CC BY
18
УДК 616.233/.24-077-092-036-084-053.32
СНИСАРЬ B.I.1, ОБОЛОНСЬКИЙ O.I.2, СУРКОВ A.M.2, КАПУСТИНА О.Г.2, ВОЛКОВ А.Г.2 1АЗ «Анпропетровська медична академя МОЗ Укра!ни» 2Обласна дитяча кл1нчна лкарня, м. Анпропетровськ
БРОНХОЛЕГЕНЕВА ДИСПЛА31Я У НЕДОНОШЕНИХ НОВОНАРОДЖЕНИХ: ПАТОГЕНЕЗ, КЛУКА, ЛкУВАННЯ ТА ПРОФ1ЛАКТИКА (частина 2)
Резюме. У сmаmmi розглянуто сучаст погляди на патогенез, клжку, дiагностику та лкування бронхолегеневог дисплазП. Особлива увага придияеться впливу артерiальноi протоки на виникнення i тяжксть бронхолегеневог дисплазП; механiзмам гемодинамiчних впливiв вiдкритоi артерiальноi протоки на кровотж у переднш мозковш артерп, судинах малого кола кровообщ, впливу вiдкритоi протоки нарозвиток набряку легетв. Окреморозглянутi методи закриття вiдкритоi артерiальноi протоки. Вiдмiченi переваги фармакологiчного закриття протоки.
Ключовi слова: бронхолегенева дисплазгя, патогенез, клюка, дiагностика, профыактика, артерiальна протока, тгiбiтори циклооксигенази, недоношеш новонароджеш.
Ведения новонароджених ¡з гемодинам1чно значущою в1дкритою артер1альною протокою
1снуе 3 способи ведения недоношених новонароджених iз вщкритою артерiальною протокою (ВАП): консервативне ведення (обмеження обсягу введено! рщини й спостереження), х1рурпчне ль кування, медикаментозне закриття за допомогою нестеро!дних протизапальних препарапв (НПЗП). Остаииiм часом консервативне ведення новонароджених iз ВАП активно обговорюеться медич-ною громадськiстю. Висловлюеться припущення, що iсиуе деяка категорiя зрших новонароджених iз дуже низькою масою тша (ДНМТ) i екстремально низькою масою тiла (ЕНМТ), вщсутшстю рестра-торного дистрес-синдрому (РДС), для яких функ-цiоиуваиия ВАП не е небезпечним щодо розвитку описаних вище патологiчиих стаиiв. У дослщженш Неггтап зi спiвавт. описуеться спонтанне закриття артерiальиоl протоки (АП) у 86 % новонароджених (середнш гестацшний вiк (ГВ) — 28 тижшв, вага — 998 г), виписаних iз стацiоиару з ВАП, протягом 11 шс [54-56].
Х^рурпчне лжування
Доказiв будь-яких переваг хiрургiчиого методу лжування ВАП над медикаментозним дотепер не-мае. У 1983 рощ було проведено багатоцентрове
раидомiзоваие дослщження, що порiвиюе резуль-тати в новонароджених, яю в першi дш життя були опероваиi з приводу функщонування ВАП, i тих, яю одержали лiкуваиия iидометацииом. Була вияв-лена висока частота пневмотораксу й ретинопатп недоношених у оперованих дгтей. При цьому щодо iиших показниюв вiдмiииостей виявлено не було [57]. Робота Са88аёу в 1989 р. показала меншу частоту ентероколтв у групi новонароджених, яким було проведено ранне профшактичне лiгуваиия ВАП, щодо шших показиикiв вiдмiииостей також вщзначено не було [58]. Визнаеться, що хiрургiч-ний спосiб корекцп пов'язаний iз великим числом ускладнень. У раидомiзоваиому дослiджеииi КаЬга (2007 р.) 426 новонароджених iз гемодiиамiч-но значущою вiдкритою артерiальною протокою (ГЗВАП) були роздiлеиi на 2 групи терапп — меди-каментозну (316 дiтей) та хiрургiчиу (110 новонароджених). При обстеженш у вiцi 18 мiс. було виявлено, що хiрургiчиа корекцiя пiдвищуе ризик тяжких иеврологiчиих ускладнень (дитячий церебральний паралiч, затримка розумового розвитку, слшота, втрата слуху, що вимагае апаратно! корекцп), зна-
© Снисарь B.I., Оболонський O.I., Сурков Д.М.,
Капустша О.Г., Волков Д.Г., 2013 © «Здоров'я дитини», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
чно шдвищуе ризик тяжко! ретинопатГ! недоноше-них [59].
1нше дослiдження N. Chorne включало 446 но-вонароджених i3 ГВ менше 28 тижнiв, якi отрима-ли профiлактичне введення iндометацину в першi 15 год життя, при неефективносп проводилася xi-рургiчна корекцiя. У результатi не було виявлено впливу проведення хГрурпчно! корекцГ! на збГль-шення ризику розвитку невролопчних ускладнень, проте було вiдмiчено, що xiрургiчна корекцгя — не-залежний фактор ризику розвитку бронхолегенево! дисплазГ! (БЛД). У дiтей, якГ перенесли клеванта артерГально! протоки, довше вщзначалася потреба в позитивному тиску при рестраторнш терапп [60]. У бшьшосп ро6Гт, що оцГнюють негативний вплив хГрургГчного лiкування ВАП, вiдзначаeться бГльш тривале функцiонування ВАП у груш дггей, якГ по-требували хГрурпчно! корекцГ!.
На даний момент у бГльшост клГнГк хГрургГчна корекцГя ВАП, як правило, проводиться при неефективносп двох курсГв медикаментозной корекцГ! ВАП або пГзньому повторному вщкритп артерГаль-но! протоки. Питання про те, наскГльки проведення операцГ! захищае дитину вгд подальших ускладнень, характерних для функцГонування ВАП, залишаеть-ся стрним [61]. ВГдповГдно до рекомендацш Росш-сько! асощаци фах1вцГв перинатально! медицини, хГрурпчна корекцгя ГЗВАП проводиться тгльки новонародженим, залежним вГд штучно! вентиля-цГ! легенГв (ШВЛ), при неефективносп двох курсГв медикаментозно! терапГ! ГнгГбГторами циклооксиге-нази (ЦОГ), за наявностГ протипоказань для !х за-стосування, при вГцГ немовляти понад 7 дГб [62].
Медикаментозна терап'м ГЗВАП
ПорГвнянню рГзних стратегГй медикаментозно! терапп ГЗВАП присвячена велика кшькють досль джень. Однак дотепер 3 основних питання: «Чим лжувати?», «Коли починати лГкування?», «Коли клГпувати протоку?» — залишаються невиршени-ми. Найбгльш повна порГвняльна характеристика цих дослгджень подана в роботГ D.B. Knight [63]. Як шпбгтори ЦОГ використовуються Гндометацин i Гбупрофен. Обидва препарати однаково ефек-тивнГ щодо закриття АП та потенцГйно небезпечнГ сво'ши побГчними ефектами, включають олГгурГю, гшонатрГемго, шлунково-кишковГ кровотечГ, тран-зиторне зниження кровотоку в нирках, головному мозку, мезентерГальних судинах. ОписанГ вище побГчнГ ефекти спочатку були вивчеш при застосу-ваннГ Гндометацину. Використання Гбупрофену для закриття АП було розроблене як альтернатива за-стосуванню Гндометацину. 1бупрофен значно менше впливае на нирковий, мезентерГальний та моз-ковий кровотГк [64, 65]. У порГвняльне дослГдження Van Overmeire були включенГ 142 новонародженГ (ГВ 24-32 тижш) з РДС i ГЗВАП. ДГти були ран-домГзоваш у 2 групи, одержували або Гндометацин, або Гбупрофен. Обидва препарати були однаково ефективними в закритп ВАП, була вщсутня рГзниця
в частой необхГдностГ проведення повторного курсу терапп, хГрурпчно! корекцГ!. Вщзначено менша частота оляури в новонароджених, якГ отримували Гбупрофен [66]. МетааналГз 16 дослГджень (876 дГтей з ДНМТ, яю отримували Гбупрофен або Гндометацин для лГкування ВАП) показав вщсутшсть вГро-гщно! рГзнищ в частотГ неефективностГ лГкування, потреби в хГрурпчнш корекцГ! та смертность Також не було виявлено вГрогщно! рГзницГ в погГршеннГ результатГв — БЛД, внутрГшньошлуночковГ крово-виливи (ВШК) тяжкого ступеня, перивентрикуляр-на лейкомаляцГя (ПВЛ), некротичний ентероколГт (НЕК), перфорацГ! кишечника, ретинопатГ! недо-ношених [66].
