CC BY
45
/ребёнка
КлУчна пед1атр1я / С!1п1со! РеЬ1а1г1еэ
УДК 616.369-022-08-053.4
ШАДР1Н О.Г., ЧЕРНЕГА Н.Ф. ДУ «1нститутпедютрИ акушерства \ пнекологп НАМН Укра'/ни», м. Ки/в
МкРОБЮТА ТА ЗАХВОРЮВАННЯ ГЕПАТОБШАРНОТ СИСТЕМИ: НОВ1 МОЖЛИВОСТ В л1КУВАНН Д1ТЕЙ РАННЬОГО В^У
Резюме. У дтей раннього ежу з гепатитами вiдзначаються ^тчно значимi дисбютичш порушення кишечника. Стан мкрофлори кишечника характеризуешься дефщитом резидентноI мжрофлори, тдвищенням кiлькостi та змтою видового спiввiдношення умовно-патогенних бактерш. Застосування препарату Ентерол® (ЗассНагошусез ЬоыЬгСИ) у дтей з дисбшзом кишечника та захворюваннями печшки позитивно впливае на перебг патологП, забезпечуе зменшення диспептичних розладiв i вiдновлення мкрофлори кишечника.
Ключовi слова: гепатит, мкрофлора кишечника, ЗассНагошусез ЬоыЬгСИ, дтираннього вку.
Захворювання оргашв шлунково-кишкового тракту (ШКТ) в дитячому вщ перебйають дина-мiчно та мають виражену клтчну симптоматику, що можна пояснити постшним напруженням адап-тацГi органiв ШКТ до шдвищення харчового на-вантаження, функцiональною, ферментативною, iмунологiчною незрiлiстю. Незважаючи на чггкий анатомо-фiзiологiчний розподш травного тракту на вщдши, травлення — це единий, цiлiсний процес, що вiдбуваеться завдяки тiсним взаемозв'язкам м1ж дiяльнiстю окремих оргашв. Розлад функцiй одного з вщдшв травного тракту часто спричиняе пору-шення функцп шших органiв.
Печiнка та кишкова мжрофлора е основними системами, при взаемодп яких здiйснюються про-цеси детоксикацп органiзму. Тому порушення ро-боти одше1 складово1 призводить до функцюналь-них та структурних змiн шшо1, що зазвичай не може не вщбиватися на загальному станi дитини [1].
Вщомо, що порушення роботи гепатобшарно1 системи створюють умови для змш кишкового мь кробiоценозу. Порушення функцш гепатоцитiв веде до зниження детоксикацшно1 функцГi печiнки, порушення ентерогепатично1 циркуляцГi жовчних кислот, змiн у метаболiзмi холестерину. У хворих з хрошчними захворюваннями печiнки порушення складу нормально1 кишково! мiкрофлори ви-являються практично в 100 % випадюв, причому тяжкiсть клiнiчних проявiв захворювання нерiдко прямо пов'язують з вираженютю змiн мiкроекологГi кишечника [2]. Це можна пояснити тим, що кишко-во-печшкова циркуляцiя пов'язана з мжрофлорою кишечника i модулюе ц шляхом секрецп жовчних
кислот, секреторного IgA, муцинiв, дефензинiв, лiзоциму, фосфолшаз тощо [3, 4]. У нормi фермен-тацiя коротколанцюгових жирних кислот, кшцевих компонентiв гiдролiзу, синтез вггамтв i бiологiчно активних речовин кишковою мжрофлорою забез-печують трофiку слизово1 оболонки кишечника, пiдвищують ц енергетичний потенщал i стимулю-ють моторику. При дисбаланс мiкрофлори кишечника збшьшуеться кiлькiсть потенцiйно патогенних бактерш, що продукують так1 метаболiти, як амiак, ароматичнi амiнокислоти, сульфiти, ендогенш ток-сини [5]. Цi речовини сприяють запаленню слизово1 оболонки, порушенню пристшкового травлення. Як наслiдок, порушення функцюнальних власти-востей кишково1 стшки, мiсцевого iмунiтету й змiни кишково1 нормофлори формують можливостi для бактерiальноl транслокацп та патологiчного впливу дисбютичних порушень на печiнку [6—8]. Накопи-ченi в просвiтi кишечника ендотоксини патогенних бактерш проникають через слизову кишечника в систему кровообяу та ворггну вену й спричиняють ушкодження гепатоцитiв. Таким чином виникае порочне коло, при якому порушення роботи одного з оргашв травлення веде до низки змш в шшому (рис. 1).
