CC BY
154
ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХИАТРИЯ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОДИНОЧЕСТВА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Г.С. Воробьева
Научное медицинское общество геронтологов и гериатров, Москва
Демографическая составляющая говорит о том, что население пожилого возраста с годами будет только увеличиваться. На сегодня пожилые люди в России превышает 7% общего населения. Однако, в силу экономических, социальных, личных причин люди пожилого возраста ощущают себя одиноким (не причастными к какой либо группе). Жизненное пространство для человека от неограниченного для доступа в более молодом возрасте все больше сужается в пожилом, сначала до пределов района, потом - улицы, затем - двора, дома и, наконец, постели.
Одиночество - пугающая перспектива, которую пожилые люди редко выбирают добровольно. Низкая социальная защищенность, общественная нестабильность, трудные материальные условия, также способствуют возникновению у пожилого человека чувства одиночества.
1. Одна из основных причин одиночества - ранний уход на пенсию. Выход на пенсию и потеря работы не по своему желанию особенно отягощены, если у пенсионера перспектива жить только на пенсию. Пожилой человек, оставивший свою профессиональную деятельность, часто испытывает стрессовое состояние, которое может приобрести характер так называемой пенсионной болезни. В некоторых случаях пенсия ускоряет наступление смерти. Уход на пенсию негативно сказывается нарушением привычного режима и уклада жизни, сочетается с ощущением острого противоречия между сохранившейся трудоспособностью, возможностью принести пользу и полной общественной невостребованностью. Человек оказывается как бы «выброшенным на обочину» текущей уже без его деятельного участия жизни общества.
2. Психофизиологические особенности организма. Главной особенностью пожилого возраста является процесс старения, который представляет собой генетически запрограммированный процесс, сопровождающийся определенными возрастными изменениями в организме. Прежде всего, происходит постепенное ослабление деятельности всех систем организма. Ухудшается деятельность сосудистой и иммунной системы человека, слуха, зрение и память. Некоторые пожилые люди из-за того, что плохо слышат, становятся замкнутыми и подозрительными. Боязнь же одиночества находится в прямой зависимости с физическим состоянием. Оставшись в одиночестве, опасаясь за свое здоровье пожилые пациенты «прислушивались» к каждому сигналу организма, ожидая всегда худшего и становясь завсегдатами районных поликлиник (Пырков П.П. Клиническая геронтология № 8, 2007).
3. Конфликты с молодыми - распространенное явление. Пожилые люди хотят поделиться своим жизненным опытом, но оказывается, что он не нужен даже собственным детям. Между тем у многих именно в этом возрасте впервые появляется стремление быть полезным и нужным людям. Однако молодые видят в этом стремлении назойливость, старческое брюзжание и не принимают его всерьез. Уход из семьи взрослых детей нарушает динамический жизненный стереотип личности, изменяет ее мировоззрение и поведение - снижает коммуникабельность, и личность замыкается на своем внутреннем мире. После 70 лет большинство пожилых людей сталкиваются с болезнями и потерями. Смерть близких людей среди друзей и родных сужает круг общения, а болезни ограничивают для многих возможности пространственного передвижения.
4. Образ жизни и поведение человека в позднем зрелом возрасте, несомненно, связан с индивидуальными особенностями. В частности было выявлено, что у лиц пожилого возраста после утраты близких родственников возникновение чувства одиночества тесно связано с типом личности. Среди лиц «гармоничного» типа чувство одиночества испытывали 32,4% и не испытывали такового 36,8%, среди лиц с сенситивными, тормозимыми чертами процентное соотношение иное - 40,8% и 12,3%, личности с чертами астеничности, гиперактивности дали другую пропорцию: 9,9% испытывали одиночество и 35,1% его не чувствовали, также как и гипертимы, у которых эти показатели были 1,4% и 14% соответственно (Полищук Ю.И. с соавт. 1999).
В одиночестве живут 17% мужчин и 31,3% женщин, при этом почти все они страдают от частого чувства одиночества. (Потанина Ю.А. 1999). Помимо психологического дискомфорта, жизнь в одиночестве осложняется решением разнообразных жизненных проблем.
5. Низкая социальная защищенность, общественная нестабильность, маленькие пенсии, делают пожилого человека привязанным к своему месту жительства, в отличии от пенсионеров проживающий в европейских странах, которые могут позволить себе путешествовать. Получение льготных лекарственных препаратов, необходимых для жизни пожилых людей, связано с унижением человеческого достоинства, потому, что приходится отстаивать огромные очереди к врачу для выписки рецепта, ожидать лекарства в аптеке, т. к. на день прихода в аптеку, как правило, не оказывается льготного нужного препарата, вести длинные никчемные разговоры с медицинскими работниками, нередко на повышенных тонах.
Женщины легче переносят одиночество, легче устанавливают новые знакомства и дружеские отношения, чаще посещают церковь, поэтому депрессивных состояний у женщин меньше, чем у мужчин. Многие характерные черты пожилых обусловлены распространенными в обществе негативными стереотипами восприятия стариков как людей бесполезных, интеллектуально деградирующих, беспомощных.
Социально-экономическое положение в России не обеспечивает качественную старость и одинокий пожилой человек все более становится незащищенным, уязвимым, теряет оптимизм. Такой человек нуждается как в социальной, так и в психологической защите.
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ПОЖИЛЫХ М.Н. Дадашева, Т.И. Вишнякова, Е.А. Дронова, И.А. Шахматов
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского
Проблема психосоматических расстройств у пожилых и в частности, маскированных (скрытых) депрессий является одной из актуальных проблем в медицине. Особое значение эта патология приобретает в последние годы, когда отмечается, с одной стороны, увеличение в популяции доли пожилых, а с другой, отчетливая тенденция к нарастанию атипичных вариантов аффективных расстройств. Тенденция к соматизации аффективных расстройств приводит к частым диагностическим ошибкам и значительно затрудняет работу врачей.
Цель исследования: изучение эффективности комплексного лечения пожилых больных с маскированными депрессиями.
Материалы и методы. Для решения поставленной задачи проведено клинико-неврологическое и диагностическое обследование 36 больных (м - 16, ж - 20) с маскированными депрессиями. Сложность диагностики была обусловлена тем, что у всех пожилых отмечалась дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) и несколько хронических соматических заболеваний, таким образом, имеющиеся сосудистые, когнитивные, метаболические расстройства усложняли дифференциальную диагностику соматических и психосоматических расстройств. У всех больных маскированная депрессия проявлялась по алгическо-сенестопатическому варианту: в виде дорсалгии, арт-ралгии, фибромиалгии, кардиалгии (боли в левой половине грудной клетки), цисталгии (на фоне нерезкой дизурии развивались позывы на мочеиспускание) и цефалгии. На психосоматический характер патологии указывали стертые депрессивные нарушения коморбидные с тревогой. Из тревожных расстройств у пожилых отмечались тревожно-фобическое, генерализованное тревожное и смешанное тревожно-депрессивное расстройства, а также расстройства адаптации.
Результаты. Проведенные исследования в динамике, включающие как УЗДГ экстракраниальных сосудов, МРТ позвоночника, так и тесты Бека, Гамильтона показали эффективность комплексного лечения. При этом тактика ведения таких пациентов состояла из нескольких направлений: 1. основного курса - лечение психосоматических расстройств и 2. лечение ДЭ и хронических соматических заболеваний. При невыраженных психосоматических расстройствах на первом этапе нами назначались гомеопатические (тенатен по 1-2 таблетки до 6 раз в день), и нейрометаболические препараты (ипидакрин (аксамон) по 20 мг 3 раза в день, пантогам по 500 мг 3 раза в
день). При отсутствии положительного результата больным были рекомендованы антидепрессанты. Хорошо зарекомендовал себя при всех видах психосоматических расстройств сертралин (золофт). Эффективная доза для пожилых 50 мг в день. Больным назначались также физиотерапия (ПеМП с фарезом мильгаммы), мануальная терапия в виде постизометрической релаксации, специальная гимнастика. Таким образом, в настоящее время проблема психосоматических расстройств у пожилых благодаря имеющимся эффективным и безопасным препаратам может быть успешно решена.
