CC BY
30
УДК: 616.12:616.127-005.8.
МИОКАРД ИНФАРКТИ УТКАЗГАН ВА ТУСАТДАН УЛИМ ХАВФИ ЮКОРИ БУЛГАН БЕМОРЛАРДА УТКИР ЮРАК ЕТИШМОВЧИЛИГИ РИВОЖЛАНИШИНИНГ УЗИГА ХОСЛИГИ
Б.З. ЖАЛОЛОВ, Д.А. АЛИМОВ, А.М. ДЖУРАЕВ, А.Э. ТУЛАБОЕВ, Ж.В. БЕГАЛИЕВ
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази, Тошкент, Узбекистон
Максад: Q-тишчали миокард инфаркти (МИ) булган беморларда уткир юрак етишмовчилиги (УЮЕ) ривожланишининг мумкин булган предикторларини бах,олаш.
Материал ва усуллар: Тадкиккотда Q-тишчали МИ булган 112 нафар эркак бемор иштирок этди.Тромболизис амалга оширилишига караб беморлар 2 гурух,га булинди: 1-гурух, (n=48) тромболизис утказилмаган беморлар, 2-гурух, (n=64) тромболизис утказилган беморлар. ^иёсий тах,лил шуни курсатдики, тромболизис утказилмаган беморлар гурухида УЮЕ 2-гурух,га Караганда (87,5% ва 42,6%, р<0,05) сезиларли даражада купрокк учраган. Ундан сунг корреляцион тах,лил ёрдамида тромболизис утказилган беморлар гурухида клиник-анатомик курсаткичларни УЮЕ огирлик да-ражаси билан узаро богликлигини тах,лил килдик. Барча беморларда стационарда булган вактида стандарт методика буйича юрак эхокардиографик (ЭхоКГ) текширу-ви утказилди. Касалликнинг 1-кунида коронар узанни МИ 1-5-кунлардаги х,олатини бах,олаш учун 30 нафар беморда чап ва унг полипозицион коронарографияни уз ичига олган М Judkins усули буйича ангиографик текширув утказилди.
Натижалар: Утказилган тах,лил ёши, анамнезида МИ утказилгани, кандли диабет ва УЮЕ огирлик даражалари орасида тугри богликлик борлигини аниклади. Клиник белгилардан юрак уриши сони ва упкада веноз димланиш рентгенологик белгила-ри катта ах,амиятга эга эди. Коронарография натижалари буйича коронар артери-ялар шикастланиш даражаси ва УЮЕ огирлиги орасида узаро тугри богликлиги аникланди.
Калит сузлар: тромболитик терапия, уткир юрак етишмовчилиги, миокард инфаркти.
PECULARITIES OF ACUTE HEART FAILURE ON PATIENTS WITH MYOCARDIAL INFARCTION, HIGH RISK OF SUDDEN CARDIAC DEATH
B.Z. JALOLOV, D.A. ALIMOV, A.M. DJURAEV, A.E. TULABOEV, J.V. BEGALIEV
Republican Scientific Center of Emergency Medicine, Tashkent, Uzbekistan
Aim: to evaluate possible predictors of development of acute heart failure (AHF) in patients with Q-wave myocardial infarction (Q-MI).
Material and methods: 112 male patients with Q-MI included in this study. The patients were divided into 2 groups: 1st (n=48) patients without thrombolysis, 2nd (n=64) with thrombolysis. As the comparative analysis showed, in group of patients without thrombolysis the AHF was significantly more often developed than in the 2nd group (87.5% vs 42.6%, p<0.05). Then, using the correlation analysis in the group of
patients with thrombolysis, we analyzed the relationship between clinical and anamnestic indicators with the severity of AHF. All patients during their stay in the hospital were echocardiography cardiac examination according to a standard procedure - on the 1st day of the disease. To assess the state of the coronary artery on the 1st-5th day of the MI, 30 patients underwent angiographic examination using the Judkins method, which included left and right polypositionalcoronarography.
