2RB (noMipua рекомендащя; середнш pieeub доказовост!). За вщсутносп у амейнш юто-рп 1ЗЛ або ChILD генетичне тестування на мутацп в генах SFTPB, SFTPC, ABCA3, NKX2.1, FOXF1, CSF2RA та CSF2RB проводити бажано (слабка рекомендащя; слабкий pieeub доказовост^.
2. Чи е клтчш прояви пневмонп, сепсису або шшого iнфекцiйного захворювання? Наявнicть пневмонп визначаеться, якщо рентгенологiчно ви-значений шфГльтрат легень (часто мультифокальнi шфГльтрати в заднГх i латеральних сегментах легень) та принаймт дв з трьох клiнiчнi ознаки (температура > 38 °С, лейкоцитоз або лейкопенГя та гнiйнi секрети) (noмipнa рекомендащя; середнш pieeub доказовостi).
3. Чи е природжена вада серця, легенева гшер-тензiя? Рекомендоване проведення ехокардiографГi вciм дГтям Гз DLD для виключення природжених вад серця та легеневоi гшертензп (сильна рекомендащя, сильний piвeнь доказовостi).
4. Чи е HIV або шший Гмунодефщит, муковю-цидоз, рецидивна астрацГя? При пГдозрГ на пере-раховаш вище хвороби рекомендовано проводити HIV-дГагностику, Гмунограму, потовий тест, езо-фагодуоденоскотю (noмipнa рекомендащя; середнш piвeнь доказовостi).
5. Чи е коморбщт захворювання або стани? Для новонароджених, якГ мають синдром DLD, уродже-ний гГпотиреоз i гГпотонГю, рекомендоване генетичне тестування на NKX2.1 (тобто фактора транскрипций щитоподiбноi залози) мутаци або делецп (сильна рекомендащя).
Додатковi запитання, на яю слд звернути увагу при 36opi анамнезу у дитини вжом > 28 дiб життя [4, 10]:
6. Чи була киснезалежшсть у неонатальному перь одГ? Визначити загальну тривалГсть киснезалежнос-тГ, вентиляцп Гз позитивним тиском i гестацГйний вж при народженГ/затримку внутрГшньоутробного розвитку у дитини. За наявносп киснезалежностГ тсля 36 тижнГв постменструального вГку у перед-часно народженоi дитини дГагноз «бронхолегенева дисплазГя» ймовГрний.
7. СГмейний анамнез алергп, астми або хрошчно-го захворювання легень.
8. Медикаментозний анамнез: використання до-пологових стерощв/сурфактанту. ПерелГк лГкГв, яю приймав пацГент.
9. ПеренесенГ травми, оперативнГ втручання, ш-фекцп (пневмонГя/сепсис), наявнГсть природженоi вади серця та cудин/дiафрагмальноi норищ/приро-дженоi вади бронхГв i легень.
10. Фактори оточуючого середовища: тютюнопа-лГння матерГ тд час вагГтностГ, курГння членГв роди-ни, тварини/птахи на утриманнГ родини.
Нешвазивт тести (NITs):
1. Рентгенограф1я грудно!" клiтки зазвичай е першим дослГдженням, що проводиться при ChILD. Вона рщко забезпечуе специфГчний дГагноз, але е корисною для щентифжацй схожих Гз ChILD хвороб.
