CC BY
15
УДК 616.71-001.5-089.84 М1Н1МАЛЬН0 1НВАЗИВНИЙ 0СТЕ0СИНТЕВ
Литвин Ю.П., Куштренко А.Г., Гулай A.M., Швень Ю.М.
Днтропетровська державна медична академ1я,
Вищий державний навчальний заклад Укра'Гни «Укра'Гнська медична стоматолопчна академ1я» м. Полтава
Вивчен1 л'пературнi дан останшх десятил'пь застосування м1н1мально iнвазивного остеосинтезу. Звернута увага на показання, технiку проведення стаб'1льного остеосинтеза, важливсть збереження життeздатностi навколишнiх тканин за рахунок зниження системного навантаження шляхом виклю-чення болю, стресу, кровотечi, iшемií, пошкоджень, бактер'1р'1ально)' iнфекф'.
Ключов1 слова: остеосинтез, багатооскольча"п переломи, бюлогнний остеосинтез, репозицт, ¡мплантати, блоку-ючий ¡нтрамедулярний металолол1мерний остеосинтез.
На протяз1 останнього десятир1ччя виник но-вий напрям в галуз1 остеосинтезу, який отримав назву бюлопчного або мш1мально ¡нвазивного остеосинтезу. Термш "бюлопчний" остеосинтез вперше був застосований у 1985 роц1 O.Trentz [1] у зв'язку з х1рурпчним лкуванням багатооско-льчастих перелом1в трубчастих кюток за допо-могою пластин. Починаючи з 1990 року, в основному завдяки роботам шмецьких ортопед1в, цей напрям набув динам1чного розвитку. У пор1-вняны з традицшними принципами остеосинтезу, техшка бюлопчного остеосинтезу базуеться на ¡нших засадах. Так, за думкою деяких автор1в [1], при виконанш бюлопчного остеосинтезу слщ застосовувати так1 техычш прийоми:
• Зона перелому повинна оголюватися настн льки мало, щоб положения пластини по можпи-вост1 додатково не порушовало кровопостачан-ня м'яких тканин \ кюткових вщламмв. Це означав, що достатньо усунути ротацшне зм1щення та вщновити довжину сегменту, пюля чого з'ед-нати головы фрагманти. В цихумовах репозицш фрагменте можпиво здшенити непрямим шляхом за допомогою дистрактора.
• Велик1 кютков1 фрагменти доцтьно пщ час остеосинтезу репонувати лише в тих випадках, коли IX не треба вщдтяти вщ м'яких тканин. Збереження кровопостачання фрагменте е важ-лив1шим для лкування жж мехажчж методи точного вправления в зож перелому. Фрагменти повинж фксуватися з мш1мальним пошкоджен-ням м'яких тканин.
• При виконанж перших двох принцижв консо-лщац1я перелому вщбуваеться з швидким утво-ренням кютковоТ мозол1 за типом вторинного зрощення. В таких випадках немае потреби додатково застосовувати кюткову пластику.
Ильки беручи до уваги два основы принципи -стабтьний остеосинтез та забезпечення житте-здатносп - можна досягнути хороших функцюна-льних результате. Бюлопчний остеосинтез не е техжкою лкування одного виду перелом1в, а ф1-лософ1ею остеосинтезу. Внутр1шнш фкеатор -пластина з точковим контактом [2] - конструкц1я прогресивна, вона евщчить про початок ново'Г ери мш1мально ¡нвазивноТ х1рурги перелом1в. Цей ф1к-сатор вступае в контакт з кюткою ттьки в декть-ках точках, що зменшуе об'ем пошкодження кортикального кровопостачання. Замють притискан-ня шини до кютки для забезпечення тертя, атра-
вматичж монокортикальж гвинти дшть як шт1фти, з'еднуючи шину з кюткою. Осктьки вдаеться уни-кнути сили перем1щення тертям, контакт пластини з кюткою може бути мш1м1зований.
В поеднанж з техжкою непрямоТ репозици з використанням дистрактора особливоТ конструкций введения та використання внутр1шнього ф1к-сатора здшснюеться з мш1мальною ¡нваз1ею.
Проблеми бюлопчного або мш1мально ¡нвазивного отеосинтеза були головною темою на II Свропейському з'Тзд1 травматолог1в та III з'Тзд1 травматолог1в кра'Гн Центрально!'бвропи.
