CC BY
16
ОРЛИК Т.В., ПОВОРОЗНЮК В.В.
ДУ«1нститут геронтологи ím. Д.Ф. Чеботарьова НАМН Украни», м. Кшв, Украша
ВПЛИВ ДЕФОРМАЦ1ЙНИХ ЗМ1Н Т1Л ХРЕБЦ1В НА ФОРМУВАННЯ ВЕРТЕБРАЛЬНОГО БОЛЬОВОГО СИНДРОМУ В Ж1НОК У ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМУ ПЕР1ОД1
Практична медицина / Practical Medicine
УДК616.711-009.7-073.75:611.711
ПОЛЬ, су СТАНЫ.
позвоночник
Актуальшсть
Остеопоротичнi переломи е серйозною проблемою охорони здоров'я в усьому cbítí. Майже в кож-но! третьо! жiнки вiком понад 65 роыв спостерта-еться як MÍHÍMyM один остеопоротичний перелом кiсток. Остеопоротичш переломи iстотно вплива-ють на захворювашсть i летальнiсть. Дослiдження FIT (Fracture Intervention Trial) встановило, що не тiльки переломи стегново! ыстки, а й симптоматич-нi переломи тш хребцiв пов'язанi 3i значним збшь-шенням летальностi. Переломи тш хребцiв кшшч-но проявляються приблизно в 30 % жшок у постме-нопаузальному перiодi [1]. Наявшсть одного перелому тiла хребця збшьшуе ризик подальших пере-ломiв тiл хребцiв, а кожний наступний ускладнюе перебiг захворювання, призводить до попршення якостi життя й збшьшення летальностi, тому жит-тево важливими е своечасна дiагностика й лшуван-ня остеопорозу та його ускладнень.
Вiдомо, що бiль у спиш, викликаний остеопоро-тичним переломом тша одного хребця, менш ви-ражений, шж при переломах декiлькох хребщв або переломах iнших локалiзацiй. Один клиноподiбний перелом у дiлянцi хребця Th7 або сусiднiх хребцiв може призводити до посилення грудного шфозу й викликати гострий бiль у середньогрудному вщдш хребта або хрошчний — у поперековому. Зниження мшерально! щiльностi кiстковоi тканини (МЩКТ), зокрема при остеопороз^ супроводжуеться виник-ненням низькоенергетичних вертебральних та не-вертебральних переломiв.
Проведений цiлий ряд дослщжень, що доводять вiдсутнiсть клiнiчних проявiв вертебральних пере-ломiв у багатьох випадках [4]. Зокрема, у недавньо-му дослшженш серед 2450 гталшських жiнок без бо-
лю в спиш BiKOM 60 рошв i старше за допомогою рентгеноморфометричного методу (MorphoXpress) визначали поширенiсть i тяжшсть переломiв тiл хребцiв. Дослiдники встановили, що приблизно в одше! з чотирьох жшок були ознаки недiагностова-них переломiв тiл хребцiв [10].
Iншi дослiдження повiдомляють, що клшчш прояви переломiв тiл хребцiв, зокрема вертебраль-ний больовий синдром, не корелюють iз морфоме-тричними змшами тiл хребцiв [11, 12], проте наявшсть вертебральних переломiв суттево попршуе якiсть життя пацiентiв навпь за вiдсутностi болю в спиш [7]. Попршення якост життя пов'язують зi ступенем тяжкостi вертебральних переломiв, при-чому бiльшою мiрою, шж з 1х кiлькiстю [10].
Повшомляеться, що iнтенсивнiсть больово-го синдрому в грудному вшдш хребта пов'язана зi збiльшенням грудного кiфозу на 15 градуав (вш-носний ризик (ВР) = 1,24; 95% Д1 = 1,12-1,36) [2] та виникненням нових переломiв [9].
S. Kawaguchi et al. висловлюють думку, що хрошчний бшь у спинi у пашенпв з остеопоротичними переломами тш хребцiв iз тривалiстю постпереломного перюду до 3 мюяшв може бути пов'язаний iз не-стабiльнiстю хребтоворухового сегмента, а у випадках гострого перелому — iз нестабшьшстю та трабе-кулярним набряком. Отримаш за допомогою МРТ показники ступеня нестабшьносп хребтоворухового
Адреса для листування з авторами:
Поворознюк В.В. E-mail: [email protected]
© Орлик Т.В., Поворознюк В.В., 2014 © «Бшь. Суглоби. Хребет», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
сегмента та трабекулярного набряку Bipor^HO коре-лювали з штенсивнютю больового синдрому за Bi3y-ально-аналоговою шкалою (ВАШ) [8].
