CC BY
16
Практична медицина
БОЛЬ. СУСТАВЫ
позвоночник
М1НЕРАЛЬНА ЩШЬШСТЬ К1СТКОВО1 ТКАНИНИ ТА РЕНТГЕНОМОРФОМЕТРИЧН1 1НДЕКСИ АКС1АЛЬНОГО СКЕЛЕТА У ХВОРИХ НА ГЛЮКО-КОРТИКО1Д-1НДУКОВАНИЙ ОСТЕОПОРОЗ
ПОВОРОЗНЮКВ.В., КАРАСЕВСЬКА Т.А., ДЗЕРОВИЧ Н.1.
ДУ «1нститут геронтологи НАМН Украни»
Укра/'нський науково-медичний центр проблем остеопорозу, м. Кив
На сьогодшшнш день з ушх вщомих фармаколопчних засобiв глюкокортико!ди (ГК) залишаються препаратами з найсильшшою протизапальною активнiстю. Незважаю-чи на значнi досягнення в лшуванш ревматичних, нефро-логiчних, гематолопчних захворювань та патологи брон-холегенево! системи, розробку та впровадження в практику нових хворобомодифшуючих агеттв, iснують клiнiчнi ситуаци, коли альтернативи призначенню ГК немае. Три-вале застосування ГК призводить до розвитку ц1лого ряду побiчних ефектiв, серед яких остеопороз (ОП) та остеопо-ротичш переломи посщають провiдне мюце.
Вплив глюкокортикоЪшв на кiсткову тканину
Глюкокортикощ^ндукований остеопороз (ГК1 ОП) виникае в результат збшьшення спричинено! остеокластами резорбци шстково! тканини (КТ) та знижен-ня формування КТ остеобластами. Вщбуваеться актива-цiя процешв ремоделювання КТ, що зумовлюе зростан-ня швидкостi резорбци без компенсаторного утворення кiсткового матриксу i, як наслщок цього, швидку втрату шстково! речовини.
Глюкокортикощи знижують формування КТ, при-гнiчуючи остеобластогенез i збшьшуючи апоптоз ос-теобластiв. Крiм того, вони викликають загибель iзо-льованих сегменпв КТ (остеонекроз), що, ймовiрно, пов'язане iз збiльшенням апоптозу остеоцилв [56].
При тривалому застосуваннi ГК кщькють остеобластiв продовжуе зменшуватися, змшюеться диференцiювання стромальних клiтин у бж продукци адипоцитiв, а не остеобласт. Також вщомо, що ГК змшюють функцiональнi характеристики остеобласпв, безпосередньо пригнiчуючи !х активнiсть 1, таким чином, синтез кюткового матриксу.
На початку лiкування ГК резорбцiя КТ збшьшуеть-ся. Було встановлено глюкокортикощ-шдуковану екс-пресiю RANKL-лiганда, з чим i пов'язують збшьшен-ня тривалостi життя остеокластiв. Експерименталь-ш дослщження також показали, що пщ впливом ГК по-довжуеться життя остеокласлв i пригнiчуеться !х апоптоз. Крiм того, вплив ГК на КТ при тривалому !х вико-ристаннi можна пояснити зниженням кiлькостi нових остеобластiв i попереднишв остеокластiв, а також пщви-щеним апоптозом зр1лих остеобластiв i остеоцилв та по-рушенням балансу мiж цими процесами. Глюкокорти-ко'1ди дозозалежно зменшують абсорбцiю кальцiю в кишечнику, збшьшують секрецiю паратгормона та тдви-щують реабсорбцiю кальцiю нирками. Серед основних причин виникнення ГК1 ОП також слiд вiдмiтити пору-шення метаболiзму вiтамiну D. Катаболiчний вплив ГК на метаболiзм м'язiв значно збiльшуе ризик падiнь, а от-же, й остеопоротичних переломiв.
Проте не в усiх пащенпв при прийомi ГК спосте-ркаються подiбнi змiни. Особливостi впливу ГК на юсткову тканину можуть бути обумовлеш спадко-вим чинником, видом ГК-рецептора, шдивщуальни-ми фармакокiнетичними вщмшностями. Наприклад, встановлено, що активнiсть 11|3-гидроксистеро1д де-гiдрогенази, яка перетворюе неактивний кортизон в активний кортизол, збшьшена в людей лггнього вь ку, чим можна пояснити чутливють цих пащенпв до впливу ГК.
Реакцiю КТ на ГК можна передбачити за допомогою рiвня маркерiв ремоделювання КТ, тому деяш автори вважають, що таким чином можна щентифшувати людей з найвищим ризиком розвитку ГК1 ОП.
Втрата шстково! маси при лшуванш ГК мае двофаз-ний характер: найшвидша вона в перший мюяць вщра-
зу тсля початку терапи i протягом року досягае 6—12 %, надалi сповiльнюеться та складае приблизно 3 % на рш, проте все одно перевищуе у два-три рази фiзiологiчний рiвень. Ризик виникнення переломiв також драматично зростае протягом перших 3 мюящв вщ початку лшуван-ня ГК.
Необхщно зазначити, що змiни КТ при ГК1 ОП та, вiдповiдно, ризик виникнення переломiв е вiдносно оборотним процесом тсля припинення терапи ГК. Доведено, що через рш зашнчення прийому ГК ризик пере-ломiв зменшуеться та вiдповiдае ризику переломiв у па-цiентiв, яш ГК не приймали.
Бiльшiсть дослщнишв вважае, що пороговою дозою щодо розвитку побiчних ефектiв з боку КТ е 7,5 мг пред-шзолону на день. Проте доведено, що нижчi дози й на-вiть iнгаляцiйнi ГК також можуть !х викликати. У дiтей, яш використовували в лiкуваннi низьш дози шгалящй-них ГК, спостерiгалась затримка зросту [49]. У дорослих, яш застосовували високi дози iнгаляцiйних ГК, спосте-рiгалося зниження щiльностi КТ, яке залежало вщ дози ГК. Встановлено, що кумулятивна доза шгаляцшних ГК у хворих iз бронхiальною астмою негативно коре-люе зi щiльнiстю КТ [89]. Бiохiмiчнi маркери формуван-ня та резорбци КТ також були значно знижеш пiд впли-вом iнгаляцiйних ГК, навпъ при короткотривалому ль куванш.
Прийом ГК через день або використання пульс-терапи меншою мiрою пригнiчуе функцiонування осi п-поталамус — гiпофiз — наднирковi залози, але повшстю небажанi скелетнi побiчнi ефекти таким чином не усу-ваються.
Тому з метою зменшення частоти побiчних ефектiв у клiнiчнiй практищ необхiдно використовувати найниж-чу ефективну дозу як системних, так i шгаляцшних ГК.
Хоча не в ушх пащенпв, що приймають ГК, розвива-еться ГК1 ОП i не в ус1х пацiентiв з ГК1 ОП е переломи, втрата шстково! маси залишаеться найб1льш передбаче-ним, найчастiшим i потенцiйно найтяжчим ускладнен-ням лiкування ГК. Захисш заходи щодо КТ повиннi бути ощнеш в усiх пацiентiв, яш отримують ГК, та у тих, кому таке лшування плануеться.
