CC BY
14
|Л\карю, що практикуе
To Generаl Practitioner
УДК 616.728.4:616.71-001.5-089.84
Б1Л1НСЬКИЙ П.1., ЧАПЛИНСЫКИЙ В.П. НВП «Консол/дац/я», м. Ки!в Самбрська центральна районна л/карня
ОСОБЛИВОСЛ МАЛОКОНТАКТНОГО БАГАТОПЛОЩИННОГО ОСТЕОСИНТЕЗУ ПЕРЕЛОМ|В ЮСТОК ГОМИКИ
Резюме. Проведений анал/з 48 випадк/в ускладнень / незадов'/льних результат оперативного л/кування перелом/в ксток гомлки. Установлено, що значною м1рою кнцев/ результати залежать вд правильности методики лкування, тяжкостI отриманоI травми. Особливо негативно впливае тиск пластини фксатора на к/стку при осколкових переломах. Поганий контакт м/ж фрагментами нав/ть при використанн/ 1СР-пластин призводить до розвитку псевдоартрозу. Багато ускладнень виключаються при використанн/ розробле-ного авторами приладу для фксацн юсткових в/дламк/в (патент Укра'/ни № 17502). Даний прилад створюе оптимально умови для зрощення фрагмент. При цьому виключаеться тиск пластини на к/стку. Багатопло-щинна фксац/я, наявн/сть елемента взаемодн «пластина — гвинт» забезпечуе стаб/льну фксацю вдламк/в, дозволяв певною м/рою програмувати ¿х мкрорухом/сть. Це оптим/зуе репаративну регенерацю, сприяе покращенню результат лкування перелом/в гом/лки. Розроблений прилад /з позитивним результатом ви-користаний у 63 хворих, у яких були р/зноман/тн/ переломи к/сток гом/лки. Ключов! слова: остеосинтез, перелом, гом/лка.
Вступ
Незважаючи на постшне вдосконалення методик лiкування переломiв исток гомшки i засобiв для !х реалiзацil, утримуеться значний вщсоток ускладнень, швалщноста, тривала непрацездатшсть [1, 3]. Певною мiрою це визначаеться анатомiчними особливостя-ми i кровопостачанням великогомшково! юстки, по-рушенням техшки оперативного втручання, ведення шсляоперацшного перюду, застосуванням бюмехашчно необГрунтованих фiксаторiв [2]. Дуже важливим фактором, що впливае на результати лiкування, е правильний вибiр фiксатора залежно вiд характеру лши перелому.
Ще в 1984 рощ М.6. Мюллер сформулював основш принципи лiкування переломiв: анатомiчна репозищя, стабiльна фiксацiя, збереження кровообiгу вщламюв кiсток i м'яких тканин завдяки атравматичним х1рурпч-ним засобам, рання функщя м'язiв i суглобiв. Практика показала, що забезпечити реалiзацiю цих принцитв до-сить складно, майже вiдсутнi фiксатори, якi створюють оптимальш умови для репаративно! регенераци.
Мета роботи — розробити пристрш для наюсткового остеосинтезу переломiв кiсток гомшки i методику його застосування.
Матер\али \ методи
Робота Грунтуеться на аналiзi 48 випадюв рiзноманiтних ускладнень i незадовшьних результатiв наюсткового остеосинтезу переломiв кюток гом1лки. У 10 пащенпв iз косими i
гвинтоподбними переломами був проведений остеосинтез 3—7 кортикальними гвинтами. 1з них сповшьнена консоль дац1я вщзначалася у 3 випадках, псевдоартроз — у 2 хворих, гiпертрофiчнi параосальнi розростання — 4 випадки, остео-мiелiт розвинувся в одного пацiента.
Значно бшьша гама ускладнень спостер1галася пiсля остеосинтезу переломiв великогомшково! юстки пластинами. Серед них вщзначалися: спов1льнена консолщащя — 5 ви-падк1в, гiпертрофiчна мозоль — 4, злам пластини — 2, злам гвинтш — 3, вщнд пластини вщ кютки — 2, гiпертрофiчний псевдоартроз — 4, гiпотрофiчний — 5, шфжування — 4, ос-теомiелiт — 3. В окрему групу ми видшили недостатню шс-ляоперацiйну репозицш фрагмент1в або 11 вiдсутнiсть. При застосуванш контактних пластин це призводить до валь-гусно! деформацй гомшки, гшопластичного псевдоартрозу. Таке ускладнення ми спостертали у 3 хворих. Аналопчне ускладнення без вальгусно! деформацй вщзначалося у 2 па-цiентiв, яким був проведений остеосинтез ЬСР-пластиною, в одного хворого шсля застосування цього фжсатора спо-стер1галось значне сповшьнення консолщац!!.
