CC BY
1048
УДК 616 - 022. 361 + 616 - 036. 865] (031)
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ, ОГРАНИЧЕНИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ЗДОРОВЬЯ, РЕКОМЕНДОВАННАЯ ВОЗ, - НОВЫЙ ЭТАП В РАЗВИТИИ РЕАБИЛИТОЛОГИИ
Э.И. Аухадеев
Кафедра реабилитологии и спортивной медицины (зав. - проф. Э.И. Аухадеев) Казанской государственной медицинской академии последипломного образования
В последние десятилетия научно-методологические изыскания, которые ведутся за рубежом и у нас в практике медицинской помощи и социальной реабилитации больных и инвалидов, привели к становлению реабилитологии и определению путей ее развития как стройной научно-практической дисциплины в ее совокупном медико-социальном значении [2]. Огромное значение в этом имел выход в свет документа ВОЗ [9], а именно International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH) - международной классификации нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности (МКН), дополнившей МКБ-10. В названном документе сформулировано понятие последствий заболеваний как основного предмета науки и практики реабилитации: а) нарушения структур и функций организма человека; б) ограничения его жизнедеятельности как индивидуума; в) социальная недостаточность человека как личности. Концепции ICIDH (МКН) легли в основу создания современного технологического инструмента, обеспечивающего эффективное государственное регулирование решения самого широкого круга проблем, связанных со здоровьем и качеством жизни людей, социально-экономическим благополучием общества.
По мнению многих специалистов, самих экспертов ВОЗ, международная классификация ICIDH, рекомендованная ВОЗ мировому сообществу и опубликованная в 1980 г., нуждалась в дополнениях. Прежде всего это связано с тем, что в ней не раскрыта достаточно полно роль социальной и физической окружающей среды как в формировании последствий заболеваний, так и в их преодолении. Кроме того, ICIDH
1980 г. отражает и оценивает главным образом последствия болезни, всегда имеющие характер разрушений и " выведения из строя". Однако при оценке состояния больного и его реабилитационного потенциала необходимо выявить сохранившиеся резервы восстановления или компенсации возникших нарушений и ограничений, как можно более глубоко оценить и раскрыть все индивидуальные достоинства человека-личности. Это важно для разработки индивидуальных программ реабилитации. Дополнения к ICIDH (МКН), сделанные специалистами многих стран, нашли свое отражение в новом документе ВОЗ [10], предложенном мировому сообществу и опубликованном в 2001 г. - International Classification of Functioning, Disability and Health -международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), заменившая МКН.
В нашей стране научно-методологическое и технологическое становление претерпевают медико-социальная экспертиза и построенная на ее основе реабилитация больных и инвалидов. Особое значение в этом имеют адекватное восприятие, освоение новых научных, теоретических сторон этой чрезвычайно сложной и перестраивающейся в последние годы в нашей стране сферы государственной деятельности [3, 58, 11, 12].
Для понимания сущности научно-теоретических, методологических основ медико-социальной экспертизы и реабилитации важно объединение двух концептуальных взглядов на здоровье и его нарушения, изложенных в международной классификации МКФ. Это отражено в научной полемике " медицинской модели" против " социальной модели", затронутой в МКФ. Медицинская модель концентрирует внимание
на персональной стороне нарушения здоровья, вызванного непосредственно болезнетворным фактором. Изменения здоровья при этом требуют медицинской помощи в виде индивидуального лечения, проводимого профессионалами-врачами. Медицинская помощь рассматривается как основной выход из положения. Социальная модель сосредоточивает внимание на сторонах нарушения здоровья, выходящих за рамки индивидуальной проблемы. Изменения здоровья при этом нуждаются в помощи со стороны социального окружения, что требует социальных решений и во многом предполагает коллективную ответственность общества, поэтому результатом данной позиции будут социальные изменения. Международная классификация (МКФ) базируется на более тесной интеграции двух (медицинской и социальной) моделей. Для объединения различных сторон функционирования больного человека или инвалида более широко и глубоко используется биопсихосоциальный подход. МКФ пытается достичь более полной согласованности взглядов на различные стороны здоровья и болезни - с биологических, личностных и социальных позиций. Целью МКФ является обеспечение унифицированным стандартным языком с определением рамок для описания показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем. Она вводит понятия "составляющих здоровья" и некоторых, связанных со здоровьем составляющих благополучия (образование и труд). В конкретизации об-щеупотребляемого определения здоровья, сформулированного ВОЗ, МКФ дает стандартные, необходимые для практического применения определения " доменов здоровья" и " доменов, связанных со здоровьем". Домен - это сфера проявления признаков здоровья или болезни, факторов и условий, определяющих здоровье или болезнь, практический и значимый для характеристики здоровья набор: а) взаимосвязанных физиологических функций и анатомических структур; б) действий, задач и сфер жизнедеятельности; в) внешних природных и культурных условий; г) внутренних, индивидуально-психологических особенностей.