Даш щодо впливу вшу, стал чи основного захворю-вання на стан КТ при використанш ГК та !х ускладнення е суперечливими та потребують подальшого вивчення. 1снують даш, що в людей лiтнього вшу з ревматичними захворюваннями порiвняно з молодими пащентами вер-тебральнi переломи при використанш ГК зустрiчаються частше. У роботi I. Та1випо Ы а1., 2009, проводився ана-лiз частоти переломiв тiл хребцiв протягом 20 рошв у пащенпв рiзного вiку з колагенозами залежно вщ наявнос-тi терапи ГК. Так, у пащенпв, якi отримували лiкування високими дозами ГК (> 20 мг за еквiвалентом по пред-нiзолону), частота виникнення симптоматичних верте-бральних переломiв становила 23,9 % проти 2,6 % пащенпв, якi не приймали ГК. При ощнщ вiкових особли-востей виникнення переломiв тiл хребцiв при викорис-
танш ГК встановлено, що коефщент ризику переломiв вiрогiдно вищий у пащенпв вiком понад 60 рошв порiв-няно з молодшими групами. Вiдмiчено 26-разове збшь-шення коефiцiента ризику в групi 60—68 рошв порiвня-но з групою 18—31 рш. У групi пащенпв iз переломами тiл хребцiв тривалють лiкування до перелому негативно асощювалась з вiком.
Ризик переломiв значно зростае при призначенш ГК пащентам, якi страждають ревматичними захворюваннями або захворюваннями дихальних шляхiв. У недавно проведеному мета-аналiзi було встановлено збшьшен-ня вiдносного ризику остеопоротичних переломiв при прийомi ГК (без розподшу пацiентiв за основним захво-рюванням) у жiнок (1,42) та чоловтв (2,2) [37]. Проте складно вщокремити вплив на шсткову тканину чинни-кiв основного захворювання вщ безпосереднього впливу ГК. Хоча в багатьох дослщженнях доведено, що вплив ГК на шсткову тканину зростае при контрольованих по-казниках активност основного захворювання. Важли-вим е те, що прийом ГК у дозi < 7,5 мг за е^валентом по предшзолону вiрогiдно асоцiюеться з п!двищеним ризи-ком деформацш тiл хребцiв. Встановлено, що при засто-суваннi ГК протягом навпъ 1 мюяця значно зростае ризик переломiв [37, 84].
Вщомо, що у хворих на ревматощний артрит показни-ки мшерально! щiльностi к1стково! тканини (МЩКТ) вь рогiдно нижчi та ризик виникнення низькоенергетичних переломiв збiльшений ще до початку призначення ГК, що пов'язано з особливостями перебку даного захворювання. При призначенш ГК при ревматичних захворю-ваннях втрата МЩКТ залежить вщ статi пацiента. З ць ею метою було проведено порiвняння факторiв ризику остеопорозу в жшок у пре- та постменопаузальному пе-рiодi та чоловiкiв, яш страждають вiд ревмато!дного артриту. Групи пащенпв за кумулятивною дозою ГК, три-валiстю основного захворювання були стандартизова-нi. 1ндекс маси тша вiрогiдно був меншим у жшок в пре-менопаузальному перiодi порiвняно з жiнками в пост-менопаузi та чоловiками. В усш групi пацiентiв част-ка остеопорозу на рiвнi поперекового вiддiлу хребта при визначенш за допомогою рентгешвсько! абсорбцiометрil становила 32,9 %, остеопени — 43,4 %; на рiвнi шийки стегново! кiстки цi показники становили 38,1 та 41,7 % вщповщно. У груш пащенпв, яш отримували ГК, част-ка остеопорозу склала 49,1 % та остеопени — 38 %; в груш пацiентiв, як1 не отримували ГК, — 43,5 та 44,5 % вщповщно. При ощнщ порушень структурно-функщо-нального стану шстково! тканини залежно вiд статi було встановлено, що частка остеопорозу в жшок у постменопаузальному перiодi (55,7 %) та чоловтв (50,5 %) бу-ла вiрогiдно вищою порiвняно з показниками жiнок у пременопаузi (18 %; р < 0,001). Нормальш показники МЩКТ вiрогiдно частiше виявлялися в жiнок у преме-нопаузальному перiодi (37 %; р < 0,001) порiвняно з жш-ками в постменопаузi (7 %) та чоловшами (8,4 %). Частота остеопени в обстежуваних групах вiрогiдно не вiдрiз-
нялась. При розподш пащенпв залежно вiд дози ГК на чотири групи (без ГК, ГК у дозi до 5 мг, 5—20 мг та вище 20 мг) частота остеопорозу в жшок у постменопаузаль-ному перюд! була вiрогiдно вищою (р = 0,005) пор!вняно з жiнками в пременопаузальному пеpiодi та чоловiками. Кpiм того, в результат дослщження були визначеш piзнi фактори ризику щодо втрати кiстковоï тканини в пащенпв, якi страждають вiд ревматощного артриту, залежно вщ статi: у жшок у пременопаузальному пеpiодi та чо-ловiкiв — низький шдекс маси тiла, висока кумулятивна доза ГК, тривалють основного захворювання; у жшок у постменопаузальному пеpiодi — вш, низький iндекс маси тша, тpивалiсть основного захворювання, висока кумулятивна доза ГК [57].
Глюкокортикощ^ндукована втрата КТ бшьшою мь рою визначаеться в дiлянках скелета, яш мають трабеку-лярну будову, а саме в тшах хребщв. Досить частим першим клшчним проявом остеопорозу е piзкий бшь та об-меження функци хребта, причиною яких е вертебральш переломи. За даними R. de Nijs et al. (2001) частота вер-тебральних дефоpмацiй (25 %) i вертебральних перело-мiв (8 %), що клшчно виявляються, у пащенпв з ревматичними захворюваннями, яш приймають ГК, е вищою поpiвняно з пацiентами, якi ГК не лшуються (13 i 1,5 % вщповщно).
Кpiм того, у недавно опублшованому дослiдженнi також були встановлеш вipогiднi вiдмiнностi щодо наяв-ностi дефоpмацiй тiл хpебцiв при ревматощному артри-тi (36 % (62/172)). У жшок, яш страждають вщ ревматощного артриту, при наявност дефоpмацiй тiл хребщв спостеpiгаються вipогiдно менша маса тша, МЩКТ та Т-показник на piвнi шийки стегново'1 кiстки пор!в-няно з жiнками з ревматощним артритом i вщсутшстю дефоpмацiй тiл хребщв. Покроковим регресшним ана-лiзом встановлений зв'язок мiж низькою масою тша, Т-показником на piвнi шийки стегново'1 кустки, трива-лiстю захворювання, piвнем С-реактивного бiлка та по-казником шкали Шарпа [50].