На сьогодш золотим стандартом у виявленш пе-pелoмiв та деформацш тiл хpебцiв вважаеться вiзу-альний напiвкiлькiсний метод oцiнки рентгенограм [6]. Рентгеноморфометричний метод оцшки роз-мipiв тiл хpебцiв е кшьшсним методом дiагнoсти-ки вертебральних пеpелoмiв, основаним на вимipi висот тш хpебцiв iз подальшим визначенням шдек-сiв тiл хpебцiв. Морфометричний аналiз може бути виконаний на звичайних рентгенограмах або на зо-браженнях, отриманих за допомогою двофотонно! рентгешвсько! абсорбцюметрп (Vertebral Fracture Assessment — VFA). VFA, виконана шд час планово! денситометра, дозволяе iдентифiкувати вiзуальни-ми або морфометричними методами бiльшiсть ос-теопоротичних пеpелoмiв хpебцiв, навiть тi, що е безсимптомними [3].
Незважаючи на те, що вертебральш переломи суттево впливають на якiсть життя та призводять до довгостроково! неpухoмoстi й швалшносп, бшь-шiсть iз них залишаються непoмiченими. Кpiм того, бшьшють дoслiджень iз використанням морфо-метричних метoдiв проводять iз метою вивчення поширеност piзних типiв вертебральних перело-мiв i тiльки в поодиноких випадках розглядаються зв'язки мiж морфометричними змiнами тiл хpебцiв та штенсившстю вертебрального больового синдрому.
Метою нашого дoслiдження стало вивчення час-тоти вертебрального больового синдрому залежно вш наявнoстi низькоенергетичних пеpелoмiв, а та-кож встановлення зв'язкiв мiж iнтенсивнiстю болю в грудному та поперековому вщдшах хребта та рентгеноморфометричними показниками в жшок у постменопаузальному перюдь
Об'скт дослiдження
Частота вертебрального больового синдрому ви-вчалася у 493 жiнoк вiкoм 50—89 рошв у постме-
нопаузальному перюдь У дoслiдження не включали пащенток iз супутньою патoлoгiею з боку ендо-кринно! системи, що може впливати на стан ыст-ково! тканини та розвиток li порушень, iз тяжкою серцево-судинною патолопею (iнфаpкт мioкаpда, порушення мозкового кровообау в гoстpiй та шд-гострш стадп, субкомпенсована та декомпенсована серцева недостатшсть тощо), захворюваннями спо-лучно! тканини (ревмато!дний артрит, системний червоний вовчак, системна склеpoдеpмiя, анкшо-зивний спондили тощо), порушеннями метабoлiз-му сечово! кислоти, злoякiсними новоутвореннями в анамнез^ зловживанням алкоголю, а також iз ви-сокоенергетичними переломами та травмами будь-яко! лoкалiзацil незалежно вш часу й обставин !х виникнення. Не включали також пащенток, споаб життя або вид професшно! дiяльнoстi яких могли б сприяти розвитку та посиленню вираженост болю в спиш.
Методи дослiдження
Наявшсть та iнтенсивнiсть больового синдрому в грудному та поперековому вщдшах хребта ощню-вали за допомогою вiзуальнo-аналoгoвol шкали.
Морфометричний аналiз poзмipiв тш хреб-цiв проводили за допомогою програмного забез-печення VFA двохенергетичного рентгешвського денситометра Prodigy (GE Medical systems, Lunar, model 8743, 2005). Використовували вщносш по-казники (шдекси) poзмipiв тiл хpебцiв, oскiльки !х застосування дае мoжливiсть уникнути помил-ки, пов'язано! з вiкoм та зростом: передньозаднш iндекс (А/Р) — вшношення передньо! (А) до за-дньо! (Р) висоти тiла хребця, середньозаднш ш-декс (М/Р) — вщношення середньо! (М) до задньо! (Р) висоти тiла хребця. Мшеральна щiльнiсть ыст-ково! тканини на piвнi поперекового вiддiлу хребта (МЩКТ L1-L4) визначалася з використанням двохенергетичного рентгешвського денситометра Prodigy (GE Medical systems, Lunar, model 8743, 2005).
Рисунок 1. Частота вертебрального больового синдрому залежно Bid вираженост'1 болю та наявност'1 вертебральних
перелом'в
Обстежеш особи були розподшеш на гру-пи за станом МЩКТ за критерiями ВООЗ: норма (Т-критерiй > —1,0 SD), остеопешя (Т-критерiй вщ < —1,0 до < —2,5 SD), остеопороз (Т-критерш < 2,5 SD).