В международных классификациях ВОЗ изменения здоровья (болезнь, рас-
стройства, травмы и т.п.) изначально классифицированы в МКБ-10, которая определяет их этиологическую структуру. Функционирование и ограничение жизнедеятельности, связанные с изменением здоровья, классифицируются в МКФ. Таким образом, МКБ-10 и МКФ дополняют друг друга, и пользователям рекомендуется применять обе классификации совместно. В МКБ-10 заболевания, расстройства или другие изменения здоровья обеспечиваются диагнозом, который дополняется информацией МКФ о функционировании. Совместная информация, относящаяся к диагнозу и функционированию, воссоздает более широкую и значимую картину здоровья людей или популяций, которая может быть использована при принятии решений.
Важно иметь в виду наличие частичного совпадения между МКБ-10 и МКФ. Обе классификации начинаются с систем организма. Нарушения относятся к структурам и функциям организма, которые обычно являются составляющими " процесса болезни" и в связи с этим также применяются в МКБ-10. Тем не менее МКБ-10 использует нарушения (в виде признаков и симптомов) как части констелляции, которые "формируют болезнь", или иногда как проблемы функций и структур организма, связанные с изменениями здоровья. У двух индивидов с одинаковым заболеванием могут быть различные уровни функционирования, и два индивида с равным уровнем функционирования отнюдь не обязательно имеют одинаковые изменения здоровья. Следовательно, совместное использование классификаций повышает качество информации для медицинских целей. МКФ не исключает применение обычных диагностических процедур, применяемых для медицинских целей. В других случаях МКФ можно пользоваться самостоятельно.
МКФ отошла от классификации "последствий болезней" (концептуальной позиции 1СГОИ - МКН 1980 г.), чтобы стать классификацией "составляющих здоровья" . Составляющие здоровья определяют, из чего оно состоит, в то время как последствия концентрируют внимание на тех влияниях, которые могут оказывать заболевания и другие изменения здоровья на конечный результат. Таким образом, на
Структура МКФ
Классы "составляющих здоровья" — факторов, характеризующих и определяющих здоровье
Функционирование и жизнедеятельность Факторы контекста
Функции и структуры организма Активность и участие Факторы окружающей среды Личностные факторы
Домены — сферы проявления признаков здоровья и факторов, определяющих его, практический и значимый для характеристики здоровья набор
взаимосвязанных физиологических функций и анатомических структур действий, задач и сфер жизнедеятельности внешних природных и культурных условий внутренних, индивидуально-психологических особенностей
Параметры, характеризующие позитивный или негативный аспекты состояний
целостности или нарушений способности или облегчающие или способствующие или
структур и функций ограничений выполнения затрудняющие влияния препятствующие свойства
организма задач в стандартных физической, социальной личности
условиях и в реальной среды, мира отношений и
жизненной ситуации установок
основе МКФ исследователь может более полно делать выводы о причинно-следственных связях заболевания используя приемлемые научные методы, что усиливает подходы, основанные на исследовании детерминант здоровья или факторов риска заболеваний. Для исследователя детерминант или факторов риска МКФ содержит перечень факторов внешней природной и культурной среды, описывающих обстановку, в которой живет индивид.
МКФ имеет представленную ниже структуру (см. табл.).
Как видно из таблицы, в МКФ, в отличие от МКН, введены существенные дополнения. В первую очередь, МКФ отличается наличием второго класса факторов, определяющих состояние здоровья - факторы контекста. Контекстные факторы представляют собой полную обстановку, в которой живет и существует индивид. Они включают факторы окружающей среды и личностные факторы, которые могут влиять на индивида с изменением здоровья, на показатели здоровья (состояние функций и структур организма) и показатели, связанные со здоровьем этого индивида (его активность и участие в реальной жизненной ситуации).