Вiдповiдно до даних бшьшосл дослiджень, вплив ГК е дозозалежним. Показана коpеляцiя мiж кумулятивною дозою ГК i зниженням МЩКТ, а також мiж добо-вою дозою ГК i ризиком пеpеломiв [79—81]. До цього часу дискутуеться питання щодо впливу низьких доз ГК на стан КТ. Проте pандомiзованi клшчш дослщження чико вказують на достовipне зниження показни-кiв МЩКТ на piвнi поперекового вщдшу хребта в пащенпв, яш приймають предшзолон у добовiй дозi 7,5 мг протягом 20 тижшв, на 8,2 % та протягом 12 тижшв — на 2,0 %. Доведено, що використання ГК е чинником ризику пеpеломiв незалежно вщ показника МЩКТ. У пащенпв, яш приймають ГК, виникають яшсш змiни КТ, порушення ÏÏ аpхiтектонiки, просторово'1 оpiентацiï тра-бекул. Пстоморфометричними дослiдженнями доведено, що втрата КТ у результат терапи' ГК вщбуваеться переважно за рахунок потоншення трабекул i, меншою мipою, у pезультатi перфорацй' та ix роз'еднання, як при
iдiопатичному остеопорозь Чiтко доведено, що при од-накових показниках МЩКТ ризик пеpеломiв при ГК1 ОП у дешлька pазiв вищий, нiж при постменопаузальному остеопорозь
У дослiдженнi Sh. Kumagai et al. (2005) ощнювали фактори, що б могли вплинути на виникнення перело-мiв у пацiентiв, якi приймають висок! дози ГК (0,5 мг/кг i бшьше тривалютю понад 1 мюяця) у зв'язку з ауто!мун-ними захворюваннями. Значення МЩКТ для виникнення пеpеломiв у жшок постменопаузального перюду виявилось нижчим (МЩКТ = 0,787 г/см2, Т-показник = = —2,1 SD) пор!вняно з ж!нками у пременопау-з! (МЩКТ = 0,843 г/см2, Т-показник = -1,7 SD). Кр1м того, вертебральш переломи часлше зустр!чались у жь нок, як! мали високий р!вень загального холестерину (> 280 мг/дл), пор!вняно з тими, у кого р!вень загального холестерину був у межах норми (< 220 мг/дл). Також жшки з нормальним р!внем загального холестерину мали в1рогщно вищий показник МЩКТ. На пщстав1 того, що у пременопаузальних жшок з нормальним р!в-нем МЩКТ переломи тш хребщв зустр!чаються часть ше, а також того, що юнуе зв'язок м!ж пперлшщем!ею та переломами, автори роблять припущення, що вплив ГК е мультифакторним процесом з можливим залучен-ням обмшу лшщв [40].
Дiагностика
Переломи тш хребщв часлше виникають спонтанно або як результат мшмально!' травми внаслщок рухо-вих навантажень на хребет, таких як нахили вперед, пщ-йом предмелв та ш. [14, 15]. Вертебральш переломи мо-жуть проявлятися субклшчно, а також викликати май-же нестерпний гострий бшь упродовж багатьох тижшв або навпъ мюящв, особливо у хворих з дешлькома переломами в анамнез! [68]. Локал1зац1я й тяжшсть перелому тша хребця визначае характер i р!вень болю [48]. Множинш переломи тш хребщв найчаслше проявля-ються хрошчним болем чи дискомфортом. 1нод! пащ-енти такому прояву дають назву «втома спини». Бшь у шстках, що спостерпаеться пщ час перелому, звичайно гострий та може минути за 6-8 тижшв. М!алги, ентези-ти та дискомфорт, пов'язаний з деформащею хребта й зменшенням зросту, можуть стати хрошчними, що ви-снажуе пащента у ф!зичному та психолопчному вщно-шенш, значною м!рою через 1хню постшнють. В!рогщ-ними маркерами перелом!в т1л хребщв е зниження зросту бшьше 3 сантиметр!в, наявшсть шфозу або показники МЩКТ. Кр1м того, хрошчний бшь, пов'язаний з ос-теопорозом, — часто основна причина значних психо-лопчних i сощальних наслщшв для пащенпв. Переломи тш хребщв попршують функщональну актившсть пащ-ента. Пащенти з вертебральними переломами зазнають труднощ!в у виконанш простих руив, таких як нахили, ходьба, вдягання, перенесення речей, вкладання у л1ж-ко та пщйом з нього, готування üi, умивання, користу-
вання туалетом i пщйом на один поверх [45]. У зв'язку з тим, що чггш клiнiчнi ознаки та симптоми деформацй' т1ла хребця не визначеш або вiдсутнi, бiльша частка (до 75 %) переломiв тiл хребщв, якi можуть бути рентге-нолопчно пiдтвердженi, залишаеться невиявленою у за-гальнiй популяци' [14]. Однак при наявност деформацiй тiл хребцiв значно ускладнюеться перебiг захворювання та збшьшуеться летальнiсть, отже, необхiдно уважнiше дiагностувати вертебральнi переломи, усвiдомлювати дь агностичну значимють проведения рентгенографiчного обстеження у боковш проекци'.
Проведення рентгенографи' мае бути скринуючим методом обстеження щодо виявлення переломiв тiл хребщв при появi болю в нижнш частинi спини або його за-гостреннi в пацiентiв, яш отримують ГК.
Для пiдтвердження вертебрального перелому на рент-генограмi повинш чiтко вiзуалiзуватись контури тiла хребця, це дасть змогу визначити втрату висоти або дефект в корковому шар1 При вiзуальнiй ощнщ контурiв тiл хребцiв вертебральнi переломи пщроздшяють на кли-ноподiбнi, двоввкнуп або компресiйнi. При клинопо-дiбнiй деформацй' зменшуеться у розмiрi передня або за-дня частина тша хребця, при двоввiгнутiй деформацй — центральна частина й при компресшнш — руйнуеться все тiло хребця.
Клиноподiбнi деформацй найбiльш часто зустрiча-ються та переважно виявляються у середньогрудно-му вщдш хребта та у перехщнш зонi (грудний в попе-рековий вiддiл хребта) як у чоловМв, так i у жшок [35]. Компресiйнi деформацй' також бшьш часто зустрiчають-ся в середньогрудному вщдш хребта й в дшянщ переходу грудного в поперековий вщдш. На вiдмiну вщ iнших типiв деформацiй, двоввiгнутi деформацй' однаково часто зустрiчаються в тшах хребцiв як поперекового вщдшу хребта, так i в шших вщдшах.
Лiкар при оцiнцi рентгенограм може не робити пря-мих вимiрiв висоти тiл хребцiв або може порiвняти ви-мiряне вщношення висот. Однак напiвкiлькiсне досль дження е суб'ективною оцiнкою. Для кшькюно'1 оцiнки контуру тiла хребця проводять морфометричний аналiз. Цей тип дослщжень використовуеться насамперед у кль шчних дослiджениях i включае порiвияния передньо'1, задньо'1 i середньо'1 висоти для визначення типу перелому та ступеня тяжкостi (рис. 1).