Статистичний ан^з проводили з використанням пакепв програм Statistiсa 6.0 Copyright© StatSoft, Inc. 1984-2001, Serial number 31415926535897. Вщ-носний ризик обчислювався на основi таблиць кростабуляци за формулою: ВР = (а/А)/(с/В). Для оцiнки зв'язкiв мiж змшними використовували ко-реляцiйний аналiз Шрсона (r) i непараметричний кореляцiйний аналiз Спiрмена (R). Критичним рiв-нем значущосп при перевiрцi статистичних гшотез вважали р < 0,05.
Результати дослщження
Серед обстежених жiнок iз вертебральними переломами 14 % оаб не мали болю у спиш, 26 % мали слабкий бшь (1-3 бали за ВАШ), 35 % — помiрний (4-6 балiв). Серед пашенток iз вираженим болем за ВАШ (7-9 балiв) частка ошб iз вертебральними переломами та без них була однаковою (рис. 1).
Ризик розвитку больового синдрому в грудному вшдш хребта у випадку наявносп вертебральних переломiв вiрогiдно збшьшувався (ВР = 1,32; 95% Д1 1,09-1,60, р = 0,004), а в поперековому вшдш вiрогiдно не змшювався (ВР = 1,03; 95% Д1 0,981,09, р = 0,19).
За результатами вивчення кореляцшних зв'язкiв мiж рiвнем болю в грудному та поперековому вщдшах та шдексами розмiрiв тiл хребцiв за-лежно вщ стану МЩКТ у жшок без вертебральних переломiв встановлено, що штенсившсть болю в поперековому вшдш вiрогiдно корелюе з ш-дексами хребця L1 — А/Р (r = -0,37, р = 0,01) та М/Р (r = -0,29, р = 0,03) — у жшок iз нормальною МЩКТ. Штенсившсть болю в грудному вшдш — з шдексами хребця ТЫ0 — А/Р (r = -0,45, р = 0,0004) та М/Р (r = -0,35, р = 0,01) — у жь нок з остеопешею. У жшок з остеопорозом без вертебральних переломiв не виявлено вiрогiдних зв'язшв мiж штенсившстю болю в спиш та шдексами розмiрiв тш хребцiв.
У жiнок iз вертебральними переломами встановлено вiрогiднi кореляцiйнi зв'язки мiж рiвнем болю тшьки в грудному вщдш на rai знижених показни-кiв МЩКТ (остеопешя та остеопороз). Причому в жшок з остеопешею штенсившсть болю в грудному вщдш вiрогiдно негативно корелювала з шдексами А/Р та А/М хребця Th11 (вщповщно r = -0,50, р = 0,03 та r = -0,51, р = 0,03), а в жшок з остеопорозом — позитивно з шдексом А/Р хребця Th12 (r = 0,30, р = 0,04).
У жшок iз переломами тш хребшв, локалiзовани-ми в грудному вщдш, штенсившсть болю в грудному вщдш вiрогiдно негативно корелювала з шдексом А/Р тш хребшв Th11 та L4 (вшповшно r = -0,49, р = 0,03 та r = -0,54, р = 0,01). У жшок iз переломами тш хребшв, локалiзованими в поперековому вш-
дш, не виявлено вiрогiдних зв'языв мiж iндексами та рiвнем болю як у грудному, так i в поперековому вщдшах. У жшок iз переломами тш хребцiв, ло-калiзованими у грудному та поперековому вщдшах, встановлено вiрогiдний негативний кореляцшний зв'язок мiж рiвнем болю в поперековому вщдш та шдексом М/Р хребця Th8 (r = -0,39, р = 0,04), та-кож позитивний з шдексом А/Р хребця L3 (r = 0,52, р = 0,005).
При наявносп перелому одного тша хребця II-III ступеня за даними VFA незалежно вщ локаль заци перелому рiвень болю в грудному вщдш позитивно корелюе з шдексами хребця Th12 (А/Р: r = 0,46, р = 0,03; М/Р: r = 0,43, р = 0,04) та негативно з шдексом А/Р поперекових хребшв L2 (r = -0,35, р = 0,05) та L3 (r = -0,45, р = 0,03).
За наявносп переломiв 2 тш хребшв штенсившсть болю в грудному вщдш негативно корелюе з шдексом М/Р Th11 (r = -0,42, р = 0,04) та А/Р L1 (r = -0,51, р = 0,01). Зв'язку мiж штенсившстю болю в поперековому вщдш та шдексами розмiрiв тш хребшв залежно вщ наявносп перелому 1 чи 2 хребшв навггь при переломi в поперековому вщдш не виявлено.