Results: The analysis revealed a direct relationship between age, the presence of a history of myocardial infarction, diabetes mellitus, and the severity of AHF. Of the clinical signs, the heart rate, radiographic signs of venous stasis in the lungs were of great value. According to the results of coronary angiography, a direct relationship between the degree of coronary artery lesion and the severity of AHF was revealed.
Key-words: thrombolytic therapy, acute heart failure, myocardial infarction.
^озирги вактда миокард инфаркти (МИ)нинг эрта даврларида клиник амали-ётга тромболитик терапия (ТЛТ)ни татбик этиш туфайли, уткир юрак етишмовчили-ги (УЮЕ) учрашининг сезиларли дара-жада камайиши кузатилади [1,2].Шунга карамасдан, УЮЕ МИнинг энг куркинчли асорати булиб, кардиологиянинг дол-зарб муаммоларидан бири х,исобланади, чунки бошка сабаблардан кура купрок улим билан якунланади [3,4]. Куплаб тадкикотларда курсатилганидек, УЮЕ огирлиги некроз х,ажмига боглик, шу-нинг учун МИ билан огриган беморларда ушбу асоратнинг ривожланишини прогноз килиш фаолрок даволашга мух,тож булган юрак мушаклари кенг шикаст-ланган беморлар гурух,ини аниклашда ва миокард некрози кам булган бемор-ларнинг стационар даволаш вактини кискартиришга имкон беради [3,5].
УЮЕ ривожланишини прогноз килиш сох,асидаги тадкикотлар узок вактдан бери олиб борилаётган булса-да, УЮЕ учраши ва ундан улим х,олатларининг сакланиб колиши, ушбу муаммони дол-зарблигича колдирмокда [5,6,8]. Бу ка-саллик куплаб симптомларининг по-лиморфизми, МИнинг биринчи кунида аникланадиган белгиларнинг кам маъ-
лумот бериши, МИ кечишида турли хил даво усулларининг (тромболизис, ка-салликнинг эрта даврида жаррох,лик коррекция) сезиларли даражада таъсир курсатиши билан боглик булиб асоратни эрта прогноз килишда ва даволаш-таш-хислаш амалиётларида тегишли коррекция килишга имкон бермайди [6,7,9].
Максад: Катта учокли миокард инфаркти булган беморларда уткир юрак етишмовчилиги ривожланишининг пре-дикторларини аниклаш.
МАТЕРИАЛ ВА УСЛУБЛАР
Биз катта учокли миокард инфаркти булган 112 нафар (эркак) беморни курикдан утказдик. 64 нафар бемор-да кабул килинганидан кейин ТЛТ утказилди. Таккослаш гурухи сифати-да (ТЛТ олмаган катта учокли миокард инфаркти булган беморларда УЮЕ учра-шини аниклаш максадида) касалликнинг дастлабки 12 соатида кабул килинган, аммо турли сабабларга кура тромболизис утказилмаган (карши курсатма, да-водан бош тортиш) ухшаш клиник шакл ва х,олатларга эга МИ билан огриган 48 нафар беморни танладик.
МИ ташхиси клиник куриниши (ан-гиноз хужум 30 дакикадан купрок),
Миокард инфаркти утказган ва тусатдан улим хавфи юкори булган беморларда уткир юрак етишмовчилиги ривожланишининг узига хослиги
ЭКГ курсаткичлари (ST сегментининг стандарт тармокларда 1 мм ва ундан юкори, кукрак тармокларининг камида иккита тармогида 2 мм ва ундан юкори элевацияси), кон зардобидаги кардио-специфик ферментлари фаоллигининг ошиши каби умумий кабул килинган ме-зонлар асосида тасдикланди.
40 ёшдан 79 ёшгача (уртача ёши 62,5±2,6 йил) булган беморлар касаллик бошланишида дастлабки 6 соатида реанимация ва интенсив терапия булимига кабул килинди. ТЛТ кулланилганидан кейин миокарднинг реперфузия белгила-ри 64 нафар бемордан 40 тасида (62,5%) кайд этилди. Бизнинг ишимизда Киллип томонидан тавсия этилган УЮЕ тасни-фидан фойдаланилди. ТЛТ олган бемор-лардан УЮЕнинг ривожланиши курикдан утган 64 нафар бемордан 27 (42,2%) нафар беморда кайд этилган булиб, улар-дан 24 (37,5%) нафарида Киллип буйича
2-синф УЮЕ, 3 (4,7%) кишида эса 3-синф УЮЕ аникланган.