Розроблено декшька кiлькiсних та напiвкiлькiсних методик, розраховаш iндекси щодо виявлення деформацш тiл хребцiв з використанням рентгеноморфометричного методу: iндекси Barnett — Nordin (1960), Рохлiна (1974), остеопоротичний шдекс 6.П. Подрушняка (1987) [2—4], методи Meunier (1972), Dambacher (1982), Kleerekoper (1984), Melton (1989), Felsenberg (1990), Raymakers (1990) та ш. [4]. Використання зазначених методик потребуе часу та педантичного пiдходу до тдрахунку показниыв. Крiм того, юнують певнi ix переваги та недолши застосу-вання. Так, у дослщженш, метою якого було порiвияния натвкшьысного методу Kleerekoper та кiлькiсниx мето-
Рисунок 1. Визначення рентгеноморфометричних
висот тла хребця: А — передня висота, мм; М — середня висота, мм;
Р — задня висота, мм
дик Meunier, Melton та Raymakers у визначенш деформацш тш хребщв у пащенпв з ревматощним артритом за-лежно вщ вживання ГК, встановлеш вiрогiднi вщмш-ностi щодо частоти деформацш тш хребцiв. Клiнiчно ви-явлеш деформацй тiл хребцiв були зареестроваш в 13 % пацieнтiв iз ревматощним артритом, якi приймали ГК, порiвняно з пацiентами з ревматощним артритом, що не приймали ГК (2 %). За методом Kleerekoper зазначеш частки деформацй' тш хребщв становили 58 i 25 % вщпо-вщно (вщносний ризик 2,31; 95% довiрчий iнтервал (Д1): 1,36—3,90). Вiрогiдно значимих вiдмiнностей у пащен-тiв з ревматощним артритом залежно вiд вживання ГК за методиками Meunier, Melton та Raymakers не встановле-но. Ус типи деформацш тш хребцiв (клиноподiбнi, дво-ввкнуп та компресiйнi) зустрiчались однаково часто в обох групах пащенпв. Також не було виявлено вщмш-ностей у пащенпв з ревматощним артритом щодо типу деформацш тш хребщв залежно вщ вживання ГК [46].
При рентгеноморфометричному аналiзi визначають рiзний ступiнь деформацiй т1л хребцiв: легкий, помiр-ний та тяжкий. Останшм часом найбiльш часто використовуеться з метою морфометричного аналiзу класи-фiкацiя H.K. Genant (табл. 1), згщно з якою розрiзняють три ступеш деформацiй тiл хребцiв [22—25].
Перелом тш хребцiв можна також дiагностува-ти при зменшеннi одного зi спiввiдношень висот тiл хребщв (А/Р, А/М) для будь-якого хребця на три
Таблиця 1. Типи таcmyneHiтяжкост'1 деформацшminхребцв
——————Види деформацш Стушнь тяжкост ^————_____ Клинопод1бна Двовв1гнута Компрес1йна
Легкий стутнь (cTyniHb 1) — зниження передньо!, середньо! i/або задньо! висоти тта хребця на 20-25 % i зменшення на 10-20 % площi тта
Середнiй стутнь (стушнь 2) — зниження будь-яко! висоти на 25-40 % i зменшення на 20-40 % площi
Тяжкий стутнь (стутнь 3) — зменшугться i висота, i площа тiла хребця бiльше нiж на 40 % я**
стандартних вщхилення — середнш показник, отри-маний Melton L.J. [53]. Таким чином, морфометрiя хребщв з 11 детальними вимiрами хоч i не завжди широко використовуеться в клiнiчнiй практицi через об-меження часу, але може застосовуватись у клШчних дослiдженнях.
Золотим стандартом дiагностики остеопорозу та визначення МЩКТ на рiвнi поперекового в1д-дшу хребта, стегново'1 кiстки та исток передплiччя е двохенергетична рентгенiвська абсорбцiометрiя (ДРА). В останнi роки з'явилась можливють прово-дити дiагностику деформацш тiл хребцiв при ДРА — рентгеноморфометричний аналiз тiл хребцiв у боко-вiй проекцп (латеральна рентгешвська абсорбщоме-трiя). Даний метод дае додаткову можливють ощни-ти ризик нового перелому на пiдставi не тшьки по-казникiв МЩКТ акиального скелета [83]. У досль дженш H.K. Genant et al. при порiвняннi дiагнос-тично! цiнностi у виявленш деформацiй тiл хребцiв рентгенографiчного методу i ДРА було встановлено, що декiлька деформацiй тiл хребщв легкого ступе-ня можуть залишатись недiагностованими при про-веденнi рентгеноморфометричного аналiзу за до-помогою латерально! рентгешвсько! абсорбщоме-три. Проте низьке променеве навантаження, вщнос-но мала кшьшсть часу, необхiдного для проведення морфометрично! оцiнки тiл хребцiв, i в той же час визначення МЩКТ та мониторинг показникiв ро-блять ДРА методом вибору в дiагностицi вертебраль-них деформацiй [22—25].
Виявлення пащенпв з переломами тш хребцiв е важливим у зв'язку з тим, що в даних пащенпв зрос-тае ризик виникнення нових переломiв будь-яко! дь лянки скелета. У пащента з одним переломом у 2—3 рази бшьше ймовiрнiсть появи нового низькоенерге-тичного перелому. При наявност двох або бшьше пе-реломiв в анамнезi у 9 разiв збiльшуеться ризик перелому в подальшому незалежно вщ показникiв МЩКТ [61]. Крiм того, встановлено, що ступiнь тяжкост перелому тiла хребця е бшьшим предиктором появи нових переломiв тiл хребцiв, нiж показники МЩКТ.
Проте МЩКТ е одним з основних параметрiв ощнки ефективност антирезорбтивно! терапи в клiнiчних досль
дженнях. З урахуванням того, що глюкокортикощ-шду-кована втрата КТ може вщбуватися достатньо швидко, визначення МЩКТ рекомендуеться проводити через 6 мюящв пiсля початку терапи ГК i далi щорiчно.
Лiкування
Кожен пащент, який отримуе лiкування ГК, а також вс1 пацiенти, кому лшування ГК плануеться, повинн1 бути ощнеш з метою виявлення загальних фактор!в ризи-ку остеопорозу та !х усунення, серед яких: вживання алкоголю, кур1ння, недостатня ф!зична активнiсть, низьке споживання кальцiю з !жею. кр1м того, фактори ризику перелом!в i падiнь, наприклад, ортостатична гшотенз!я, лiкування снод1йними препаратами, повинш бути вияв-ленi та по можливост усуненi. будь-як1 1нш1 причини вторинного остеопорозу, наприклад ппогонадизм, г1-перпаратиреоз або тиреотоксикоз, можуть тдсилити не-гативний вплив ГК на КТ та збшьшити швидк1сть втрати шстково! маси п1сля початку лшування ГК.
Глюкокортикощ-шдукована втрата КТ повинна бути попереджена, а виявлена потребуе лшування.
Кальцй та втамн й
Лшування ГК призводить до зниження абсорбци кальцiю в кишечнику та збшьшення виведення його з сечею, що обумовлюе вторинне збшьшення р!вня па-ратгормона. Вiдновлення балансу кальщю та при цьому профiлактика вторинного гшерпаратиреозу використо-вувалися як емтрична терапiя остеопорозу р1зно! етю-логи протягом декiлькох десятилiть.
У мета-аналiзi щодо впливу препаратiв кальцiю та в1-тамiну D було показано ефектившсть активних метабо-л1т1в вггамшу D у збереженнi КТ ! зменшеннi ризику вер-тебральних перелом!в [67]. Проте 1снують проспективнi рандом!зоваш дослiдження, у яких використання тшьки препаралв кальцiю та/або вiтамiну D з метою профшак-тики глюкокортикощ-шдуковано! втрати шстково! маси та зменшення ризику переломiв не було ефективним. За вщсутносл протипоказань !х необхiдно розглядати як обов'язкове доповнення до дiети та до будь-яко! фарма-котерапй ГК1 ОП.