У 63 випадках остеосинтез фрагмента великогомшково! кютки був проведений розробленим нами пристроем для фжсац!! кюткових вщламкзв (ПФКВ) [4]. На вщмшу вщ контактних пластин вш мае просторову конструкцш, поздовжнш паз на внутрiшнiй сторонi пластини, численш отвори для гвинтiв, у яких також рiзьбовими стрижнями в певному мiсцi стабiлiзуються швкшьця з отворами з рiзь-бою, що дозволяе кортикальним гвинтам вкручуватися,
але перешкоджае !х лшшному макроперемiщенню щодо пластини. Завдяки конструктивним особливостям ПФКВ пластина лежить не на юстщ, а на швкшьцях. Останнi моде-люють форму великогомшково! юстки, забезпечують мож-ливiсть проведения кортикальних гвинтiв у рiзних площи-нах. Таким чином ПФКВ забезпечуе можливiсть провести малоконтактний багатоплощинний остеосинтез (МБО). Величина пiвкiлець пщбираеться залежно в1д потреби. Пе-реважно для верхньо! й середньо! третин великогомшково! юстки застосовуються пiвкiльця на 2 отвори для кортикальних гвинта Для дистального вiддiлу гомiлки, метаф1зарно! 11 частини найбшьше пщходять твкшьця на один отвiр. Вони дають можливють провести кортикальн гвинти спе-реду назад, що зменшуе травматичтсть оперативного втру-чання, осюльки проведення гвинтiв через пластину збоку вимагае продовження операцiйного розрiзу або виконання 1—2 додаткових. На рис. 1 подано просторове розмщення ПФКВ на великогомшковш кiстцi. Вщзначаеться щiлииа мiж юсткою i пластиною, пiвкiльця моделюють конфцу-рацiю юстки на цьому рiвнi. При застосуваннi ф1ксатора немае потреби в моделюванш пластини. У конструкщю ПФКВ нами запропоновано певш суттевi зм1ни, що дозволило зменшити об'ем пристрою. Це значно полегшуе про-цес його накладанщя, покращуе над1йнiсть фжсацй.
Оперативне втручання зд1йснюеться через передиiй ду-гопод!бний доступ випукл1стю назовнi. Перед операщею формують конструкц1ю пристрою, Ф1ксуючи твкшьця в останнк або передостаннiх отворах пластини. Конфпуращя пiвюлець повинна вщповщати Форм1 кустки на м1сц1 к зна-ходження. Довжина пластини ПФКВ мае бути достатньою для перекриття фрагментiв, вона залежить в1д характеру лшй перелому. Завдяки багатоплощинному проведенню кортикальних гвинтш для стабшьно! фжсацй фрагмент1в конкретного перелому необидна значно коротша пластина ПФКВ поршняно з одноплощииним контактним або без-контактним ф1ксатором.
Розроблеш нами методики застосувания МБО не ви-магають анатсадчно! репозицй вщламюв, а передбачають добрий контакт мж ними, без !х скелетизацй, оголяються лише торщ фрагмента П1сля репозицй косих або гвинто-под1бних переломш останн1 ф1ксуються кортикальними гвинтами, юльюсть !х залежить в1д характеру лшй перелому. Усе це стосуеться й великих вщламюв. Кшьюсть репозицш-них гвинпв повинна бути мшмальною, але достатньою для утримання правильно! ой гомшки, а вщламки — у вправле-ному положенш. Пюля цього по латеральному краю великогомшково! юстки на !! вправлен фрагмента прикладають попередньо сформовану конструкщю ПФКВ. Необхщно
Рисунок 1. Просторове розмщення ПФКВ на великогом'лков'й кСтц
вщзначити, що пластина пристрою по юстщ не моделю-еться 1 гвинтами до не! не притискаеться. До конфпурацй юстки пiдгаияеться лише форма твкшець. К1нцева стабь лiзацiя фрагмента здшснюеться шляхом проведення кортикальних гвинта через отвори пластини й по одному через отвори твкшець. Через пластину й основш фрагмента проводять по 2—3 стабшзацшш гвинти. Як було в1дзначено вище, пластину ПФКВ до юстки не притискують, гсшвки фжсуючих гвинта повинш лише ввшти в заглиблення на пластин 1 твкшьцях. Для зменшення об'ему конструкцй через отвори твкшець, як! розмщет по переднш поверхт великогомшково! юстки, де вони покриваються тшьки фас-щею 1 шк1рою, ми рекомендуемо проводити гвинти з мен-шою гсшвкою. Др1бн1ш вщламки п1дводять до !х материн-ського ложа 1 фжсують залежно в1д можливостей гвинтом або п1дшивають.