ОСОБЕННОСТИ ТРЕВОГИ И ДЕПРЕССИИ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Н.И. Жулина, С.Ю. Калинина
Нижегородская государственная медицинская академия
Значение тревожно-депрессивных расстройств у больных гипертонической болезнью, наиболее распространенной среди лиц пожилого возраста, изучено недостаточно. Одиночество, неблагоприятные условия быта, психотравмирующие жизненные события, низкая мобильность - факторы, с которыми часто сталкиваются в жизни пожилые люди и которые приводят к возникновению расстройств тревожно-депрессивного спектра.
Цель исследования: уточнить распространенность и особенности тревоги и депрессии среди больных пожилого возраста с гипертонической болезнью.
Материал и методы: опрошено по госпитальной шкале тревоги и депрессии, шкале тревожности Спилбергера-Ханина, шкалам депрессии НИИ им. Бехтерева, Монтгомери-Асберга 90 женщин, страдавших гипертонической болезнью, подобранных случайным методом. Средний возраст больных составил 63,1 ± 1,5 года.
Результаты: клинически выраженный высокий уровень тревожности встречался у 55,6% больных ГБ, умеренный уровень тревожности встречался в 25,6% случаев, низкий - у 18,8%. Депрессия легкой степени, клинически выраженная встречалась у 38,9% больных. Сочетание тревожно- депрессивной симптоматики у больных гипертонической болезнью встречалось в 24,4% случаев.
Таким образом, у пожилых женщин, больных гипертонической болезнью, наблюдаются тревожные расстройства, чаще выявляется высокий уровень тревожности. Депрессия выявляется реже, выраженная в легкой степени. Значительная распространенность тревоги, депрессии и их сочетания у больных ГБ пожилого возраста требует проведение коррекции у них также психо-эмоционального состояния наряду с антигипертензивной терапией.
ОСОБЕННОСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ТЕЛЕФОННОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ
О.А. Москвитина
Психологический институт РАО, Москва
Работа службы телефонов доверия относится к формам социально-терапевтической помощи и психопрофилактической работы, предназначена для использования в неотложных жизненных ситуациях.
Главными клиентами являются люди, которые в силу жизненных обстоятельств не могут самостоятельно справиться с тяготами жизни; люди, чувствующие беспомощность, потерянность и одиночество, нередко вынашивающие суицидальные замыслы. Они надеются, что будут выслушаны, их проблемы будут восприняты всерьез и им будет оказана помощь и участие.
Особенностями телефонной психологической помощи является доступность. Важным аспектом оказания этой помощи - бесплатность. Привлекательность заключается в обоюдной анонимности абонента и консультанта, конфиденциальности их общения. Абонентам предлагается спектр услуг: от выслушивания, консультирования и терапии в рамках заочной работы до предоставления профильной информации.
Первоначально задачей консультанта является установление контакта и эмоциональное принятие абонента. На втором этапе посредством структурирования ситуации, прояснения ее связи с целостным контекстом жизни абонента, а так же снятия остроты переживаний происходит интеллектуальное овладение ею. Третий этап посвящается планированию действий для преодоления ситуации, а затем, на четвертом этапе, осуществляется активная психологическая поддержка.
Процент пожилых людей, пользующихся услугами телефона доверия в зависимости от сезона, составляет около 10-20% от общего числа звонящих.
Запросы пожилых людей в соответствии с кодификатором звонков распределяются следующим образом:
1. семейные проблемы: запросы связываются с потребностью сохранить контроль над ситуацией, желанием управлять; абоненты ждут сочувствия, разделения страхов, подтверждения собственной правоты или конкретных инструкций;
2. проблемы со здоровьем: запросы связаны с желанием получить поддержку, сопереживание, сочувствие и внимание к недомоганиям и текущему состоянию;
3. кризисные звонки различного генеза: нередко эти звонки связаны с потребностью пожилого человека сохранить нить, связывающую его с миром;
4. звонки от патологических абонентов.
Пожилые абоненты нуждаются в индивидуальном, возрастно-психологическом и семейном консультировании. Консультант оказывает психологическую и информационную поддержку, занимается просветительской и профилактической формами работы.
В процессе консультации учитываются возрастные особенности пожилых людей: агрессивный тип старения, потребность в независимости и в проецировании на других своих психических особенностей, амбициозность, обидчивость и т.д. Используются стратегии и действия приемлемые для определенных категорий пожилых абонентов: одиноких и депрессивных; с высоким риском суицида; с различного вида зависимостями; патологических абонентов и т. д.
В процессе консультирования демонстрируется уважение, предоставляется возможность высказаться, используются приемы одобрения и успокаивания, отражения содержания беседы и пр.
Консультанту необходимо знать и учитывать, что в разговоре с пожилыми людьми могут возникнуть переживания бессознательной эмоциональной реакции (контрперенос), связанной с чувством тоски, отчаяния, безысходности, ощущениями пустоты, холода, скованности.
Несмотря на сложность работы с пожилыми абонентами данный вид оказания психологической помощи является необходимым условием повышения качества жизни данной категории населения.
ФАКТОРЫ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И НАГРУЗКА НА СЕМЬЮ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С.С. Одарченко1, В.Я. Семке2
КПБ им. Н.Н. Солодникова, г. Омск,
2
НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, г. Томск
Проведено исследование качества жизни и проанализирована динамика нагрузки на семью у 189 пациентов старше 65 лет с депрессивными расстройствами по Опроснику качества жизни (ВОЗ) и шкале «Оценка нагрузки на семью». В ходе исследования были выявлены 2 клинические группы - пациенты с тревожно-депрессивными расстройствами (Группа 1) и депрессиями, коморбидными с когнитивными нарушениями (Группа 2). Были определены социальные и клинические параметры качества жизни. В Группе 1 параметр «Физическое самочувствие» повышает уровень доходов, женский пол, количество детей и число госпитализаций, а снижает «военный анамнез»; параметр «Психическое состояние» повышает уровень доходов, лечение в амбулаторных условиях и сердечно-сосудистая патология, а снижает - совместное проживание с супругом и детьми, стаж работы. В Группе 2 наличие инвалидности, длительный стаж
работы, уровень дохода, сердечно-сосудистая патология повышают параметр «Физическое самочувствие», который падает с возрастом и уровнем образования пациента. Параметр «Психическое самочувствие» повышают следующие факторы: принадлежность к женскому полу; количество детей; наличие инвалидности; длительный стаж работы; соматическая патология; амбулаторное лечение. Снижают -значительный возраст, «военный анамнез» и образование пациента. Параметр «Социальные отношения» в обеих группах выше у мужчин с военным анамнезом и высокими доходами, однако он снижается при проживании в домах-интернатах и общежитиях и при низком образовательном уровне пациента.
Как показывает изучение по шкале «Оценка нагрузки на семью» в семьях пациентов в обеих клинических группах существенно снижены положительные аспекты взаимоотношений, затруднено накопление положительного опыта, выражены такие феномены как субъективное переживание ущербности семейной жизни с психически больным стариком, а также зависимость семейного функционирования от актуального психического состояния пациента. Активное целенаправленное партнерское взаимоотношение пациентов и их родственников в процессе лечения, реализация всех видов комплексного и психофармакологического психосоциального лечения и реабилитации существенно улучшают отношение родственников к больным, которое становится более спокойным, понимающим, терпимым.