Таким чином, препарати кальщю та вггамшу D в до-зi 800 МО/день чи активш метаболiти вггамшу D (альфа-кальцидол 1 мкг/день чи кальцитрюл 0,5 мкг/день) не-обхщно призначати вшм пацiентам, яш приймають ГК, для вiдновлення нормального балансу кальщю. Доведено, що така комбшац1я препаратiв пiдтримуе шстко-ву масу в пацiентiв, яш тривало приймають ГК у дозГ вщ низько'1 до середньо'1 та мають нормальний рiвень стате-вих гормошв. Проте вщсутш данi щодо ефективно'1 про-фiлактики переломiв з використанням препаратiв кальщю та активних метаболтв вiтамiну D.
Б'сфосфонати
На сьогодшшнш день для лшування захворювань КТ iснуе шм сполук бюфосфоналв (БФ): етидронат, кло-дронат, памщронат, алендронат, iбандронат, ризендро-нат, золедронат. Головна дГя БФ на скелет полягае в упо-вшьненш мiнералiзацïi шстки та хряща, а також шпбу-ваннi остеокластами резорбцй КТ. У культурГ тканини БФ уповгльнюють нормальну та стимульовану резорб-щю КТ, запобкають остеолГзису, що викликаеться ба-гатьма чинниками, зокрема паратиреощним гормоном, кальцитрюлом, простагландинами тощо. Зв'язуючись Гз гщроксилапатитом, БФ накопичуються пщ активни-ми остеокластами в дшянках резорбцй' шстки, що зни-жуе здатшсть остеокласлв до резорбцй' КТ (втрата щп"-ково'1 облямГвки, руйнування цитоскелета, нездатнють остеокласлв до пересування або скршлення з КТ). БФ можуть також викликати апоптоз остеокласлв, що також пояснюе ix антирезорбтивну актившсть. ОкрГм прямого впливу на остеокласти, БФ також можуть «захища-ти» остеоцити та остеобласти вщ апоптозу, який викли-кають ГК.
Антирезорбтивш препарати е ефективними в лГку-ванш ГК1 ОП, попереджують втрату шстково'1 маси, по-мГрно зб1льшують ïï на р1вш поперекового вщдшу хребта та утримують на рГвш шийки стегново'1 шстки.
БФ ефективш як для попередження, так i для лГку-вання глюкокортико'щ-шдуковано'1 втрати шстково'1 маси. Встановлено, що БФ також знижують частоту верте-бральних переломГв у жшок у постменопаузГ з ГК1 ОП. Лшування БФ рекомендуеться з метою втрати шстково'1 тканини для чоловшв та жшок у постменопаузально-му перюдГ, яш розпочинають лГкування ГК в дозГ бшьше 5 мг/день за еквГвалентом по предшзолону, а також для чоловтв та жшок у постменопаузальному перюдГ, яш тривало лшуються ГК та мають показники МЩКТ поперекового вщдшу хребта та/або стегново'1 кгстки ниж-чГ за нормальш.
Таким чином, вщповщно до бшьшосл дослщжень БФ е препаратами першо'1 лши' з метою профшактики [5—8, 26, 66] ГК1 ОП, ефективними в збереженш шстково'1 маси та/або в профшактищ переломГв у пащенттв, яш ви-користовують рГзш дози ГК i мають рГзну тривалють ль кування.
Небагато даних щодо профшактики та лшування втрати кiстково'i маси в жшок у пременопаузальному пе-рюд^ проте так жiнки також втрачають кiсткову масу при тривалому лiкуваннi ГК, тому профiлактичне при-значення антирезорбтивних препаратiв необxiдне.
Кальцитонш
Кальцитонш пригнiчуе резорбцiю КТ за допомогою специфiчниx рецепторiв, розташованих на остеокластах. У багатьох дослщженнях показано, що кальцитонш за-побiгае зниженню МЩКТ на рiвнi хребта, але не шийки стегново'1 шстки протягом першого року терапи' ГК. Осшльки його ефективнiсть для профшактики перело-мiв при ГК1 ОП остаточно не встановлена, препаратами вибору для лшування та профшактики ГК1 ОП повинш бути БФ. Кальцитонш слщ рекомендувати пацiентам, у яких застосування БФ протипоказане, або при наявност гострого болю в дшянщ вертебральних переломiв.
1нш'1 л'карськ засоби
На сьогодшшнш день недостатньо даних щодо ефек-тивност анаболiчниx агенпв (у тому числi препаратiв паратгормона) та комбшованого лiкувания в пащенпв, якi отримують ГК, тому необхщш подальшi дослщжен-ня щодо доцшьносл використання даних схем з метою профшактики виникнення ускладнень вiд терапи' ГК.
Таким чином, для вщновлення нормального балансу кальц1ю всiм пащентам, як приймають ГК, неодмшним е призначення препаратов кальц1ю та вгаамшу D. Препаратами вибору в профшактищ та лжувант ГК1 ОП серед антирезорбтивних засобiв е бюфосфонати. Прийом препарат1в не-обхщно продовжувати так довго, як пащент л1куеться ГК.
Клiнiчний випадок
Хвора Р., 22 роки, зрют 160 см, маса тша 70 кг.
Скарги на постшш болi в хребп, довгих трубчас-тих шстках скелета, загальну слабкiсть, стомлюва-шсть. Хворiе чотири роки, коли шсля перенесено'1 ан-гiни через три тижш розвинувся набряк лиця, ниж-ньо'1 частини тулуба. Пiсля комплексного обстежен-ня встановлено дiагноз «гострий гломерулонефрит», з приводу якого протягом першого року приймала висок дози глюкокортико'iдiв. Через рiк з'явилися постшш болi в спиш, що стали причиною звернення в Украшський науково-медичний центр проблем осте-опорозу. Операцiй, переломiв в анамнезi не було. На момент звернення пащентка продовжуе прийом ме-типреду в дозi 8 мг на добу.
З icmopiï хвороби.
На бiчниx рентгенограмах грудного i поперекового вщдшв хребта визначаеться виражений остеопороз з компрешею тiл грудних i поперекових xребцiв. Кальцiй кровi — 2,4 ммоль/л, ШОЕ — 10 мм/год.
За результатами обстеження методом двохенергетично'1 рентгешвсько'1 абсорбцюметри встановлено зниження по-казниыв мшерально'1 щшьносп КТ у всгх вщдщах скелета:
— поперековий вщдш хребта: BMD 0,810 г/см2, Т-показник —3,1, Z-показник —1,5;
— стегнова кгстка: BMD 0,821 г/см2, Т-показник —1,5, Z-показник —0,2;
— середня третина передплГччя: BMD 0,759 г/см2, Т-показник —1,4, Z-показник 0,3;
— весь скелет: BMD 1,006 г/см2, Т-показник —1,5, Z-показник —0,2.
За даними рентгеноморфометричного анатзу встановлено наявшсть деформацш тш хребщв Th10, Th11, Th12, L1, L2, L3 (рис. 2).