КТ легень високо! роздыьно! здатност Гз венти-ляцГею, що контролюеться (Controlled Ventilation
High Resolution Computed Tomography, CV-HRCT), — шший значущий метод дiагностики, який значно кращий за рентгенографiю оргашв гpуднoï клики за ефективнiстю щентифжацИ та магштно-резо-нансну томографию за ступенем poздiльнoï здат-ность Контрастування проводитися за суворими показаннями, в зв'язку з1 значним пог1ршенням зображення зм1н штерстищю (феномену «матового скла»). Проведення CV-HRCT не рекомендоване без анестезИ через велику частоту субоптимальних результатов в1д дихальних рух1в. У новонароджених 1з тах1пное як1сть CV-HRCT досягаеться контр-ольованою вентилящею на тл1 наркозу (полегшуе оценку ступеня «пoвiтpянoï пастки» та помутнш-ня скла, визначае мальформацИ, що маскуються за ателектазами, усувае артефакт руху). Якщо се-дац1я не може бути проведена, можливе отриман-ня латеральних зображень (в1зуал1зац1я г1рша за CV-HRCT). КТ гpуднoï клетки висо^ poздiльнoï здатност (ВРЗКТ) рекомендована для детaлiзaцlï поширеност ураження легень (слабт рекомендаци, низький pieeHb доказовостi). ВРЗКТ проводять у центрах 1з досвщом проведення дитячoï КТ, слай-сами 1,5 мм. Допустиме зниження дози опромшен-ня у д1тей < 63 кг на 20 % пор1вняно з1 звичайними скануваннями висо^ poздiльнoï здатност1 (слабт рекомендаци, низький pieeHb доказовостi) [4, 8, 11].
2. Дослвдження функцп зовтшнього дихання. Для ChILD характерна рестриктивний тип порушення дихання (тах1пное, зменшення об'ему вдиху, зниження життевoï емност легень, залишкового об'ему легень, зaгaльнoï емност1 легень) та обмежена ди-фуз1йна здатн1сть легень на монооксид вуглецю (DLco). На раншх стадиях ChILD об'ем легень i DLco можуть знаходитися в межах норми. Рестриктивний тип порушення дихання не може бути використа-ний як ексклюзивний д1агностичний б1омаркер для ChILD, тому що може виявлятися при саркощоз1 та г1стоцитоз1 X. Б1льшу шформатившсть вим1рюван-ня рестриктивного типу порушення дихання мае для мон1торингу кл1н1чного переб1гу хвороби [4].
Тестування легеневoï функцИ у д1тей (iPFT) рекомендоване дггям 1з ChILD для кращого розум1ння патоф1з1олог1чних зм1н (слабт рекомендаци, низький piвeнь доказовостi) [11].
3. Ехокардюграф1я проводиться вс1м дггям для виключення природжених вад серця та легеневoï гшертензИ (сильна рекомендащя, високий piвeнь доказовостi) [11].
4. Генетичне досЛдження:
а) для новонароджених, як1 страждають в1д синдрому DLD, зокрема мають ChILD або с1мейну 1стор1ю ILD дорослих або ChILD, рекомендовано проводити тестування на генетичш аномалИ, пов'язан1 з DLD новонароджених (тобто мутацИ в генах SFTPB, SFTPC та ABCA3, як1 кодують бГлки SP-B, SP-C i ABCA3) (сильна рекомендащя, високий piвeнь доказовостi). вс1 генетичш дослщження по-винш проводитися сеpтифiкoвaними лaбopaтopiя-ми [11];
б) для новонароджених, яю мають синдром ChILD, уроджений гГпотиреоз i гГпотонГю, рекомендовано проводити генетичне тестування на NKX2.1 (тобто фактора транскрипцГ! щитоподГбно! залози) мутацiï або делецiï (сильна рекомендащя, високий pi-вень доказовостi) [11];
в) для новонароджених, яю мають синдром ChILD Гз дихальною недостатшстю та рефрактерною легеневою гшертензго, рекомендовано досль дження делец!! чи мутацГ! FOXF1 (сильна рекомендащя, високий piвeнь доказовостi) [11];
г) для шфанпв (< 2 роив), якГ мають синдром ChILD, ми рекомендуемо проводити дослщження мутацГ! SFTPC та ABCA3, якщо початковГ до-слГдження не дають можливосп встановити дГагноз (сильнарекомендащя, високийpiвeнь доказовостi) [11];
Г) для шфанпв, яю мають синдром ChILD з аль-веолярним проте!нозом, а дослщження на SFTPC та ABCA3 е негативними, рекомендовано проводити генетичне тестування на CSF2RA та CSF2RB (тобто рецептор-2 [CSF2R] та колошестимулюючГ ß-ланцюги). При позитивних тестах на CSF2RA та CSF2RB i можливе визначення гранулоцитарно-макрофагального колошестимулюючого фактора (GM-CSF) (слабка рекомендащя, низький piвeнь доказовостi). Генетичш дослщження для CSF2RA та CSF2RB у даний час доступш лише в контекст до-слгджень, але, як очГкуеться, вони стануть бГльш до-ступними в найближчому майбутньому [11].