При остеосинтез1 ПФКВ компрес1я м1ж фрагментами не потр1бна, результат лiкувания досягаеться при !х доброму контакт! Це особливо важливо для поперечних 1 косо-поперечних перелом1в, якщо перед накладаниям пристрою провести репозицшш гвинти через основн фрагменти не-можливо.
Результати та обговорення
Останшм часом в зв'язку 1з певним впливом моди, впровадженням стаидартiв лiкувания незаслужено обмеж-уеться застосування репозицшного остеосинтезу при косих 1 гвиитоподiбних переломах великогомшково! к1стки. Ця методика мшмально травмуе юстков1 фрагменти, правиль-не !! застосування забезпечуе добрий клшчний результат.
Проведення бшьшо! юлькост! репозищйних гвинта при коротюй лiиi! зламу, осколкових переломах до певно! м1ри посилюе травматизащю пошкодженого сегмента. Це значно сповшьнюе переб1г репаративно! регенерацй, таке ускладиения ми спостерпали у 3 хворих. Навантажения тсля репозицшного остеосинтезу гомшки можливе тшьки при зм^шш юстковш мозол1. Передчасне навантаженщя, порушення iммобiлiзацi! к!нц!вки веде до гшерпластичних розростань. При грубих порушеннях ведення пюляопера-цшного перюду розвиваеться псевдоартроз. Травматично проведене оперативне втручання на фот значного пору-шення трофжи гомшки, неадекватнiй терапй в одного хворого ускладаилось остеом1елггом.
Значно бшьше ускладиень в1дзначаеться тсля остеосинтезу перелом1в юсток гомшки пластинами. Вони передбачають стабшзащю фрагмента шляхом притиснення пластини до к1стки. Шюдливий вплив такого тиску на !! трофжу тепер уже загальновщомий.
Особливо негативний вплив тиску пластини на к1стку вщзначаеться при осколкових переломах великогомшково! к1стки. Це пов'язано 1з р1зким порушенням кровообпу, що вiдбуваеться внаслщок !х скелетизацй п!д час репозицй. Одночасно в!дсутн!сть доброго контакту м!ж фрагментами також не сприяе !х консолщацй.
Пперпластичний псевдоартроз розвиваеться частше при передчасному навантаженн1 прооперованого сегмента. Переважною причиною гшопластичного псевдоартрозу е недостатня репозиц1я фрагмент1в, вальгусна !х установка, значне порушення троф1ки пошкодженого сегмента.
Тяжка травма, грубо проведене оперативне втручання, неадекватна антибактерiальна терапiя, порушення пюля-операц1йного ведения хворого у 7 випадках призвели до розвитку шфекцшних ускладнень, що у 3 хворих завершились остеомiелiтичним процесом.
Останнього ускладнення не спостерiгалось у хворих, яким був проведений МБО. Тшьки у 4 випадках вщзначалися невелик! розходження операцшно! рани, незначш шфь кування, що пщдалися адекватнiй терап!!. Щ ускладнення спостер!галися на початковому етап апробацй ПФКВ, коли використовувалися товспш пластини без ребер жорсткосп.
Застосування ЬСР-пластин вимагае особливо! уваги, достатнього досвщу. При наявносп апарата ЕОП остеосин-
Рисунок 2. Фотовдбиток рентгенограми хворого О. при надходженш у стацюнар
Рисунок 3. Фотовдбиток рентгенограми хворого О. тсля МБО юсток гомлки
тез цими фжсаторами повинен здшснюватися закритим способом. Проте це не завжди вдаеться. Практика показала, що при вщсутносп добро! репозиц!! фрагмента добитися !х зрощення неможливо. Тому практично вс! оперативнi втру-чання !з застосуванням ЬСР-пластин проводяться в!дкрито, що суперечить идеолог!! !х використання.