Остеосинтез, головною метою якого е збереження життездатносп тканин в д1лянц1 перелому, прийнято називати м1н1мально ¡нвазивним. Деяк1 автори вважають його в недостатнш Mipi повно в1дображаючим напрямок вдосконалення остеосинтезу, що пов'язаний з м1н1м1зац1ею опе-рацшноТ травми [3]. Тому в залежност1 в1д важ-кост1 операцшноТ травми вони подтяють остеосинтез на традиц1йний стабтьно-функц1ональний остеосинтез по класифкацп асоц1аци ортопед1в-травматолог1в (АО), малош-вазивний остеосинтез, мш1мально ¡нвазивний або 61олог1чний остеосинтез.
Традицшний стаб1льно-функц1ональний остеосинтез - найбтьш в1дома система метод1в xipypri-чного л1кування перелом1в, вкпючае 5 кпасичних способ1в фшеацп перелом1в kItok: гвинтами, пластинами, стрижнями, апаратами та методом 8-под1бного дротового серкляжу. Основополагаю-чими принципами його е : анатом1чна репозиц1я, стабтьна ф1ксац1я, атравматична техн1ка та ранж активн1 рухи в суглобах оперованоТ к1нц1вки.
Мало1нвазивний остеосинтез передумовлюе використання ¡мплантант1в 3i зменшеним контактом з кюткою та мал1 xipypri4Hi доступи з незнач-ним порушенням васкулярзаци в зон1 перелому. До метод1в мало1нвазивного остеосинтезу також вщносять закритий остеосинтез стрижнями без розевердлювання кютковомозковоТ порожнини, пластини з мш1мальним контактом ¡з 2-3 xipypri-чних доступ1в, ф1ксац1ю гвинтами та метод 8-под1бного серкляжу.
М1н1мально ¡нвазивний або бюлопчний остеосинтез передумовлюе вдосконалення остеосинтезу, яке мае своею метою стабт1зац1ю вщлам-к1в без нанесення додатковоТ травми в дтянц1 перелому. До цих метод1в можна в1днести закритий остеосинтез апаратами зовжшньоТ фшеацп,
а також остеосинтез канюльованими гвинтами. При накладанш апарату не використовують скальпель, не оголяють зону перелому, репозиц1я та ф1ксац1я фрагменте виконуеться закритим способом.
Традицшний остеосинтез показаний при за-критих простих поперечних i косих переломах з пошкодженням м'яких тканин I та II ступеню (3ri-дно класифкаци АО), в1дкритих переломах I ступеню та внутр1шньосуглобових переломах. При таких переломах не здшснюеться значних пору-шень кровооб1гу в оточуючих перелом тканинах i не порушуються судинн1 зв'язки вщламш. Тому пр1оритет при операци належить остеосинтезу з ¡деальною репозиц1ею та абсолютною стабт1за-ц1ею. Мало або м1н1мально ¡нвазивний остеосинтез показаний у хворих ¡з закритими д1аф1зарни-ми оскольчатими переломами довгих кютоктипа В та С, при пошкоджены м'яких тканин III - V ступеня, в1дкритих переломах II - III ступеня та у випадках одночасного остеосинтеза при мно-жинних переломах та пол1травмах.
Основна мета бюлопчного остеосинтеза, сфо-рмульована O. Trentz (1985) [4]:
- збереження кровооб1гу к1стки;
- захист м'яких тканин;
- зменшення системного навантаження шляхом виключення таких антигенних навантажень як б1ль, стрес, кровотеча, ¡шем1я, руйнування тканин, бактер1альна ¡нфекц1я.
Для досягнення цих ц1лей на сучасному етап1 розвитку травматологи та ортопедп викотисто-вують сл1дуюч1 техн1ч1 прийоми:
1. Остеосинтез за допомогою пластин:
1.1. Вдосконалення ¡мплантант1в: вироби з титана (матер1ал, який сприймаеться тканинами).
1.2. Зведення до мш1муму контакту м1ж пластиною та кюткою.
1.3. Зменшений х1рург1чний доступ: субфасц1альний остеосинтез, використання мос-товидних пластин, еластичний остаосинтез.