У 6 дослгдженнях (336 дггей) був вгдзначений вь рогщно нижчий рГвень креатинГну кровГ, а в 3 досль дженнях (358 дГтей) —вГрогщно менша частота оляу-рГ! в новонароджених, якГ отримували Гбупрофен [67].
Висока вартють внутрГшньовенно! форми Гбупрофену порГвняно з шдометацином, недоступнГсть цього препарату в рядГ краш призвели до того, що стали проводиться дослГдження ефективностГ та безпеки застосування Гбупрофену всередину. На даний момент е 7 невеликих рандомГзованих дослГджень, присвячених цш проблемГ (загальне число включених у дослГдження дГтей — 208), що пщтвер-джують ефективнГсть препарату в закритп ВАП [68]. Однак е кГлька повГдомлень про серйознГ усклад-нення, пов'язаш з призначенням Гбупрофену перо-рально, — розвиток гостро! нирково! недостатностГ [69] i перфорацГ! кишечника [70], що не дозволяе рутинно рекомендувати цей спосГб терапп ВАП. Одним Гз найбГльш дискусГйних питань у веденш дГтей Гз ВАП залишаеться час початку лГкування нестеро-!дними протизапальними препаратами.
1снуе 3 основш стратеги — профглактичне вве-дення препарату, початок лГкування пГсля появи клГнГчно! симптоматики (симптоматичне) Г лГку-вання до появи клГнГчних симптомГв, засноване на дГагностицГ ознак гемодинамГчно! значущостГ ВАП при допплероехокардГографГ! (пресимптоматичне). Одразу слГд зазначити, що жоден пщхщ не демон-струе переваг перед Гншими вГдносно полГпшення результатГв [62]. У 2009 р. опублжовано мультицен-трове рандомГзоване подвшне слГпе плацебо-контр-ольоване дослГдження, присвячене профГлактич-ному введенню Гбупрофену. У дослГдження були включенГ 136 новонароджених Гз ГВ 23-30 тижшв, що спостерГгалися дослГдниками до постконцептуального вГку 36 тижнГв. У результатГ були доведенГ ефективнГсть Г безпека (функцГя печГнки та нирок) застосування Гбупрофену щодо закриття ВАП, од-нак вГдмГчено вГдсутнГсть рГзницГ в результатах, включаючи летальнють, ВШК, НЕК, БЛД, ретино-патГю недоношених. Вгдзначено тенденщю до зниження частоти ПВЛ у груш Гбупрофену [53]. Як було сказано вище, порГвняння стратегГй симптоматичного Г пресимптоматичного лГкування не виявило значних переваг будь-якого з методГв. У дослгджен-ш van Overmeire et al. порГвнювались лжувальне вве-
дення iндометaцинy на 3-й i 7-й день. У rpyni 3-го дня вщзначалася вiрогiдно бiльшa кгльюсть поб1ч-них ефекпв, пов'язаних i3 введенням iндометaцинy, за вщсутносп рiзницi щодо реcпiрaторних наслщюв i летaльноcтi [70]. При проведенш метaaнaлiзy було вщзначено, що при рaнньомy введеннi шдометаци-ну рщше потрiбне нacтyпне закриття ВАП, але вщ-сутня рiзниця в результатах, включаючи розвиток БЛД i летальнють [47].
РекомендацГ! з ведення недоношених дгтей iз ВАП у р1зних кра!нах i клiнiкaх значно в1др1зняють-ся. Цiкaвим з погляду перспектив е вaрiaнт ведення дiтей ¡з ВАП, рекомендований у робот австралш-ського доcлiдникa N. Evans. У протокол! Department of Neonatal Medicine Royal Prince Alfred Hospital пе-редбачене призначення нестерощних протизапаль-них препара^в на пiдcтaвi динaмiчного спостере-ження за дiaметром ВАП. yciM дням ¡з групи ризику (РДС або вщсутнють антенатально! профiлaктики РДС) проводиться ехокaрдiогрaфiчне доcлiдження у вщ1 3—6 год життя. Якщо дiaметр протоки бiльше медiaни — 2,0 мм у вщ1 3 год, дитина отримуе перше введення препарату [47]. На жаль, у сучасних умовах за в1дсутност1 можливост1 оперативного проведення ехокардюграфп в новонароджених у перш1 години життя в бгльшост1 кл1н1к така тактика поки непри-йнятна.
в1дпов1дно до рекомендaцiй Росшсько! acоцiaцГi фaхiвцiв перинатально! медицини ехокaрдiогрaфiя проводиться вс1м новонародженим ¡з групи ризику (ГВ < 30 тижшв, у рaзi якщо !м проводиться ШВЛ, вони отримували сурфактант i/або у них розвинув-ся легеневий крововилив до 48 год життя). При ви-явленш ознак ГЗВАП у вщ1 до 7 д16 i за вгдсутност1 протипоказань вводиться ¡бупрофен з iнтервaлом 24 год: 10 мг/кг — 5 мг/кг — 5 мг/кг [62]. М1жнарод-ний досв1д застосування препaрaтiв для лжування ВАП, накопичений протягом 30 роив, у майбутньо-му дозволить значно полшшити результати в новонароджених ¡з ДНМТ i ЕНМТ.
КофеТн
Метилксантини трaдицiйно широко застосову-ються для лiкyвaння апное недоношених. Завдяки широкому терапевтичному дiaпaзонy й тривалому перюду нaпiввиведення кофе!ну вщдають перевагу серед метилкcaнтинiв. У великому мультицентрово-му рaндомiзовaномy контрольованому дослщженш CAP (Сaffeine for apnea of prematurity — Кофе!н при апное недоношених) показаний кращий вщдалений невролопчний результат у екстремально недоношених дгтей, як1 отримували кофе!ну цитрат, пор1в-няно з групою дгтей, як1 отримували плацебо [71]. Бгльше того, у дiтей, як1 вижили, рiдше розвивала-ся БЛД [72]. бдиним значущим гострим по61чним ефектом при лжуванш кофе!ном було тимчасове уповгльнення процесу збiльшення ваги. Зниження ризику розвитку БЛД, ймов1рно, пов'язане з уко-роченням перiодy швазивно! мехашчно! вентиля-цг!, 61льшою частотою спонтанного закриття ВАП,
дiyретичним i протизапальним ефектами кофе!ну. Однак протокол рандом1защ! доcлiдження фактич-но виключав дiтей, як1 потребували тривало! швазивно! мехашчно! вентиляцп, тобто групу найбгль-шого ризику розвитку БЛД [46]. Таким чином, дане дослщження не передбачае загально! рекомендацГ! щодо раннього застосування кофе!ну в ус1х екстремально недоношених дiтей, але чгтко демонструе, що ранне використання кофе!ну для запоб1гання апное недоношених покращуе респ1раторний i невролопчний результат.