Велике значення у формуванш патологiчних змш мае стан мюцевого кишкового iмунiтету. Доведено, що кишкова мiкрофлора бере участь в активацп iмунних реакцш i формуваннi iмунноl толерантнос-
© Шадрш О.Г., Чернега Н.Ф., 2015 © «Здоров'я дитини», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
Рисунок 1. Потенц1йна роль порушень м!кроб1оти кишечника при хворобах печнки
т макрооргатзму. Зг1дно з науковими дослджен-нями, взаeмодiя мiкрофлори й епiтелiальних клiтин слизово! кишечника вщбуваеться за участю киш-ково-асоцшовано! лшфощно! тканини кишечника (GALT). GALT взаeмодie з мжрофлорою через Toll-рецептори шляхом розтзнавання стабтьних пато-ген-асoцiйoваних молекулярних моделей (PAMPs). Сигнали Toll-рецептoрiв активують експресiю про-запальних цитoкiнiв, таких як TNF-альфа, 1Л-6, 1Л-8 та шших, що призводить до стимуляци адаптивного типу iмунiтету проти PAMPs [9, 10]. Порушення мг-крофлори призводить як до тдвищення батиального навантаження на печiнку, так i до мшробно-ш-дуковано! експреси запальних цитoкiнiв, що, в свою чергу, впливае на перистальтику й процеси регенера-цй слизово! кишечника [4].
Отже, формування патологи гепатобшарно! системи е складним багатофакторним процесом. ШуковГ дoслiдження oстаннiх десятирiч виявили тюний взаемозв'язок порушень метабoлiзму лшщв i перебiгу захворювань гепатобшарно! системи. В умовах порушення о6мГну жовчних кислот, загаль-них лГпГдГв i пoлiненасичених жирних кислот при за-хворюваннях гепатобшарно! системи [11] визначе-но вагомий вплив кишково! мшрофлори на перебiг лГпГдного о6мГну. Так, за даними S. Kishino i спiвавт. (2013), мiкрoфлoра регулюе метабoлiзм пoлiненаси-чених жирних кислот шляхом кодування ферменту, що бере участь у !х о6мГнГ [12]. Некoн'югoванi жовчнГ кислоти (холева та хенодезоксихолева) додатково модифГкуються кишковою мГкрофлорою для отри-мання вторинних, менш токсичних жовчних кислот, а попршення цього процесу корелюе з цирозом
печшки [13]. За даними S.A. Joyce i ствавт. (2014), мiкрофлора кишечника, маючи власнi фермента-тивнi мехатзми, впливае на o6MiH холестерину й системний лшщний обмiн [14]. Порушення обмшу жирних кислот у печшщ призводить до роз'еднання процесiв окислення й фосфорилювання на мембран мiтохондрiй, зростае роль ю-мжросомального окислення, що супроводжуеться пошкодженням гепатоцитiв. Вшьт жирнi кислоти чинять пряму по-шкоджуючу дiю на гепатоцити, викликаючи апоп-тоз клiтинних структур активащею лiзосомального шляху й пiдвищенням синтезу печшкою фактора некрозу пухлини альфа [15].
Отже, мехашзми взаемодй' печшки та мшробюти кишечника достатньо вивчет, i з огляду на щ данi вплив на кишкову мшробюту може бути корисним у лжувант захворювань печiнки.
У корекцй' дисбюзу перевага надаеться пробюти-кам, ефективтсть яких доведена численними досль дженнями та метааналiзами. За даними Всесвггньо! гастроентеролопчно! асощацй, доведений позитив-ний iмунологiчний влив пробiотикiв на стан кишково! мшробюти полягае:
— в активащ! мiсцевих макрофагiв, що тдвишу-ють рiвень антигенiв В^мфоцилв, а також мюце-вiй й системнш секрецй IgA;
— модуляцй цитокiнового профiлю;
— зниженнi чутливосл до антигенiв продуктiв харчування.
Також видшено неiмунологiчнi властивостi про-бiотикiв:
— вони сприяють засвоенню !ш й конкурують з патогенною мiкрофлорою за поживт речовини;
— змiнюють мiсцевий piBeHb рН, що створюе несприятливе середовище для патогенних мжро-opraHÎ3MÎB;
— продукують бактерюцини для iнгiбування па-тогенно'1 мжрофлори;
— нейтpалiзують супеpoксиднi радикали;
— стимулюють секpецiю муцину епи^альни-ми клггинами;
— пiдсилюють баp'epнi функцИ кишечника;
— конкурують з патогенною мжрофлорою за ад-гезiю до кишкового епiтелiю;
— мoдифiкують вироблеш патогенами токсини.
Отже, пpoбioтики мають ряд корисних власти-
востей, що важливi для лiкування пацieнтiв i3 пору-шенням мiкpoфлopи та захворюваннями гепатобш-арно'1 системи.
Однак варто зауважити, що, за даними практич-них pекoмендацiй Всесвггньо'1 гастроентеролопч-но'1 асошацИ, слiд надавати перевагу пробютикам з правильним маркуванням, як1 класифжуються за родом, видом, штамом i буквено-цифровою на-звою. Саме щ дан1 маркування дають можлив1сть ощнити наявн1сть доказ1в ефективност1 та безпеки для конкретного пробютичного штаму, того, що ощнювався в досл1дженн1. Деяк1 ефекти не можуть бути вщтвореш шшим штамом, при шшш техноло-г1^ виробництва або при зменшенш життездатност1 штаму [16].