ГРАНИЦЫ ДЕЕСПОСОБНОСТИ Л.Е. Пищикова, Г.И. Завидовская, И.П. Мамонова
ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
Лица пожилого и старческого возраста, вовлеченные в юридически-правовые отношения, характеризуются определенным ансамблем социально-психологических, личностных, поведенческих особенностей и клинических проявлений, определяемых как самим возрастом, так и рядом соматоневрологических заболеваний, деструктивных мозговых процессов с измененной пластичностью мозга и нарушенной способностью обеспечивать адаптацию к среде. Констелляция этих факторов, снижая сопротивляемость к воздействию мо-тивационно сложных, в том числе конфликтных ситуаций, ослабляет механизмы внутреннего контроля, сужает возможности выбора решений и вариантов поведения, облегчает реализацию непродуманных поступков, обуславливает повышенную уязвимость и виктим-ность пожилых. При этом эмоционально-волевые, личностные, поведенческие расстройства, психопатологическая симптоматика (бред, галлюцинации), состояния спутанности сознания, в сочетании с когнитивных дефицитом, характерные для психической патологии позднего возраста, создают для окружающих значительные трудности, служат причиной госпитализаций таких больных, обуславливают ситуацию «вращающихся дверей», со стремлением выписки «неудобного» пожилого пациента или перенаправления его в другое стационарное учреждение, а в дальнейшем - в психоневрологический интернат (ПНИ) с решением вопроса о недееспособности. Однако, неравномерность выпадения и парциальная сохранность психических функций, возможность обратной динамики когнитивного дефицита, с осознание в ряде случаев своей болезни и беспомощности, а также истинных (в том числе и корыстных) мотивов поведения родственников, адекватные этому депрессивные реакции, наблюдаемые судебными психиатрами во время проведения экспертизы, наряду с отмечающимся быстрым прогрессированием ослабоумливающего процесса в ПНИ под влиянием шока, смены привычного образа жизни, депривации информации и общения, ятрогенными факторами, закономерной соматоневрологической декомпенсации, актуализирует вопрос о границах дееспособности при разных уровнях деменции, морально-этической стороне вопроса. В отсутствие в России института «ограниченной дееспособности» вызывают интерес исследования психиатров других стран, обеспокоенных той же проблемой. Так, французские геронтопсихиатры считают, что пожилой больной может указать свои желания до последней фазы деменции (Ж.К. Монфор, 2008). По мнению Medicine, Health Care and Philosophy (2001), социальная некомпетентность больных деменцией, за исключением наиболее тяжелых случаев, не является полной, и она может быть сохранена в отношении многих вопросов, поскольку такие лица сохраняют желания и потребности со сложным когнитивным содержанием. Социальную екомпетентность как этическую категорию предлагается считать характеристикой не определенных лиц, а определенных видов решений (Fellows, 1988). В «Справочнике базовой информации ВОЗ по психическому здоровью, правам человека и законодательству», положения которого ратифицированы многими странами, постулируется понятие «презумпция дееспособности и правоспособности», в соответствие с которым человек является дееспособным и правоспособным для принятия решения, если не доказано обратное. При этом наличие тяжелого психического расстройства само по себе не подразумевает отсутствие способности к принятию решений и не является единственным решающим фактором для установления недееспособности. Данное понятие не является «однозначным», так как «степень дееспособности может время от времени меняться» и его рекомендуется рассматривать на предмет способности принятия конкретного решения или выполнения конкретной психической функции, например, «дееспособность принимать решение о проведении лечения, выбирать личного представителя, принимать финансовые решения» и ограничить его действие с пересмотром через определенные промежутки времени, поскольку «пациент с течением времени может восстановить частично или полностью свои психические функции в ходе лечения психического расстройства или даже без него».
МНЕМОНИЧЕСКИЕ КОНФАБУЛЯТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ АОРТО-КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
П.П. Пырков
ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского,
Московская психотерапевтическая академия, Городская клиническая больница № 7, Москва
Введение. В клинико-психопатологическом обследовании конфабуляциями (соПаЬШа^опе, с лат. confabulatio - беседа, от кон + fabu-lar - разговаривать, болтать, рассказывать) называют вымышленные больным события, принимающие форму воспоминаний.
Конфабуляции мнемонические (mnemonicum греч. искусство запоминания; или confabulation mnemonicае лат. - конфабуляции замещающие, конфабуляции памяти) возникают при выраженных и тяжелых расстройствах памяти и замещают пробелы памяти вымышленными событиями бытового и профессионального характера. Указанные психические расстройства в МКБ-10 шифруются в разделе F 04 (органический амнестический синдром; amnesia, a + греч. mnesis воспоминание; пробел в воспоминании, нарушение памяти).
Цели исследования включали изучение частоты, этологии, клиники психопатологических расстройств амнестического регистра у пациентов, перенесших в многопрофильной больнице кардиохирургическую операцию аорто-коронарного шунтирования (АКШ).
В дизайне исследования были использованы клинико-психопатологичеокий, клинико-терапевтический и статистический методы.
Результаты. Исследование проводилось в кардиохирургическом, кардиологическом, реанимационном, послеоперационном, неврологическом отделениях многопрофильной больницы с коечным фондом 1600 мест. Доля реанимационных отделов составляла 3,75% от общего коечного фонда. Исследование проводилось на протяжении 20 лет. Основными показаниями для психиатрической помощи были выраженные амнестические расстройства, затруднявшие организацию лечения и реабилитации пациентов в остром послеоперационном периоде.
Исследовано 82 пациента, которым была выполнена АКШ. Мужчины составляли 74%. В среднем продолжительность операции составляла 5-6 часов. Все пациенты в остром послеоперационном периоде получали лечение в реанимационном отделении с постоянным мониторным наблюдением. Показаниями для ургентной психиатрической помощи были остро развившиеся расстройства памяти. Пациенты не ориентировались во времени, месте. Анозогнозия проявлялась полным игнорированием состоявшейся операции. Пациенты отрицали наличие заболеваний. Имеющиеся на теле медицинские повязки, системы инфузионной терапии считали лишними, ненужными, их пациенты снимали, подвергая свою жизнь опасности. На фоне дефицита фиксации и репродукция событий и отсутствия чувства болезни пациенты не могли соблюдать лечебный регламент, стремились к самостоятельному уходу из больницы. У большинства пациентов отмечалась бессонница по органическому типу (F 06.9 - по МКБ-10). Ночная инсомния сопровождалась многоречием.
Клинико-психопатологическая симптоматика проявлялась тотальной амнезией предшествовавших многодневных и многочисленных клинико-параклинических обследований. Пациенты не помнили о подготовке к операции и о состоявшейся операции, о необходимости соблюдения лечебно-реабилитационного регламента после АКШ.
Пациенты сообщали о том, что «...часа два тому назад приехал в больницу ... навестить друга... обследовать желудок... зашел к друзьям домой и отдыхаю в их квартире...». На фоне дереализации пациенты сообщали о том, что «только что прошло совещание на работе, наметили планы».
Спокойно и обстоятельно рассказывая мнимые сюжеты, убеждали собеседника (врача) в правдивости рассказываемого.
Вынужденную мягкую фиксацию значительная часть пациентов не осознавала или же рассматривала как «шутку друзей». Ни у одного из обследованной группы не были выявлены обманы восприятия и мышления. Все психопатологические расстройства составляли группу негативных (дефицитарных) психических расстройств.
Ургентная психиатрическая помощь включала:
- превенцию ауто- и гетероагрессии, но не суицидальной, а вследствие анозогнозии пациент подвергал себя опасности в ранимом остром периоде после АКШ. Гетероагрессия проявлялась к персоналу, оказывающему круглосуточно помощь вопреки сопротивлениям пациента.
- для компенсаторной этиопатогенетической терапии гипоксической (органической) амнезии применяли парентерально ноотропы, препараты для опмизации церебральной гемодинамики (мексидол, кавинтон и др.).
- организация интенсивного наблюдения, применение мягкой фиксации с обеспечением ухода, лечения, кормления и гигиенических потребностей.
- после купирования мнемонических конфабуляторных расстройств, о которых пациенты не помнили, и восстановления соматоно-зогнозии пациенту оказывалась психотерапевтическая помощь с разъяснением перспективы восстановительного периода.
Выводы. Как показало исследование, мнемонические конфабуляции регрессировали на 3-6 день. Все пациенты после долечивания в данной больнице были выписаны с полной редукцией амнестических расстройств.
Для организации ургентной психиатрической помощи пациентам с психопатологической симптоматикой в штате соматических реанимационных отделений следует предусмотреть штатного врача-психиатра. Реальность такова, что врачи-психиатры работают по принципу внешнего совместительства и то в редких больницах.
Дефицит или отсутствие врачей-психиатров в соматических больницах является ущербной практикой организации здравоохранения и совершенно не способствует интеграции психиатрической помощи в общую медицину.
МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КУРАЦИИ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЕ
П.П. Пырков
ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, Московская психотерапевтическая академия, Городская клиническая больница № 7, Москва
Введение. Постарение населения увеличивает число пациентов в соматических больницах. Сочетанная мультиорганная патология при тенденции снижения объема и качества поликлинической помощи вынуждает значительную часть пожилых пациентов к госпитализации. С другой стороны, социальная незащищенность пожилых, особенно одиноких, вынужденных жить на пенсию, способствует росту госпитализации по «социальным показаниям». Между тем, в любом случае пожилой пациент нуждается и заслуживает змпатийного со-понимания.
Цели исследования включали изучение медицинских (нозогенных), психологических (интерперсональных) и бытовых факторов, оказывающих влияние на пожилого пациента в период его лечения в соматической больнице. Изучались формы и методы превенции стрессогенных эффектов.