Антиоксиданти
Активац1я макрофаг1в i нейтрофшв в альвеолах i кисень призводять до накопичення вгльних ради-кал1в кисню в легенях екстремально недоношених дгтей [45]. У трахеобронх1альнш р1дин1 виявляеться вгльне зал1зо, в основному у форм1 Fe2+, що тдсилюе продукц1ю гщроксильних радикал1в шляхом реакцГ! Фентона [24, 72]. Незрш механ1зми антиоксидант-ного захисту (див. Патогенез, ч. 1) шдвищують ризик оксидативного ураження. У багатьох клтчних досл1-дженнях вивчався профглактичний щодо БЛД ефект в1там1ну Е. Систематичний огляд цих дослщжень не виявив значного впливу в1там1ну Е на респраторний результат у недоношених дгтей [73]. N-ацетилцистеш е попередником глутатюну, найбгльш важливого неферментного антиоксиданту. У мультицентровому рандом1зованому контрольованому дослщженш не виявлено н1 зменшення частоти БЛД або смерт1, ш пол1пшення легенево! функцГ! при ранньому парентеральному призначенш N-ацетилцистешу новонародженим з ЕНМТ [74, 75].
бдине мультицентрове рандом1зоване досл1-дження штратрахеального введення рекомбшантно! людсько! супероксиддисмутази на першому м1сяц1 життя не виявило переваг в1дносно частоти БЛД i смерт1 для новонароджених ¡з масою при народжен-н1 < 1200 г [76]. Проте при огляд1 62,5 % дгтей ¡з по-чатково! групи у вщ1 1 р1к було виявлено, що значно бгльше д1тей ¡з групи плацебо потребували призначення бронходилататор1в або кортикостерощв, гос-штал1зацп або зверталися у вщдглення невщкладно! допомоги у зв'язку з дихальними порушеннями [76]. Таким чином, антиоксидантна терап1я, можливо, пом'якшуе вщдалеш прояви легеневих проблем, що мае бути п1дтверджено добре продуманими досл1-дженнями.
Вггамш А
Вггамш А в1д1грае важливу роль у розвитку леге-н1в i пщтримуе процеси вщновлення пошкоджено-го епггелш орган1в дихання [77]. Показано зв'язок низьких концентрац1й в1там1ну А ¡з розвитком БЛД [78]. У дослщженш, що охоплюе понад 800 новонароджених з ЕНМТ, Tyson i ствавт. показали, що повторш внутр1шньом'язов1 введення високих доз вггамшу А в перш1 4 тижш життя значно знижували комб1новану частоту БЛД або смерт1 (55 проти 62 %, вщносний ризик 0,89, 95%-вий дов1рчий штервал
0,80-0,99) [79]. Чотирнадцять дГтей повиннГ бути пролГкованГ для запобГгання одному випадку БЛД або смертГ. У рандомГзованому дослГдженнГ не було показано ефективностГ ентерально призначенних високих доз вГтамГну А для запобГгання БЛД [80]. Систематичний метааналГз 9 дослГджень, включа-ючи 2 вищезазначенГ, дозволив зробити висновок, що призначення вГтамГну А знижуе ризик розвитку легко!, средньотяжко! Г тяжко! БЛД у тих детей, якГ вижили, або настання смертГ [81]. НеминучГ ризики внутршньом'язових Гн'екцГй в екстремально недо-ношених дГтей i вГдсутнГсть впливу на ваддалеш ле-геневГ результати тсля виписки зГ стацГонару [82] — причини того, що лише незначна кГлькГсть вГддГлень Гнтенсивно! терапГ! новонароджених практикують рутинш внутрГшньом'язовГ введення високих доз вГтамГну А [83].
¡нгаляцм оксиду азоту
1нгаляцГйний оксид азоту (iNO) — сильний ва-зодилататор, здатний полГпшити оксигенацГю й зменшити необхГднГсть в екстракорпоральнГй мемб-раннГй оксигенацГ! в новонароджених Гз дихальною недостатшстю на тлГ персистуючо! легенево! гшер-тензГ! [84]. In vitro та в дослщженнях на тваринах iNO полГпшував васкуляризацГю й альвеоляризацГю i зменшував запалення й оксидативний стрес [85].
ЦГ експериментальнГ данГ стали основою для ряду проведених в останнГ роки рандомГзованих контрольованих дослГджень впливу iNO на смерт-нГсть Г захворюванГсть недоношених дГтей [86-96]. Дизайн дослГджень розрГзнявся значною мГрою, що ускладнюе порГвняння отриманих результатГв. На пГдставГ даних 14 дослГджень за участю 3300 пащ-ентГв була створена база даних для ГндивГдуалГзова-ного метааналГзу, результати якого були нещодавно опублГкованГ [95]. Цей систематичний огляд ясно демонструе, що iNO не знижуе ризик розвитку БЛД або смертГ в недоношених дГтей. ВГдповГдно до ре-зультатГв метааналГзу, бГльш високГ стартовГ дози, можливо, мають позитивний ефект, що повинен бути пГдтверджений поточними дослГдженнями [95]. Рутинне використання iNO для запобГгання БЛД поза цими дослщженнями не обГрунтоване.
КортикостероТди
СистемнГ кортикостеро!ди покращують функцГю легенГв в екстремально недоношених дГтей з БЛД, що вже виникла або розвиваеться, шляхом при-гнГчення запально! вГдповГдГ в легенях Г зменшення судинно! проникностГ [96, 97]. Дексаметазон — препарат, що використовуеться в бГльшостГ рандомГ-зованих контрольованих дослГджень ефективностГ системних кортикостерощв для запобГгання БЛД. Хоча дизайн цих дослГджень значно рГзниться, !х ре-зультати були проаналГзованГ та пГдсумованГ у 2 не-щодавнГх метааналГзах, з розмежуванням раннього призначення кортикостеро!дГв — у перший тиждень життя i бГльш пГзнього лГкування — пГсля 7-го дня життя [98, 99].
Ранне призначення системних кортикостеро!-дiв для профГлактики БЛД невиправдане у зв'язку з серйозними короткостроковими й вщдаленими по-бiчними ефектами [98]. Ранне введення системного дексаметазону в перший тиждень життя прискорюе екстубацiю, знижуе ризик БЛД у тих дггей, яю вижи-ли, але не знижуе смертшсть. Значно збшьшуеться ризик несприятливого неврологiчного результату, а головне, дитячого церебрального паралiчу. Тяжкi короткостроковi ускладнення системно призначе-ного дексаметазону включають гостру шлунково-кишкову кровотечу або перфоращю, гiперглiкемiю, гiпертрофiчну кардюмюпатго, зниження темпiв росту, артерiальну гшертензш. Таким чином, ри-зик раннього призначення дексаметазону переви-щуе переваги [98]. 1снують данi, що про ранньому призначенш гiдрокортизону спостерiгаеться пщви-щення ризику шлунково-кишково! перфорацГ! при одночасному застосуванш з iндометацином для закриття ВАП за вщсутносп значущих переваг вщнос-но вщдалених респiраторних наслiдкiв [98, 100].
Системне призначення дексаметазону тсля першого тижня життя значно знижуе ризик БЛД i неонатально! смертностi (до 28 дшв життя), але не смертносп в бiльш пiзнi вiковi перюди [99]. Дексаметазон прискорюе екстубащю й знижуе частоту необхiдностi киснево! терапп в домашнiх умовах. Пдвищуеться ризик короткострокових побiчних ефектiв — гшерглжеми та артерГально! гшертензи. БГльше того, дiти, яким у ввд старше одного тижня вводився системний дексаметазон, частше страж-дають вщ тяжких форм ретинопатГ!. Разом з тим ризик слшоти, пов'язано! з ретинопатiею, не збГльшу-еться. 6 лише тенденцiя до виявлення вщдаленого неврологiчного дефiциту, у тому числГ ДЦП [99]. На пiдставi Гснуючих даних не видаеться можливим зробити певнi висновки щодо ефективносп пГзнього призначення системних кортикостерощв для профГлактики й лГкування БЛД [101].
