CC BY
55КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© Г.Н. Носачев, 2012 Для корреспонденции
УДК 616.89-008.42-071:[17+34] Носачев Геннадий Николаевич - доктор медицинских наук,
профессор, врач-психотерапевт специализированного Консультативно-диагностического центра клиник ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России» Телефон: (927) 715-66-12 E-mail: nosachev.g@mail.ru
Г.Н. Носачев
Методологические, правовые и этические вопросы диагностики синдрома деменции
#
Methodological, legal and ethical questions of diagnostics of syndrome dementia
G.N. Nosachev
Article specifies with legal and ethical illegitimacy of use, mainly neurologists, a psychopathological syndrome «dementia», calling for discussion. Definitions of a dementia syndrome in a number of the publications, written mainly by doctors-neurologists for use at diagnostics and the subsequent treatment in out-patient practice, are given. The legal inconsistency of similar diagnostics is discussed, proceeding mainly from the law «About the psychiatric help and guarantees of the rights of citizens at its rendering». Questions of ethics of responsibility, especially from positions stigmatisation and discrimination of patients are brought up. Key words: discussion, a dementia syndrome, diagnostics, the right, ethics of responsibility
ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России» Samara State Medical University
Автор указывает, призывая к дискуссии, на правовую и этическую неправомерность использования, преимущественно неврологами, психопатологического синдрома «деменция» (когнитивных расстройств). Разбираются формулировки синдрома деменции в ряде публикаций, написанных преимущественно врачами-неврологами для использования в процессе диагностики и последующего лечения в амбулаторной практике. Обсуждается правовая несостоятельность подобной диагностики исходя преимущественно из ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992). Поднимаются вопросы этики ответственности, особенно с позиций стигматизации и дискриминации больных.
Ключевые слова: дискуссия, синдром деменции, диагностика, право, этика ответственности
Модернизация здравоохранения рассматривается преимущественно через призму технического оснащения, и меньший акцент делается на модернизацию клинического и методологического мышления, правовые и этические вопросы как здравоохранения в целом, так и отдельных клинических разделов. Правовой нигилизм пронизывает все современное общество, исключением не являются ни медицинская общественность, ни конкретные врачи. Вместе с тем единственным, что спасает врачей от судебных исков, является все тот же правовой нигилизм пациентов и их родственников, но здесь СМИ воспитывают определенную правовую «культуру», что повышает число исков к врачам, в первую очередь этических, но не за горами и иски правовые.
Основная цель всех теоретических разработок в медицине, включая психиатрию, - практическая деятельность того или иного специалиста. Деятельность специалиста в обществе, особенно в том, которое претендует называться гражданским, определяется правовой и этической компетентностью и ответственностью специалиста.
58
Компетентность и ответственность специалиста в обществе определяется, с одной стороны, государством в виде законодательства, а с другой - медицинским сообществом в виде этического кодекса, включая профессиональную дискуссию.
Как и любая практическая деятельность, медицина подвержена моде, которую определяют разные общественные факторы, включая авторитеты, фармацевтические фирмы и др. Одними из таких модных терминов в научной и практической врачебной деятельности стали термины «когнитивная психология», а в ней - «когнитивные расстройства» и особенно термин «деменция». Модно также использование психологических тестов и опросников не только психиатрами, неврологами, но и даже терапевтами [1-3, 6, 7, 9-13, 15]. При этом практически из лексикона как неврологов, так и психиатров начали исчезать термины «интеллект», «способности», «расстройства интеллекта». На полках медицинских разделов книжных магазинов, в брошюрах и проспектах, распространяемых фармацевтическими фирмами на практических конференциях, появилось множество рекомендаций по диагностике и лечению когнитивных расстройств, преимущественно деменций. Возник своеобразный перекос: за последние 10-15 лет вышло более двух десятков книг неврологов, посвященных деменциям (в основном их диагностике), и всего две-три книги психиатров, касающиеся преимущественно лечения деменций.
Остановимся только на правовых и этических вопросах диагностики и терапии синдрома демен-ции, основываясь на некоторых руководствах и монографиях, обилии методических рекомендаций, преимущественно неврологов. Автор не преследует цели аналитического обзора, выбор литературы случаен и обоснован временем издания (последние 2-3 года)*.