Конструкц!я ПФКВ дозволяе певною м!рою програму-вати величину мжрорухомосп фрагмент!в, яка не переходить у !х макроперемiщения, що забезпечуе оптишзацю репа-ративно! регенераци, без!ммобтзацшне ведення переваж-но! бшьшосп випадив. Особливо це стосуеться осколкових перелом!в великогомшково! кютки. Практика показала, що застосування ПФКВ при цих пошкодженнях не тшьки ство-рюе оптимальн! умови для зрощення вщламкш, а дозволяе досить ранне навантаження прооперованого сегмента.
Для пщтвердження цього наводимо опис клшчного ви-падку застосування ПФКВ у хворого О., 30 рок!в. Пюля об-стеження встановлено дагноз: пол!травма, множинн! переломи, травматичний шок. Скалковий перелом к!сток л!во! гомшки (рис. 2) ! стегна, удар тулуба, множинн! осадиiиия. Накладена система скелетного витягнення, проведено вщповщне обстеження й лiкувания. Через 8 дн!в зд1йснений МБО перелом!в кюток гомшки ! стегна. Боковим м!жм'язовим доступом оголено фрагменти стегново! кютки. Пюля репозиц!! вщламюв, проведено !х репозицшний остеосинтез 3 кортикальними гвинтами. К!нцева стаб1л!зац!я перелому здшснена ПФКВ на 12 отвор!в !з 2 п!вкшьцями. Оперативне втручання на гомшщ зд1йснено через передшй дугоподбний доступ. Великий уламок великогом1лково! кютки тсля репозиц!! зафжсований кортикальним гвинтом до проксимального фрагмента. По латеральнш поверхн! к!стки встановлений ПФКВ на 10 отвор!в !з 2 швкшьцями, проведена к!нцева стабшзац!я фрагмент!в (рис. 3). Загалом оперативне втручання — остеосинтез великогомшково! ! стегново! кюток — тривало 2,5 години. На 4-й день хворий став на милищ, рани зажили первинним натягом, ! на 14-й день вш був виписаний на амбулаторне лжування.
Рисунок 4. Фотовдбиток рентгенограми хворого О. через 3 м1сяц1 тсля МБО
У псляоперадшному перюд1 хворий порушував режим, без нашого дозволу через 1,5 мюяця зд1йснював повне наван-тажения юнщвки, а через 2 мюящ ходив уже без допом1жних засоб1в. При цьому н1яких скарг не пред'являв, появи чи посипенщя болю не в1дзначав. Передчасне наваитаження призвело до розвитку деяко!' параосально! нормотроф!чно1 мозол1, що вщшчалася на коитрольнiй реитгенограмi через 3 мюящ п1сля оперативного втручання (рис. 4). Фжсатори видален через р1к п1сля оперативного втручання. Хворий спостерпаеться 2,5 року. Скарг не пред'являе. Даний кпiиiчний випадок щдтверджуе велик1 фжсукш можливосп ПФКВ. Вш дозволяе швидко провести оперативне втручання, забезпечуе стабшьну ф1ксац1ю фрагмента, мшмально травмуе к1стку, забезпечуе оптимальш умови для !Т зрощення.
Гшсова пов'язка в пюляоперацшному перюд1 була за-стосована у 10 хворих 1з багатоуламковими, подвшними переломами, дефектами к1стки, якщо здшснювалася к1сткова пластика. Ппсова iммобiлiзацiя застосовувалася також у пащента 1з неадекватною поведшкою, некритичною ощнкою свого становища.
Дозоване навантаження цим хворим дозволялось через 2,5—3 мюящ, повне — тсля розвитку змщншо! мозол1. Переважна бшьшють пащента через 3 мюяц тсля оперативного втручання ходили без милиць. Хвор1 молодого вжу 1з поперечними переломами робили це на мюяць рашше. Сповiльнения консолщаци вщзначалося у 5 випадках. Це були хвор1 1з скалковими переломами к1сток гомшки, знач-ним порушенням трофжи пошкодженого сегмента.