Слщ зазначити, що в останнш редакцИ узгоджу-вального документа бвропейського товариства ди-тячо'1 гастроентерологИ, гепатологИ та нутрищологИ (ESPGHAN) 2014 року експерти зробили висно-вки про переваги пробютиюв, що заpеeстpoванi як лiкаpськi засоби, перед тими, яю заpеeстpoванi як харчов! добавки, та тими, що використовуються в молочних продуктах [17]. Отже, можна сформулю-вати три основних вимоги до пpoбioтика, який слщ використовувати в дитячий практищ:
1. Про61отик повинен мати штам-специфiчнi докази клш1чно'1 ефективнoстi та безпеки.
2. Сл1д вибирати про61отик, що зареестрований як лiкаpський зааб.
3. Мехашзми дИ пpoбioтика повинн1 передбача-ти влив на ту клтчну ситуацiю, при як1й в1н призна-чаеться (спектр м1кро6ного антагoнiзму, створення умов для росту нормально! мжрофлори, можливють пщвищення мiсцевoгo iмунiтету тощо).
Ус1м цим вимогам вiдпoвiдае лжарський препарат Ентерол® — S.boulardii CNCM I-745 французько'1 компанИ Biocodex. Ентерол® — пробютик з р1вжм кл1н1чних дoказiв А, з тдтвердженою пол1морФ1з-мом мiкpoсателiтних локус1в специфiчнiстю штаму, за даними огляду та метааналiзу використання S.boulardii, що був опублжований у Всесвiтньoму жур^л1 гастроентерологИ (McFarland L, 2010). Саме Ентерол® — люфшзована форма S.boulardii CNCM I-745 компанИ Biocodex — зареестрований в 1нституп Пастера в м. Парит та мае численш докази ефективност й безпеки в оригшальних штам-специфiчних дослщженнях.
Висока клiнiчна ефективнiсть Ентеролу® зумов-лена широким спектром властивостей, що надзви-чайно важливi для позитивного впливу на кишкову м1кро61оту:
— Ентерол® збертае структуру щшьних контак-т1в, що запoбiгае порушенню бар'ерних властивос-тей кишечника;
— Ентерол® покращуе метабoлiзм ентероципв, стимулюе вироблення коротколанцюгових жирних кислот, що мають неабияке значення як джерело енергИ для ентеpoцитiв та регулюють pепаpацiю слизово'1 оболонки кишечника;
— Ентерол® за рахунок визволення спермшу та спермщину справляе троф1чний ефект на слизову оболонку тонко'1 кишки;
— його ферментативна д1я зумовлена шдвищен-ням активнoстi дисахаридаз тонкого кишечника (лактази, сахарази, мальтази);
— антимжробна д1я зумовлена здатнiстю Saccharomyces boulardii пригшчувати р1ст патогенних та умовно-патогенних мiкpoopганiзмiв i гри61в, що порушують бioценoз кишечника, таких як: Clostridium difficile, Clostridium pneumoniae, Staphуlococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida krusei, Candida pseudotropical, Candida albicans, Salmonella typhi, Salmonella enteritidis, Escherichia coli, Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Klebsiella, Proteus, Vibrio cholerae, а також Entamoeba hystolitica, Lambliae, Enterovirus, Rotavirus;
— пщсилення неспецифiчнoгo !мунного за-хисту ввдбуваеться за рахунок пщвищення про-дукцп IgA та секреторних кoмпoнентiв шших 1муногло6улш1в.
Враховуючи механiзми впливу Ентеролу® на кишкову мжрофлору, що сприяють пoлiпшенню кл1н1чного стану при порушенш кишкового мжро-бioценoзу, можлив1сть та безпеку його застосування в дггей, ми обрали саме цей препарат для л^вання дiтей раннього в1ку з порушеннями кишково'1 м1-кробюти та захворюваннями гепатобшарно'1 системи. Отже, метою досЛдження було вивчення стану м1крофлори та oцiнка ефективност Ентеролу® в д1-тей з гепатобшарною патoлoгiею.
MaTepiaA i методи досодження
У дoслiдження було залучено 35 дiтей раннього в1ку з вродженими гепатитами. Для встановлення дiагнoзу хворим проведено клiнiчне, лабораторне та шструментальне дoслiдження зг1дно з сучасни-ми протоколами МОЗ Украши. Вроджений гепатит дiагнoстували при pеалiзацlï захворювання в пеpшi 6 м1сяц1в життя [18]. З метою уточнення етюлогИ захворювання визначали маркери TORCH-шфекцш, в1русних гепатитiв В i С, за показаннями проводи-лися pеакцiя Вассермана, дoслiдження на в1рус !му-нoдефiциту людини та 1нш1 шфекцИ. Виключення вроджених порушень о6м1ну з ураженням печiнки проводилося п1сля консультаций генетика, також використовувались спецiалiзoванi 6юх1м1чш методики.