К настоящему времени становится ясно, что большинство неврологов стали использовать термин «деменция» как сборное понятие, в котором объединяют все когнитивные нарушения при «заболеваниях, сопровождающихся деменцией» [11, 13, 15], рассматривая легкие (ЛКР) и умеренные (УКР) когнитивные расстройства то как синоним [6, 9], то как этап развития деменции и практически не признавая их самостоятельности [11, 12, 15].
# г~шт тл
Г.Н. Носачев
И хотя в нашу задачу не входит аналитический обзор всех этих публикаций, созданных преимущественно по заказам фармацевтических фирм, но нельзя совсем обойтись без цитирования некоторых определений ведущего синдрома деменции. Так, В.В. Захаров приводит следующее определение: «Деменция - это синдром выраженных когнитивных нарушений, развивающийся в результате органического поражения головного мозга, который ограничивает профессиональную, бытовую и социальную адаптацию пациента» [6]. А О.С. Левин, давая сравнительную характеристику умеренного когнитивного расстройства и деменции, приводит следующие критерии: «1. Больные «не справляются с жизнью» и из-за интеллектуального дефекта требуют посторонней помощи. 2. Оценка по «краткой шкале психического статуса» часто 24 балла и ниже. 3. Когнитивный дефект в большинстве случаев прогрессирующий, но иногда имеет стационарный или обратимый характер. 4. Критика бывает снижена, нарушения больше беспокоят родственников» [11 ].
Невролог И.П. Мамонова и психиатр Л.Е. Пищикова дают следующее определение: «Деменции - наиболее тяжелые приобретенные когнитивные нарушения, которые приводят к дезадаптации в повседневной жизни или профессиональной деятельности и наблюдаются в течение не менее 6 мес. Внезапное начало характерно для деменций, вызванных инфекционным, травматическим и сосудистым поражением ЦНС...» [12].
В руководстве для врачей «Болезни нервной системы» среди основных синдромов поражения нервной системы И.В. Дамулиным и Н.Н. Яхно описан синдром деменции: «Деменция - это синдром, характеризующийся нарушениями в мнестической и других когнитивных сферах, включая речь, ориентировку, абстрактное мышление, праксис. Эти нарушения должны быть выражены настолько, чтобы приводить к затруднениям в обыденной жизни и/или профессиональной деятельности» [1].
В национальном руководстве «Неврология» Н.Н. Яхно и В.В. Захаров дают следующее определение: «Деменция - приобретенные устойчивые полифункциональные когнитивные нарушения (ухудшение памяти, интеллекта, умственной работоспособности и др.), выраженные в значительной степени, определенные на фоне ясного сознания, имею-
* В статье используются ссылки на следующие основные нормативно-правовые документы:
- Гражданский кодекс Российской Федерации (ГК);
- Уголовной кодекс Российской Федерации (УК);
- «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»(№ 548-1) от 22 июля 1993 г. (ЗОЗГ-1);
- Федеральный закон РФ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. № 323 (ЗОЗГ-2);
- Федеральный закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»(№3185-1) от 2 июля 1992 г. (ЗПП);
- Положение «Об организации медицинской помощи» (утвержденное приказом Министра здравоохранения и социального развития РФ № 633 от 13 октября 2005 г.);
- Международная классификация болезней травм и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10) (утверждена приказом Минздрава РФ № 170 от27 мая 1997 г.);
- приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 110 от 12 февраля 2007 г. «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания».
Российский психиатрический журнал № 2, 2012 59
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
щие причиной органическое поражение головного мозга» [13]. Те же авторы в руководстве для врачей «Деменции» (2010) уже уклоняются от определения синдрома «деменция», сводя всю семиотику когнитивных нарушений к расстройствам высших мозговых (высших психических, высших корковых, когнитивным, познавательным) функций, «с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним».
Вместе с тем ни у кого из неврологов и психиатров не вызывает сомнения, что синдром деменции относится к тяжелому психическому расстройству, обусловленному прогрессирующим экзогенно-орга-ническим заболеванием (по МКБ-10 F00-F03).