Физическую и социальную обстановку, среду отношений и установок, где люди жи-
вут и проводят свое время, факторы окружающей среды создают:
• технологии и оборудование, непосредственно связанные с индивидуумом в его производственной деятельности и в быту;
• продукция или система изделий, являющихся непосредственным окружением индивида;
• природное окружение и изменения окружающей среды;
• система поддержки и взаимосвязи, обеспечивающей практическую физическую или эмоциональную поддержку, заботу, защиту и помощь во взаимоотношениях с другими людьми в своем доме, на рабочем месте, в школе, в играх или других аспектах ежедневной деятельности;
• установки, являющиеся видимым результатом обычаев, правил, идеологии, ценностей, норм, религии и других убеждений;
• службы, сложившиеся программы, предлагающие и осуществляющие услуги в различных областях жизни для удовлетворения потребностей индивида;
• административные системы, включающие административный контроль и механизмы организации, установленные местной, региональной, национальной, международной или другой признанной властью;
• политика, которая включает правила, инструкции, стандарты, установленные различными уровнями власти.
Факторы окружающей среды взаимодействуют с такими составляющими здоровья, как функции и структуры организма, активность и участие. Для каждой составляющей сущность и степень этого взаимодействия могут быть детально разработаны в ходе научных исследований. Ограничения жизнедеятельности (объединяющие активность и участие) характеризуются как последствия или результат сложных взаимоотношений между изменением здоровья индивида, личностными факторами и внешними факторам, представляющими условия, в которых живет индивид. В результате этих взаимоотношений разные окружающие факторы могут оказывать различные влияния на одного и того же индивида с определенными изменениями здоровья. Окружающая среда с барьерами и без облегчающих факторов будет ограничивать возможности реализации потенциалов здоровья индивида, среда же с облегчающими факторами может способствовать этой реализации.
Личностные факторы - это индивидуальные характеристики, с которыми живет и существует индивид, состоят из черт индивида, не являющихся частью изменений здоровья или показателей здоровья. Они могут включать пол, расу, возраст; социальное окружение, образование, профессию; стиль жизни, привычки, воспитание; прошлый и текущий жизненный опыт (события в прошлом и настоящем); тип личности, характер, склонности; тренированность по отношению к физическим и психическим нагрузкам; другие (сопутствующие основным) изменения здоровья и характеристики, из которых все или некоторые могут влиять на ограничения жизнедеятельности на любом уровне. К сожалению, личностные факторы в МКФ, хотя и выделены как класс факторов, определяющих здоровье, но не расшифрованы, не детализированы и в настоящее время в оценке здоровья и болезни по данной классификации не применяются. Тем не менее они включены в схему структуры МКФ, чтобы отметить тот важный вклад, который может оказывать
их влияние на конечный результат оценки здоровья и болезни, различных лечебных и реабилитационных вмешательств. Отсутствие расшифровки личностного фактора не позволяет достаточно полно осуществить аспект оценки состояния здоровья в его триединой характеристике: биологической, личностной (психологической) и социальной. Данный аспект чрезвычайно важен, поскольку он определяет ценностные ориентации личности, влияющие на здоровье, активность самой личности в сохранении и восстановлении здоровья, что является внутренним, основным потенциалом здоровья человека. Разработка этих проблем -направление дальнейшего развития МКФ. Нарушения функционирования, ограничения активности и участия (социальная недостаточность) сказываются на свойствах человека в первую очередь как развивающейся личности - персоны [4], приводя в этом отношении к "деперсонализации", и реабилитация предстает как проблема возвращения личности на путь ее развития -"реперсонализации" [1].
В МКФ термины " нарушение", "ограничение жизнедеятельности" и "социальная недостаточность", используемые в МКН 1980 г., имеют несколько иную интерпретацию и к ним имеются дополнения. Понятие "нарушения" является частью понятия "функционирование". Нарушения - это лишь та часть функционирования организма, которая проявляет себя отклонением от общепринятых популяционных стандартов биомедицинского статуса организма и его функций.