ДГагноз: глюкокортикощ-шдукований остеопо-роз з множинними деформащями тш хребщв з об-меженням функци та Гритативно-больовим синдромом на rai хрошчного гломерулонефриту.
ЛГкування проведено шляхом внутрГшньовен-ного краплинного введення памщроново!' кисло-ти (препарат памГред у дозГ 30 мг, кратшстю двь чГ з штервалом 3—4 дш (сумарна доза за один курс 60 мг)). Курс лшування повторено протягом року чотири рази. За результатами контрольних дослщжень встановлено збшьшення показниив мь нерально'1 щшьносп КТ у всьому скелету на рГв-m поперекового вщдшу хребта та стегново'1 истки (рис. 3).
Рисунок 2. Результати рентгеноморфометричного аналiзу хворо)' Р.
Measured Dale
16.05.2009
mm зоое тт.гав m 09.200?
гг. m .zoo? а 2i.a9.2aoe 15.65 2006
Рисунок 3. Динамка показникв м'шеральноï щЛьност! КТ хвороï Р. на тл'1 лкування препаратом пам'дроновоï кисло-ти: А — на рiвнi поперекового в'дд'лу хребта, Б — стегново/ шстки
Б
Список лггератури
1. Поворознюк В.В., Нейко 6.М., Головач 1.Ю. Глюкокортико!д-
шдукований остеопороз — К.: ТМК, 2000. — 206 с.
2. Поворознюк В.В. Захворювання истково-м'язово! системи в людей р1зного вжу: Вибр. лекци, огляди, ст. — К., 2004. — Т. 2. — 519 с.
3. Поворознюк В.В., Быстрицкая М.А., Орлик Т.В., Дзеро-вич Н.И., Карасевская Т.А., Вайда В.М., Балацкая Н.И. Па-мидроновая кислота в лечении заболеваний костной ткани / Под ред. профессора Поворознюка В.В. — 2-е изд., пересмотр. и доп. — К.: Украинский научно-медицинский центр проблем остеопороза. — К., 2010. — 220 с.
4. Орлик Т.В. Оцшка структурно-функционального стану истково! тканини хребта за рентгенморфометричними показниками в людей р1зного вшу та статк Дис... канд. мед. наук: 14.01.21. — К., 2006. — 200 с.
5. Adachi J.D., Roux C., Pitt P.I. et al. A pooled data analysis on the
use of intermittent cyclical etidronate therapy for the prevention and treatment of corticosteroid induced bone loss // J. Rheumatol. — 2000. — Vol. 27, № 10. — Р. 2424-2431.
6. Adachi J.D., Saag K.G., Delmas P.D. et al. Two-year effects of alendronate on bone mineral density and vertebral fracture in patients receiving glucocorticoids: a randomized, double-blind, placebo-controlled extension trial // Arthritis Rheum. — 2001. — 44 (1). — P. 202-211.
7. Adachi J.D., Saag K.G., Delmas P.D. et al. Two-year effects of alendronate on bone mineral density and vertebral fracture in patients receiving glucocorticoids: a randomized, double-blind, placebo-controlled extension trial //Arthritis Rheum. — 2001. — 44. — P. 202-211.
8. Boutsen Y., Jamart J. , Esselinckx W., Devogelaer J. P. Primary prevention of glucocorticoid-induced osteoporosis with intravenous pamidronate and calcium: a prospective controlled 1-year study comparing a single infusion, an infusion given once every 3 months, and calcium alone // J. Bone Miner. Res. — 2001. — 16 (1). — P.104-112.
9. Briggs A.M., Greig A.M., Wark J.D. The vertebral fracture cascade
in osteoporosis: a review of aetiopathogenesis // Osteoporos Int. — 2007. — 18 (5). — P. 575-584.
10. Browner W.S. Predicting fracture risk: tougher than it looks // Bone. — 2007. — 4 (8). — Р. 226-230.
11. Campbell I.A., Douglas J.G., Francis R.M. et al. Five year study of eti-dronate and/or calcium as prevention and treatment for osteoporosis and fractures in patients with asthma receiving long term oral and/or inhaled glucocorticoids // Thorax. — 2004. — 59 (9). — Р. 761-768.
12. Compston J. US and UK guidelines for glucocorticoid-induced osteoporosis: similarities and differences // Curr. Rheumatol. Rep. — 2004. — 6 (1). — P. 66-69.
13. Cook D.J., Guyatt G.H., Adachi J.D. et al. Quality of life issues in women with vertebral fractures due to osteoporosis // Arth. Rheum. — 1993. — 36. — Р. 750-756.
14. Cooper C., Atkinson E.J., O'Fallon W.M. et al. Incidence of clinically diagnosed vertebral fractures: A population based study in Rochester, Minnesota 1985-1989 // J. Bone Min. Res. — 1992. — 7. — Р. 221-227.
15. Cooper C., Atkinson E.J., Jacobsen S.J. et al. Population-based study of survival after osteoporotic fractures // Am. J. Epidemiol. — 1993. — 137. — Р. 1001-1005.
16. Cranney A., Welch V., Adachi J.D. et al. Calcitonin for the treatment and prevention of corticosteroid-induced osteoporosis // Cochrane Database Syst. Rev. — 2000. — 2. — Art. No.: CD001983.
17. De Nijs R.N., Jacobs J.W., Lems W.F. et al. Alendronate or al-facalcidol in glucocorticoid-induced osteoporosis // N. Engl. J. Med. — 2006. — 355 (7). — P. 675-684.
18. Devogelaer J.P., Adler R.A., Recknor C. et al. Baseline glucocor-ticoid dose and bone mineral density response with teriparatide or alendronate therapy in patients with glucocorticoid-induced osteoporosis // J. Rheumatol. — 2010. — 37 (1). — P. 141-148.
19. Donnell P., Hugh P.E., O'Mahoney D. Vertebral osteoporosis and trabecular bone quality // Ann. Biomed. Eng. — 2007. — 35 (2). — P.170-189.
20. Ettinger B., Black D. M., Nevitt M. C. et al. Contribution of vertebral deformities to chronic back pain and disability // J. Bone Miner. Res. — 1992. — 7. — P. 449-456.
21. Ettinger B., Chidambaran P., Pressman A. Prevalence and determinants of osteoporosis drug prescription among patients with
high exposure to glucocorticoid drugs // Am. J. Manag. Care. — 2001. — 7 (6). — P. 597-605.
22. Genant H.K., Binkley N.C., Drezner M.K. Dual-energy lateral vertebral assessment for identification of spine fractures: comparison with standard X-ray imaging // Dept. of Radiology, University of California San Francisco, San Francisco CA and University of Wisconsin, 2002. — P. 2.
23. Genant H.K., Jergas M. Assessment of prevalent and incident vertebral fractures in osteoporosis research // Osteoporos. Int. —
2003. — 14. — P. 43-55.
24. Genant H.K., Li J., Wu C.Y., Sheperd J.A. Vertebral fractures in osteoporosis — a new method for clinical assessment // J. Clin. Densitometry. — 2000. — 3. — 281-290.
25. Genant H.K., Wu C.Y., van Kuijk C. et al. Vertebral fracture assessment using a semiquantititive technique // J. Bone Miner. Res. — 1993. — 8. — P. 1137-1148.