Согласно ЗПП ст. 1: 1) «Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан по основаниям и в порядке, установленном настоящим Законом и другими законами РФ...; 2) Психиатрическая помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности и соблюдения прав человека и гражданина». При выявлении деменции неврологом проверяется психическое здоровье, которое рассматривается как данность до выявления психических расстройств. По ст. 10 ЗПП: «Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами.», каковыми являются в МКБ-10 раздел F «Психические и поведенческие расстройства». А ст. 19 ЗПП так регламентирует медицинскую деятельность по оказанию психиатрической помощи: «1) Право на врачебную деятельность по оказанию психиатрической помощи имеет врач-психиатр, получивший высшее медицинское образование и подтвердивший свою квалификацию в порядке, установленном законодательством Российской Федерации (сертификация и аттестация, лицензия). 2) Иные специалисты и медицинский персонал, участвующие в оказании психиатрической помощи, должны в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, пройти специальную подготовку и подтвердить свою квалификацию для допуска к работе с лицами, страдающими психическими расстройствами. 3) Деятельность врача-психиатра, иных специалистов и медицинского персонала по оказанию психиатрической помощи основывается на профессиональной этике и осуществляется в соответствии с законом».
По ст. 23 ЗПП: «Психиатрическое освидетельствование проводится для определения: страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи».
Следовательно, ЗПП запрещает диагностику и лечение психических расстройств иным специ-
алистам, кроме врача-психиатра. Законом четко обозначены условия участия других специалистов в оказании психиатрической помощи. Ст. 69 ЗОЗГ-1 регламентирует право на занятие медицинской деятельностью и по существу дает раскрытие понятия специалиста: «Право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в Российской Федерации имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование в Российской Федерации, имеющие диплом и специальное звание, а также сертификат специалиста и лицензию на осуществление медицинской и фармацевтической деятельности.
Сертификат специалиста выдается на основании послевузовского профессионального образования (аспирантуры, ординатуры), или дополнительного образования (повышения квалификации, специализация), или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан». То же практически повторяется и в ЗОЗГ-2 (ст. 69 п. 3), акцентируя внимание на «аккредитации специалиста. по определенной специальности».
Таким образом, неврологи являются специалистами в своей области медицинских знаний, что подтверждает и соответствующий сертификат специалиста, и вряд ли медицинское учреждение, в котором работает специалист-невролог, имеет лицензию на оказание психиатрической помощи и психиатрическое освидетельствование (диагностику). Также оценивает психиатрическое освидетельствование и ст. 65 ЗОЗГ-2.
Невролог И.П. Мамонова и психиатр Л.Е. Пищи-кова, ссылаясь на п. 3 ст. 20 ЗПП, считают возможным на основании предварительного диагноза не только диагностировать синдром деменции, но и лечить его. Авторы утверждают, что из указанной статьи «не вытекает вывод о том, что будто «предварительный» диагноз врача-непсихиатра нельзя использовать при оказании гражданину медицинской помощи, для назначения лекарственной или иной терапии» [12]. Во-первых, предварительным диагноз так и называется потому, что является только основанием для дальнейшего углубленного обследования пациента, в том числе и для направления к специалисту-психиатру. Во-вторых, ст. 19 ЗПП снимает вопрос об окончательном диагнозе. Что касается лечения по предварительному диагнозу, то это возможно только в случаях неотложной медицинской помощи, которая не распространяется на синдром деменции.
Поставив диагноз «синдром деменции», врач-непсихиатр оказывается сразу в нескольких правовых ловушках.
Ловушка первая заключается в необходимости выполнить в отношении пациента право на инфор-
60
#
Г.Н. Носачев
мацию о состоянии здоровья (ст. 20 ЗОЗГ-2): «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи». Информирование дементного пациента о его деменции, ее лечении и прогнозе - это нонсенс.
Ловушка вторая. Завершив информацию о синдроме деменции, врач обязан получить согласие на медицинское вмешательство (информированное добровольное согласие), включая, естественно, лечение синдрома деменции (в письменной форме) (ст. 20 п. 7 ЗОЗГ-2 и ст. 11 ЗПП), что и должно «содержаться в медицинских документах пациента». Как же информируется слабоумный пациент? Для информирования же родственников нужно получить согласие пациента или признать его судом недееспособным.