Вплив ГнгаляцГйних кортикостерощв на функ-цГю легенГв недоношених дГтей з БЛД варГабель-ний, його тяжко передбачити [102]. 1нгаляцГ! кортикостерощв у першГ два тижш життя асоцГйованГ з тенденцГею до зменшення частоти застосування системних кортикостерощв, але перевагу !х щодо БЛД не доведено [103]. У европейському мульти-центровому дослщженш, що тривае на даний час, вивчаеться можливють зменшення ризику розвитку БЛД при тривалому використанш ГнгаляцГйних кортикостерощв [104].
Киснева терашя
Адекватна оксигенацГя недоношених дГтей Гз за-грозою розвитку або наявною БЛД повинна забез-печувати нормальний розвиток легенГв Г запобГгати розвитку легенево! гГпертензГ!. З шшого боку, ки-сень пошкоджуе тканини за допомогою високоре-активних радикалГв, а перекисне окислення лГпГдГв мембран посилюе пошкодження легенГв. НезрГла внутрГшньоклГтинна антиоксидантна система не в
змоз1 адекватно протистояти впливу вщносно1 ппе-роксп на таю органи, як легеш [105]. Екстремально недоношеш новонароджен1, у яких пщтримуються низьк1 р1вн1 сатураци, мають кращ1 легенев1 резуль-тати [106]. У нещодавньому великому рандом1зо-ваному контрольованому дослщженш в д1тей, яю народилися в строк 25—28 тижшв гестацп i вижили, SpO2 у яких тдтримувалася в межах 85—89 % з пер-шого дня життя, вщзначене значне зниження ризику розвитку тяжко1 й средньотяжко'1 БЛД порГвня-но з групою дiтей iз цiльовою SpO2 91—95 % [107]. Однак смертнють у груш з бшьш низькою цшьовою SpO2 виявилася значно вищою, що було шдтвердже-но й в шшому великому дослiдженнi [108]. На даний час вважаеться, що дгти з екстремально малим ГВ недостатньо толерантш до використання цiльового рiвня SpO2 < 90 %. Однак слщ максимально уникати гшероксп [109].
Уреаплазма й макролд
У першi тижнi життя дихальнi шляхи багатьох екстремально недоношених новонароджених коло-шзоваш Ureaplasma urealyticum або parvum, слабо-вiрулентними патогенами материнських родових шляхiв, якi, однак, можуть стати причиною вира-женого запального процесу в легенях [110]. Зв'язок мгж Ureaplasma urealyticum i БЛД у цш груш пащен-тiв очевидний, проте аналiз даних рiзних дослiджень не дозволяе однозначно встановити причинно-зна-чиму роль цього патогену в розвитку БЛД [111]. У двох невеликих рандомiзованих контрольованих дослщженнях не виявлено профшактичного ефекту еритромiцину щодо розвитку средньотяжко'1 й тяжко! БЛД [112, 113]. Це, можливо, пояснюеться не-достатньою чутливiстю Ureaplasma до еритромщину in vivo, а також малим об'емом вибiрки у вказаних дослщженнях [114]. In vitro активнють азитромiцину щодо Ureaplasma вища порiвняно з еритромiцином [115]. Бшьше того, цей препарат мае пряму протиза-пальну дiю, що було показано при вивченш секрету дихальних шляхiв недоношених дiтей [116]. Проте в нещодавно опублiкованому дослiдженнi, у яко-му 220 новонароджених iз масою при народженнi < 1250 г, яю перебували на ШВЛ, були в першi 3 дш життя рандомiзованi в групи 6-тижневого курсу ази-тромiцину або плацебо, не виявлено позитивного ефекту щодо комбшованого результату БЛД/смерть або частоти БЛД у тих дгтей, яю вижили [117]. Тшь-ки в третини учасниюв дослiдження дихальнi шляхи були колошзоваш Ureaplasma spp. (за результатами ПЛР), що може пояснювати низьку ефективнiсть лiкування. Викликана Ureaplasma легенева запаль-на вщповщь зазвичай запускаеться й персистуе вже внутршньоутробно, бо вщсутшсть превентивного ефекту макролщв може пояснюватися просто за-надто шзшм початком лiкування.
Д1уретики
Мета терапп дiуретиками — зменшення легене-вого набряку. Показано, що фуросемщ та хлортiазид
у виглядi монотерапИ або в поeднаннi 3i сшронолак-тоном тимчасово покращують легеневу функщю в дiтей i3 БЛД. Вщдалений результат у виглядi запобь гання БЛД або ïï лiкування поки не доведений [118, 119]. Дiуретична терашя може призводити до зна-чного електролiтного дисбалансу, фуросемщ збшь-шуе ризик гiперкальцiурïï й нефрокальцинозу [118]. Враховуючи можливi побiчнi ефекти й вщсутшсть доказiв позитивного ефекту щодо БЛД, ршення про використання дiуретикiв для лiкування хронч-roï хвороби легенiв в екстремально недоношених новонароджених може Грунтуватися лише на вщпо-вiдальностi, яку взяли на себе батьки.
Бронходилататори
У раннш стадИ БЛД бронходилататори не вщ-грають н1я^ ролi. У пащеипв з розвиненою БЛД i бронхiальною обструкцiею з рiзними результатами використовувалися рiзнi бронходилататори [119]. У деяких пацiентiв спостерiгалося тимчасове зниження опору дихальних шляхiв i полшшення легеневоï функцщ в iнших вщзначалося, навпаки, посилення симптомiв дихальноï недостатносп [119].
Як i у випадку з дiуретиками, рiшення про тера-п1ю недоношеноï дитини бронходилататорами при-ймаеться на пiдставi вiдповiдальностi батьюв.
Стратеги вентиляци, спрямоваш на запобкання БЛД
Дослiдження, проведене в досурфактантну еру, продемонструвало 61льш низьку частоту БЛД при використанш терапевтичних режим!в, що включа-ють дуже обмежеш показання для iнвазивноï меха-нiчноï вентиляцïï й ранне застосування бiназальноï СРАР-терапИ, для респiраторноï п1дтримки глибоко недоношених датей [120]. У двох недавни мульти-центрових рандомiзованих контрольованих досль дженнях було доведено, що первинна дихальна тд-тримка в пологовому зал! новонароджених з ГВ < 28 тижшв за допомогою СРАР е бшьш безпечною альтернативою штубацИ i швазивнш мехашчнш венти-ляцïï [121, 122]. Разом з тим не було продемонстро-вано позитивного ефекту такого походу щодо БЛД. Бшьше того, високий стартовий тиск при проведен-ш СРАР-терапИ (8 см вод.ст.) значимо збшьшував ризик пневмотораксу. Рання iнтубацiя для введення сурфактанта з подальшою ранньою екстубацiею — так звана InSurE (страхувальна) методика — значимо знижуе частоту легаш БЛД i пневмотораксу по-р1вняно з селективною штубащею при розвиненому синдром! дихальних розладiв (СДР) [123].