Для шфанпв, яю мають синдром ChILD Гз гшо-тиреозом та/або невролопчними аномалГями (на-приклад, гГпотонГя або хореоатетоз) або яю страж-дають вщ синдрому DLD, зокрема мають ChILD або сГмейну ГсторГю ILD дорослих або ChILD, рекомендовано дослгдити шшГ ознаки мутацГй гешв поверхнево-активних речовин: ABCA3 та SFTPC та провести генетичне тестування на мутацГ! NKX2.1 (тобто TTF-1) (сильна рекомендащя, високий piвeнь доказовостi) [11].
1нвазивш тести (ITs):
1. Бронхоскотя з бронхоальвеолярним лаважем (БАЛ). Рекомендована гнучка бронхоскопгя (слабка рекомендащя, низькийpiвeнь доказовостi). За результатами дослщження бронхоальвеолярного лаважу можливе встановлення дГагнозу. Можливе вста-новлення спeцифiчного дiагнозу при виявленш позитивних культур мГкробюлопчного та вГрусного дослщження, за наявносп макpофагiв, навантажених гемосидерином (синдром альвеолярно! геморагГ!); при визначеннГ Шик-позитивних гранул з обме-женою кГлькГстю клГтин; альвеолярному проте!нозГ (ймовГрна мутацГя протешв сурфактанту або GM-CSF-пов'язанГ розлади); доведенш штрацитоплаз-матичних пенталамГнарних включень (електронна мГкроскопГя) або позитивному забарвленш CD1a, що свГдчать про легеневий пстюцитоз [14].
Особливостi бронхоальвеолярного лаважу, за яки-ми можливо припустити спeцифiчний дiагноз [14] ;
— БАЛ-нейтрофшя: шфекцшш захворювання нижнього ресшраторного тракту (пневмонГя, брон-
хГти, бронхоектатична хвороба), асшрацшний синдром, респГраторний дистрес-синдром;
— БАЛ-еозинофшя: DLD-шдукована медикаментами, еозинофГльна пневмонГя, синдром Чарджа — кросса, астма, алергГчний бронхопульмональний мжоз, паразитарнГ захворювання, фунгальна шфек-цГя;
— макрофаги, навантаженГ лГпГдами (рецидивна аспГрацгя);
— БАЛ^мфощтоз: переважають CD4 — сар-кощоз, переважають CD8 — пульмональний псто-цитоз, гшерсенситивний пневмонГт, медикамен-тозно-Гндукована ГнтерстицГальна хвороба легень, колагенози;
— клтини накопичення, типовГ для синдрому Hi-манна — Шка.
2. Бюпая легень. Для новонароджених та шфанпв Гз синдромом ChILD, у яких в Гнших дГагностич-них дослгдженнях не визначений точний дГагноз або е клшчна необхГднГсть точно! дГагностики, ре-комендуеться проводити хгрургГчну бюпсш легень (сильнарекомендащя, високийpiвeнь доказовостИ). Хг-рургГчнГ пГдходи до бюпсГ! легенГв включають обме-жену бюпсш з вгдкритими легенями (тобто вгдкриту торакотомГю), вГдеоакустичну торакоскопГю (VATS) i транскрипцшну та черезшкГрну бюпсго голкою. Рекомендоване проведення бюпсГ! за допомогою VATS замють вщкрито! торакотомГ! (сильна рекомендащя, високий piвeнь доказовостi). Бюпсшний матерГал повинен бути принаймш 10 х 10 х 10 мм. Поверхнева бюпс1я, що не мГстить дистальних дихальних шляхГв, може призвести до дГагностично! помилки. В ГдеалГ бюпсГя повинна бути клином при глибиш 10 мм i 20 мм уздовж плеврально! осГ, за ви-нятком випадкГв, коли це не допускае маса пашента (тобто новонародженого). Зразки бГоптатГв легень повиннГ оброблятися вщповщно до протоколГв, де окремГ частини бюпсГ! проходять фГксацГю форма-лГну для пстопатологГ! та ГмунопстохГмГ!, мжробю-лопчно! культури, заморожування для можливо! ГмунофлюоресценцГ! або Гнших спецГальних досль джень i фiксацГ! для електронно! мжроскопГ! [4, 11].