У випадках множинних переломiв тш хребшв (3 та бшьше) штенсившсть болю як у грудному, так i в поперековому вщдш вiрогiдно не корелювала з ш-дексами розмiрiв тш хребшв.
Висновок
Таким чином, у жшок у постменопаузально-му перiодi без вертебральних переломiв штенсившсть болю в грудному та поперековому вщдшах хребта може бути пов'язана з початковими дефор-мацшними змшами тш хребшв, як обмежують перехщну зону хребта (ТЫ0^1), а саме зi змен-шенням передньо- та середньозаднього шдекив. Причому встановлений зв'язок стосуеться жшок без остеопорозу. Визначений зв'язок мiж штенсившстю болю та морфометричними шдексами може бути раншм маркером втрати шстково! маси та прогресування вертебрального больового синдрому.
Наявшсть вертебральних переломiв у жшок у постменопаузальному перiодi вiрогiдно збшьшуе ризик болю в грудному вщдш хребта. В ошб iз вертебральними переломами на rai знижених показ-ниыв МЩКТ (остеопешя та остеопороз) iз трива-лютю постпереломного перiоду бiльше нiж 6 мюя-цiв iнтенсивнiсть болю в грудному вщдш вiрогiд-но корелюе з шдексами розмiрiв тiл хребшв ТЫ1-Тh12. Крiм того, рiвень болю в грудному вщдш пов'язаний з кшьшстю та локалiзацiею переломiв тiл хребцiв. Навпаки, рiвень болю в поперековому вщдш не залежить вщ стану МЩКТ, локалiзацii та кшькосп пошкоджених хребцiв, що, на нашу думку, може бути пов'язане з перерозподшом статико-динамiчного навантаження на рiзнi вiддiли хребта та/або шшими факторами, якi сприяють розвитку болю в поперековому вщдш.
Список лггератури
1. Back pain, disability, and radiographic vertebral fracture in European women: A prospective study / T.W. O'Neill, W. Cocke-rill, C. Matthis et al. // Osteoporos Int. J. — 2004. — 15. — Р. 760765.
2. Correlates of kyphosis in older women. The Fracture Intervention Trial Research Group / K.E. Ensrud, D.M. Black, F. Harris et al. // J. Am. Geriatr. Soc. — 1997. — 45 (6). — Р.682-687.
3. Diacinti D. Vertebral morphometry / D. Diacinti, G. Gug-lielmi // Radiol. Clin. North Am. — 2010. — 48 (3). — Р. 561575.
4. Griffith J.F. Vertebral fracture. / J.F. Griffith, G. Gugliel-mi // Radiol. Clin. North Am. — 2010. — 48. — 519-29.
5. Jankovic T. Verification of osteoporotic vertebral fractures caused by glucocorticoids / T. Jankovic, J.Z. Svorcan, K. Boskovic // Med. Pregl. — 2014. — 67 (3-4). — Р. 118-122.
6. Panda A. Imaging ofvertebral fractures / A. Panda, C.J. Das, U. Baruah // Indian J. Endocrinol. Metab. — 2014. — 18 (3). — Р. 295-303.
7. Prevalence of vertebral deformity and its associations with physical impairment among Japanese women: The Hizen-Oshima
Study / H. Jinbayashi, K. Aoyagi, P.D. Ross et al. // Osteoporos Int. — 2002. — 13 (9). — P. 723-730.
8. Symptomatic relevance of intravertebral cleft in patients with osteoporotic vertebral fracture / S. Kawaguchi, K. Horigome, H. Yajima et al. // J. Neurosurg. Spine. — 2010. — 13 (2). — P.267-275.
9. The association of radiographically detected vertebral fractures with back pain and function: a prospective study / M.C. Ne-vitt, B. Ettinger, D.M. Black et al. // Ann. Intern. Med. — 1998. — 128 (10). — P. 793-800.
10. Undiagnosed vertebral fractures influence quality of life in postmenopausal women with reduced ultrasound parameters / R. Nuti, C. Caffarelli, G. Guglielmi et al. // Clin. Orthop. Relat. Res. — 2014. — 472 (7). — P. 2254-2261.
11. Vertebral deformity, bone mineral density, back pain and height loss in unscreened women over 50 years / P.H. Nicholson, M.J. Haddaway, M.W. Davie, S.F. Evans // Osteoporos. Int. — 1993. — 3 (6). — P. 300-307.
12. Vertebral fractures in Beijing, China: the Beijing Osteoporosis Project / X. Ling, S.R. Cummings, Q. Mingwei et al. // J. Bone Miner. Res. — 2000. — 15 (10). — P. 2019-2025.
OTpUMQHO 05.12.14 ■