InSurE (Intubation — Surfactant — Extubation) припускае штубацго — введення сурфактанту — нетривалу штучну вентиляцiю легешв i подальшу екстубацiю трахй в жрш1 15—20 хвилин п1сля наро-дження. Даний метод застосовуеться в багатьох по-логових будинках i неонатальних клiнiках i дозволяе знизити кшькють дн1в респiраторноï терапïï, змен-шити баро- i волюмотравму в недоношених !з СДР. InSurE припускае швазивне втручання, пов'язане
з штубащею трахи [124, 125]. MIST (мiнiмально швазивна сурфактантна терап1я) е логiчним розви-тком InSurE в напрямку найбГльш шдивщуалГзова-ного пщходу до вибору тактики надання допомоги в пологовому зал! недоношеним новонародженим i3 дихальними розладами. Вщразу пiсля народження недоношенш дитинi 2 хвилини проводиться неш-вазивна вентиляц1я NeoPuFF через лицьову маску, при необхщносп дитина переводиться на СРАР-терапiю [126]. На фот проведення назально-фарин-геального CPAP тд прямою ларингоскопiею за до-помогою пiнцета Magill в трахею вводиться тонкий шлунковий зонд або судинний катетер 16G, через який проводиться ендотрахеальне болюсне введення сурфактанта. Поим зонд або катетер витягуеться i продовжуеться CPAP-терапiя [127, 128]. У випад-ку наростання дихальних розладiв, незважаючи на пСРАР, i при неможливостi швидкого й безпечного введення сурфактанта в трахею через голосову щь лину можлива трансформацiя в MIST з штубащею: назофарингеальна трубка, через яку проводилося пСРАР, просуваеться глибше, i нею ж виконуеться iнтубацiя трахех. Сурфактант вводиться ендотрахе-ально (100—200 мг/кг) через укорочений шлунковий зонд, заведений в ендотрахеальну трубку. Подь бна тактика дозволяе зменшити кшьюсть штубащй i запобiгти використанню без необхщносп сурфактанта у недоношених новонароджених iз мжмаль-ними дихальними розладами [129]. При цьому сти-раеться межа мiж профшактичним i лГкувальним введенням сурфактанта, оскiльки останне Грунту-еться не на формалiзованих показаннях (насампе-ред, гестацiйний вж), а на клiнiчнiй оцiнцi ступеня тяжкост дихальних розладiв у кожно'х конкретно! дитини. У нiмецькому мультицентровому досль дженнi було показано, що ця процедура зменшуе необхiднiсть в швазивнш механiчнiй вентиляцИ, але не частоту БЛД.
Протягом останшх роив намiтилися стiйкi тенденций при проведенш штучно! вентиляцГ! легенiв у новонароджених:
1. Практично повна вщмова вщ нетригеровано! вентиляцГ! з максимальним акцентом на збережент спонтанного дихання пащента.
2. Особлива увага придiляеться запобяанню по-шкодженню легенiв через неращональний вибiр па-раметрiв ШВЛ.
3. Тимчасова вщмова вщ прагнення до нормаль зацГ! газообмiну та шших показникiв гомеостазу на користь так званих стрес-норм (пермюивна гшер-капшя та iн.) [130, 132].
4. Застосування нешвазивно! вентиляцГ! замiсть традицшно! СРАР-терапГ! [130—132].
Ранне застосування нешвазивно! вентилящ! у немовлят вагою < 1250 г сприяе зниженню смерт-ностi та частоти БЛД (43 vs 67 %) [131].
Стратеп! неiнвазивноï вентиляц!! з викорис-танням постшного позитивного тиску в дихальних шляхах (Nasal Continuous Positive Airway Pressure, nCPAP) i перем1жна назальна вентиляцiя з пози-
тивним тиском (Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation, NIPPV) дозволяють iстотно знизити частоту ускладнень респiраторноï терапИ в дггей з екстремально низькою масою тГла при народжен-m [130, 132]. Синхрошзована перем1жна назальна вентиляц1я (Synchronized Nasal Intermittent Positive-Pressure Ventilation, SNIPPV) являе собою методику неiнвазивноï дихальноï пщтримки, коли СРАР ком-бшуеться з перюдичними тригерованими апаратни-ми вдихами. Спочатку SNIPPV застосовувалася як метод лГкування апное недоношених.
Використання SNIPPV знижуе кшькють реш-тубацш порГвняно з високопоточною назальною респраторною шдтримкою з позитивним тиском в дихальних шляхах (Hi-Flow CPAP) [130].
Бшазальна штермиуюча вентиляц1я з позитивним тиском (nIPPV) е надшною альтернативою nCPAP i запобГгае ендотрахеальнш штубацИ в недоношених дггей. Однак в!дсутт рандомГзоват дослГдження, що порГвнюють nIPPV i nCPAP, у яких БЛД була б первинним результатом [132].
У недавньому систематичному оглядГ показано, що запобГгання значним коливанням залишкового об'ему за допомогою об'ем-контролюючих методГв мае переваги над вентилящею з обмеженням ви-ключно за тиском щодо розвитку БЛД i смерт [133]. Пермюивна гшеркапнГя, тобто допущення супрафь зюлопчного парщального тиску вуглекислого газу, теоретично повинна мати подГбний ефект. Проте ефектившсть такого пщходу до запобяання БЛД ще не доведена [134, 135]. Встановлено, що високочас-тотна осциляторна вентиляцГя не мае нГяких пере-ваг над сучасними стратепями конвенцГйно! меха-нГчно! вентиляцГ! [136].
Висновки
ЗапобГгання та лГкування БЛД — найбгльш складне завдання сучасно! неонатологИ. БЛД — це мультифакторне захворювання, тому для зменшен-ня ïï частоти й тяжкост! необхвдш мультимодальт шдходи [137]. Застосування антенатальних стероï-д!в, профГлактичне або ранне введення сурфактанта, закриття гемодинамiчнозначущоï ВАП, обереж-не використання кисню, рестриктивна шфузшна терап1я (обмежена за обсягом), ранне призначення кофешу для профГлактики i лГкування апное, ш-галяцш бронходилататорГв i кортикостерощв — можлив! методи зниження ризику розвитку БЛД в екстремально недоношених новонароджених. Застосування системних кортикостерощв небажане у зв'язку з ЗСх серйозними побГчними ефектами. Зали-шаеться вщкритим питання про вплив термтв закриття ВАП на стутнь тяжкост БЛД, рекомендова-m строки i схеми фармаколопчного закриття ВАП, тривалють курсу, чига термшов! й клшчш показан-ня для клшування ВАП. З точки зору респiраторноï шдтримки мають перевагу пщходи, спрямоват на мтмГзащю iнвазивноï вентиляцИ або, у раз! ïï необ-хщностГ, зменшення волюмотравми, впровадження в широку практику синхронiзованоï неiнвазивноï
вентиляци (SNIPPV) замють традицшно! СРАР-терапп.
Список лператури
54. Bose C.L., Laughon M.M. Patent ductus arteriosus: lack of evidence for common treatments // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. — 2007. — 92(6). — 498-502.
55. Herrman K. et al. Spontaneous Closure of the Patent Ductus Arteriosus in Very Low Birth Weight Infants Following Discharge from the Neonatal Unit // Arch. Dis. Child Fetal. Neonatal Ed. doi: 10.1136. Abstract.
56. Gersony W.M., Peckham G.J, Ellison R.C. et al. Effects of indomethacin in premature infants with patent ductus arteriosus: the results of a national collaborative trial // J. Pediatr. — 1983. — 102. — 895-906.
57. Cassady G, Crouse D.T., Kirklin J.W. et al. A randomised controlled trial of very early prophylactic ligation of the ductus arteriosus in babies who weighed 1000g or less at birth // N. Engl. J. Med. — 1989. — 320. — 1511-6.
58. Kabra N.S., Schmidt B, Roberts R.S., Doyle L.W., Papile L. et al. Neurosensory impairment after surgical closure of patent ductus arteriosus in extremely low birth weight infants: results from the Trial of Indomethacin Prophylaxis in Preterms // J. Pediatr. — 2007. — 150(3). — 229-34.
59. Chorne N., Leonard С, Piecuch R., Clyman R.I. Patent Ductus Arteriosus and Its Treatment as Risk Factors for Neonatal and Neurodevelopmental Morbidity // Pediatrics. — 2007. — 119. — 1165-71.
60. Mosca F, Bray M, Lattanzio M. et al. Comparative evaluation of the effects of indomethacin and ibuprofen on cerebral perfusion and oxygenation in preterm infants with patent ductus arteriosus // J. Pediatr. — 1997. — 131. — 549-54.
61. Kluckow M., Evans N. Low superior vena cava flow and in-traventricular hemorrhage in preterm infants // Arch. Dis. Child. —
2000. — 82. — 188-94.
62. Володин Н.Н., Байбарина Е.Н. Протокол ведения недоношенных детей с гемодинамически значимым функционирующим артериальным протоком. — М., 2009. — 34 с.