Уам дiтям з вродженими гепатитами признача-лось лiкування за загальними рекомендацгями: за-стосування симптоматично! терапп, що включала гепатопротектори, вiтамiннi препарати; дезшток-сикацiйна парентеральна терапiя; противiрусну те-рапiю препаратом iнтерферону альфа-2р у добовш дозi 50 тис. од/кг маси тгла за схемою: 10 дшв що-дня — доза насичення, а потiм через день протягом 6 мгсяцш отримували дгти з вiрусною етiологieю ура-ження.
Пацieнтiв розподiлили на 2 групи: 20 дГтей основно! групи, яю крiм стандартно! терапп отримували препарат Ентерол® 250 мг двiчi на добу протягом 14 дшв, i 15 дггей групи порiвняння, якi отримували стандартну терапiю. За тяжюстю пе-ребiгу й актившстю запального процесу в печш-Ш суттевих мiжгрупових розбгжностей не було, не було й вжових та гендерних розбгжностей. Усi пацiенти були включеш в аналiз ефективностi та переносимость Тривалють спостереження стано-вила 1 мюяць.
Комплекс дослiджень включав аналiз анам-нестичних даних, клшчний огляд, данi лабора-торних дослщжень: загальний аналiз кровi, бюхь мiчне дослiдження кровi — рiвень некон'юговано! i кон'юговано! фракцiй бiлiрубiну, трансамшаз, лужно! фосфатази. За концентрацiею трансамшаз оцшювалась активнiсть запального процесу печш-ки. Мiнiмальна активнiсть характеризувалась пщ-вищенням трансамiназ до 1,5—2 норм, низька — до 3—5 норм, помiрна — до 9 норм и висока — понад 10 норм.
Бактерюлопчне дослщження калу проводилося класичним методом, визначали кгльюсть бактерш у фекалiях шляхом засiву сершних розведень на ди-ференцiально-дiагностичнi середовища (Методичнi рекомендацп № 10-13/3114/1U, 1986 р.). Дисбюз оцiнювали вiдповiдно до класифжаци 1.Б. Куваево! i К.С. Ладодо (1991) [19].
Ефектившсть лГкування оцiнювали за динамь кою зникнення основних клiнiчних проявiв захво-рювання (загальний стан дiтей, порушення апетиту, абдомшальний бiль, здуття живота, характер випо-рожнень) на 7-й i 14-й день спостереження, даними аналiзу мiкрофлори кишечника на 14-й день лГку-вання. Клiнiко-бiохiмiчнi показники (холестатич-ний синдром, АЛТ, АСТ, лужна фосфатаза (ЛФ), гаммаглутамiлтрансфераза (ГГТ)) у динамщ визна-чались на 28-й день спостереження.
Результати дослщжень оброблеш методами ста-тистичного аналiзу в ППП Excel i Statistica.
Результати досодження i ix обговорення
У структурГ захворювань гепатобшарно! сис-теми в дггей раннього вiку, за даними наших до-слщжень, вроджений гепатит становить 39,5 % ви-падкiв. У структурГ вроджених гепатипв переважали гепатити, зумовлеш реалГзашею TORCH-шфекш! (56,3 %). ВГрусний гепатит В i С виявлено в 4 дггей
(2,3 % — гепатит В i 2,3 % — гепатит С), яких ви-ключили з дослщження. У 39,1 % випадюв причини вродженого ураження печшки не виявлено, за озна-ками перебяу дiагностовано криптогенний гепатит.
Вщповщно до розробленого протоколу спостереження наявшсть основних клiнiчних симптомiв i !х ступiнь оцiнювались у динамвд на 7-й та 14-й день л^вання (табл. 1).
При аналiзi впливу проведеного лiкування на ви-дiленi симптоми оцiнювалась !х клтчна та статис-тична значущiсть. Клшчна значущiсть оцiнювалася за рiзницею часток дггей iз вiдповiдною симптоматикою в основнш (Аро) та контрольнш групi (Арк), клiнiчна перевага запропоновано1 методики порiв-няно зi стандартним методом — за рiзницею вщпо-вiдних часток дiтей в основнш i контрольнiй групах на 14-й день лжування. Для перевiрки статистичнох значущостi використовувалися критерп Стьюдента, Фшера точний та %2 Пiрсона. Результати вважали статистично значущими при ра < 0,05. При розра-хунку довiрчих iнтервалiв часток, менших н1ж 20 або бгльше 80 %, через невелию обсяги груп використо-вували методику ф-Фiшера.
Перевiрка розподшв хворих у дослiджуваних групах за видгленими симптомами розб1жностей не виявила (за критерiем %2 Пiрсона, ра > 0,05).