2. Остесинтез за допомогою гвинт1в:
2.1. Нов1 форми використання - черезшк1рне введения канюльованих гвинт1в;
2.2. Використання динам1чних гвинт1в.
3. 1нтрамедулярний остеосинтез:
3.1. Вдосконалення ¡мплантант1в: системи без розсвердлювання кютковомозковоТ порожнини, м1цн1 титанов! цвяхи.
3.2. Спец1альна техн1ка (зменшений д1аметр, перем1нний д1аметр) блокуючих ф1ксатотор1в.
3.3. Закритий блокуючий остеосинтез без розсвердлювання кютковомозковоТ порожнини.
4. Остеосинтез за допомогою зовышых ф1ксатор1в:
4.1. Спрощене використання, м1н1мальне травмування кютки (система Pinless, самонар1заюч1 гвинти).
4.2. Кл1н1чне використання остеогенного принципа "осиф1кац1я через дистракц1ю".
5. Бюлопчш деградуюч1 ¡мплантанти.
В1дм1нною ознакою мш1мально ¡нвазивного ос-
теосинтезу за думкою деяких автор1в [3] е :
• Використання ¡мплантант1в з малою площи-ною контакту з кюткою, так як порушення крово-oöiry при остеосинтез! в1дламк1в визиваеться обширним контактом ¡мплантанта з кортикаль-ним шаром kíctkh.
• Закрита непряма репозиц1я перелома за допомогою дистрактора, стрижневого апарата, зо-вшшньоТ фксап або пристроТ'в операц1йного стола. В результат!, xipypr не вщокремлюе фрагме-нти Bifl м'яких тканин, сумлшно Т'х не репонуючи, попереджуючи пошкодження кровоносних судин, що забезечують троф1ку в1дламк1в.
• 3 метою попередження порушення кровообн гу, обумовленого х1рург1чним втручанням, для екстакортикального остеосинтезу слщ викорис-товувати 2-3 невеликих операцшних розтини без оголення дтянки перелому, пластину проводять п1д шк1рно-м'язовим лоскутом, з ф1ксац1ею до проксимального та дистального в1дламк1в малою ктькютю гвинт1в (3-4 з кожноТ сторони). Для ¡н-трамедулярного остеосинтеза оптимальним е розр1з на в1ддалин1 вщ зони перелому з закритим введениям стрижня без розсвердлення кютковомозковоТ порожнини.
• Свщома вщмова в1д точно!' репозицп та абсолютно! стабт1заци з метою збереження кро-Booöiry в 30HÍ д1аф1зарного перелому. Навколо kíctkobhx утворень формуеться манжета з kíct-ковоТ мозол1, яка рано стаб1л1зуе перелом i явля-еться фактором бюлопчноТ стабт1заци.
• Для зд1йснення раннього функцюнального л1-кування без rincoBOi ¡ммобт1зацп завжди необ-х1дна стаб1льн1сть, тому при недостатнш внутр1-шн1й фксаци додатково сл1д використовувати
апарати зовшшньоТ' ф1ксац|| прост1шо1 конструк-Ц||.
Активно проводиться вдосконалення апарат1в зовн1шньо'|' фксацп [3], що в1др1зняються в1д ¡н-ших наявн1стю полих стрижн1в, як1 дають можли-BiCTb вводити через них антибютики та викону-вати промиваюче дренування kíctkh в зош перелому.
Набув широкого розповсюдження такий р1зно-вид м1н1мально ¡нвазивного остеосинтезу, як остеосинтез канюльованими гвинтами. До переваг мш1мально ¡нвазивного остеосинтезу шийки сте-гна автори [5] в1дносять в1дсутн1сть крововтрати, можпивють ранньоТ моб1л1зац||, скорочення часу операцп, до недол1к1в - зменшення стабтьносп ф1ксац||.
• E. Varga, J. Gorczyca, Z. Balogh, M. Kiss, J. Simonka [5] використовували канюльоваш гвинти для остеосинтеза articulatio lumbosacralis. Переваги малошвазивного остеосинтезу тазу, на ix думку, полягае у в зменшенш крововтрати, ризи-ку ¡нфекцГ|, пошкодженн1 судин та нерв1в.