63. Knight D.B. The treatment of patent ductus arteriosus in preterm infants. A review and overview of randomized trials // Semin. Neonatol. — 2001. — 6. — 63-73.
64. Pezzati M., Vangi V., Biagiotti R. et al. Effects of indomethacin and ibuprofen on mesenteric and renal blood flow in preterm infants with patent ductus arteriosus // J. Pediatr. — 1999. — 135. — 733-78.
65. Van Overmeire B., Smets K., Lecoutere D. et al. A comparison of ibuprofen and indomethacin for closure of patent ductus arterio-sus//N. Engl. J. Med. — 2000. — 43. — 674-81.
66. Ohlsson A., Walia R., Shah S.S. Ibuprofen for the treatment of patent ductus arteriosus in preterm and/or low birth weight infants (Review) // Cochrane Database Syst. Rev. — 2008. — Issue 1(1): CD003481.
67. Aly H., Lotfy W., Badrawi N., Ghawas M. et al. Oral Ibupro-fen and Ductus Arteriosus in Premature Infants: A Randomized Pilot Study. Chotigeat U, Jirapapa K., Layangkool T. A comparison of oral ibuprofen and intravenous indomethacin for closure of patent ductus arteriosus in premature infants// J. Med. Assoc. Thailand. — 2003. — 86. — 563-9.
68. Erdeve O, Sarici U., SariE, GokF. Oral-ibuprofen-induced acute renal failure in a preterm infant// Pediatr. Nephrol. — 2008. — 23. — 1565-7.
69. Tatli M.M, Kumral A., Duman N. et al. Spontaneous intestinal perforation after oral ibuprofen treatment of patent ductus arterio-sus in two very low birth weight infants // Acta Paediatr. — 2004. — 93. — 999-1001.
70. Van Overmeire B., Van de Broek H., Van Laer P. et al. Early versus late indomethacin treatment for patent ductus arteriosus in premature infants with respiratory distress syndrome // J. Pediatr. —
2001. — 138. — 205-11.
71. Schmidt B, Roberts R.S., Davis P., Doyle L.W., Barrington K.J., Ohlsson A, Solimano A., Tin W. Caffeine therapy for apnea ofprematu-rity // N. Engl. J. Med. — 2006. — Vol. 354. — P. 2112-2121.
72. Urlichs F, Speer C.P. Neutrophil function in preterm and term infants // Neoreviews. - 2004. - Vol. 10. - P. e417-e429.
73. Brion L.P., Bell E.F., Raghuveer T.S. Vitamin Esupplementation for prevention of morbidity and mortality in preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2003: CD003665.
74. Sandberg K., Fellman V., Stigson L., Thiringer K., Hjalmar-son O. N-acetylcysteine administration during the first week of life does not improve lung function in extremely low birth weight infants// Biol. Neonate. - 2004. - Vol. 86. - P. 275-279.
75. Ahola T., Lapatto R., Raivio K.O., Selander B., Stigson L., Jonsson B., Jonsbo F, Esberg G, Stovring S., Kjartansson S., Sti-ris T., Lossius K., Virkola K., Fellman V. N-acetylcysteine does not prevent bronchopulmonary dysplasia in immature infants: A randomized controlled trial// J. Pediatr. - 2003. - Vol. 143. - P. 713-719.
76. Davis J.M., Parad R.B., Michele T., Allred E., Price A., Rosenfeld W. Pulmonary outcome at 1 year corrected age in premature infants treated at birth with recombinant human CuZn superoxide dismutase // Pediatrics. - 2003. - Vol. 111. - P. 469-476.
77. Shenai J.P. Vitamin A supplementation in very low birth weight neonates: Rationale and evidence // Pediatrics. - 1999. -Vol. 104. - P. 1369-1374.
78. Spears K., Cheney C., Zerzan J. Low plasma retinol concentrations increase the risk of developing bronchopulmonary dysplasia and long-term respiratory disability in very-low-birth-weight infants// The American journal of clinical nutrition. - 2004. - Vol. 80. -P. 1589-1594.
79. Tyson J.E., Wright L.L., Oh W., Kennedy K.A., Mele L., Ehrenkranz R.A., Stoll B.J, Lemons J.A., Stevenson D.K., Bauer C.R., Korones S.B., Fanaroff A.A. Vitamin A supplementation for extremely-low-birth-weight infants. National institute of child health and human development neonatal research network // N. Engl. J. Med. -1999. - Vol. 340. - P. 1962-1968.
80 Wardle S.P., Hughes A., Chen S., Shaw N.J. Randomised controlled trial of oral vitamin A supplementation in preterm infants to prevent chronic lung disease //Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. -2001. - Vol. 84. - P. F9-F13.
81 Darlow B.A., Graham P.J. Vitamin a supplementation to prevent mortality and short- and long-term morbidity in very low birth-weight infants// Cochrane Database Syst. Rev. 2011: CD000501.
82. Ambalavanan N., Tyson J.E., Kennedy K.A., Hansen N.I., Vohr B.R., Wright L.L., Carlo W.A. and National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research N. Vitamin a supplementation for extremely low birth weight infants: Outcome at 18 to 22 months// Pediatrics. - 2005. - Vol. 115. - P. e249-254.
83. Ambalavanan N., Kennedy K., Tyson J., Carlo W. A. Survey of vitamin A supplementation for extremely-low-birthweight infants: Is clinical practice consistent with the evidence?// J. Pediatr. - 2004. -Vol. 145. - P. 304-307.
84. The Neonatal Inhaled Nitric Oxide Study Group: Inhaled nitric oxide in full-term and nearly full-term infants with hypoxic respiratoryfailure //N. Engl. J. Med. - 1997. - Vol. 336. - P. 597-604.
85. Kinsella J.P., Abman S.H. Inhaled nitric oxide in the premature newborn // J. Pediatr. - 2007. - Vol. 151. - P. 10-15.
86. Kinsella J.P., Cutter G.R., Walsh W.F., Gerstmann D.R., Bose C.L., Hart C, Sekar K.C., Auten R.L., Bhutani V.K., Gerdes J.S., George T.N., Southgate W.M., Carriedo H, Couser R.J., Mammel M.C., Hall D.C., Pappagallo M., Sardesai S., Strain J.D., Baier M, Abman S.H. Early inhaled nitric oxide therapy in premature newborns with respiratoryfailure// N. Engl. J. Med. - 2006. -Vol. 355. - P. 354-364.
87. Kinsella J.P, Walsh W.F., Bose C.L., Gerstmann D.R., Labella J.J., Sardesai S., Walsh-Sukys M.C., McCaffrey M.J., Cornfield D.N., Bhutani V.K., Cutter G.R., Baier M., Abman S.H. Inhaled nitric oxide in premature neonates with severe hypoxaemic respiratory failure: A randomised controlled trial // Lancet. - 1999. -Vol. 354. - P. 1061-1065.
88. SchreiberM.D., Gin-Mestan K., Marks J.D., HuoD., Lee G., Srisuparp P. Inhaled nitric oxide in premature infants with the respiratory distress syndrome // N. Engl. J. Med. - 2003. - Vol. 349. -P. 2099-2107.
89. Van Meurs K.P., Wright L.L., EhrenkranzR.A., Lemons J.A., BallM.B., Poole W.K., PerrittR., HigginsR.D, Oh W., HudakM.L., LaptookA.R., Shankaran S., FinerN.N., Carlo W.A., Kennedy K.A.,
Fridriksson J.H., Steinhorn R.H., Sokol G.M., Konduri G.G., Aschner J.L., Stoll B.J., D'Angio C.T., Stevenson D.K. Inhaled nitric oxide for premature infants with severe respiratory failure // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 353. - P. 13-22.