Ловушка третья. Синдром деменции, несомненно, относится к тяжелым психическим расстройствам, а следовательно, по ст. 23 ЗПП, психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено и без его согласия, а сделать это можно только тогда, когда «у него тяжелое психическое расстройство, которое обусловливает: «...его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности». В этом случае решение принимается врачом-психиатром с санкции суда (см. также ст. 65 п. 2 и 5 ЗОЗГ-2). Недобровольная госпитализация возможна также только врачом-психиатром по решению суда.
Ловушка четвертая. Если взять описание синдрома деменции, приведенное выше, в частности, «характеризующийся нарушениями в мнестической и других когнитивных сферах, включая речь, ориентировку, абстрактное мышление, праксис» [1], то становится ясно, что пациент беспомощен в обыденной жизни и не может в полном объеме «.приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их (гражданская дееспособность» -ст. 20 ГК РФ). Следовательно, необходимо инициировать признание судом гражданина недееспособным. «Гражданин, который вследствие психического расстройства не может понимать значения своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным в порядке, установленным гражданским процессуальным законодательством. Над ним устанавливается опека» (п. 1 ст. 29 ГК РФ). Ни провести первичного психиатрического освидетельствования, ни инициировать в последую-
щем судебно-психиатрическую экспертизу врачи-непсихиатры не могут. Их заключение (мнение) носит характер предварительный, т.е. является основанием для последующего психиатрического освидетельствования. В эту ловушку попадает О.С. Левин, когда категорически заявляет: «Диагноз деменции не является синонимом недееспособности» [11]. Синдром деменции является в ГК РФ абсолютным синдромом для признания пациента недееспособным хотя бы потому, что в МКБ-10 нет никаких «мягких» деменций. На конференции «Кардионеврология» (Самара, ноябрь 2011 г.) кардиолог из г. Кемерово утверждала, что на третий-четвертый день после кардиологической операции пациенты, по опроснику MMSE, не только слабоумны, но и недееспособны (!) [7]. Выделяют постоперационные когнитивные дисфункции преходящего характера и Н.Н. Яхно и соавт. [15] и рекомендуют скрининговые нейропсихологические методики, но даже не делают попытки их понять с позиций развития в постоперационом периоде расстройств сознания (пролонгированное оглушение), протра-гированной астении, депрессивного синдрома и др., которые и включают в свою структуру когнитивные расстройства.
Ловушка пятая. Диагностика синдрома деменции (слабоумия) влечет за собой в случае совершения пациентом правонарушений уголовного характера признание его невменяемым (п. 1 ст. 21 УК РФ): «Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, т.е. не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики». Кто же будет проводить судебную экспертизу, осуществлять принудительное лечение и т.д.? Ведь диагноз поставлен неврологом.
Перечень ловушек можно продолжить: например, ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ), сокрытие информации (ст. 237 УК РФ) и др. Но на практике соотнесение этих статей с постановкой конкретного диагноза еще плохо осмыслено врачебной общественностью, и поэтому отсылаем читателя к медицинскому праву, которое уже достаточно долго существует как учебная дисциплина, а часы на ее изучение увеличиваются.
Обсудим этическую сторону постановки диагноза, а главное - проведение терапии в течение определенного срока (опыт, к сожалению, указывает, что лечение деменции растягивается на месяцы и годы).
Помимо законодательства человеческие отношения (в том числе и профессиональные в систе-
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
ме взаимоотношений «врач-пациент») выступают и как этические нормы, в которых выражены наши представления о добре и зле, справедливости и несправедливости, правильности и неправильности поступков людей. Этика становится особенно важной в таких видах человеческой деятельности, как медицина, где общение без норм морали невозможно, так как ежедневно, ежечасно приходится решать человеческую судьбу, оправдывать человеческие надежды, организовывать поведение с позиций основных категорий этики («добро», «зло», «справедливость», «благо», «ответственность», «доверие», «долг», «совесть» и т.д.), решать вопросы жизни и смерти, качества и смысла жизни.
Хотя за прошедший исторический период существования медицины возникли и были описаны в разные периоды времени 4 модели медицинской этики, они сохранили значение до настоящего времени:
1) модель Гиппократа (основной принцип -«Не навреди и люби больного»);
2) модель Парацельса (основной принцип -«Делай добро»);
3) деонтологическая модель (основной принцип -«Соблюдай долг врача»);
4) биоэтика (основной принцип - «Уважение прав и достоинства личности пациента»).