У пaцiентiв основно! групи, якi отримували Ентерол® у схемi лiкувaння, нормaлiзaцiя клшчних симптомiв та загального стану вщбувалася швидше; зменшення/зникнення симптомiв на 14-й день ль кування вiдзнaчено в бгльшоста пaцiентiв основно! групи. Так, кгльюсть дiтей з порушеним загаль-ним станом в основнiй груш за 14 дшв лiкувaння статистично значущо (р = 0,03) зменшилася на Аро = 35 %: з 14 (70,0 ± 21,4) % до 7 (35,0 ± 22,3) %. Причому в груш контролю статистично та клшчно значущого покращання загального стану не вщ-булося Ар = 13,7 %: було 12 [54,5; 96,6] %, стало 10 (66,7 ± 26,к1) %.
У результата л^вання в основнш груш вщзна-чеш позитивш змiни за показниками апетиту та метеоризму. Так, до лжування було 18 [68,2; 99,2] % дггей зi зниженим апетитом, пiсля проведеного ль кування !х залишилося 10 (50,0 ± 23,4) %, Аро = 40 %. У груш контролю кгльюсть дiтей зi зниженим апетитом майже не змшилася Арк = 13,3 %. Тобто в кшщ спостереження в дггей групи контролю показники апетиту були пршими: Ар = 30,0 %.
При оцшш нaявностi метеоризму шсля проведеного лiкувaння вщзначено зменшення в основнiй групi кiлькостi дггей з наявшстю цього симптому з 17 [68,2; 99,2] % до 6 (30,0 ± 21,4) % (Аро = 55 %, ра = 0,001). Результати вiрогiдно в!^знялися вщ групи контролю (Арк = 50 %, ра = 0,006), у якш не вдалося досягти значущих змiн цього показника (Арк = 6,7 %).
Оцшку aбдомiнaльного болю в дiтей раннього вшу проводили, беручи до уваги немотивований крик i плач дггей. В основнш груш в результата проведеного л^вання через 14 дшв кгльюсть дггей з
Таблиця 1. Динам1ка кл1н1чних симптом1в у дтей з гепатитами в процес! л1кування, абс. (%)
Кл^чш симптоми Основна група Група контролю
До лшування 7-й день лшування 14-й день лшування До лшування 7-й день лжування 14-й день лшування
Абс. Р, % Абс. Р, % Абс. Р, % Абс. Р, % Абс. Р, % Абс. Р, %
Загальний стан
Не порушений або порушений незначно 6 30,0 7 35,0 13 65,0* 3 20,0 5 33,3 5 33,3
СередньоУ тяжкостi або тяжкий 14 70,0 13 65,0 7 35,0 12 80,0 10 66,7 10 66,7
Апетит
Не порушений або незначно знижений 2 10,0 3 15,0 10 50,0 1 6,7 1 6,7 3 20,0
Знижений значно 18 90,0 17 85,0 10 50,0 14 93,3 14 93,3 12 80,0
Абдомшальний бшь
Вiдсутнiй або слабовиражений 2 10,0 5 25,0 9 45,0* 1 6,7 1 6,7 3 20,0
Виражений 18 90,0 15 75,0 11 55,0 14 93,3 14 93,3 12 80,0
Метеоризм
Немае 3 15,0 7 35,0 14 70,0* 2 13,3 2 13,3 3 20,0
е 17 85,0 13 65,0 6 30,0 13 86,7 13 86,7 12 80,0
Випорожнення
Незмiненi 0 0 0 0 6 30,0* 0 0 0 0 2 13,3
Розрiдженi 16 80,0 18 90,0 14 70,0 13 86,7 13 86,7 10 66,7
Запор 4 20,0 2 10,0 0 0 2 13,3 2 13,3 3 20,0
Примтка: * — значуща р1зниця за показниками до й псля лкування в групах (pa < 0,05).
абдомшальним болем значно зменшилася з 18 [68,2; 99,2] % до 11 (55,0 ± 23,0) % (Аро = 35,0 %, ра = 0,02), причому в цш шдгруш сильно вираженого болю не було в жодного пащента. У груш контролю майже не вщбулося зменшення кглькост1 дгтей з вираже-ним абдомшальним болем (було 14, стало 12 дггей iз цим симптомом, Арк = 13,3 %).
Аналiз характеру випорожнень у динамiцi спо-стереження показав, що дiти основно! групи до-сягли значного полшшення за цими показниками. Так, в основнш групi нормaлiзaщi випорожнення з клшчною та статистичною значущiстю вдалося досягти в бгльшо! кiлькостi дгтей, н1ж у групi порiв-няння: 6 (30,0 ± 21,4) %, Аро = 30,0 % (ра = 0,001), проти 2 [0,9; 36,6] %, Арк = 13,3 %. У частини дь тей в обох групах залишилися розрвджеш випорожнення, якi оцiнювались окремо. Встановлено, що в дггей основно! групи частота випорожнень зменшилася до трьох-чотирьох разiв на добу при значно меншому об'емi калових мас i патологiчних домiшок. Такого результату не вдалося досягти в пашенпв групи порiвняння. У всiх пашенпв iз запором в основнiй груш проведене л^вання сприяло зникненню цього стану зi статистичною та клжчною значущiстю (ра = 0,04). При aнaлiзi цього показника в груш контролю статистично та клжчно вiрогiдних змiн у процесi лiкувaння не визначено.