26. Geusens P.P., de Nijs R.N., Lems W. F. et al. Prevention of glucocorticoid osteoporosis: a consensus document of the Dutch Society for Rheumatology // Ann. Rheum. Dis. — 2004. — 63 (3). — P. 324-325.
27. Gold D.T. The clinical impact of vertebral fractures: Quality of life in women with osteoporosis // Bone. — 1996. — 18. — P. 185-189.
28. Gudbjornsson B., Juliusson U.I., Gudjonsson F.V. Prevalence of long term steroid treatment and the frequency of decision making to prevent steroid induced osteoporosis in daily clinical practice // Ann. Rheum. Dis. — 2002. — 61 (1). — P. 32-36.
29. Homik J., Cranney A., Shea B. et al. Bisphosphonates for steroid induced osteoporosis // Cochrane Database Syst. Rev. — 2000. — 2. — Art. No.: CD001347.
30. Homik J., Suarez-Almazor M.E. , Shea B. et al. Calcium and vitamin D for corticosteroid-induced osteoporosis // Cochrane Database Syst. Rev. — 2000. — 2. — Art. No.: CD000952.
31. Hooyman J.R., Melton L.J., Nelson A.M. et al. Fractures after rheumatoid arthritis. A population-based study // Arthritis Rheum. — 1984. — 27 (12). — P. 1353-1361.
32. Huang C., Ross P.D., Yates A.J. et al. Prediction of fracture risk by radiographic absorptiometry and quantitative ultrasound: A prospective study // Calcif. Tissue. Int. — 1998. — 63. — P. 380-384.
33. Hubbard R.B., Smith C.J., Smeeth L. et al. Inhaled corticosteroids and hip fracture: a population-based case-control study // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2002. — 166 (12), pt. 1. — P. 1563-1566.
34. Ismail A.A., Cockerill W., Cooper C. Prevalent vertebral deformity predicts incident hip though not distal forearm fracture: results from the European Prospective Osteoporosis Study // Osteoporos Int. — 2001. — 12 (2). — P. 85-90.
35. Ismail A.A., Cooper C., Felsenberg D. et al. Number and type of vertebral deformities: Epidemiological characteristics and relation to back pain and heiqht loss // Osteoporos Int. — 1999. — 9. — P. 206-213.
36. Israel E., Banerjee T.R., Fitzmaurice G.M. et al. Effects of inhaled glucocorticoids on bone density in premenopausal women // N. Engl. J. Med. — 2001. — 345 (13). — P. 941-947.
37. Kanis J.A., Johansson H., Oden A. et al. A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk // J. Bone Miner. Res. —
2004. — 19 (6). — P. 893-899.
38. Kanis J.A. Diagnosis of osteoporosis // Osteoporos Int. — 7. — P. 108-116.
39. Kanis J.A. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk // Lancet. — 2002. — 359. — P. 1929-1936.
40. Kumagai S., Kawano S., Atsumi T. et al. Vertebral fracture and bone mineral density in women receiving high dose glucocorticoids for treatment of autoimmune diseases // J. Rheumatol. — 2005. — 32 (5). — P. 863-9.
41. Lambrinoudaki I., Chan D. T., Lau C. S. et al. Effect of calcitriol on bone mineral density in premenopausal Chinese women taking chronic steroid therapy. A randomized, double blind, placebo controlled study // J. Rheumatol. — 2000. — 27 (7). — P. 1759-1765.
42. Lane N.E. Does alendronate improve bone mineral density in patients with RA treated with glucocorticoids? // Nat. Clin. Pract. Rheumatol. — 2006. — 2 (8). — P. 412-413.
43. Lane N.E., Sanchez S., Modin G.W. et al. Bone mass continues to increase at the hip after parathyroid hormone treatment is discontinued in glucocorticoid-induced osteoporosis: results of a randomized controlled clinical trial // J. Bone Miner. Res. — 2000. — 15 (5). — P. 944-951.
44. Legrand E., Chappard D., Pascaretti C. et al. Bone mineral density and vertebral fractures in men // Osteoporos Int. — 1999. — 10 (4). — P. 265-270.
45. Leidig G., Minne H. W., Sauer P. et al. A study of complaints and their relation to vertebral destruction in patients with osteoporosis // Bone Miner. — 1990. — 8. — P. 217-219.
46. Lems W.F., Jahangier Z.N., Raymakers J.A. Methods to score vertebral deformities in patients with rheumatoid arthritis // British Journal of Rheumatology — 1997. — 36. — P. 220-224.
47. Lewiecki E.M. Review of guidelines for bone mineral density testing and treatment of osteoporosis // Curr. Osteoporos. Rep. — 2005. — 3 (3). — P. 75-83.
48. Lindsay R., Silverman S.L., Cooper C. et al. Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture // JAMA. — 2001. — 285. — P. 320-323.
49. Lips P., Cooper C., Agnusdei D. et al. Quality of life in patients with vertebral fractures: validation of the quality of life questionnaire of the European Foundation for Osteoporosis (QUALEFFO) // Osteoporos Int. — 1999. — 10. — P. 150-160.
50. Maghraoui A.E., Rezqi A., Mounach A. et al. Prevalence and risk factors of vertebral fractures in women with rheumatoid arthritis using vertebral fracture assessment // Rheumatology. — 2001. — 40 (12). — Р. 1375-1383.
51. Melton L.J., Lane A.W., Cooper C. et al. Prevalence and incidence of vertebral deformities // Osteoporos Int. — 1993. — 3. — P. 113119.
52. Melton L.J., Cooper C. Magnitude and impact of osteoporosis and fractures // Osteoporosis. — 2nd edition. — New York: Academic Press, 2001. — 1. — P. 557-567.
53. Melton L.J., Riggs B.L. Osteoporosis: Etiology, diagnosis, and management. — New York: Haven Press, 1988. — P. 133-153.
54. Nampei A., Hashimoto J. Clinical features of fracture with gluco-corticoid induced osteoporosis and rheumatoid arthritis: [article in Japanese] // Clin. Calcium. — 2006. — 16 (11). — P. 1866-1870.
55. Neil B.E.D., Krueger E.R., Gangnon E. et al. Lateral vertebral assessment: a valuable technique to detect clinically significant vertebral fractures // Osteoporos. Int. — 2005. — 16. — P. 1513-1518.
56. O'Brien C.A., Jia D., Plotkin L.I. et al. Glucocorticoids Act Directly on Osteoblasts and Osteocytes to Induce Their Apoptosis and Reduce Bone Formation and Strength // Endocrinology. — 2004. — 145 (4). — P. 1835-1841
57. Oelzner P. et al. The 2005 ISCD Official Positions Significance of risk factors for osteoporosis is dependent on gender and menopause in rheumatoid arthritis // Rheumatol Int. — 2008. — 28 (1143). — P. 1150.
58. Orstavik R.E., Haugeberg G., Mowinckel P. et al. Vertebral deformities in rheumatoid arthritis: a comparison with population-based controls // Arch. Intern. Med. — 2004. — 164 (4). — P. 420-425.
59. Orstavik R.E., Haugeberg G., Uhlig T. et al. Quantitative ultrasound and bone mineral density: discriminatory ability in patients with rheumatoid arthritis and controls with and without vertebral deformities // Ann. Rheum. Dis. — 2004. — 63 (8). — Р. 945-951.