Ст. 60 в ЗОЗГ по существу является эклектическим соединением приведенных моделей.
Именно исходя из принципа добра и блага, И.П. Мамонова и Л.Е. Пищикова пишут: «В связи со стигматизирующим влиянием психиатрических диагнозов значительная часть пожилых больных, страдающих сосудистой и дегенеративной патологией головного мозга с невротической, аффективной симптоматикой и когнитивными расстройствами, обращаются к неврологам» [12]. Широкое внедрение термина «деменция» не только стигматизирует идискриминирует пациента, но и настраивает врача на пассивность в деятельности. Наши исследования показали, что отчетливая стигматизация, самостигматизация и вторичная дискриминация широко возникают у респондентов, включая пациентов и их родственников, даже при более «привычном» и широко распространенном термине «депрессия» [4, 5]. Невролог в лучшем случае может предложить тот или иной психотропный препарат без учета вариабельности синдрома, а главное - без налаженной организационно-правовой, лечебно-профилактической и социальной помощи и поддержки душевнобольных (стационар, полустационар, диспансер, динамическое и поддерживающее лечение, стационар на дому и другие формы) и реабилитации, что в распоряжении неврологической службы практически отсутствуют. Только для врачей-психиатров и их пациентов существует Федеральный закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Первый профессиональный
этический кодекс в современной России появился тоже в рамках практической психиатрии [12].
Установление доверительных, честных, доброжелательных отношений - основа этических отношений, только они позволяют врачу донести до пациента объективную картину болезни, вынести ответственность за заключение (диагноз, последствия болезни, врачебное вмешательство).
В последнее тридцатилетие на смену радикальной этике приходит этика ответственности (Ханс Йонас «Принцип ответственности» (1979). Именно в конце ХХ в. и первого десятилетия нового столетия проблема выживания человечества становится особенно актуальной, и поэтому Йонас определяет принцип ответственности человечества за свое будущее как условие успешного продолжения союза человека с природой. В последующих работах Йонас сформулировал пять оснований, благодаря которым техника и соответственно наука, включая медицину, должны стать предметом этики. Вот эти основания:
1) амбивалентность техники (к опасности ведут даже ее успехи);
2) неизбежность ее применения (в том числе в медицине. - Прим. авт.);
3) глобальность масштабов применения техники;
4) поражение антропоцентрики (человек не должен противопоставлять себя природе);
5) постановка вопроса о выживаемости рода человеческого в условиях, когда технику необходимо поставить под контроль человека посредством этики ответственности (цит. по [8]).
Принцип ответственности требует пересмотра всей системы ценностей в современном обществе, а с ними и пересмотра деятельности, т.е. конкретных поступков. Согласно этике ответственности, каждый человек (в первую очередь специалист), желая обеспечения будущего, ставит перед собой соответствующие задачи и, опираясь на них, получает эффективные результаты.
Среди требований биоэтики и профессиональной этики врача (специалиста) важное место занимают профессиональная компетентность и профессионализм. Профессиональная компетентность специалиста - это его специальные знания и искусство врачевания, которые являются необходимым условием медицинской деятельности. Но компетентность и профессионализм должны быть присущи врачу любой специальности. Без этого обязательного условия любая медицинская деятельность недопустима, а иногда и уголовно наказуема. А в свете этики ответственности диагностика, а главное - лечение синдрома деменции неврологами является достаточно безответственной.
В преамбуле Кодекса профессиональной этики психиатра указано, что «под профессионализмом в медицине всегда понимается сочетание специальных знаний и искусство врачевания с высокой
62
ответственностью» (цит. по [14]). Мы полагаем, что это правило целиком распространяется на любую врачебную специальность. Понятие компетентности в данной профессии имеет другое смысловое значение, т.е. подразумевает объем, глубину и эффективность знаний и умений профессионала. Говоря о профессиональной компетентности врача, используются оба значения этих понятий, т.е. и уровень специальных профессиональных знаний, и искусство врачевания, и соответствие его деятельности занимаемой им должности по специальности и лицензии. Правильная всеобъемлющая диагностика, эффективность лечения, правильно рассчитанная динамика и прогноз болезни, включая реадаптацию и реабилитацию конкретного пациента, возможны лишь при наличии достаточного объема профессиональных знаний.