Анaлiз мiкробiологiчного дослiдження випорожнень у дггей з гепатитами виявив порушення
мГкро6ного спектра товсто! кишки. У дгтей обох груп стан мГкрофлори кишечника вiдпoвiдав по-казникам дисбюзу I—III ступени, а саме: дисбюз I ступени рееструвався в 10 (50,0 %) дгтей основно! групи та 8 (53,3 %) дгтей групи порГвняння; дис6Гоз II ступеня — у 6 (30,0 %) i 5 (33,3 %) дгтей вщповщ-но; у 4 дгтей основно! групи та 3 дгтей групи порГвняння дiагнoстoванo дисбГоз III ступеня. У цГлому для мГкробного пейзажу в дгтей з ушкодженням печшки характернГ дефГцит бГфГдобактерГй (ББ) (< 107 КУО/г) i лактобактерГй (ЛБ) (< 107 КУО/г), пГдвищення кглькост та змГна видового сшввщно-шення умовно-патогенних бактерГй. Так, встановлено вГропдне пригнГчення бГфГдобактерГй у 55,0 % дгтей основно! групи i 46,7 % групи порГвняння, лактобактерГй — у 60,0 i 66,7 % вщповщно, кишко-во! палички — у 45,0 i 60,0 % вщповщно, причому ц ферментативш властивостГ змГненГ в 40,0 i 33,3 % вщповщно. 1х кгльюсне зниження супроводжува-лося збГльшенням питомо! ваги умовно-патогенно! флори: Klebsiella, SMureus, ентерокоюв. У 13 (65,0 %) дгтей основно! групи й 11 (73,3 %) дгтей групи порГвняння встановлена асошацгя кглькох ввддв умовно-патогенних мГкроорганГзмГв у рГзних комбГнацГях.
ЗмГни мГкрофлори пГсля проведеного лГкування розцГнювалися нами як важливий показник ефек-тивностГ терапп. Як видно з табл. 2, у дгтей, яким був призначений Ентерол®, вщмГчалася статистично значуща нормалГзацГя показниюв мГкрофлори. У групГ порГвняння статистичного впливу на показ-
Таблиця 2. Показники мiкрофлори в дтей у динам1ц1 л1кування, абс. (%)
Показники Основна група, n = 20 Група порiвняння, n = 15
До лжування Шсля лшування До лжування Шсля лжування
Зниження piBHH ББ < 107 КУО/г 11 (55,0) 3 (15,0)* 7 (46,7) 6 (40,0)
Зниження рiвня ЛБ < 107 КУО/г 12 (60,0) 4 (20,0)* 10 (66,7) 8 (53,3)
Зниження piBHq кишково'| палички <106 КУО/г 9 (45,0) 5 (25,0) 9 (60,0) 5 (33,3)
Кишкова паличка 3i змшеними властивостями > 10 % 8 (40,0) 3 (15,0) 5 (33,3) 4 (26,7)
Збтьшення рiвня ентерокошв > 106 4 (20,0) 2 (10,0) 3 (20,0) 2 (13,3)
Стафтокок золотистий > 104 10 (50,0) 4 (20,0) 9 (60,0) 6 (40,0)
Клебаела >104 4 (20,0) 2 (10,0) 5 (33,3) 5 (33,3)
Гриби роду Candida > 103 7 (35,0) 1 (5,0)* 5 (33,3) 4 (26,7)
Протей > 103 4 (20,0) 1 (5,0) 2 (13,3) 4 (26,7)
Цитробактер > 103 3 (15,0) 3 (15,0) 3 (20,0) 3 (20,0)
Стафтокок фекальний > 104 3 (15,0) 1 (5,0) 1 (6,6) -
Стафтокок епщермальний > 104 8 (40,0) 1 (5,0)* 2 (13,3) 1 (6,6)
Примтка: * — значуща р1зниця за показниками до й псля л1кування у групах (pa < 0,05).
ники мжрофлори тсля л^вання не спостерпало-ся для жодного показника. При порiвняннi впливу проведеного л^вання на показники мiкрофлори м1ж групами встановлено, що бшьший вiдсоток нормалiзащï рiвня популяцiй ББ досягли пащен-ти основно! групи (Аро = 40,0 %, pa = 0,01, проти Арк = 6,7 % у груш порiвняння). Нормалiзащï рiвня ЛБ досягли вдвiчi бiльше пашенпв в основнiй гру-пi, шж у групi порiвняння, Аро = 33,3 % (ра = 0,05). Також на 14-й день лжування в пацiентiв основно! групи статистично вiрогiдно знизилися рiвнi стафь локока ешдермального (Аро = 35,0 %; ра = 0,01) та грибiв роду Candida (Аро = 30,0 %; ра = 0,02).