Висновки
Переломи к1сток гомшки е одним 1з найбшьш частих ушкоджень опорно-рухового апарату. Результати лшуванщя
перелом1в цього сегменту залежать в1д впливу фжсатора на кютков1 в1пдамки, його фуикцiональних можливостей, бiомеханiчноl обГруитованостi конструкщ! фжсатора.
Практика показала, що розроблений нами ПФКВ створюе найбшьш оптимальш умови для перебпу репаративно! регенераци навггь при складних переломах исток гомшки. Мшмальний тиск пластини на юстку, стабшьна фжсащя, можливють створити найбшьш оп-тимальну конструкщю для конкретного перелому при мшшальнш довжин пластини, значний позитивний клшчний матер1ал дозволяють рекомендувати розробле-ний нами ПФКВ для широкого використання при переломах к1сток гомшки.
Список л1тератури
1. Анкт М.Л. Традицтний та малотвазивний остеосинтез в травматологи: Автореф. дис... д-ра мед. наук: спец. 14.01.21 «Травматологiя та ортопедiя» / Л.М. Анкш. — X, 2005. — 34с.
2. Битчук Д.Д. Экпериментально-математическое обоснование многоплоскостного кортикального остеосинтеза при поперечных диафизарных переломах большеберцовой кости: Дис... канд. мед. наук: 14.01.21 / Дмитрий Денисович Битчук. — X, 2007. — 157с.
3. Бтнський П.1. Малоконтактний багатоплощинний остеосинтез переломв ксток та X настдюв: Дис... д-ра мед. наук: 14.01.21 /П.1. Бтнський. — X., 2004. — 348с.
4. Пат. № 17502 Ш, МПК6 А 61 В 17/58, 17/62. При-стрт для фжсацн ксткових вiдламкiв / П.1. Б^ лшський (ПА); № 96051961; заявл. 20.05.96, опубл. 31.10.97, Бюл. № 5. — 4 с.
Отримано 10.10.11 □
Биаинский П.И., Чаплинский В.П.
НПП «Консолидация», г. Киев
Самборская центральная районная больница
ОСОБЕННОСТИ МАЛОКОНТАКТНОГО МНОГОПЛОСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
Резюме. Проведен анализ 48 случаев осложнений и неудовлетворительных результатов оперативного лечения переломов костей голени. Обнаружено, что в значительной степени конечные результаты зависят от правильности методики лечения, тяжести полученной травмы. Особенно отрицательно действует давление пластины фиксатора на кость при оскольчатых переломах. Плохой контакт между фрагментами даже при использовании ЬСР-пластин ведет к развитию псевдоартроза. Многие осложнения исключаются при использовании разработанного авторами устройства для фиксации костных отломков (патент Украины № 17502). Данное устройство создает оптимальные условия для сращения фрагментов. При этом исключается давление пластины на кость. Многоплоскосшая фиксация, наличие элемента взаимодействия «пластина — винт» обеспечивает стабильную фиксацию отломков, позволяет в определенной степени программировать их микроподвижность. Это оптимизирует репаративную регенерацию, способствует улучшению результатов лечения переломов голени. Разработанное устройство с положительным результатом использовано у 63 больных, у которых были разнообразные переломы костей голени.
Ключевые слова: остеосинтез, перелом, голень.
Bilinsky P.I., Chaplynsky V.P.
RDE «Consolidation», Kyiv
Sambir Central Regional Hospital, Sambir, Ukraine
FEATURES OF LOW-CONTACT MULTIPLANAR OSTEOSYNTHESIS OF SHIN BONE FRACTURES
Summary. The analysis of 48 cases of complications and poor results of surgical treatment of shin bone fractures has been carried out. It was found that final results depend significantly on accuracy of treatment management, on severity of injury. Especially negatively pressure of fixative plate influences on the bone in comminuted fractures. A bad contact between fragments even while using LCP plates leads to pseudoarthrosis development. Most complications are excluded at application of the device for bone fragments fixation developed by the authors (the patent of Ukraine № 17502). This device provides optimal conditions for bone fragments union. Pressure of the plate on bone is ruled out. Multiplanar fixation, presence of interaction element «plate — screw» provide stable fixation of fragments and enable to program their micromotion to a certain extent. It optimizes reparative regeneration and contributes to improvement of treatment results of shin fractures. The developed device was used with positive results in 63 patients who had various shine bone fractures.
Key words: osteosynthesis, fracture, shin.