• P. Messer, A. Jacob, N. Subm, B. Baumann, P.Regazzoni [5] застосовували м1н1мально ¡нвазивний остеосинтез вертлюговоТ' впадини. Пред-ставлеы випадки ¡деальноТ репозиц1| та фксацп перелом1в вертлюговоТ впадини гвинтами, при-
Том 9, Выпуск 4
249
1.
чому операщя виконувалася з точечних po3pi3iB. Автори вважають, що для виконання такого остеосинтезу в операцшнш повинш бути томограф та нав1гацшна система.
• J. Biert, A.Boll, R. Mollen, F. Schots, R. Goris [2] використовували мш1мально ¡нвазивний остеосинтез п'яточноТ к1стки. П1сля закритоТ репозицп перелому за допомогою апарата зовышньоТ ф1к-сацп, автори виконували закритий остеосинтез п'яточноТ к1стки гвинтами, отримаш добр1 вщда-лен1 результати у 85% випадюв.
• G. Boringer, M. Schadel-Hopfner, A. Junge, L. Gotzen, F. Seilert для артроскотчного шва суг-лобового диска лктьовоТ к1стки - L. Lapetecki [2].
Змшилися п1дходи до ¡нтрамедулярного остеосинтезу [5]. Ще недавно для стабтьноТ ф1к-сацп рекомендували розсвердлювати кютково-мозковий канал перед введениям стрижня.
Встановлено, що ендост забезпечуе 62% кро-вооб1гу кортикального шару кютки i при розсвер-люванш медулярного каналу в1дбуваеться порушення кровооб1гу. Реваскуляризац1я вщбува-еться лише через 12 тижыв п1сля розсвердлю-вання. Для зб1льшення стаб1льност1 при такому вид1 остеосинтеза стрижн1 в кютковомозковому канал1 блокують гвинтами.
Так, деяк1 автори [1] показаниям для використання Б1МПО (блокуючого ¡нтрамедулярного ме-талопол1мерного остеосинтеза) вважають сл1-дуюч1 абсолютн1 показники :
• закрит1 поперечн1, косопоперечн1, Koci та гви-нтопод1бн1, оскольчаст1 переломи великогомт-ковоТ к1стки з ¡нтерпозиц1ею м'яких тканин або Ki-сткових уламш;
• подв1йн1 д1аф1зарн1 переломи ¡з значним зм1-щенням пром1жного вщламка;
• двосегментарн1 одноб1чн1 д1аф1зарн1 переломи стегновоТ i великогом1лковоТ кюток, комбша-ц1я д1аф1зарних та внутр1шньосуглобових на од-Н1Й К1нц1вц|;
• множинж переломи нижн1х та верхн1х кшцн вок, як1 створюють труднощ1 для реабт1таци через неможпивють користування милицями;
• перелом стегновоТ кютки на однш к1нц1вц1, кюток гомтки - на другш;
• перелом kIctok ¡з значним зм1щенням вщлам-к1в, яке не вдалося усунути скелетним витягу-ванням;
• застар1л1, незрощен1 переломи, несправжы суглоби i KicTKOBi дефекти не ускладнеш остео-м1ел1том;
• переломи, що неправильно зростаються, неправильно зрощен1 переломи.
Реферат
МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ Литвин Ю.П., Кушниренко А.Г., Гулай A.M., Пивень Ю.Н.
Ключевые слова: остеосинтез, многооскольчатые переломы, биологический остеосинтез, репозиция, имплантанты, блокирующий интрамедулярный металополимерный остеосинтез.
Изучены литературные данные последних десятилетий применения минимально инвазивного остеосинтеза. Обращено внимание на показания, технику проведения стабильного остеосинтеза, важность сохранения жизнеспособности окружающих тканей за счет снижения системной нагрузки путем исключения боли, стресса, кровотечения, ишемии, повреждений, бактериальной инфекции.
Вщносними показаниями до застосування Б1-МПО е:
• закрит1 поперечш переломи великогомтковоТ кютки ¡з значним зм1щенням вщламюв;
• двоб1чш закрит1 д1аф1зарн1 переломи гом1лок ¡з зм1щенням в1длак1в.