Анaлiз клiнiко-бiохiмiчних показникiв функцю-нального стану печшки (АЛТ, АСТ, ЛФ, ГГТ) прово-дився на 28-й день лжування й виявив позитивнi змь ни в дiтей обох груп i3 бiльш вираженою тенденцiею до нормaлiзaщï в основнiй групi. Тенденц1я до бiльш швидкого полiпшення динамжи холестатичного синдрому вiдмiченa за результатами дослщження в дггей основно! групи: р!вень загального 61л1ру61ну в основнш груш знизився на 118,4 ± 89,5 мкмоль/л проти 63,5 ± 24,0 мкмоль/л у груш пор!внян-ня (р < 0,1), ЛФ - на 180,0 ± 113,5 од/л проти 96,0 ± 35,5 од/л вщповщно (р < 0,1). Для в!ропдно! оцшки покaзникiв функцИ печiнки, активносп запального процесу сл1д продовжити спостереження за 61ох1м1чними показниками в динамщь Алерпч-них реaкцiй, поб!чних ефектiв протягом лiкувaння не спостерпалось.
Висновки
1. У дiтей раннього в!ку з гепатитами визнача-ються кл1н1чно знaчимi дис61отичн1 порушення кишечника.
2. Мжробний пейзаж у дггей з гепатитами характеризуется дефщитом резидентно! мiкрофлори, пiдвищенням кглькосп та змшою видового сшввщ-ношення умовно-патогенних бактерш.
3. Включення в схему тераш! препарату Енте-рол® у дней зi змiнами мiкробiоценозу кишечника на rai захворювань гепатобглiарноï системи забезпе-чуе бiльш швидке усунення диспептичних розладiв i полiпшення загального стану пашенпв порiвняно з лжуванням препаратами базисноï терапïï, досяг-нення нормалiзацïï рiвнiв ББ i ЛБ, ефективне зни-ження рiвня умовно-патогенноï мiкрофлори.
4. Данi дослiдження дозволяють рекомендувати Ентерол® дiтям iз порушенням мiкрофлори кишечника в комплексному л^ванш захворювань гепа-тобiлiарного тракту.
Список л1тератури
1. Чихачева Е., Селиверстов П., Тетерина Л., Добрица В. Микробиоценоз кишечника при хронических заболеваниях печени: диагностика и лечение // Лечащий врач. — 2011. — № 7. — С. 18-21.
2. Закиров И.Г. Дисбактериоз кишечника при хронических вирусных гепатитах. — Казань, 2003. — 86 с.
3. LeviA.C., BorghiF., PetrinoR., BargoniA., Fronticelli C.M., Gentilli S. Modifications of the trophism of intestinal mucosa after intestinal and bilio-pancreatic diversion in the rat//Ital. J. Gastroenterol. — 1991. — 23 (4). — 202-7.
4. Barbosa T., Rescigno M. Host-bacteria interactions in the intestine: homeostasis to chronic inflammation// Wiley Interdiscip. Rev. Syst. Biol. Med. — 2010. — 2. — 80-97.
5. Chen C, Li L., Wu Z, Chen H, Fu S. Effects of lactitol on intestinal microflora and plasma endotoxin in patients with chronic viral hepatitis // J. Infect. — 2007. — 54 (1). — 98-102; doi: 10.1016/j. jinf.2005.11.013.
6. Riordan S.M., Williams R. The intestinal flora and bacterial infection in cirrhosis// J. Hepatol. — 2006. — 45 (5). — 744-57; doi: 10.1016/j.jhep.2006.08.001.
7. Luyer M.D., Buurman W.A., Hadfoune M, Speelmans G., Knol J., Jacobs J.A. et al. Strain-specific effects of probiotics on gut barrier integrity following hemorrhagic shock // Infect. Immun. — 2005. — 73 (6). — 3686-92; doi: 10.1128/IAI.73.6.3686-3692.2005.
8. Rachmilewitz D., Katakura K., Karmeli F., Hayashi T., Rei-nus C, Rudensky B., et al. Toll-like receptor 9 signaling mediates the anti-inflammatory effects of probiotics in murine experimental colitis // Gastroenterology. — 2004. — 126 (2). — 520-8
9. Shaykhiev R., Behr J., Bals R. Microbial patterns signaling via Toll-like receptors 2 and 5 contribute to epithelial repair, growth and survival// PLoS One. — 2008. — 3. — e1393.