Дизайн исследования состоял из клинико-психопатологического, клинико-терапевтического, интервьюирования и статистического методов.
Результаты. На протяжении более 26 лет в многопрофильной больнице скорой помощи была оказана психиатрическая помощь более 10 тыс. пациентам, из которых пациенты пожилого возраста составляли 31%. Все пациенты были госпитализированы по решению врачей скорой медицинской помощи в связи с дебютом или обострением соматических заболеваний. Большинство пациентов (61%) находилось в отделениях терапевтического профиля. В травматологических отделениях лечились 23% (в том числе с переломом шейки бедра - 17%, переломами костей рук/ног - 6%).
В процессе лечебно-диагностической помощи и получения анамнестических данных было установлено, что 12% пациентов были госпитализированы по социальным показаниям. Несмотря на имеющиеся хронические соматические заболевания, но не нуждающиеся в стационарном лечении, пациенты осознанно настаивали на госпитализации, особенно в осенне-зимний период.
У данной группы пациентов была склонность к агравации симптоматики ^ 68.0^ 68.1) не ипохондрического, а ситуационного характера. Пациенты были настроены на «как можно дольше обследоваться и лечиться в больнице». В доверительной беседе сообщали, что «хоть пенсия сэкономится и квартплата на этот период снизится, а заодно и проверят состояние здоровья». Такой алгоритм был преимущественно у одиноких пациентов. Для 88% пациентов, госпитализированных по неотложным показаниям, больница становилась местом надежд, разочарований, дискомфорта.
Сам факт дебюта заболевания, еще до установления диагноза, был нозогенным стрессом. Ожидание результатов обследования, недосказанность врача, отсутствие обсуждения и разъяснений симптомов заболевания, отсутствие информации, мысли о том, что «что-то серьезное скрывают врачи», обуславливали развитие тревоги, субдепрессии, фобических симптомов.
С другой стороны, предварительная терапия медикаментами, названия которых, как правило, медицинская сестра скрывает от получателя, ссылаясь на то, что «врачи скажут... спросите у них» вызывает у пожилого пациента естественно, чувство недоверия к персоналу и усугубляет тревожно-фобическую симптоматику ятрогенного (ятрогения отношения) типа. Пациенты предполагали, что «раз название лекарств скрывают, значит, заболевание очень серьезное». Такая тактика персонала формирует нозофобию (канцерофобию, кардиофобию и т. д.).
Большинство врачей-соматологов не обсуждает схему лечения с пациентами, ссылаясь на то, что «при выписке домой получите эпикриз, в котором все будет указано». Между тем, потребитель медицинских услуг (пациент) имеет право знать схему фармакотерапии в период лечения. В психиатрических учреждениях такое право определено в «Законе о психиатрии...» в разделе об информированном согласии пациента на любую форму терапии. Такое согласие оформляется в истории болезни под подпись пациента. Как показало исследование, в соматических больницах не регламентировано согласие пациента на фармакотерапию.
Психотравмирующим является поведение медицинских сестер. Как показали исследования, более половины медсестер не имеет представления о сестре милосердия. Формально-нейтральное отношение к пожилому человеку, являющееся зеркальным отражением ситуации в обществе, обращение к пожилому на «ты», императивно-менторский тон речи медсестры, которая, возможно, моложе внуков пациентки, лишь усугубляет невротизацию пациента и увеличивает в нем протестно-неприязненное мнение о больнице, в которой «вынужден временно жить, лечиться, страдать».
Пациенты с деменцией, амнестической спутанностью, психотическими расстройствами, депрессией с суицидальной настроенностью нуждаются в особом наблюдении, лечении, кормлении, удовлетворения гигиенических потребностей.
При письменном назначении врачом мягкой фиксации пациент полностью лишается возможностей автономной жизни. По качеству организации ухода за такими пациентами можно судить о качестве лечебно-охранительного регламента. Сохранение мягкой фиксации, как показали исследования, даже после редукции психотических расстройств «в ожидании врача-психиатра», рассматривается как лишение пациента его прав на свободу действий и входит в компетенцию Уголовного кодекса. Защитой прав пациента является также и соблюдение тайны психиатрического диагноза, который не может бить включен в выдаваемый на руки пациенту эпикриз.
Увеличивающее число медицинских документов перегружает врача, оставляя ему меньше времени для диалога с пациентом, особенно с пожилым. Тем не менее, как показывает практика, сохранение и соблюдение основных достижений отечественной научно-практической медицины, апеллированных к личности больного человека, является основой в диалоге «врач-больной».
Резюме. Научно-технический прогресс позволяет использовать в диагностике заболеваний новые методики.
Однако интерперсональный диалог между пожилым пациентом и врачом, являющийся в отечественной медицине фундаментальной ценностью, не может быть заменен «машинной технологией». Ранимый пациент хочет гуманистического диалога, а персонал лечебных учреждений обязан оказывать и такую помощь.
МОБИЛЬНЫЕ ТЕЛЕФОНЫ КАК ПОМОЩЬ И ФАКТОР ВИОЛЕНЦИИ В УЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ
П.П. Пырков
ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Московская психотерапевтическая академия, Городская клиническая больница № 7, Москва
Введение. Человечество благодарно специалистам, создавшим мобильные системы персональной связи. А в условиях больницы мобильная связь, скорее всего, служит средством взаимной психотерапевтической помощи родственникам и пациентам, ждущим информации при разобщении, тем более это ценно, если случилась беда. Однако низкий уровень культуры телефонных переговоров, многословие и бесконечные монологи соседей по палате для соматически ослабленного и пожилого пациента становятся фактором во-иленции (лат. ую!епйа склонность к насилию) и достижение науки и техники приобретает другое - стрессогенное качество.
Цели исследования включали изучение стрессогенного эффекта, вызываемого постоянной работой мобильных телефонов в палате соматической больницы скорой помощи.
В дизайне исследования были использованы клинико-психопатологический, интервьюирование, клинико-терапевтической и статистический методы.
Результаты. Исследование проводилось в многопрофильной клинической больнице скорой помощи с коечным фондом 1600 мест на протяжении последних 7 лет. Психотерапевтичская/психокоррекционная помощь оказывалась согласно Закону о психиатрии и по просьбе пациентов. Основными показаниями для психиатрической помощи были расстройства невротического регистра, обусловленные ситуационными факторами - постоянным присутствием в буднях пациентов работающего мобильного телефона.
В исследованную группу из 1935 пациентов пожилого возраста не были включены пациенты с неврозоподобными расстройствами органической этиологии. Более 94% пациентов были в возрасте 60 - 70 лет, старше 80 лет составляли 6% из числа обследованных. Мужчины составляли 25%. Все пациенты находились в палатах по 5-6 человек, из которых более половины имели мобильные телефоны.
Из получавших психиатрическую помощь пациентов у 45 % не было телефона.
Соблюдая корректность и эмпатийное чувство к страдающему соседу по палате, обследованные пациенты, пользовавшиеся телефонам только по необходимости, осознавали дискомфорт в палате постоянным шумом. Всвязи с этим владельцы телефонов пользовались им только для коротких сообщений, не включая при этом музыкальное сопровождение и усилители звука. Фактором насилия называли пациенты переговоры в ночное время.
Как показало исследование, генераторами фактора виоленции с использованием мобильного телефона, были пациенты молодого возраста, которые не умышленно, а вследствие дефицита чувства сопонимания и сопереживания, дефицита воспитания, увлеченные новизной и возможностями мобильных телефонов, не усматривали в своих действиях факторов, нарушающих лечебно-реабилитационный регламент и терапевтическую среду в микроэкологии пациента в соматической больнице.
Были выаявлены следующие расстройства, обусловленные техногенными факторами.
У 41% обследованных была инсомния неорганическая ^ 51.0), развившаяся в период стационарного лечения.
Астенические расстройства с эмоциональной лабильностью и сенситивностью были выявлены у 37% пациентов. У данной группы пациентов развилась гиперакузия на телефонный звонок со вздрагиванием от неожиданности, вазовегетативными реакциями (тахикардия, гипергидроз, артериальная гипертензия и др.). У 22% пациентов были выявлены тревожные расстройства, в структуре которых доминировали реакции ожидания чужих телефонных монологов.