Дiагностичнi алгоритми залежно eid eiuy дитини та амейноЯ й особистоЯ ктори DLD [11]:
1. Для пацieнтiв вком < 28 дiб життя iз ймей-ною iстоpieю ттерстищальних захворювань легень або ChILD проводяться два основних дослщження: генетичний тест i КТ легень високо! роздГльно! здатносп з вентиляцГею, що контролюеться (CV-HRCT).
У дГтей Гз клшчними проявами ресшраторного дистрес-синдрому новонароджених або персистую-чо! пульмонально! гшертензГ! новонароджених (< 28 дГб життя) без Гнших мальформацш, органГчних i функюнальних розладГв рекомендоване генетичне дослщження мутацГ! генГв SFTPB, ABCA3. За вщ-сутностГ мутацГ! генГв SFTPB, ABCA3 дослщжують гени NKX2.1 та SFTPC. Позитивш результати гене-тичного тестування на будь-яю Гз зазначених генГв дають можливють встановити специфГчний дГагноз
(див. класифiкацiю). За наявност негативних результата генетичного тестування проводиться xi-рyргiчна 6юпс1я легень (рекомендоване проведення бюпси за допомогою VATS).
Результати CV-HRCT дають можливють визна-чити специфiчнi критерп мутацй протетв сурфак-танту (за пщозри на порушення синтезу сурфактану проводиться дослщження SFTPB, SFTPC, ABCA3). Дiтям вiком < 28 дiб життя, яким не вдалося встано-вити дiагноз за допомогою генетичного тесту та CV-HRCT, проводиться xiрyргiчна 6юпс1я легень.
2. Для пацieнтiв вком < 28 di6 життя без ймейног ктори та особистог ктори DLD проводиться КТ легень високос роздшьно^ здатносп з вентилящею, що контролюеться (CV-HRCT). Генетичне тестування е додатковим при наявност швидкого прогресуван-ня захворювання або при пiдозрi на прорушення синтезу функцп сурфактанту.
3. Для пацieнтiв (< 28 di6 життя) i3 гтотирео-зом та м'язовою дистотею проводиться долдження NKX2.1.
4. Для пацieнтiв (> 28 дiб життя) i3 персистенщ-ею клшчних проявiв ChILD проводиться CV-HRCT, за якою можна визначити альвеолярний протеь ноз (дифузне «матове скло»), гшерплазго нейро-ендокринних клiтин у шфанпв або захворювань, пов'язаних iз дисфункщею сурфактанту. При пщо-зрi на альвеолярний протешоз рекомендоване генетичне тестування на CSF2RA та CSF2RB.
5. Удтей вком > 28дiбжиття i3 тдозрою на дис-функцт сурфактанту (ознаки альвеолярного про-тешозу за даними CV-HRCT) дослщжуються гени SFTPC, ABCA3
6. В iнфантiв вшом > 28 дiб життя i3 тдозрою на гтерплазт нейроендокринних клтин (NEHI) прово-дять CV-HRCT. Характерною ознакою NEHI за CV-HRCT е: гiперiнфляцiя та «матове скло» переважно в правш та середнiй частках, язичкових сегментах менше на периферп, моза^чшсть легеневого рисунка. Якщо уражено не менше н1ж 4 сегменти, прово-дять тестування легенево^ функцп у дiтей (iPFT) та визначення концентраций СО2, що вдихае i видихае пацiент. Дiагноз «нейроендокринна гiперплазiя» визначають при наявностi рентгенолопчних ознак гшерплазп нейроендокринних клiтин i бронxiальноi обструкций за iPFT. За вщсутносп характерних ознак NEHI, проте д!агноз 1мов1рний, — проводиться х1-рyргiчна 6юпс1я легень.