Катта учокли МИ булган ва турли сабаб-ларга кура ТЛТ утказилмаган 48 нафар бемордан 42 (87,5%) нафарида (р<0,05) УЮЕ ривожланган. Куйилган вазифаларни хал килиш учун ТЛТ олган 64 нафар бемор-ни икки гурухга ажратдик: асосий гурух -27 (42,2%) киши (Киллип буйича 2-чи ва
3-синфдаги беморлар) ва назорат гурухи -37 (57,8%) киши (УЮЕ клиник белгилари булмаган беморлар ёки Киллип буйича 1-синф).
Даволанишнинг госпитал боскичида биз курикдан утказган 64 нафар бемордан 5 (8%) нафари вафот этди. Бизнинг тадкикотимизда асосий ва назорат гурухидаги барча 64 нафар бемор касал-хонага ёткизилганида ТЛТ олди. Даво-лаш бир соат давомида 1,5 млн ТБ стреп-токиназани томир ичига юбориш оркали амалга оширилди. ТЛТ тугаганидан сунг, стандарт терапия буюрилди. Барча бе-
морларда ТЛТдан олдин, тромболизис-дан сунг, дархол МИ бошланишидан 24 соат утгач, МИнинг 3-чи ва 5-кунида умумий кабул килинган 12 тармокда ЭКГ кайд этиш утказилди. Беморлар касал-хонага кабул килинаётган пайтда тропо-нин тахлили утказилди. Барча беморлар, стационарда булган вактда, стандарт методика буйича юрак эхокардиогра-фик (ЭхоКГ) текшируви утказилди - ка-салликнинг 1-кунида, МИнинг 1-5-куни-да коронар узаннинг холатини бахолаш учун 30 нафар беморда М Judkins усули буйича чап ва унг полипозицион корона-рографияни уз ичига олган ангиографик текшируви утказилди.
Натижаларни статистик кайта ишлаш учун Statistica V10.0 (Stat Soft Inc.) хамда демоверсия SPSS Statistics Desktop V22.0 (IBM) статистик дастурларидан фойдаланилди. Статистик гипотезалар-ни текширишда фаркланиш энг юкори даражаси 0,5 (р-эришилган фаркланиш даражаси) деб кабул килинди. Нор-мал таксимот конуни мавжуд булганда микдорий курсаткичларни тавсифлаш учун уртача киймат ва уртача квадратик четлашишдан (м±с) фойдаланилди. Бел-гиларнинг узаро богликлиги корреляци-он тахлил ёрдамида амалга оширилди (Спирмен корреляция коэффициенти хисоблаб чикилди).