60. Parser J.L., Pieper C.F., Branch L.G. Spinal deformity and mobility self-confidence among women with osteoporosis and vertebral fractures et al. // Aging. Gin. Exp. Res. — 1999. — 11. — P. 235245.
61. Pearson D., Horton B., Green D.J. et al. Vertebral morphometry by DXA: a comparison of supine lateral and decubitus lateral // Journal of Clinical Densitometry. — 2006. — 9 (3). — P. 295-301.
62. Persson L.O., Karlsson J., Bengtsson C. The Swedish SF-36 Health Survey II. Evaluation of clinical validity: results from population studies of elderly and women in Gothenborg // J. Clin. Epidemiol. — 1998. — 51 (11). — P. 1095-1103.
63. Povoroznyuk V.V., Dzerovich N.I., Karasevskaya T.A. Bone mineral density in Ukrainian women of different age // Ann. N. Y. Acad. Sci. — 2007. — Vol. 1119. — Р. 243-252.
64. Ranganathan P. Genetics of bone loss in rheumatoid arthritis — role of vitamin D receptor polymorphisms // Rheumatology (Oxford). — 2009. — 48 (4). — Р. 342-346.
65. Recommendations for the prevention and treatment of glucocor-ticoid-induced osteoporosis: 2001 update. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis // Arthritis Rheum. — 2001. — 44 (7). — P. 14961503.
66. Reid D.M., Hughes R.A., Laan R.F. et al. Efficacy and safety of daily risedronate in the treatment of corticosteroid-induced osteoporosis in men and women: a randomized trial. European Cortico-steroid-Induced Osteoporosis Treatment Study // J. Bone Miner. Res. — 2000. — 15 (6). — P. 1006-1013.
67. Richy F., Ethgen O., Bruyere O., Reginster J. Y. Efficacy of alpha-calcidol and calcitriol in primary and corticosteroid-induced osteo-
porosis: a meta-analysis of their effects on bone mineral density and fracture rate // Osteoporos. Int. — 2004. — 15 (4). — P. 301-310.
68. Ross P.D. Clinical consequences of vertebral fractures // Am. J. Med. — 1997. — 103 (2A). — P. 30-43.
69. Ruf K.M., Johnson N.K., Clifford T., Smith K.M. Risk factors, prevention, and treatment of corticosteroid-induced osteoporosis in adults // Orthopedics. — 2008. — 31 (8). — P. 768-772.
70. Ruyssen-Witrand A., Gossec L., Kolta S. et al. Vertebral dimensions as risk factor of vertebral fracture in osteoporotic patients: a systematic literature review // Osteoporos Int. — 2007. — 18 (9). — P.1271-1278.
71. Sambrook P.N., Hughes D.R., Nelson A.E. et al. Osteocyte viability with glucocorticoid treatment: relation to histomorphometry // Ann Rheum Dis. — 2003. — 62. — P. 215-1217.
72. Sambrook P.N., Diamond T., Ferris L. et al. Corticosteroid induced osteoporosis. Guidelines for treatment // Aust. Fam. Physician. — 2001. — 30 (8). — P. 793-796.
73. Sambrook P., Nguyen T. Vertebral osteoporosis in rheumatoid arthritis patients: effect of low dose prednisone therapy // Br. J. Rheumatol. — 1992. — 31. — P. 573-574.
74. Sinigaglia L., Nervetti A., Mela Q. et al. A multicenter cross sectional study on bone mineral density in rheumatoid arthritis. Italian Study Group on Bone Mass in Rheumatoid Arthritis // J. Rheumatol. — 2000. — 27 (11). — P. 2582-2589.
75. Solomon D.H., Kuntz K.M. Should postmenopausal women with rheumatoid arthritis who are starting corticosteroid treatment be screened for osteoporosis? A cost-effectiveness analysis // Arthritis Rheum. — 2000. — 43 (9). — P. 1967-1975.
76. Staa T.P., Leufkens H.G.M, Cooper C. Does a fracture at one site predict later fractures at other sites? A British cohort study // Os-teopoms Int. — 2002. — 13. — P. 624-629.
77. Tatsuno I., Sugiyama T., Suzuki S. et al. Age Dependence of Early Symptomatic Vertebral Fracture with High-Dose Glucocorticoid Treatment for Collagen Vascular Diseases // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. — 2009. — 94 (5). — P. 1671-1677.
78. Ton F.N., Gunawardene S.C., Lee H., Neer R.M. Effects of low-dose prednisone on bone metabolism // J. Bone Miner. Res. —
2005. — 20 (3). — P. 464-470.
79. Van Staa T.P., Geusens P., Pols H.A. et al. A simple score for estimating the long-term risk of fracture in patients using oral gluco-corticoids // QJM. — 2005. — 98 (3). — P. 191-198.
80. Van Staa T.P., Laan R.F., Barton I.P. et al. Bone density threshold and other predictors of vertebral fracture in patients receiving oral glucocorticoid therapy // Arthritis Rheum. — 2003. — 48 (11). — P. 3224-3229.
81. Van Staa T.P., Laan R.F., Barton I.P. et al. Bone density threshold and other predictors of vertebral fracture in patients receiving oral glucocorticoid therapy // Arthritis. Rheum. — 2003. — 48. — P. 3224-3229.
82. Van Staa T.P., Leufkens H.G., Abenhaim L. et al. Oral corticoste-roids and fracture risk: relationship to daily and cumulative doses // Rheumatology (Oxford). — 2000. — 39. — P. 1383-1389.
83. Vokes T.J., Dixon L.B., Favus M.J. Utility of lateral vertebral assessment (LVA) in detecting vertebral fractures // ISCD: Departments of Medicine and Radiology, University of Chicago, Chicago, Illinois, 2002. — P. 2.
84. Vokes T., Bachman D., Baim S. et al. Vertebral Fracture Assessment: The 2005 ISCD Official Positions // J Clin Densitom. —
2006. — 9. — P. 37-46.
85. Wallach S., Cohen S., Reid D.M. et al. Effects of risedronate treatment on bone density and vertebral fracture in patients on corticoste-roid therapy // Calcif. Tissue Int. — 2000. — 67 (4). — P. 277-285.
86. Walsh L.J., Lewis S.A., Wong C.A. et al. The impact of oral corticosteroid use on bone mineral density and vertebral fracture // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2002. — 166 (5). — P. 691-695.
87. Walsh L.J., Lewis S.A., Wong C.A. et al. The impact of oral corticosteroid use on bone mineral density and vertebral fracture // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. — 2002. — 166. — P. 691-695.
88. Wolinsky-Friedland M. Drug-induced metabolic bone disease // Endocrinol Metab Clin North Am. — 1995. — 24. — P. 395-420.
89. Wong C.A., Walsh L.J., Smith C.J. et al. Inhaled corticosteroid use and bone-mineral density in patients with asthma // Lancet. — 2000. — 355 (9213). — P. 1399-1403.
90. Wong C.A., Walsh L.J., Smith C.J. et al. Inhaled corticosteroid use and bone-mineral density in patients with asthma // Lancet. — 2000. — 355. — P. 1399-1403.
OTpUMQHO 18.03.11