Протипоказання до Б1МПО виникають лише у випадках д1аф1зарних перелом1в, в яких л1н1я зламу переходить на д1лянку метаф1зу кютки, де знаходяться упорн1 компресуюч1 елементи ме-талопол1мерного ф1ксатора (компресуюча гайка). До таких перелом1в вщносятся метад1аф1за-рн1 переломи великогом1лковоТ кютки над и гор-бист1стю. Б1МПО великогом1лковоТ к1стки проти-показаний також при анк1лоз1 та розгнальних контрактурах колшного суглоба.
Розроблеш методики та виконано бюмехаыч-не обгрунтування [6] субфасц1алного бюлопчно-го остеосинтезу при чрезвертлюгових переломах стегна. На операц1йному стол1 виконують закриту репозиц1ю уламк1в к1стки. Кр1зь розр1з шк1ри до 3 см. субфасц1ально вводять пластину вздовж стегновоТ кютки, пюля чого через шк1р-ний прокол у шийку стегна вводять дектька спиць, по яких пот1м вводять канюльован1 стри-жн1. Також ¡з невеликих шфних розр1з1в вводять гвинти в отвори пластини, що розташован1 на-проти д1аф1зу кютки.
Лтература
Васюк В.Л. "Бюлогнний" остеосинтез перелома великогомтковоТ кютки / В.Л. Васюк // Ортопеды травматолопя та протезування.-2000.-№4.-С.15-20. ЭсЬ^Екег и Остеосинтез. Итоги XX века (Университет Торонто, Канада - пленарная лекция на 20 конгрессе Э1СОТ 96) / 1 ЭсЬ^кег // Вестник. -1996.-№5.-С.3-7.
Гайко Г.В. Традиционный и малоинвазивный остеосинтез в травматологии / Г.В. Гайко, Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин [та ¡н.] // Ортопедт травматолопя та протезування.-2000.-№2.-С. 73-76. Рубленик И.М., Биологический остеосинтез в лечении переломов костей и их последствий / И.М. Рубленик, В.Л. Васюк // Збфник наукових праць XIII з'Тзду ортопед1в-травматолог1в УкраТни, 12-14 вере-сня, Донецьк. 2001.-С.89-90.
Анкин Л.Н. Минимально- и малоинвазивный остеосинтез в травматологии ( Информация о 3-м Европейском конгрессе травматологов) / Л.Н. Анкин // Ортопедт травматолопя та протезування.-2000.-№1.-С.100-102.
Шайко-Шайковский А.Г. Биомеханическое обоснование биологического остеосинтеза / А.Г. Шайко-Шайковский, В.Л. Васюк. // Зб1рник наукових праць XIII з'Тзду ортопедв-травматолопв УкраТни, 12-14 вересня, Донецьк.-2001.-С.109-110.
4.
5.
Summary
MINI-INVASIVE OSTEOSYNTHESIS
Litvin Yu.P., Kushnirenko A.G., Gulay A.M., Piven Yu.N.
Key words: osteosynthesis, multisplintered fractures, biological osteosynthesis, reposition, implants, blocking intramedu-lar metal-polymeric osteosynthesis.
Literary data of last decades devoting to the application of mini-invasive osteosynthesis have been studied. The attention is paid to the indications, techniques of a stable osteosynthesis, importance in preservation of surrounding tissue vitality by decrease of system loading excluding pain, stress, bleeding, ischemia, damages, bactericide infections.
УДК 616.71-002-089-036.83-053.2
ПР0БЛЕМИ Л1КУВАННЯ ТА МЕДИЧН01 РЕАБ1Л1ТАЦ11 Д1ТЕЙ, K0TPI ПЕРЕНЕСЛИ МЕТАЕП1Ф13АРНИЙ 0C-ТЕ0М1ЕЛ1Т
Лук'яненко Д.М.
Днтропетровська державна медична академ1я
В л'пературному огляд1 детально анал'!зуються проблеми, пов'язанi з лкуванням та реаб'1л'пац1ею д'пей, коTpi перенесли метаепiфiзарний оcтеомieлiт. Звертаеться увага на такi аспекти як: час початку лiкування захворювання; характеристика вогнища запалення в кicтковiй тканинi; основн напря-мки ет'юпатогенетичного впливу на нього; психосои^альну реаб'1л'паи^ю у в!ддаленому пеpiодi. На основi анал!зу, за матер'алами кл'ш'/ки, вид!ляються клiнiчнi групи контингентiв хворих, у котрих проводилася pеабiлiтаuiя, визначенi основнi напрямки лiкування в залежностi в'<д строев захворювання i наявност ускладнень. Виходячи з даних, наведених в оглядi, видiленi етапи реабЫтаи'! д<-тей, котpi перенесли метаеп'ф'1зарний остеом '1ел'п.