НАТИЖАЛАР
МИ билан огриган ва ТЛТ олган беморларда касалликнинг дастлабки со-атларидан касалликнинг бошланишидан бир неча кунгача УЮЕ булиши кузатил-ган. Олинган маълумотлар тахлили шуни курсатдики, УЮЕ билан огриган беморларда юрак етишмовчилиги клиник белгилари МИнинг 1-кунида 14 (51,9%) нафар беморда, 2-кунида - 8 (29,6%) нафар беморда, 3-5-кунида - 5 (18,5%) нафар беморда кайд этилган. ТЛТ утказгандан
кейин миокард реперфузия белгилари статистик жихатдан УЮЕ булмаган бе-морлар гурухида сезиларли даражада купрок кузатилди - 37 кишидан 34 (91,9%) кишида, асосий гурухда эса 27 кишидан 6 (22,2%) кишида (р<0,05). Клиник сим-птомларнинг УЮЕ ривожланиши билан богликлигини тахлил килганда синусли тахикардия ва 65 ёшдан ошган кишилар-да сезиларли даражада мусбат корреля-цион богликлик аникланди (1-жадвал). 1-жадвал. Миокард инфаркти булган беморларда клиник белгилар билан уткир юрак етишмовчилиги ривожла-нишининг узаро боглинлиги
Клиник белгиларни урганиш УЮЕ билан огриган беморларда бир катор хусу-сиятларни аниклади: асосий гурухдаги беморларда уртача ёши 68,6±0,9 йилни ташкил этган булса, назорат гурухидаги беморларда 57,5±0,9 йил (р<0,05), илга-ри кузатилган МИ юрак ишемик касалли-ги давомийлиги асосий гурухда 5,9±0,3 йил ва назорат гурухида 2,9±0,4 йил (р<0,05), УЮЕ билан огриган беморларда сезиларли даражада купрок постинфаркт кардиосклерози кузатилган - 10 (39,1%) кишида, назорат гурухида эса 9 (25,8%) кишида (р<0,05). МИ ривож-ланишининг хавф омилларини тахлил килиш шуни курсатдики, УЮЕ булган беморларда кандли диабет сезиларли даражада купрок кузатилган - 7 (26,1%) кишида, назорат гурухида эса 5 (14,5%)
кишида (р<0,05). Таккослаш гурухларида дислипидемия, гиподинамия ва семизлик курсаткичларида тафовутлар кузатилма-ди. Таъкидлаш керакки, УЮЕ булган беморларда кабул килинган пайтда ЮУС бир дакикада 90,1 ±4,8 дан куп булган, назорат гурухида эса бу курсаткич 78,0±1,9 га тенг (р<0,05).
Лаборатор ва инструментал курсат-кичларининг УЮЕ билан узаро боглик-лигини урганиш веноз димланиш рент-ген-белгилари ва УЮЕ ривожланиши орасида якин мусбат корреляцион богликликни курсатди (г=0,84, р<0,001). Крн отиб бериш фракцияси (^ОБФ) курсаткичини тахлил килганда ман-фий корреляцияни аникладик (г = -0,64, р<0,05). QT интервалининг киймати назорат гурухида 3,4±0,8 мм (ТЛТдан олдин 5,6± 1,4 мм) билан солиштирганда УЮЕ булган беморларда давомлирок булган -41,2±1,6 мс. Кейинчалик, УЮЕ булган беморларда ТЛТ дан кейин ST сегментининг статистик жихатдан сезиларли даражада юкори кутарилиши сакланиб колди -4,7±0,6 мм (ТЛТдан олдин 5,2±1,6 мм), назорат гурухида эса 3,4±0,8 мм (ТЛТдан олдин 5,6± 1,4 мм) (р<0,05).
Инфарктнинг реципрок узгаришлари-нинг тахлили таккослаш гурухидаги беморларда узига хос хусусиятларни аникламади. МИнинг 1-кунида асосий гурухдаги беморларда кабул килинган пайтда миокард кискарувчанлик коби-лиятининг яккол бузилиши аникланди. Шундай килиб, ЭхоКГ маълумотлари-га кура КОБФХ, (кон отиб бериш фрак-циясининг хажми) назорат гурухидаги беморларда 54,5±2,1% (р<0,05) билан таккослаганда ушбу гурухда 49,0±3,2% ни ташкил этди. Селектив коронарогра-фия (КАГ) утказилганда 30 кишида ко-ронар узаннинг холати бахоланди. УЮЕ билан огриган 27 нафар бемордан 16 нафар беморда, назорат гурухидаги 37
Белгилар r Р<
Х,ансираш 0,85 0,001
Цианоз 0,81 0,001
Синусли тахикардия 0,48 0,05
65 ёшдан юкори 0,48 0,05
Реперфузия мавжудлиги 0,39 0,05
^андли диабет 0,35 0,05
Постинфаркт кардиосклероз 0,37 0,05
Миокард инфаркти утказган ва тусатдан улим хавфи ю;ори булган беморларда уткир юрак етишмовчилиги ривожланишининг узига хослиги
нафар бемордан эса 15 нафарида КАГ утказилди.
