CC BY
47
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2010 ТОМ 3, ПРИЛОЖЕНИЕ 1
веса. Препараты ВКНРВО№3 и БВВ, ВВ1 вызывают токсические изменения в дозе 725 мг/кг веса, в связи с чем высшая терапевтическая доза для данных препаратов составляет 700 мг/кг веса, а средняя должна быть определена при исследованиях более низких доз: от 675 мг/кг веса и ниже. Биохимические сдвиги при введении токсических доз препаратов значительно опережают первые морфологические и клинические проявления патологии.
024. СОВРЕМЕННАЯ ПРОБЛЕМАТИКА ЗДОРОВЬЯ ЧЕЛОВЕКА, ОЦЕНКИ ЕГО
СОСТОЯНИЙ И ВОССТАНОВЛЕНИЯ
Аухадеев Э.И., Бодрова Р.А.
Кафедра реабилитологии и спортивной медицины КГМА
Понимание того, что представляет собой здоровье и болезнь-нездоровье, вместе с тем - знание о проявлениях этих состояний имеет многовековую историю. Это продолжает оставаться актуальной теоретической и практической проблемой, начиная с самых ранних периодов зарождения медицины, когда господствовали мистические представления о сущности этих явлений, до современного её состояния, когда получили развитие «нанотехнологии» исследования организма человека, современные психологические и социально-медицинские технологии. Рубеж 20-го и 21-го веков в связи с исключительными достижениями информатики ознаменовался появлением новых подходов к решению этой проблемы, объединяющих творческие усилия мировой общественности.
В 1980 году Всемирной организацией здравоохранения в дополнение к Международной классификации болезней - МКБ-10 предложена разработанная большим числом ученых и практиков разных стран «Международная классификация последствий заболеваний и травм: нарушений,
ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности» - МКН (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps - ICIDH). В ней сформулировано понятие последствий заболеваний и классифицированы их проявления. Это - а) нарушения структур и функций организма человека, б) ограничения его жизнедеятельности как индивидуума и в) социальная недостаточность человека как личности. Концепции ICIDH (МКН) легли в основу создания современного технологического инструмента оценки состояния индивидуального здоровья, обусловленного болезнью, и инструмента, обеспечивающего эффективное
государственное регулирование решения самого широкого круга социальных проблем, связанных со здоровьем и качеством жизни людей, социальноэкономическим благополучием общества.
Дополнения, сделанные специалистами многих стран, нашли свое отражение в новом документе ВОЗ, предложенном мировому сообществу и опубликованном в 2001 году. Это «Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» - МКФ (International Classification of
Functioning, Disability and Health - ICFDH).
МКФ вводит определения «составляющих здоровья», «доменов здоровья» и «доменов, связанных со
здоровьем». Домен - это сфера проявления признаков здоровья или нездоровья (болезни), факторов и условий, определяющих эти состояния. Это практический и значимый для характеристики здоровья набор: а)
взаимосвязанных физиологических функций и анатомических структур; б) действий, задач и сфер жизнедеятельности; в) внешних природных и культурных условий; г) внутренних, индивидуальнопсихологических особенностей. По мнению экспертов ВОЗ, МКФ ушла от классификации «последствий болезней» (концептуальной позиции ICIDH - МКН), чтобы стать классификацией «составляющих здоровья».
МКФ отличается от МКН наличием класса факторов, определяющих состояние здоровья или нездоровья - «Факторы контекста». Контекстные
факторы представляют собой полную обстановку, в которой живет и существует индивид. Они включают факторы окружающей природной и социальнокультурной среды и личностные факторы, которые могут влиять на индивида с изменением здоровья, на показатели здоровья (состояние функций и структур организма) и показатели, связанные со здоровьем этого индивида (его активность и участие в реальной жизненной ситуации).
Личностные факторы в МКФ хотя и выделены как класс факторов, определяющих здоровье, однако не расшифрованы, не детализированы и в настоящее время в оценке здоровья и болезни по данной классификации не применяются. Тем не менее, они включены в схему структуры МКФ, чтобы отметить тот важный вклад, который может оказывать их влияние на конечный результат оценки здоровья и болезни, различных лечебных и реабилитационных вмешательств. Это представляют собой актуальную проблему дальнейшего методологического и технологического
совершенствования Классификаций - создания Классификации «нового поколения», в подлинном смысле целостно и системно, глубже раскрывающей проблему формирования, охраны и восстановления здоровья и дееспособности человека-личности.
На кафедре реабилитологии и спортивной медицины Казанской государственной медицинской академии, опираясь на современные концепции «интеграции знаний в науках о человеке» (Б.А. Никитюк), ведутся разработки класса «составляющих здоровья», представленных личностными и антропологическими факторами, определяя в них позитивные или негативные аспекты состояний: способствующие или
препятствующие свойства.
На их основе создаются личностно
ориентированные технологии восстановительного лечения и реабилитации больных и инвалидов, в которых наряду с методами реализации биологических и психологических конституциональных, врожденных и приобретенных, потенциалов - ведущее значение придается методам организации и активизации интеллектуальных и духовно-нравственных потенциалов личности.
При этом исследуется, оценивается,
целенаправленно организуется «моторика -
биодинамическая ткань организма» (Н.А. Бернштейн), во многом определяющая биологический и психологический потенциал человека. Исследуется и
16
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2010 ТОМ 3, ПРИЛОЖЕНИЕ 1
реализуется аксиологический и акмеологический потенциал личности, структура деятельности - ядро личности (А.Н. Леонтьев), смысловая структура сознания (А.О. Прохоров), коммуникативная культура и ряд других характеристик.
025. ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ТЕРАПИИ СТАБИЛЬНОЙ
СТЕНОКАРДИИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН.
Ацель Е.А., Газизов Р.М., Голубцова С.В.
Кафедра терапии и семейной медицины ГОУ ДПО «КГМА Росздрава».
Актуальность. Проблема нерационального
использования лекарственных средств (ЛС) повсеместна и характерна не только для России. По данным Всемирной организации здравоохранения, более 50% всех ЛС назначаются нерационально, 50% пациентов неправильно принимают ЛС, при этом треть населения земного шара не имеют доступа к жизненно важным ЛС.
Цель исследования: 1) изучение структуры
назначений ЛС при стабильной стенокардии (СС) в стационарных учреждениях республики Татарстан (РТ); 2) оценка рациональности фармакотерапии СС в стационарных учреждениях РТ.
Материал и методы. Применена базовая методика фармакоэпидемиологии - качественный обзор использования препаратов (Drug Utilization Review -DUR). По специально разработанной индивидуальной регистрационной карте проведен ретроспективный анализ медицинской документации (476 историй болезни пациентов с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения II или III функционального класса, обратившихся за медицинской помощью в стационарные лечебные учреждения РТ в период с 2006 по 2008 г.г.).
Учитывалось наличие показаний для назначения данного класса ЛС, адекватность дозирования и продолжительность лечения, наличие клинически значимых лекарственных взаимодействий,
полипрагмазия, документированность состояния пациента, включая соматический статус в начале лечения и динамику в процессе терапии. ЛС кодировались в соответствии с АТС (Anatomical Therapeutic Chemical) классификацией.
Среди изученных пациентов 45% составляли женщины, 55% - мужчины. Возраст пациентов
варьировал от 51 до 81 года (в среднем 69 лет).
ИБС. Стенокардией напряжения II функционального класса страдали 38% пациентов, III функционального класса - 62% пациентов. У 43,9% пациентов
зафиксированы нарушения сердечного ритма, у 9% пациентов - нарушения проводимости. У 34% пациентов в анамнезе был перенесенный инфаркт миокарда, приведший к формированию аневризмы сердца у 9% пациентов. 10,9% пациентов страдали атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Гипертоническая болезнь была зафиксирована у 73,9% пациентов, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) I стадии - у 35,9%, II стадии - у 43,9% пациентов.
Результаты исследования. Диагноз ИБС. Стенокардия напряжения II или III функционального класса в 28,9% случаев выставлялся только на основании жалоб, данных анамнеза и объективного статуса, в 71,1%
случаев - на основании жалоб, данных анамнеза, объективного статуса и данных лабораторных и инструментальных методов исследований.
Документированность состояния пациента, включая анамнез и объективный статус в начале лечения и динамику в процессе терапии была удовлетворительной в 80,9% случаев.
На протяжении 2006-2008 г. г. врачи отдавали предпочтение следующим препаратам. Частота применения антиагрегантов, представленных
ацетилсалициловой кислотой, в 0,9% назначенной в дозе, не соответствующей современным рекомендациям, составила 70%. В 32,9% случаев необоснованно назначался нефракционированный гепарин.
Антиангинальные препараты назначались в 75,8% случаев. Среди них нитраты занимали первое место во врачебных назначениях (59%), затем по популярности следовали в - адреноблокаторы (54%), в 94% представленные атенололом, который назначался в дозе ниже средней терапевтической и в 5% случаев вызывал развитие выраженной артериальной гипотензии. Реже назначались блокаторы медленных кальциевых каналов (9,6%): дигидропиридинового ряда (52,8%) в дозах ниже средних терапевтических и недигидропиридинового ряда (47,2%).
Гиполипидемические препараты, представленные статинами, назначались только в 1% случаев.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, назначенные в 58,8% случаев, в 5% случаев вызывали стойкую артериальную гипотензию.
В качестве миокардиального цитопротектора в 5% случаев был назначен триметазидин.
Для коррекции ХСН и урежения частоты сердечных сокращений в 11,1% случаев были назначены сердечные гликозиды, которые в 5,3% случаев вызывали выраженную брадикардию. В терапии ХСН применялись диуретики, в 64,7% случаев представленные петлевыми диуретиками (фуросемид), в 17,6% - альдактоном, в 17,6% тиазидными диуретиками.
Антиаритмики назначались в 10% случаев. В половине случаев они были представлены амиодароном, который назначался в дозе ниже средней терапевтической.
Случаев нерациональных комбинаций препаратов выявлено не было.
Полипрагмазия. В 11,8% случаев было назначено 2 препарата, в 22,8% - 3, в 38,8% - 4, в 19,9% - 5, в 6,7% - 6 препаратов.
Выводы. 1) Структура применения ЛС у пациентов со СС на стационарном этапе далека от оптимальной и отличается от существующих рекомендаций по медикаментозной терапии данного заболевания. 2) Для улучшения качества оказания медицинской помощи пациентам со СС необходима разработка и внедрение образовательных программ научными обществами, повышение доступности для врачей-терапевтов, врачей общей практики, кардиологов литературы, освещающей с современных позиций проблему лечения СС, разработка федеральных стандартов и системы контроля качества оказания медицинской помощи пациентам со СС.
17