Психиатр должен постоянно совершенствоваться в своей профессии, используя все доступные источники медицинских знаний, возможности для научного поиска, собственный опыт и опыт своих коллег, а также коллег неврологов и других специалистов наук о мозге.
Многие психиатры искренне не понимают, зачем при наличии ФЗ «О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании» (1992) необходим Кодекс профессиональной этики психиатра. Действительно, многие правовые и этические положения «перекрывают» друг друга. Ни один Закон, ни один комментарий к Закону не в состоянии предусмотреть всех казусов (случаев),
# г~шт тл
Г.Н. Носачев
возникающих в практике и развитии новых медицинских технологий и достижений науки. ЗОЗГ-2, вступивший в силу с текущего года, в ст. 6 п. 1 считает «соблюдение этических и моральных норм» приоритетом интересов пациента при оказании медицинской помощи.
Жизнь не стоит на месте, развитие науки и новых медицинских технологий, успехи здравоохранения открывают все новые и новые казусы, а с ними и новые задачи, что требует новых этических и нормативно-правовых решений.
Таким образом, к настоящему времени в неврологии сложилась практика диагностики и лечения синдрома деменции. Существующие в неврологической литературе описания синдрома деменции едины только в том, что это тяжелое психическое (когнитивное) расстройство. «Противостояние» неврологии и психиатрии является еще одним фактором, стигматизирующим и дискриминирующим пациентов, что затрудняет своевременность обращения пациентов за квалифицированной помощью, создает массу правовых и этических проблем как для пациента и его родственников, так и для врача-невролога и врача-психиатра. Хотелось бы вспомнить крылатую фразу профессора Минора: «Психиатрия без неврологии безмозглая, а неврология без психиатрии бездушная». При этом соблюдение прав пациента - обязанность врача любой специальности, а правовой нигилизм не является оправданием неисполнения законодательства России и несоблюдения этики ответственности.
Литература
1. Болезни нервной системы: Руководство для врачей: В 2 т./ Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. 3-е изд., испр. и доп. - М.: Медицина, 2003. - Т. 1. - 744 с.
2. Гаврилова С.И. Фармакотерапия болезни Альцгеймера. М.: Пульс, 2003, 337с.
3. Диагностика болезни Альцгеймера: Метод. пособие по диагностике болезни Альцгеймера. - М.: Центр по изучению болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств НЦПЗ РАМН, 2011. - 38 с.
4. Дубицкая Е.А., Носачев Г.Н. Представление врачей и психологов о депрессии, психиатрии и психиатра // Псих. расстройства в общей медицине. - 2008. - № 4. - С. 13- 17.
5. Дубицкая Е.А., Носачев Г.Н. Проблемы стигматизации в медицине // Материалы Всерос. конф. «Психолого-педагогические аспекты совершенствования медицинского и фармакологического образования», посвящ. 90-летию СамГМУ. - Самара, 2009. - С. 24-29.
6. Захаров В.В. Диагностика и лечение деменции: Метод. рекомендации. - М., 2005.
7. Кардионеврология-2011. Научно-практическая конференция. Тезисы. - Самара, 27-28 октября 2011 гю (электронная версия).
8. Канке В.А. Современная этика. - М.: Омега-Л, 2007. -394 с.
9. Левин О.С. Деменция с тельцами Леви. Практические вопросы диагностики и лечения. - М., 2006. - 47 с.
10. Левин О.С. Диагностика и лечение деменций в клинической практике. - М.: Медпресс, 2010. - 256 с.
11. Левин О.С. Алгоритм диагностики и лечения деменции. 3-е изд., испр. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2011. -192 с.
12. Мамонова И.П, Пищикова Л.Е. Значение неврологической диагностики при судебно-психиатрической оценке деменций пожилого возраста: Метод. рекомендации. -М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского. - 2010. - 31 с.
13. Неврология: национальное руководство / Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцова, А.Б. Гехт. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1040 с.
14. Этика практического психиатра: Руководство для врачей / Под ред. В.А. Тихоненко. - М.: Медицина, 1998. -234 с.
15. Яхно Н.Н., Захаров В.В., А.Б. Локшина и др. Деменции: Руководство для врачей. - 2-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. - 272 с.
63