КАГ курсаткичларининг тах,лили шу-ни курсатдики, УЮЕ булган беморларда коронар артериянинг инфарктга боглик; окклюзияси статистик жих,атдан сезиларли даражада купро; учраган -15 кишидан 11(81,6%) кишида, УЮЕ булмаганда эса - 15 кишидан 6 (41,2%) кишида (р<0,05). Шундай килиб, стеноз жараёни туфайли узгарган юрак арте-риялари сони УЮЕ булган беморларда УЮЕ булмаган беморларга нисбатан сезиларли даражада куп булган - 2,8±0,6 билан 1,9±0,8 нисбатда (р<0,05). Чап коронар артерия танасининг стенози назорат гурух,ида 5,9% кишида ва асо-сий гурухдаги 18,4% беморда купро; аниклашга тенденциясини кайд этгани-мизга карамай, УЮЕ ривожланиши ва инфарктга богли; коронар артерия ло-
кализация орасида статистик жих,атдан сезиларли даражадаги богликликни аникламадик.
ХУЛОСА
Катта учок;ли МИ булган беморларда клиник курсаткичларнинг тах,лили шуни аникладики, УЮЕнинг асосий предикторлари постинфаркт кардио-склерози, сурункали юрак аневризми, кандли диабет, 65 ёшдан ю;ори, тром-болитик терапия утказгандан кейинги миокард реперфузияси белгиларининг йуклигидир. Миокард инфарктининг дастлабки кунларида уткир юрак етиш-мовчилигининг инструментал-лабора-тор предикторлари SТ сегменти элева-циясининг пасайиши (50% дан камрок;), ^ОБФ нинг 50% дан пастлиги ва инфарктга боглик; коронар артериянинг окклюзияси х,исобланади.
1. Ардашев В.Н., Кутепов Ю.С., Соко-лянский Н.В., Чернецов В.А. Прогнозирование острой сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда. Проблемы оптимизации управления многопрофильным военным госпиталем. Тез. Докл. науч.-практ. конф. ЦВКГ ВВС. Красногорск 2003; 114-115.
2. Ардашев В.Н. Клинические варианты инфаркта миокарда, стратификация осложнений и исходов: Дисс. ... д-ра мед.наук. Л 1990; 345.
3. Ардашев В.Н., Чернецов В.А., Господа-ренко А.Л. Прогнозирование острой сердечной недостаточности у больных инфарктом миокарда после тромболитической терапии. Кардиол 2000;11:51-52.
АДАБИЁТЛАР
4. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Ингибиторы ангиотензинпревраща-ющего фермента в лечении сердечнососудистых заболеваний. М Инсайт 2003;105.
5. Булычев А.Б. Выживаемость и качество жизни у больных, перенесших инфаркт миокарда: Дисс. ... д-ра мед. наук. СПб 2000;279.
6. Крыжановский В.А. Медикаментозная (без тромболитических препаратов) терапия инфаркта миокарда: подходы, основанные на доказательствах. Кардиол 2001;8:75-86.
7. ACC/AHA Guidelines for the Evalution and Management of Heart Failure in the Adult. Circulation 2001;86:2996-3007.
8. Schroder R., Dissmann R., Bruggeman T. et.al. Extent of early ST segment
elevation resolution: a simple but strong predictor of outcome in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1994;24(2):384-391.
9. Pepine C.J. Prognostic markers in thrombolytic therapy: looking beyond mortality. Am J Cardiol 1996; 78(12A):24-27.
Муаллифлар докида маълумотлар:
Жалолов Бахром Зухриддинович - тиббиёт фанлари номзоди, катта илмий ходим, Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази. Тел.: (+99897)-1307146, E-mail: jalolov_b_73@mail.ru.
Алимов Дониёр Анварович - тиббиёт фанлари доктори, Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий марказининг директори.
Джураев Акмаль Мухитдинович - врач-ординатор, Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази.
Бегалиев Жахонгир Валиевич - врач-ординатор, Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази.