Дiагностика захворювань i3 групи DLD, з якими проводять диференщальну дiагностику до встанов-лення дiагнозу та початку терапи ChILD [11]:
— шфекцшш захворювання легень — мжробю-лопчне дослщження, проведення бронхоскопп та анал!з бронхоальвеолярного лаважу;
— муков1сцидоз — дослщження хлорвддв поту;
— iмyнодефiцити (первинш або вторинн1) — клiнiчне дослщження кров!, визначення !муно-гло6ул1н1в, в1рус iмyнодефiцитy людини (Human Immunodeficiency Virus, HIV), вщповщь на вакци-нащю;
— рецидивна асшрац1я — флюороскошчне до-слГдження глотання (Video Fluoroscopic Swallowing Exam, VFSE);
— природжена вада серця або легенева гшертен-зГя — ехокардюграф1я, катетеризацГя серця.
Сучасш принципи лГкування ГнтерстицГальних захворювань легень у дГтей будуть наведет у наступ-нГй статтГ — «СвГтовий досвГд з лГкування ГнтерстицГальних захворювань легень у дГтей (up-date 2017)».
Конфлжт iнтересiв. Автори заявляють про вГдсут-нГсть конфлжту ГнтересГв при пщготовщ дано! статп.
References
1. Avital A, Hevroni A, Godfrey S, et al Natural history of five children with surfactant protein C mutations and interstitial lung disease. Pediatr Pulmonol. 2014 Nov;49(11):1097-105. doi: 10.1002/ ppul.22971.
2. Brody AS, Guillerman RP. Don't let radiation scare trump patient care: 10 ways you can harm your patients by fear of radiation-induced cancer from diagnostic imaging. Thorax. 2014Aug;69(8):782-4. doi: 10.1136/thoraxjnl-2014-205499.
3. Bush A, Anthony G, Barbato A, et al. Research in progress: Put the orphanage out of business. Thorax. 2013 0ct;68(10):971-3. doi: 10.1136/thoraxjnl-2012-203201.
4. Bush A, Cunningham S, de Blic J, et al. European protocols for the diagnosis and initial treatment of interstitial lung disease in children. Thorax.. 2015 Nov;70(11):1078-84. doi: 10.1136/tho-raxjnl-2015-207349.
5. Camelo A, Dunmore R, Sleeman MA, Clarke DL. The epithelium in idiopathic pulmonary fibrosis: breaking the barrier. Front Pharmacol. 2014 Jan 10;4:173. doi: 10.3389/fphar.2013.00173.
6. Deutsch GH, Young LR, Deterding RR, et al. Diffuse lung disease in young children: application of a novel classification scheme. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Dec 1;176(11):1120-8. doi: 10.1164/ rccm.200703-393OC.
7. El-Saied MM, Saad K, Hamed EA, et al. Plasma levels of transforming growth factor-B1 connective tissue growth factor; soluble factor related apoptosis and urinary levels of desmosine in childhood interstitial lung diseases. Assiut Med J. 2016;40:89-102.
8. Hime NJ, Zurynski Y, Fitzgerald D, et al. Childhood interstitial lung disease: A systematic review. Pediatr Pulmonol. 2015 Dec;50(12):1383-92. doi: 10.1002/ppul.23183.
9. Kropski JA, Lawson WE, Young LR, et al. Genetic studies provide clues on the pathogenesis of idiopathic pulmonary fibrosis. Dis ModelMech. 2013 Jan;6(1):9-17. doi: 10.1242/dmm.010736.
10. Kuo CS, Young LR. Interstitial lung disease in children. Curr Opin Pediatr. 2014 Jun;26(3):320-7. doi: 10.1097/ M0P.0000000000000094.