10. Chamberlain N.D., Vila O.M., Volin M.V., Volkov S., Pope R.M., Swedler W., Mandelin A.M. 2nd, Shahrara S. TLR5, a novel and unidentified inflammatory mediator in rheumatoid arthritis that correlates with disease activity score and joint TNF-alpha levels// J. Immunol. — 2012. — 189. — 475-483.
11. Pitt H.A. Hepato-pancreato-biliary fat: the good, the bad, the ugly//Informa Health care. — 2007. — Vol. 9. — P. 92-97.
12. Kishino S., Takeuchi M, Park S.-B. et al. Polyunsaturated fatty acid saturation by gut lactic acid bacteria affecting host lipid composition // P. Natl. Acad. Sci USA. — 2013. — 110. — 17808-13.
13. Schnabl B., Brenner D.A. Interactions between the intestinal microbiome and liver diseases// Gastroenterology. — 2014. — 146. — 1513-24.
14. Joyce S.A., MacSharry J., Casey P.G. et al. Regulation of host weight gain and lipid metabolism by bacterialbile acid modification in the gut // P. Natl. Acad. Sci USA. — 2014. — 111. — 7421-6.
15. Rahman R., Hammoud G.M., Almashhrawi A.A. et al. Primary hepatocellular carcinoma and metabolic syndrome: an update// World J. Gastrointestinal Oncology. — 2013. — Vol. 5. — P. 186-194.
16. Guarner F, Khan A.G., Garisch J. et al. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines: Probiotics andprebiotics, October 2011 // J. Clin. Gastroenterol. — 2012. — 46 (6). — 468-481.
17. Hania Szajewska, Alfredo Guarino, Iva Hojsak, Flavia In-drio, Sanja Kolacek, Raanan Shamir, Yvan Vandenplas, and Zvi Weizman, on Behalf of the ESPGHAN Working Group for Probiotics and Prebiotics, Use of Probiotics for Management of Acute Gastroenteritis: A Position Paper by the ESPGHAN Working Group for Probiotics and Prebiotics// JPGN. — April 2014. — Vol. 58, № 4.
18. Шабалов Н.П. Неонатология: Учебное пособие: В 2 т. / Шабалов Н.П. — 4-е изд. — Т. 1. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 608 с.
19. Куваева 1.Б., Ладодо К.С. Мiкроекологiчнi й iMyHHi по-рушення в дтей. — М., 1991.
20. Vleggaar F.P., Monkelbaan J.F., van Erpecum K.J. Pro-biotics in primary sclerosing cholangitis: a randomized placebo-controlled crossover pilot study // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. —
2008. — 20(7). — 688-92. doi: 10.1097/MEG.0b013e3282f5197e.
21. Solga S.F. Probiotics can treat hepatic encephalopathy // Med. Hypotheses. — 2003. — 61 (2). — 307-13.
22. Rayes N., Seehofer D., Hansen S., Boucsein K., Muller A.R., Serke S. еt al. Early enteral supply of lactobacillus and fiber versus selective bowel decontamination: a controlled trial in liver transplant recipients //Transplantation. — 2002. — 74 (1). — 123-7.
23. Волосовец А.П., Бережной В.В., Кривопустов С.П. Клиническое применение saccharomyces boulardii в современной педиатрии: доказательная база // Современная педиатрия. —
2009. — 12. — 11. — http://medexpert.org.ua
Отримано 03.01.15 ■
Шалрин О.Г., Чернега Н.Ф.
ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», г. Киев
МИКРОБИОТА И ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ: НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ В ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Резюме. У детей раннего возраста с гепатитами отмечаются клинически значимые дисбиотические нарушения кишечника. Состояние микрофлоры кишечника характеризуется дефицитом резистентной микрофлоры, повышением количества и изменением видового соотношения условно-патогенных бактерий. Применение препарата Энтерол® (БасеНаготусез ЬоШагёп) у детей с дисбиозом кишечника и заболеваниями печени положительно влияет на течение патологии, обеспечивает уменьшение дис-пептических расстройств и восстановление микрофлоры кишечника.
Ключевые слова: гепатит, микрофлора кишечника, БассНаготусез ЬоШагёп, дети раннего возраста.
Shadrin O.H., Cherneha N.F.
State Institution «Institute of Pediatrics, Obstetrics
and Gynecology of National Academy of Medical Sciences
of Ukraine», Kyiv, Ukraine
MICROBIOTA AND HEPATOBILIARY DISEASES: NEW FEATURES IN THE TREATMENT OF INFANTS
Summary. In infants with hepatitis, clinically significant dysbiotic disorders of the intestine are observed. The state of intestinal flora is characterized by a deficiency of resident microflora, increased number and changes in species ratio of opportunistic bacteria. Application of Enterol® (Saccharomyces boulardii) in children with intestinal dysbiosis and liver disease has a positive impact on the course of the disease, would reduce diarrheal disorders and restore intestinal microflora.
Key words: hepatitis, intestinal microflora, Saccharomyces boulardii, infants.