Все пациенты отмечали, что «чужая телефонная никчемная болтовня не дает сосредоточиться, читать книгу, уснуть, отдохнуть, вызывает исподволь неприязнь к авторам бесконечных монологов». В складывающейся ситуации пациенты торопили лечащих врачей с завершеннием стационарного лечения и просили выписать на амбулаторное лечение, зная все недостатки поликлинической помощи.
Психиатрическая помощь включала: рациональную психотерапию, психофармакотерапия проводилась малыми дозами афобазола, фитоседативными препаратами, ноотропами, одновременно оказывалась психокоррекционная помощь тем владельцам телефонов, чье некорректное поведение нарушало терапевтическую среду в больничной палате.
Поскольку персонал больницы создает лечебно-охранительный регламент, то он и защищает права пациентов, выявляя и нейтрализуя деструктивные психотравмирущие факторы. Приоритеты в обеспечении терапевтической среды в больнице должны защищаться и поддерживаться персоналом, не позволяя эгоистическим пациентам удовлетворения только их желаний. В данном исследовании эгоистический алгоритм поведении демонстрировали любители многословных телефонных монологов.
Резюме. Воздавая должное научному прогрессу, обеспечившему людей удобной мобильной связью, следует помнить и о том, что некорректное применение таким новшеством может обуславливать дистресс, особенно у ослабленных болезнями у пожилых людей. Для превенции этиологии техногенных дистрессов в условиях больницы следует хранить и отстаивать традиции русской научно-практической медицины с системой лечебно-охранительного регламента.
СОЧЕТАННЫЕ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ П.П. Пырков
ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, Московская психотерапевтическая академия, Городская клиническая больница № 7, Москва
Введение. Как показывает практика, всех пациентов с травматическими, органическими (соматогенными), интоксикационными психотическими расстройствами, амнестической спутанностью и другими психическими расстройствами госпитализируют первично в соматические больницы. Показаниями для неотложной госпитализации служат ургентные соматические заболевания, угрожающие жизни пациента. А психические расстройства, выявляемые уже врачами скорой медицинской помощи и подтверждаемые в приемном отделении больницы, не являются противопоказаниями для соматической больницы. Такая практика сохраняется не по желанию врачей, а из-за организационного дефицита. С одной стороны, безусловно, тяжелые соматические расстройства требуют ургентной терапии в профильных патологии отделениях. С другой - отсутствие психосоматических отделов в структуре соматической больницы вынуждает госпитализацию пациента с психическими расстройствами в общую палату к пациентам без психоза.
Для пациента без психотических расстройств такое вынужденное соседство становится крайне тягостным и стрессогенным. При наличии же в структуре больницы реанимационных коек пациенты с «микстами» могут лечиться в них до редукции психотических расстройств. Однако дефицит и перегруженность реанимационной службы вынуждает часть пациентов с психозами лечить в общих профильных отделениях. При этом, как показывает практика, врач-соматолог, и не зная содержание «Закона о психиатрии», оказывает помощь пациенту без его согласия, по витальным показаниям, применяя при этом также и мягкую фиксацию. Такая тактика не противоречит «Закону о психиатрии», поскольку психическое состояние пациента не позволяет ему быть правовым партнером в лечебном процессе.
Цели исследования включали изучение условий, форм и методов комплексной терапии в многопрофильной больнице пациентов с сочетанными черепно-мозговыми травмами, алкогольной интоксикацией, в клинической картине которых были коморбидные психотические расстройства.
Дизайн исследования состоял из клинико-диагностического, клинико-психопатологического, клинико-терапевтического и статистического методов.
Результаты. Исследование проводилось на протяжении 25 лет в крупной многопрофильной клинической больнице с коечным фондом 1600 мест. Основная часть (91%) из 908 пациентов с травмами и коморбидными психозами, получавших психиатрическую помощь, находилась на лечении в нейрохирургическим, травматологических, реанимационных отделениях. Остальные 9% лечились в отделениях терапевтического профиля, в которые были госпитализированы из-за дефицита мест в отделах хирургического профиля. Возраст пациентов был старше 60 лет. Мужчины составляли 89%. Черепно-мозговая травма, полученная в состоянии алкогольной интоксикации, наиболее опасна развитием психоза в первые двое-трое суток. Этот период требует не только тщательной диагностики соматических повреждений, но также нуждается в психиатрическом освидетельствовании и мониторном наблюдении для превенции острого психотического помрачения сознания с возможным ауто- и гетеродеструктивным поведением пациента. У обследованных пациентов была выявлена следующая хирургическая патология:
- черепно-мозговая травма (переломы свода и основания черепа, внутримозгозые гематомы с последующим их удалением, сотрясение и ушиб головного мозга) - 66%.
- сочетание черепно-мозговой травмы и переломов костей рук/ног - 34%.
Все пациенты получили травму в состоянии алкогольного опьянения: при случайных падениях - 47%. Были сбиты автотранспортом - 20%. Находились в автомобиле (в т. ч. - 9% управляли транспортом, пассажирами были - 20%) - 29%, При падении с высоты (пара-суицид - 1%, психотическое расстройство - 3%) - 4%.
Показаниями для психиатрической помощи были психические расстройства, обуславливавшие дезорганизацию лечебно-диагностического процесса. Исследование выявило следующие острые психопатологические расстройства: Органический делирий ^ 05; F 10.5) - 39%; органический галлюциноз ^ 06.0; F 10.5) - 28%; органический параноид ^ 06.2; F 10.5) - 4%; амнестическая спутанность сознания с тотальной анозогнозией ^ 04; F 10.б) - 29%.
Как показало исследование, по данным анамнеза, полученного от родственников, ни у одного из обследованных, несмотря на употребление алкоголя в течение 10-15 лет (31%), психотических расстройств до настоящей травмы не наблюдалось. В этой связи подтверждается корреляция снсибилизирующего эффекта алкогольной интоксикации с травмой головы. Нами была организована комплексная терапия последствий травмы, соматогенных (органических) психотических расстройств, в том числе обусловленных экзогенной интоксикацией.
Руководством больницы была принята директива о лечении пациентов с указанной патологией в реанимационных отделениях, в которых врач-психиатр оказывал систематически помощь, сотрудничая с врачами-соматологами, вплоть до дезактуализации психоза.
Психиатрическая помощь включала: дифференциальную диагностику между органическими психозами и интоксикационными психическими расстройствами; психоофармакотерапия препаратами группы ноотропов, поливитаминами, транквилизаторами; организация недобровольного лечения с обеспечением ухода, кормления и гигиенических нужд; после редукции психоза проводилась рациональная индивидуальная психотерапия; ни один пациент не переводился в психиатрический стационар. В структуре соматической больницы психосоматического отделения не было. После выздоровления все пациенты были выписаны домой.
Резюме. Для комплексной терапии пациентов с травмами, алкогольным отравлением и коморбидными психотическими расстройствами в структуре соматической больницы должна быть реанимационная служба, поскольку психосоматические отделения стали исторической редкостью.
Недобровольное лечение таких пациентов не является нарушением Закона о здравоохранении, а имеет юридическое основание. Требуется сложная дифференциальная диагностика для избежания частых диагнозов алкогольных психозов у пациентов с черепно-мозговой травмой.
Организация психиатрической службы в структуре соматической больницы с предоставлением врачам-психиатрам положенных льгот за вредные условия труда была бы оптимальной формой интеграции психиатрии в общую медицину.
СИНДРОМ РАМОЛЛИ У ПАЦИЕНТОВ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ
П.П. Пырков
ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Московская психотерапевтическая академия, Городская клиническая больница № 7, Москва
Введение. Термин рамоли (фр. гатоШ - старчески расслабленный ум) применяют в случаях снижения не интеллекта, а снижения требовательности к своему внешнему виду, поддержания личиной гигиены, чистоты и былого уюта жилья у пожилых людей.
Цели исследования включали изучение клинико-социального статуса пациентов с синдромом рамолли. Дизайн исследования: кли-нико-лабораторный, клинико-психопатологический, клинико-терапевтический, интервью и статический методы.
Результаты. Исследование проводилось в многопрофильной больнице с коечным фондом в 1600 мест на протяжении боле 20 лет. Обследовались пациенты терапевтических, неврологических и хирургических отделений.
Из более 10 тысяч обследованных врачом-психиатром пациентов, пожилые пациенты составляли 61%. А синдром рамолли был выявлен у 21% из числа пожилых пациентов. В исследованную группу были включены пациенты, у которых внешний вид, особенности поведение, мотивации соответствовали содержанию синдрома рамолли.