11. Kurland G, Deterding RR, Hagood JS, et al. An official American Thoracic Society clinical practice guideline: classification, evaluation, and management of childhood interstitial lung disease in infancy. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Aug 1;188(3):376-94. doi: 10.1164/ rccm.201305-0923ST.
12. Steele MP, Schwartz, DA. Molecular mechanisms in progressive idiopathic pulmonary fibrosis. Annu Rev Med. 2013;64:265-76. doi: 10.1146/annurev-med-042711-142004.
13. Wambach JA, Casey AM, Fishman MP, et al. Genotype-phe-notype correlations for infants and children with ABCA3 deficiency. Am J Respir Crit Care Med. 2014 Jun 15;189(12):1538-43. doi: 10.1164/ rccm.201402-0342OC.
14. Wuyts WA, Dooms C, Verleden GM. The clinical utility of bronchoalveolar lavage cellular analysis in interstitial lung disease. Am J Respir Crit Care Med. 2013 Apr 1;187(7):777. doi: 10.1164/ ajrccm.187.7.777.
15. Zimmermann GS, von Wulffen W, Huppmann P, et al. Hae-modynamic changes in pulmonary hypertension in patients with interstitial lung disease treated with PDE—5 inhibitors. Respirology. 2014 Jul;19(5):700-6. doi: 10.1111/resp.12294.
Отримано 17.11.2017 ■
Гончарь М.А.1, Логвинова О.Л12
1Харковский национальный медицинский университет, г. Харьков, Украина 2КУЗ «Харьковская областная детская клиническая больница», г. Харьков, Украина
Мировой опыт в вопросах диагностики интерстициальних заболеваний легких у детей
(up-date 2017)
Резюме. В статье представлены современные принципы классификации, диагностики и лечения интерстициальних заболеваний легких у детей, что необходимо для практики педиатров, семейных врачей, детских пульмонологов, торакальных хирургов, трансплантологов. Ин-терстициальные заболевания легких входят в структуру диффузных паренхиматозных заболеваний легких, включающую более 80 нозологических форм. Объективные исследования, определение физического развития, пульс-оксиметрия, рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография высокого разрешения, эхокар-диография, генетическое тестирование бронхоальвеоляр-ный лаваж и биопсия легких важны в постановке диагноза интерстициального заболевания легких у ребенка. Реко-
мендованный Американским торакальным обществом алгоритм диагностики интерстициального заболевания легких у ребенка в зависимости от возраста и семейной и личной истории, считаем, будет полезным в повседневной практике. В статье определен дифференциально-диагностические подходы к выявлению заболеваний из группы диффузных паренхиматозных заболеваний легких. В публикации представлены график мониторинга пациентов в течение года и длительное наблюдение с определением прогноза интерстициального заболевания легких у больного ребенка.
Ключевые слова: дети; интерстициальное заболевание легких; паренхиматозное заболевания легких; диагностика; лечение
M.O. Gonchar1, O.L. Logvinova1 2
1Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine
2Kharkiv Regional Children's Clinical Hospital, Kharkiv, Ukraine
World experience on the diagnosis of interstitial diseases of the lungs in children
(up-date 2017)
Abstract. The article presents modem principles of classification, diagnosis and treatment of interstitial lungs diseases in children for the practice of pediatricians, family doctors, pediatric pulmonologists, thoracic surgeons, transplantologists. Interstitial lung diseases are part of the structure of diffuse parenchymal diseases of the lungs, which today includes more than 80 nosological forms. Objective examination, physical development, pulse oxi-metry, chest radiography, high resolution computed tomography, echocardiography, genetic testing ofbronchoalveolar lavage
and pulmonary biopsy are important for the diagnosis of interstitial lung disease in a child. A modern algorithm recommended by the American Thoracic Society for the diagnosis of interstitial lung disease in a child depends on the age, family and personal history of diffuse parenchymal lung disease. The article defines differential diagnostic approaches to the detection of diseases from the group of diffuse parenchymal diseases of the lungs. Keywords: children; interstitial lung disease; parenchymal lung disease; diagnosis; treatment