90. Ballard R.A., Truog W.E., Cnaan A., Martin R..J, Ballard P.L., Merrill J.D., Walsh M.C., Durand D.J., Mayock D.E., EichenwaldE.C., NullD.R., HudakM.L., PuriA.R.., GolombekS.G., Courtney S.E., Stewart D.L., Welty S.E., Phibbs R.H., Hibbs A.M., Luan X., Wadlinger S.R., Asselin J.M., Coburn C.E. Inhaled nitric oxide in preterm infants undergoing mechanical ventilation //N. Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 355. - P. 343-353.
91. Hascoet J.M., Fresson J., Claris O, Hamon I., Lombet J., Liska A., Cantagrel S., Al Hosri J., Thiriez G., Valdes V. The safety and efficacy of nitric oxide therapy in premature infants // J. Pedi-atr. - 2005. - Vol. 146. - P. 318-323.
92. Subhedar N.V., Ryan S.W., Shaw N.J. Open randomised controlled trial of inhaled nitric oxide and early dexamethasone in high risk preterm infants //Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. - 1997. -Vol. 77. - P. F185-190.
93. Dani C., Bertini G, Pezzati M, Filippi L., Cecchi A., Ru-baltelli F.F. Inhaled nitric oxide in very preterm infants with severe respiratory distress syndrome //Acta Paediatr. - 2006. - Vol. 95. -P. 1116-1123.
94 Mercier J.C., Hummler H, DurrmeyerX., Sanchez-Luna M, Carnielli V., Field D., Greenough A., Van Overmeire B, Jonsson B, Hallman M, Baldassarre J. Inhaled nitric oxide for prevention of bronchopulmonary dysplasia in premature babies (euno): A randomised controlled trial // Lancet. - 2010. - Vol. 376. - P. 346354.
95. Askie L.M., Ballard R.A., Cutter G.R., Dani C., Elbourne D., Field D., Hascoet J.M., Hibbs A.M., Kinsella J.P., Mercier J.C., Rich W., Schreiber M.D., Wongsiridej P.S., Subhedar N.V., Van Meurs K.P., Voysey M., Barrington K., Ehrenkranz R.A., Finer N.N. Inhaled nitric oxide in preterm infants: An individual-patient data me-ta-analysis of randomized trials// Pediatrics. - 2011. - Vol. 128.-P. 729-739.
96. Groneck P., Reuss D., Goetze-Speer B, Speer C.P. Effects of dexamethasone on chemotactic activity and inflammatory mediators in tracheobronchial aspirates of preterm infants at risk for chronic lung disease// J. Pediatr. - 1993. - Vol. 122. - P. 938-944.
97. Gladstone I.M., Ehrenkranz R.A., Jacobs H.C. Pulmonary function tests and fluid balance in neonates with chronic lung disease during dexamethasone treatment// Pediatrics. - 1989. - Vol. 84. -P. 1072-1076.
98. Halliday H.L., Ehrenkranz R.A., Doyle L.W. Early (< 8 days) postnatal corticosteroids for preventing chronic lung disease in preterm infants // Cochrane Database Syst Rev. 2009: CD001146.
99. Halliday H.L., Ehrenkranz, R..A., Doyle L.W.: Late (> 7 days) postnatal corticosteroids for chronic lung disease in preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2009: CD001145.
100. Watterberg K.L., Gerdes J.S., Cole C.H., Aucott S.W., Thilo E.H., Mammel M.C., Couser R.J., Garland J.S., Rozycki H.J., Leach C.L., Backstrom C., Shaffer M.L. Prophylaxis of early adrenal insufficiency to prevent bronchopulmonary dysplasia: A multicenter trial // Pediatrics. - 2004. - Vol. 114. - P. 1649-1657.
101. Doyle L.W., Ehrenkranz, R.A., Halliday H.L. Postnatal hydrocortisone for preventing or treating bronchopulmonary dysplasia in preterm infants: A systematic review // Neonatology. - 2010. -Vol. 98. - P. 111-117.
102. Pantalitschka T., Poets C.F. Inhaled drugs for the prevention and treatment of bronchopulmonary dysplasia // Pediatr. Pul-monol. - 2006. - Vol. 41. - P. 703-708.
103. Shah S.S., Ohlsson A., Halliday H., Shah V.S. Inhaled versus systemic corticosteroids for the treatment of chronic lung disease in ventilated very low birth weight preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2007: CD002057.
104. Bassler D., Halliday H.L., Plavka R., Hallman M, Shin-well E.S., Jarreau P.H., Carnielli V., van den Anker J., Schwab M, Poets C.F. The neonatal European study of inhaled steroids (neurosis): An eu-funded international randomised controlled trial in preterm infants //Neonatology. - 2010. - Vol. 97. - P. 52-55.
105. Saugstad O.D. Oxygen and oxidative stress in bronchopulmonary dysplasia// J. Perinat. Med. - 2010. - Vol. 38. - P. 571-577.
106. Saugstad O.D., Aune D. In search of the optimal oxygen saturation for extremely low birth weight infants: A systematic review and meta-analysis//Neonatology. - 2011. - Vol. 100. - P. 1-8.
107. Carlo W.A., Finer N.N, Walsh M.C., Rich W, Gantz M.G., Laptook A.R., Yoder B.A, Faix R.G., Das A, Poole W.K., Schibler K, Newman N.S., Ambalavanan N., FrantzI.D., 3rd, Piazza A.J., Sanchez P.J., Morris B.H., Laroia N., Phelps D.L., Poindexter B.B., Cotten C.M., Van Meurs K.P., Duara S., Narendran V, SoodB.G., O'Shea T.M., Bell E.F., Ehrenkranz R.A., Watterberg K..L., Hig-gins R.D. Target ranges of oxygen saturation in extremely preterm infants // N. Engl. J. Med. - 2010. - Vol. 362. - P. 1959-1969.
108. Stenson B, Brocklehurst P., Tarnow-Mordi W. Increased36 week survival with high oxygen saturation target in extremely preterm infants// N. Engl. J. Med. - 2011. - Vol. 364. - P. 1680-1682.
109. Saugstad O.D., Speer C.P, Halliday H.L. Oxygen saturation in immature babies: Revisited with updated recommendations // Neonatology. - 2011. - Vol. 100. - P. 217-218.
110. Groneck P., Goetze-Speer B., Speer C. Inflammatory bron-chopulmonary response of preterm infants with microbial colonization of the airways at birth // Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. -1996. - Vol. 74. - P. F51-55.
111. Schelonka R.L., Katz, B, Waites K.B., Benjamin D.K., Jr. Critical appraisal of the role of ureaplasma in the development of bronchopulmonary dysplasia with metaanalytic techniques//Pediatr. Infect. Dis. J. -2005. - Vol. 24. - P. 1033-1039.
112. Jonsson B, Rylander M, Faxelius G. Ureaplasma urealyti-cum, erythromycin and respiratory morbidity in high-risk preterm neonates //Acta Paediatr. - 1998. - Vol. 87. - P. 1079-1084.
113. Lyon A.J., McColm J., Middlemist L., Fergusson S., McIn-tosh N., Ross P.W. Randomised trial of erythromycin on the development of chronic lung disease in preterm infants // Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. - 1998. - Vol. 78. - P. F10-14.
114. Baier R.J., Loggins J., Kruger T. Failure of erythromycin to eliminate airway colonization with Ureaplasma urealyticum in very low birth weight infants// MC Pediatrics. - 2003. - Vol. 3. - P. 10.
115. Matlow A., Th 'ng C., Kovach D., Quinn P., Dunn M., Wang E. Susceptibilities of neonatal respiratory isolates ofUreaplasma urealyticum to antimicrobial agents // Antimicrob. Agents Chemoth-er. - 1998. - Vol. 42. - P. 1290-1292.
116. Aghai Z.H., Kode A., Saslow J.G., Nakhla T., Farhath S., Stahl G.E., Eydelman R., Strande L., Leone P., Rahman I. Azithromycin suppresses activation of nuclear factor-kappa b and synthesis of pro-inflammatory cytokines in tracheal aspirate cells from premature infants// Pediatr. Res. - 2007. - Vol. 62. - P. 483-488.