Социальный статус пациентов имел следующие характеристики: образовательный ценз: начальная школа - 21%, среднее общее образование - 27%, среднее специальное образование - 30%, высшее - 22%, аспирантура и ученая степень имели в том числе 5% пациентов.
Профессиональные занятия: разнорабочие и служба сервиса - 41%, средне-технические профессии - 28%, профессии после институтов - 22% научная работа - 5%.
Получая пенсию после выработки профессионального трудового стажа и по возрасту на момент обследования продолжали работать 23%, в том числе в науке - 5%, разнорабочие - 10% а по профессии, полученной в институте - 8% пациентов.
Семейное положение: никогда не было семьи - 11%, Неполные семьи (ребенок и один из родителей) - 31%, Вдовы - 37%, Семейные составляли 21%.
Жилищные условия: были следующими: отдельная квартира на одного человека - 48% Отдельная квартира для супругов - 21%. Отдельная квартира для семьи с детьми - 26%. Комната в общей квартире с соседями - 5%.
Как показало исследование, качество жизни у пациентов до госпитализации было следующим: Не приобретали новой одежды за последние лет 10-13 21%. Не готовили регулярно еду, предпочитая бутерброды и полуфабрикаты - 18%. Не посещали музеи последние лет 15 - 2%. Не испытывали желания вести телефонный разговоры по своей инициативе - 36%. Сами пациента активно звонили знакомым, родственникам - 35%. Не придавали значения событиям личной жизни (дни рождения, юбилеи и др.) - 15%.
Гигиенический душ принимали не ежедневно, а один раз в неделю «по субботам, в банный день» - 51%. Предпочитали телевизионные фильмы-сериалы, чем познавательные телепередачи. Домашняя библиотека была скудной, предпочитали читать «желтую прессу».
Находящиеся на лечении в соматической больнице пациенты с синдромом рамолли, обращали на себя внимание тем, что в целом на фоне добропорядочного поведения, и соблюдения лечебного регламента, мужчины и женщины допускали выход из палаты в одном нижнем белье в любое время суток в общий коридор. Мужчины брились не ежедневно, почти все пациенты не имели туалетного прибора (зубная щетка, зубная паста, расческа, парфюмерные изделия). Личная одежда зачастую была давно не стираная. Тренировочные брюки, ставшие популярными в больницах, заправляли в носки и в таком виде пациенты прогуливались по больнице. При наличии ус-
ловии, не принимали ежедневно гигиенический душ и не испытывали дискомфорта от постороннего запаха. Не пользовались парфюмерными средствами, считая такие средства ухода «лишними».
Большинство пациентов мало интересовались результатами клинико-параклинических исследований и процессом лечения, сроками пребывания в больнице. Между тем, незначительная часть пациентов (18%) проявляла недовольство лечением, питанием, настаивала на лечении «капельницами». Разъяснения лечащего врача о нецелесообразности капельного введения препаратов оспаривали.
Психиатрическое обследование пациентов проводилось по инициативе врача-психиатра, с согласия пациентов, в соответствии с Законом о психиатрии.
Было установлено, что остальным 4-5 пациентам в общей палате приходилось испытывать интерперсональный дискомфорт, частично преодолеваемый высокой интерперсональной толерантностью к «причудам соседа», а при совпадении большинства в палате проводилась психокоррекционная помощь пациенту с синдромом рамолли. Такая помощь, при оказании которой пациенты становились котерапевтами, не могла быть стихийной и контролировалась лечащим врачом, врачом-психиатром, палатными медсестрами. Результат такой помощи, как правило, был положительным с определенной коррекцией поведения обследованных пациентов.
Дифференциальная диагностика проводилась между умственной отсталостью ^7), по МКБ-10), деменцией ^ 00^ 03), депрессией (хроническое расстройство настроения - F 34), резидуальной шизофренией ^ 20.5), психическими расстройствами вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, либо вследствие физической (соматической) болезни ^ 06^ 07) и синдромом рамолли.
Было установлено, что из указанных психических расстройств у 15% пациентов, являющихся инвалидами первой и второй групп вследствие соматических заболеваний, была выявлена корреляция между длительно протекающей соматической патологией и синдромом рамолли с ярко выраженной астенией, что подтверждает известный в лечебной практике соматопсихический паралеллизм. Другие психические расстройства у остальных 85% пациентов не были выявлены.
Психиатрическая помощь включала:
- рациональную индивидуальную психотерапию с использованием биографического материала для психологической коррекции мотивации пациента. Предлагалась программа переосмысления сложившейся ситуации с учетом дефицита и положительных качеств настоящего ежедневного алгоритма действий, для оптимизации личностного функционирования дома и в обществе.
- психокоррекционная помощь оказывалась также и для оптимизации межличностных взаимоотношений и для качественного улучшения реноме.
- при необходимости для соучастия в рациональной психотерапии и психокоррекционной помощи приглашались соседи по палате, обсуждались в доброжелательной беседе способы оптимизации психологического климата в палате, в которой оказались пациенты с разными интересами и привычками не по своей воле.
Выводы: За трехнедельный период поихокоррекционной помощи пациентам о синдромом рамолли в условиях соматического стационара 69% из них удалось помочь «оглянуться и посмотреть на себя со стороны, а, увидев и поняв, пересмотреть и измениться к лучшему», по мнению самих пациентов.
У пациентов «проснулось желание пользоваться зеркалом, выглядеть привлекательнее». Появилась настроенность для практической реализации изменений в мотивациях. Пациенты выражали благодарность за то, «что со стороны виднее» было увидено и оценено, разъяснено. Но для оказания такой помощи в соматической больнице нет врачей - психиатров, а единичные психиатры крайне перегружены по оказанию: ургентной помощи пациентам с психозми.
ЭТИКО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ ДЕМЕНЦИИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ
П.П. Пырков
ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, Московская психотерапевтическая академия, Городская клиническая больница № 7, Москва
Введение. В общей медицине диагноз деменции, как показывает практика, определяется не врачом-психиатром, как того требует "Закон об организации психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании (1992) (ст.ст. 2,6,16, 1818, 19, 23), а врачом-неврологом. Согласно МКБ-10, диагноз "деменции" отнесен в Раздел психических расстройств ^00^03).
Такая ошибочная практика сложилась из-за дефицита или отсутствия врачей-психиатров е общемедицинских учреждениях в связи с отсутствием у врачей-психиатров льгот за вредные условия работы. Между тем, диагноз деменции ограничивает социальные и юридические права человека. В результате организационного дефицита страдает пациент, оказавшись "без вины виноватым". С другой стороны, самовольное расширение прав неврологов в постановке диагноза деменции не исключает расширенную диагностику и не только в лечебных целях (В.А. Тихоненко, 1996; Г.Н. Носачев, И.Г. Носачев, 2007; О.В. Карпов, 2007; П.П. Пырков, 2006).
Цели исследования включали изучение этиологии, частоты и формы организации комплексной соматической и психиатрической помощи пациентам с деменцией в соматической больнице.
В дизайне исследования были использованы клинико-диагностический, клинико-психопатологический, клинико-терапевтический и статистический методы.
Результаты. Исследование проводилось на протяжении 25 лет в многопрофильной больнице скорой помощи на 1600 коек. Значительная часть обследованных пациентов (95%) лечилась в травматологических, неврологических, терапевтических отделениях. Остальные 5% - в ангиохирургическом, гатроэнтерологическом, кардиологическом, гинекологическом отделениях. Основными показаниями для экстренной госпитализации были острые соматические заболевания.
Психиатрическая помощь оказывалась всвязи с затруднениями в организации диагностики и лечения, когда пациент не только не мог быть правовым партнером, но не соблюдал элементарные требования лечебного регламента, подвергая себя опасности и препятствуя лечебному процессу. Психиатрическая помощь оказывалась согласно «Закону о психиатрии...».
Обследовано всего 2720 пациентов в возрасте 63-94 года, страдающих деменцией женщины составляли 78%. У большинства пациентов (91%) в истории болезни отсутствовали сведения об анамнезе жизни, работы, контактные телефоны детей и родственников. О получении когда-либо психиатрической помощи данные имелись лишь у 0,1% пациентов. Такие показатели обусловлены, с одной стороны, тем, что врачи-соматологи не придавали значения анамнезу жизни, не обращали серьезного внимания на психический статус, или же, не могли или не считали нужным хотя бы поверхностно квалифицировать интеллектуальный статус пациента.