Ключов1 слова: медична реабт1тацт, д1ти, лкування, метаеп1ф1зарний остеом1ел1т.
Проблема д1агностики, етюпатогенетичного лн кування метаетф1зарного остеом1елп"у (MEO), його ускладнень i наслщш лишаеться актуальною i в наш час[1, 3, 5, 23, 27, 33]. Насамперед це зумовлено тим, що в гострому nepiofli захворювання fliamocTHKa може бути дещо 3ani3Hi-лою, емтрична антибактер1альна тератя не охоплюе спектру збудниш, що характерний для pi3HMX територш, 3ani3HO можуть виявлятися ускладнення, а також недостатнш диспансерний нагляд i корек^я наслщмв. В свою чергу це при-зводить до значних соц1альних проблем, до яких вщносяться насамперед психолопчш, kotpí ви-никають у хворих уже в дорослому bí^í [30]. Пщ-л1ткам з р1зноман1тними вадами з боку кшц1вок та ¡нших сегмент1в тта, що виникають як наслщ-ки захворювання, важко знайти свое мюце в ко-лектив1, визначитися з професшною ор1ентац1ею та особистим життям. Xeopi стають подразливи-ми, замкнутими, болюно усвщомлюють i кожний по своему переживають ф1зичну недосконалють.
3ani3Hma д1агностика, непщготоване або недо-статньо радикальне xipypr¡4He втручання, а також обсяг, послщовнють i тривалють ¡ммобт1за-цп е основними чинниками порушення росту kíh-ц1вки в довжину, деформацй по bící, обмеженш и функцй, що призводить в процеа росту дитини до ¡нвалщносп [26, 33]. Все глибше вивчення патогенезу гострого гематогенного остеом1ел1ту i MEO, зокрема, hapa3i ¡з застосуванням hobíthíx технологш, фармакох1м1чних розробок дозволя-ють удосконалювати д1агностику, лкування i ме-дичну реабт1тац1ю цього захворювання. Теоре-
тичн1 та експериментальн! досл1дження, присвя-чен1 патогенезу MEO, дозволили вщповюти на питання щодо причини виникнення патолопчно-го вогнища, його локал1зацп, шляхах розповсю-дження, реакцп оточуючих тканин i оргашзму в цшому на патолопчний процес.
В той же час особливостям структури довгих трубчастих kíctok, ix кровооб1гу у вковому аспек-tí та IX зм1нах при MEO присвячена недостатня ктькють po6iT, що не дозволяе адаптувати л1ку-вання i реабт1тац1ю хворих, ураховуючи струк-TypHi руйнування kíctkh, порушення кровооб1гу, форми i функцй' в кожнш в1ков1й rpyni [38]. Ви-значення меж пункцш, остеоперфорацш, ¡нших xipypr¡4hhx втручань, визначення мюць, де вони повинн1 виконуватись, е важливими чинниками в д1агностиц1 i лшуванш хворих. Час початку л1ку-вання - важливий фактор при лшуванш MEO. Так, при початку лкування в перш1 три доби bía початку захворювання, обтяження nepe6iry захворювання i виникнення наспщмв достеменно нижч1 по сшвставленню з тими випадками, коли лкування розпочато в строки Bifl 4 доби i ni3H¡-ше.
Вогнище запалення, яке локал1зуеться в мета-еп1ф1зарн1й дтянц1, призводить до змши струк-турних елеменлв kíctkh, що росте. Це е першо-причиною порушення росту kíhmíbok, ix деформаци, а розповсюдження вогнища деструкц'П в 6ík д1аф1зу може ускладнитися патолопчним переломом, переходом в хрошчну стадш, секвест-рац1ею й особливо тяжким ускладненням - д1а-ф1зарним дефектом kíctkh, внаслщок тотального
Том 9, Випуск 4
251