117. Ballard H.O., Shook L.A., Bernard P., Anstead M.I., Kuhn R., Whitehead V., Grider D., Crawford T.N., Hayes D. Jr. Use of azithromycin for the prevention of bronchopulmonary dysplasia in preterm infants: A randomized, double-blind, placebo controlled trial // Pediatr. Pulmonol. - 2011. - Vol. 46. - P. 111-118.
118. Stewart A., Brion L.P. Intravenous or enteral loop diuretics for preterm infants with (or developing) chronic lung disease // Cochrane Database Syst. Rev. 2011: CD001453.
119. Stewart A., Brion L.P., Ambrosio-Perez I. Diuretics acting on the distal renal tubule for preterm infants with (or developing) chronic lung disease// Cochrane Database Syst. Rev 2011: CD001817.
120. Ng G.Y., Da S., Ohlsson A. Bronchodilators for the prevention and treatment of chronic lung disease in preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. 2001: CD003214.
121. Avery M., Tooley W., Keller J., Hurd S., Bryan M., Cotton R., Epstein M., Fitzhardinge P., Hansen C., Hansen T. Is chronic lung disease in low birth weight infants preventable? A survey of eight centers // Pediatrics. - 1987. - Vol. 79. - P 26-30.
122. Morley C.J., Davis P.G., Doyle L.W., Brion L.P., Hascoet J.M., Carlin J.B. Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants//N. Engl. J. Med. - 2008. - Vol. 358. - P. 700-708.
123. Finer N.N, Carlo WA, Walsh M.C., Rich W, Gantz M.G., Laptook A.R., Yoder B.A, Faix R.G., Das A., Poole W.K., Donovan E.F., Newman N.S., Ambalavanan N., Frantz, I.D., 3rd, Buchter S., Sanchez, P.J., Kennedy K.A., Laroia N., Poindexter B.B., Cotten C.M., Van Meurs K.P., Duara S., Narendran V, SoodB.G., O'Shea T.M., BellE.F., Bhandari V, WatterbergK.L., HigginsR.D. Early CPAP versus surfactant in extremely preterm infants // N. Engl. J. Med. - 2010. - Vol. 362. - P. 1970-1979.
124.Cherif A. Hachani C., Khrouf N. Risk factors of the failure of surfactant treatment by transient intubation during nasal continuous positive airway pressure in preterm infants // Am. J. Perinatol. -
2008. - Vol. 25(10). - P.647-652.
125. Dargaville P.A. OPTIMIST-A. Multicentre randomized controlled trial of minimally-invasive surfactant therapy in preterm infants 25—28weeks gestation on continuous positive airway pressure. -2011. - http://www.anzctr.org.au/ACTRN12611000916943.aspx
126. Fuchs H, Lindner W., Leiprecht A. et al. Predictors of early nasal CPAP failure and effects of various intubation criteria on the rate of mechanical ventilation in preterm infants of< 29 weeks gestational age// Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. - 2011. - Vol. 96. - P. 343-347
127. Dargaville P.A., Aiyappan A., Cornelius A. et al. Preliminary evaluation of a new technique of minimally invasive surfactant therapy // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. - 2011. - Vol. 96. -P. 243-248
128. El-Dib M, Narang S. et al. Red blood cell transfusion, feeding and necrotizing enterocolitis in preterm infants // Journal ofPeri-natology. - 2011. - Vol. 31. - P. 183-187.
129. Gien J. Controversies in the management of patent ductus arteriosus //NeoReviews. - 2008. - Vol. 9. - e477-e482.
130. Bhandari V. Using early (S)NIPPV, with or without surfactant administration, especially in the youngest infants at the highest riskfor adverse outcome// J. Perinatol. - 2010. - Vol. 30. - P. 505.
131. Bhandari V., Finer N.N. et al. Synchronized nasal intermittent positive-pressure ventilation and neonatal // J. Pediatr. -
2009. - Vol. 124. - P. 517-526.
132. Kugelman A., Durand M. A comprehensive approach to the prevention of bronchopulmonary dysplasia // Pediatr. Pulmonol. —
2011. — Vol. 46. — P. 1153-1165.
133. WheelerK.I., Klingenberg C, Morley C.J., Davis P.G. Volume-targeted versus pressure-limited ventilation for preterm infants: A systematic review and meta-analysis // Neonatology. — 2011. — Vol. 100. — P. 219-227.
134. Carlo W.A., Stark A.R., Wright L.L., Tyson J.E., Pa-pile L.A., Shankaran S., Donovan E.F., Oh W, Bauer C.R., Saha S., Poole W.K., Stoll B. Minimal ventilation to prevent bronchopulmonary dysplasia in extremely-low-birth-weight infants// J. Pediatr. — 2002. — Vol. 141. — P. 370-374.
135. Thome U.H., Carlo W.A., Pohlandt F. Ventilation strategies and outcome in randomised trials of high frequency ventilation //Arch. Dis. Child Fetal Neonatal Ed. — 2005. — Vol. 90. — P. F466-473.
136. Geary C, Caskey M., Fonseca R, Malloy M. Decreased incidence of bronchopulmonary dysplasia after early management changes, including surfactant and nasal continuous positive airway pressure treatment at delivery, lowered oxygen saturation goals, and early amino acid administration: A historical cohort study // Pediatrics. — 2008. — Vol. 121.
137. Wolfgang Thomas, Christian P. Speer. Preventive and therapeutic approaches for bronchopulmonary dysplasia — an update.
2012.
OTpuMaHO 13.05.13 □
Снысарь В.И.1, Оболонский О.И.2, Сурков Д.М.2, Капустина О.Г.2, Волков Д.Г.'2
1Днепропетровская медицинская академия
2Областная детская клиническая больница, г. Днепропетровск
БРОНХОЛЕГОЧНАЯ ДИСПЛАЗИЯ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ: ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА (Часть 2)
Резюме. В статье рассмотрены современные взгляды на патогенез, клинику, диагностику и лечение бронхоле-гочной дисплазии. Особое внимание уделяется влиянию артериального протока на возникновение и тяжесть брон-холегочной дисплазии; механизмам гемодинамического влияния открытого артериального протока на кровоток в передней мозговой артерии, сосудах малого круга кровообращения, влиянию открытого протока на развитие отека легких. Отдельно рассмотрены методы закрытия открытого артериального протока. Отмечены преимущества фармакологического закрытия протока.
Ключевые слова: бронхолегочная дисплазия, патогенез, клиника, диагностика, профилактика, артериальный проток, ингибиторы циклооксигеназы, недоношенные новорожденные.
Snysar V.I.1, Obolonsky O.I.2, SurkovD.M.2, Kapustina O.G.2, Volkov D.G.2
Dnipropetrovsk Medical Academy
2Regional Children's Clinical Hospital, Dnipropetrovsk, Ukraine
BRONCHOPULMONARY DYSPLASIA IN PREMATURE INFANTS: PATHOGENESIS, CLINICAL PICTURE, TREATMENT AND PREVENTION (Part 2)
Summary. The article describes the current views on the pathogenesis, clinical picture, diagnosis and treatment of bronchopulmonary dysplasia. Special attention is paid to the influence of ductus arteriosus on the occurrence and severity of bronchopulmonary dysplasia, to the mechanisms of the hemodynamic effects of patent ductus arteriosus on blood flow in the anterior cerebral artery, the vessels of the pulmonary circulation, the impact of patent duct on the development of pulmonary edema. Separately, the methods for closure of patent ductus arteriosus were considered. The advantages of pharma-cologic ductal closure are noted.
Key words: bronchopulmonary dysplasia, pathogenesis, clinical picture, diagnosis, prevention, ductus arteriosus, cyclooxy-genase inhibitors, premature newborns.