С другой стороны, как показали исследования, значительная часть пациентов (89%), страдая многие годы (5-15 лет) интеллекту-ально-мнестическими дефицитарными расстройствами, у психиатра не были консультированы и не лечились. Лишь 11% пациентов, по данным родственников, получали разовое консультативное лечение у психиатра приватно, либо в диспансере «много лет тому назад» в связи с «растерянностью, забывчивостью» и на этом лечебно-диагностический процесс заканчивался. По данным родственников, «в семье привыкли с чудачеством, забывчивости родителей... прятали от них деньги и документы, ключи от квартиры... терпели, зная, что лучше не будет». Активная же позиция детей по лечению интеллектуального дефицита проявилась только в период настоящей госпитализации и носила иногда императивный характер с требованием «вылечить».
Помимо поведенческих расстройств, показанием для психиатрического освидетельствования было оформление пакета документов для перевода пациента в интернат. Как, известно, в зависимости от психического статуса определяется тип интерната.
Интернирование любого человека, пусть и по вынужденным медико-социальным причинам, является в большинстве случаев пси-хотравмирующим фактором. Расставание со своей квартирой и ее обстановкой и другими привычными и дорогими в памяти вещами является стрессом. Если пациент осмысленно принимает решение и оформляет свое желание в личном заявлении письменно, то врачам больницы остается только помочь пациенту в подготовке медицинских документов.
Иная ситуация складывается, если у пациента развилась деменция. Диагноз деменции означает фактически психическую недееспособность. Но недееспособным человека признает народный суд по направлению комиссии врачей-психиатров. Находящийся в соматической больнице пациент с деменцией до решения суда является дееспособным. Такая ситуация может быть использована
родственниками, знакомыми и другими лицами, желающими перевода немощного пожилого пациента в интернат, переоформив предварительно документы на его недвижимость. Обмануть слабоумного человека не стоит усилий.
Как показало исследование, большинство пациентов (87%), узнав о намерении родственников «сдать в дом престарелых», о чем они впервые узнали от врача-психиатра, несмотря на интеллектуальный дефицит, пережило стресс «от обмана близких людей». После разъяснения им их прав, пациенты отказались от интернирования.
Эта группа пациентов проживала в семье с детьми/внуками/племянниками, которые могли и обязаны были обеспечивать сервис в домашних условиях, в собственной квартире пациента. Накануне психиатрического освидетельствования пациенты подписали заявление с просьбой об интернировании, не изучив его и поверив детям/внукам, которые «хотели перевести в лучшую больницу на один месяц», хотя в заявлении был указан срок проживания в интернате «постоянно».
Поскольку в соматических больницах нет врачей-психиатров, но даже если и проведено первичное психиатрическое освидетельствование одним психиатром и установлен диагноз деменции, то согласно «Закону о психиатрии» диагноз не может быть сообщен родственникам, он не может быть вписан в эпикриз, выдаваемый пациенту при выписке. Однако родственникам следует разъяснить их алгоритм действий по обеспечению ухода, лечения и защите социальных прав пациента с деменцией. Персонал соматической больницы, врачи-соматологи, курирующие пациентов с деменцией, обязаны, защищая их права, не допускать любые оформления документов пациентами, лишающих и ущемляющих их имущественно-гражданские права.
Клинико-психопатологическое обследование выявило следующие формы деменции: мультиинфарктная деменция ^ 01.1) - 35%, абиотрофическая деменция (Альцгеймера, Пика, и др.) ^ 00 - F 02.0) - 11%, органическая деменция (травмы, внутричерепные опухоли, гематомы, последствия трепанации ^ 02.8) - 21%, алкогольная деменция ^ 10.73) - 13%, при болезни Паркинсона ^ 02.3) - 5%, сосудистая деменция ^ 01) - 15%.
Резюме. Деменция усложняет и снижает не только качество жизни пациента, но лишает их способности защищать и отстаивать свои права. Совокупность сочетанной мультиорганной соматической патологии и коморбидной деменции затрудняет организацию лечебно-реабилитационной помощи, лишая пациента возможности быть правовым партнером в лечебном процессе. Соматическая больница, являясь, чаще всего, первичным этапом диагностики деменции, если, в штате больницы имеется врач-психиатр, - должна защищать права дементного пациента, что особенно важно в изменившихся социально-политических условиях в государстве. Однако отсутствие врачей-психиатров в общей медицине такую помощь превращает в декларацию о намерениях.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ В КОМПЛЕКСЕ ГЕРОНТОЛОГИИ А.А. Тюков
ИПССО Московский городской педагогический университет
1. Психологические разработки и исследования явлений двух возрастных периодов жизнедеятельности человека: предстарческого и старческого - связаны с решением двух основных проблем общей геронтологии. Во-первых, это проблема организации междисциплинарного взаимодействия и коммуникации всех антропологических наук. Общая геронтология должна рассматриваться как комплекс социологических, психологических и биологических наук, в котором ни она из дисциплин не сводится к другой. Научный редукционизм в любой форме приводит к потере прагматизма и позитивизма научных исследований. Научные факты в таких случаях не могут быть практически используемы. Только взаимопонимание ученых, занимающих различные позиции, позволят реализовать принципы практи-ко-ориентированные исследования человеческой жизнедеятельности в эпоху старости.
2. Другой проблемой, имеющей отношение собственно к социологии и психологии, является необходимость реализации комплексного подхода в социологических и психологических науках. Согласно концепции комплексной психологии онтогенез человека - это развитие субъективности от телесного рождения до его телесной смерти. Развитие субъективности детерминировано развитием личности, сознания и деятельности как базовых образующих пространства существования человеческой субъективности (души). По закону периодизации психического развития эпоха старости характеризуется доминантой развития личности в отношениях к развитию сознания и деятельности (способностей). Человек в эту эпоху возвращается экзистенции своей индивидуальности, прожитой за всю жизнь. Самосознание личности в старости принимает форму принятия или непринятия «образа своего жизненного пути».
Таким образом, девиации личностного развития и психопатология личности старого человека будет определяться видами и степенью «непринятия субъектом собственной истории жизни». Поэтому основной проблемой практической психологии в области геронтологии оказывается поиск системы психологических понятий для описания целостной клиники самосознания личности в периоды предста-рости и старости. В свою очередь, решение названной проблемы связывается с эмпирическим выделением параметров для определения психологической возрастной границы наступления старости и взаимосвязь психологических границ старости с физиологическими и биологическими.
Сложность и трудность решения проблемы определения возрастных границ эпохи старости обусловлено комплексной природой человеческого существования. Человек - существо социальное, человек - существо психическое и человек - существо телесное. Соответственно, возникает необходимость исследования взаимосвязи механизмов онтогенеза: присвоения культуры, освоения и усвоения способов жизнедеятельности, созревания телесности. Какой характер принимает взаимосвязь этих механизмов в целостности жизнедеятельности старого человека - составляет сущность еще далеко нерешенных проблем геронтологии.
3. Что же такое, эпоха старости с различных точек зрения? Чаще всего наступление старости связывается с климаксом и соответствующими душевными переживаниями прекращения продуктивного периода. Перед психологическим анализом встает задача выявления смысловой структуры эмоционального и аффективного отношения человека к таким возрастным изменениям его телесной жизни. В особенности это касается гендерных различий в переживаниях климакриальных состояний.
С другой точки зрения, психологическую границу старости связывают субъективными переживаниями биологического старения организма - дряхлением тела. Накапливаются телесные недуги и их субъективное осмысление индивидом, выражаемое в комплексе «внутренней картины болезни».
Важнейшей социокультурной характеристикой жизни в нашей цивилизации, является оценка «социальной эффективности» человека (А. Кемпински, 1973). Естественно, для старого человека характерно уменьшение эффективности организма и, соответственно, производительности труда. С психологической точки зрения главным новообразованием возраста является понимание, опять же, эмоциональное отношение к своему социальному положению, аффективное отношение к культурным нормам общественного отношения к старикам, принятым в конкретном обществе.
Наконец, интегрирующим психическим новообразованием эпохи старости, выявляемым в психологическом анализе, является представление человека о прожитой жизни. Именно, образ уже пройденного жизненного пути «на закате жизни» определяет всю совокупность психологической феноменологии старости. Феноменологический факт поиска смысла прожитой жизни», подобно поиску ответа на вопрос - «чем смысл жизни?» для юности, становится эмпирическим симптомом кризиса предстарческого возраста.