Нарушения - это проблемы, возникающие в функциях или структурах (существенные отклонения или утрата). Они не зависят от этиологии или от того, как они развиваются, могут быть частью или проявлением изменения здоровья, но не являются обязательным признаком болезни и не означают, что индивид должен считаться больным. Такое понимание сути нарушения служит основой концепции МКФ, которая рассматривает статус индивида с позиций здоровья, а не болезни, в интересах ориентации на потенциал здоровья.
Ограничения жизнедеятельности, наоборот, является словосочетанием с более широким смыслом, обозначающим " актив-
ность" и "участие". Активность - это выполнение задачи или действий индивидом. Она представляет индивидуальную сторону функционирования. Возможны ограничения активности - это трудности в осуществлении активности, которые может испытывать индивид, преодолевая индивидуальные нарушения функционирования (нарушения структур и функций). Из контекстных факторов здоровья здесь имеют значение личностные факторы. Ограничение активности может варьировать от легкого до тяжелого качественного или количественного отклонения в выполнении активности как по форме, так и по величине в сравнении с людьми без изменения здо- ровья.
Участие - это вовлечение индивида в жизненную ситуацию, складывающуюся во внешних условиях, облегченных или лимитирующих функционирование и жизнедеятельность. Оно представляет социальные стороны функционирования. Могут быть ограничения возможности участия - это проблемы, которые испытывает индивид при вовлечении в жизненные ситуации, преодолевая барьеры окружающей среды, внешних природных или культурных условий. Здесь имеют значение внешние контекстные факторы здоровья. Наличие ограничений возможности участия определяется путем сравнения с участием индивида без ограничения жизнедеятельности в данной культуре или обществе. Ограничения участия ведет к тому, что в МКН обозначалось термином "социальная недостаточность".
Таким образом, МКН сосредоточивала внимание преимущественно на том, какие негативные изменения произошли в свойствах и жизнедеятельности индивида-личности. МКФ в интересах активного преодоления негативных изменений концентрирует внимание на том положительном, что осталось и содержится в индивидуально-личностных свойствах человека и в окружающей его социально-культурной и природной среде. Освоение этой концепции МКФ является необходимым методологи-
ческим условием на пути обновления, совершенствования медико-социальной экспертизы и реабилитации больных и инвалидов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аухадеев Э.И. Материалы научно-практической конф. "Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов в Республике Татарстан", Москва-Казань, 2004. - С. 47-60.
2. Аухадеев Э.И. // Казанский мед. ж. - 2006. -№ 1. - С. 60 - 64.
3. Лаврова, Д.И., Либман Е.С., Пузин С.Н. и др. // Мед.-соц. экспер. и реабилит. - 2004.- №2. - С. 45-57.
4. Леонтьев А.Н. Деятельность. Сознание. Личность. - М., 1975.
5. Международная номенклатура нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности: руководство по классификации состояний, относящихся к последствиям болезней и травм / РАМН, НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко, Московский центр ВОЗ по МКБ; под ред. В.К. Овча-рова. - М., 1998.
6. Реабилитационная помощь населению в Российской Федерации: материалы I российского конгресса.- М., 30 окт. - 3 нояб. 2004.
7. Свистунова Е.Г. // Мед.-соц. экспер. и реабилит. - 2003. - №3. - С. 3-6.
8. Disler P.B., Cameron I.D., Wilson S.F. // Med. J. Aus. - 2002. - Vol. 177. - P. 385-386.
9. International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH), Geneva, WHO, 1980.
10. International Classification of Functioning, Disability and Health, Geneva, WHO, 2001.
11. Mikulovic J., Bui-Xuan G., Marcellini A.// Int. J. Rehabil. Res. - 2002. -Vol. 25. - P. 47-50.
12. Stucki G, Ewert T, CiezaA.// Disabil. Rehabil. -2002. - Vol. 24. - P. 932-938.
Поступила 15.03.06.
INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF FUNCTIONING, DISABILITY AND HEALTH RECOMMENDED BY WHO - A NEW STAGE IN THE DEVELOPMENT OF REHABILITOLOGY
E.I. Aukhadiev
S u m m a r y
In 2001 World Health Organization replace the International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH) by the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICFDH). The ICIDH was mostly concern about the outcomes of the diseases, while the ICFDH is focused on the contents of health. The impact of such changes to the principles of medical care system is discussed.