Как показывают наши экспериментальные исследования, выход из кризиса предстарческого возраста зависит от индивидуальных особенностей формирования субъективного образа «пройденного жизненного пути». На крайних полюсах континуума переживаний собственной старости оказываются выявляемые состояния «образа принятия жизни», определяющие личностно сохранное развитие субъективности, и с другой стороны, «непринятие собственного прошлого», которое выражается в широком спектре аффективно-реактивных девиаций личностного развития эпохи старости. Феноменология этих состояний составляет предмет клинической психологии предстарческих и старческих неврозов.
Специфическим предметом психологии старости является субъективное отношение к смерти, формируемое у человека в течение всей жизни и наиболее ярко переживаемое на рубеже ее завершения. Проблема психологического анализа отношения человека к смерти требует особого подхода, в котором возрастная психология взаимодействует с психологией развития религиозного сознания человека.
Итак, нормальное развитие человека предполагает: во-первых, формирование положительного «образа принятия пройденного жизненного пути» и, во-вторых, преодоление страха смерти как «тревоги небытия» (Э. Тиллих, 1990). Рационально принятие смысла прожитой жизни и мистическое верование в бессмертие души составляют мудрость человека как основного психического новообразования эпохи старости.
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И РАЗВИТИЕ ЛИЧНОСТИ В ПОЗДНЕМ ВОЗРАСТЕ А.А. Филозоп
АНО МОК Воронежский экономико-правовой институт
Ученые, изучающие проблемы старения, отмечают сложность психологического феномена старости. В многочисленных геронтоп-сихологических исследованиях подчеркивается, что в старости, наряду с инволюционными процессами, наступают изменения и возникают новообразования прогрессивного характера (Л.И Анцыферова, Н.Ф. Шахматов, П.Б. Балтес и др.). Кривая зрелости (линия возможных обретений и сил) характеризует те области психики старого человека, в которых отражается опыт, а также профессиональная и жизненная компетентность, накапливаемая человеком в течение жизни. Старость сама по себе не является гарантом формирования этих новых возможностей и качеств личности. Эти обретения заявляют о себе только в том случае, если человек выработал эффективные стратегии решения проблем, воспитал в себе чувство новизны, с интересом относясь к меняющимся задачам развития и приобретению нового опыта. Одним из главных факторов, обусловливающих поступательное развитие личности в поздние годы, выступает содержательность, творческий характер способа его жизни. В связи с этим нами была разработана психологическая модель активизации личностных ресурсов пожилого человека средствами творческого самовыражения. Модель синтезирует достижения отечественной и зарубежной геронтопсихологии, а также опирается на концепцию становления личностного «акме» на поздних этапах онтогенеза (А.А. Филозоп). В качестве конкретных методов коррекционно-развивающего воздействия в модели применены адаптированные технологии Терапии творческим самовыражением (М.Е. Бурно). Психологическая модель активизации личностных ресурсов адресована лицам в возрасте 60-74 лет и рассчитана на 100 часов психолого-акмеологической работы в группах творческого самовыражения. В предлагаемой модели ставятся три основные цели: 1) помощь пожилому человеку в разрешении возрастного кризиса развития личности; 2) помощь в достижении оптимума развития личности (формирование личностного «акме»); 3) повышение качества жизни. К основным компонентам субъективных условий качества жизни относятся как личностные особенности лиц позднего возраста, так и степень удовлетворенности объективными микро- и макросоциальными условиями жизни в старости. Поэтому можно говорить о том, что проблему повышения качества жизни, в рамках практической геронтопсихологии, необходимо решать, прежде всего, посредством помощи в личностном развитии пожилых людей, т. е. консолидации жизненной компетентности, активизации личностных ресурсов и способствование обретению пожилыми людьми полноценной позиции субъекта творческих преобразований своей жизни.
ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ С ПОЖИЛЫМИ ЛЮДЬМИ В УСЛОВИЯХ ИХ ПРОЖИВАНИЯ В СОЦИАЛЬНОМ ЖИЛОМ ДОМЕ
В.С. Шешенин, А.П. Кабалин, М.А. Сердюк, Н.Р. Валиева, Н.Г. Ксензова
ГУП Москвы «Московская социальная гарантия», ГУ НЦПЗ РАМН
Цель исследования: изучение особенностей личности пожилых людей, проживающих в социальном жилом доме, как фактора адаптации в новых условиях проживания и определение потребности в психотерапевтической помощи.
Материал и методы: материалом для изучения послужили пожилые люди, проживающие в социальном жилом доме ГУП г. Москвы «Московская социальная гарантия» - 100 человек. Обследование проводилось при желании проживающих лиц. Были использованы психопатологический метод и психологическое тестирование с применением набора оценочных шкал: качества жизни (Q-LES-Q-SF), Спилберга для оценки степени тревоги, госпитальной шкалы оценки тревоги и депрессии, ММ^Е - для оценки когнитивных нарушений.
Результаты: Первым подготовительным этапом работы было привлечение пожилых людей к активному сотрудничеству с психологом и психотерапевтом, создание доверительных отношений с целью выявления лиц, нуждающихся в психотерапевтической помощи. Предложенные специалистами формы психологического просвещения (лекции и беседы о возрастных особенностях пожилых людей, психотерапевтических восстановительных методах) вызвали интерес более чем у половины жителей, проживающих в социальном доме. В дальнейшем 37 пожилых людей выразили желание участвовать в психотерапевтических занятиях. В предложенном психологическом тестировании активное участие приняли 25 человек (68% от лиц, изъявивших желание участвовать в занятиях). Основным мотивом отказа были сомнения, что они «не справятся» и опасения, связанные с самим фактом заполнения «каких то бумаг», что, в определенной степени, свидетельствовало о некотором недоверии и настороженности в отношении новых форм предлагаемой работы. Результаты проведенного тестирования выявили различный уровень тревоги у проживающих. Средний показатель тревожности в исследуемой группе составил 55%, что соответствовало среднему уровню реактивной (ситуационной) тревожности, который характеризовался признаками фонового нервно-эмоционального напряжения без дезорганизующего влияния на деятельность в целом. Значительное количество пожилых лиц активно жаловались на расстройства памяти (20 человек). В дальнейшем все они приняли активное участие в индивидуальных консультациях и тренингах по улучшению памяти. Однако оценка когнитивных функций у этих пациентов (по шкале MMSE), показала отсутствие расстройств памяти (в пределах возрастной нормы) у 5 человек, а у 10 пациентов имелось лишь легкое когнитивное снижение. Занятия в психотерапевтических группах в дальнейшем у части пациентов приводило к улучшению общего самочувствия, уменьшению напряженности и тревоги, вследствие чего улучшалось внимание и запоминание новой информации. Целью психотерапевтической помощи было повышение позитивного самосознания пожилых лиц и улучшение общения с окружающими. Основными формами были выбраны: 1) психологическое просвещение (лекции, беседы) 2) групповая психотерапия (аутогенная тренировка, музыкотерапия, телесно-ориентированная терапия, воспоминания) 3) индивидуальное консультирование (однократное или динамическое) 4) занятия по тренировке памяти. Предпочтение пожилые люди отдавали индивидуальным, личностно-ориентирован-ным консультациям, аутогенной тренировке.
Заключение: Особенности личности (эмоциональная, мотивационная и интеллектуально-мнестическая сфера) являются фактором, влияющим на качество жизни и адаптацию. Наиболее значимой в самосознании пожилых людей является сохранность у них мнес-тических функций и, связанная с этим, возможность самостоятельно себя обслуживать. Пожилые люди характеризуются различной степенью адаптации к внешним условиям, нуждаются в психологической поддержке и различных видах психотерапевтической помощи. Основным направлением психотерапевтической работы являются методики, направленные на снижение общей тревожности и улучшение функций памяти.
ПАМЯТЬ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ Е.И. Шафранская, Р.М. Галлямов
Казанский государственный медицинский университет
В последние десятилетия в связи с увеличением продолжительности жизни человека, заметно возрос интерес к геронтологичес-ким проблемам. Число престарелых граждан во всем мире отличительно растет, а проблемы старости и старения становятся глобальными. Необходимость сохранения активной жизни в пожилом возрасте - одна из актуальных тем современных научных исследований. Многие вопросы здесь остаются не разработанными. И одним из таких вопросов является память, определяющая качество жизни пожилых людей.
