CC BY
10
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2010
Как видно, у мужчин и женщин с ХОБЛ в целом средние уровни Hb при поступлении находились в пределах нормы для данного пола и не изменялись со временем. У мужчин с ХОБЛ, но без ХЛС уровни Hb достоверно снижались со временем, что, по-видимому, отражает уменьшение гипоксемии под влиянием лечения. У мужчин и женщин с ХЛС при лечении диуретиками уровни Hb достоверно повысились, что дает основание предполагать наличие у них гемодилюции при поступлении. Гемодилюция, по-видимому, одинаково выражена у больных с ХЛС моложе и старше 60 лет. На это указывает значительное повышение средних уровней Hb у больных с ХЛС под влиянием диуретикой терапии.
Таким образом, значительное повышение средних уровней Hb у больных ХОБЛ и ХЛС указывает на наличие у них гемодилюции, которая ослабевает под влиянием петлевых диуретиков.
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА И.С. Пугжилис, Е.В. Звонова
Курский государственный медицинский университет
Дисбиоз кишечника (ДК) часто сопутствует старению. Поиск терапевтических возможностей, обеспечивающих достижение хороших лечебных результатов при использовании многоцелевого лечебного средства - приоритетное направление гериатрической фармакотерапии.
Цель настоящего исследования - определение возможностей медикаментозной коррекции состава микрофлоры кишечника у лиц пожилого возраста с ДК.
В исследование было включено 22 пациента пожилого возраста (средний возраст 65 ± 2 лет), страдающих ДК, клиническими проявлениями которого служили дисфункция кишечника и кишечная диспепсия. При исследовании кала на дисбактериоз у всех отмечено снижение уровня лактофлоры. Группой контроля служили 20 практически здоровых лиц (средний возраст 62,9 ± 2.3 лет).
С целью изучения особенностей клинических проявлений и степени их выраженности применялась шкала выраженности урчания, боли, рези в животе, метеоризма, нарушения стула (запор или диарея). Анализировались данные исследования кала на состав микрофлоры. В данной работе производилась выборка лиц со сниженным уровнем лактобактерий в анализе кала. Терапия данного контингента лиц заключалась в применении Аципола, являющегося многофакторным лечебным средством, обладающим антагонистической активностью в отношении патогенных и условнопатогенных микроорганизмов, оказывающим корригирующее действие на микрофлору кишечника. До и после применения Аципола. проводился опрос пациентов для оценки выраженности жалоб, каждая из которых оценивалась по десятибалльной системе
Полученные результаты обработаны с помощью пакета прикладных программ BIOSTAT, MS Excel 2000 на персональном компьютере. Для установления значимости различий в группах обследованных применялся критерий Стьюдента (t). Результаты считались статистически достоверными при p < 0,05.
До применения Аципола у обследуемых выраженность болевого синдрома (БС) соответствовала 7 ± 1 баллу, вздутие живота (ВЖ) -6 ± 1, рези в животе (РЖ) - 6 ± 1, запоры - 3 ± 2, диарея - 8 ± 1. При исследовании кала на дисбактериоз в анализе отмечено низкое количество лактобактерий - 10i ± 101. После проведения клинического исследования и анализа кала на исследование микрофлоры пациентам назначалась схема: применяли по 1 капсуле Аципола за 30 минут до еды 2 раза в день в течение 15 дней. После курса лечения проведен повторный опрос обследуемых. БС практически у всех был купирован, средний балл его составил 1 ± 0,5, р < 0,001; степень ВЖ соответствовала 2 ± 1 баллам, РЖ - 3 ± 1, p > 0,05, запоры 0, диарея-2 ± 1. Количество лактобактерий в анализе кала составило 106-107, р < 0,005.
Таким образом, эффективность применения Аципола у лиц пожилого возраста с низким уровнем лактобактерий кишечника подтверждена клиническим и лабораторным улучшением, что позволяет признать его эффективным средством коррекции ДК.
ВАРИАНТЫ СОГЛАСИЯ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ НА ПСИХИАТРИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЕ
П.П. Пырков
Городская клиническая больница № 7, Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
Введение. Необходимость психиатрической помощи в общей медицине и в соматических больницах, в частности, становится всё более актуальной.
За последние десятилетия, в частности, в связи с патоморфозом психических заболеваний ушла в историю медицины часть клинических форм психических заболеваний. Произошёл сдвиг в сторону увеличения неврозоподобных, пограничных форм психических расстройств, включая и соматоформные заболевания (F4, МКБ-10), в связи с которыми пациенты тщетно пытаются получить у врачей общей практики. Отмечается также увеличение числа больных с социально-стрессовыми расстройствами (F43).
Не по вине врачей общей практики, а не получая своевременную адекватную психиатрическую помощь, пациенты с отмеченной патологией составляют группу больных с синдромом Мюнхгаузена («больничного кузнечика», «кочующего больного» и т. д.), регоспитали-зирующихся в соматические больницы. Другие две группы пациентов соматической больницы составляют получающие много лет психиатрическую помощь, а также пациенты с соматогенными (органическими) психическими расстройствами (F04-F09, по МКБ-10), впервые развившимися в соматической больнице.
Цели исследования включали изучение готовности пациентов пожилого возраста, получающих лечение в многопрофильной больнице, к психиатрической помощи (консультирование, диагностика, лечение) и осознание ими необходимости и желания такой помощи.
Методы. Клинико-диагностический, клинико-психопатологический, интервью, клинико-терапевтический и статистический.
Результаты. В клинической многопрофильной больнице скорой помощи исследовано 6790 пациентов пожилого возраста (57% от числа всех получавших психиатрическую помощь). Пациенты находились в терапевтических, гастроэнтерологическом, кардиологических, травматологических, нейрохирургическом, кардиохирургическом, хирургических, реанимационных, ангиохирургическом, гинекологических, неврологических и иммунологическом отделениях. В зависимости от того, чья была инициатива психиатрического освидетельствования, были выделены три варианта согласия.
1. По инициативе пациентов (п.1 ст. 4, п. 1 ст. 11 Закона о психиатрии) оказана помощь 23%. Пациенты «случайно» узнавали о том, что в клинике есть врач-психиатр. У этой группы пациентов были выявлены невротическая депрессия (F41.2), неорганическая инсом-ния (F51), органические аффективные расстройства (F06.3-F07.8), тревожные расстройства (F40-F41), когнитивные нарушения (F04). По данным пациентов, выявленная симптоматика удерживалась 2-5 лет. К психиатру ни один пациент не обращался, не был рекомендован врачами общей практики, которые и не диагностировали эту патологию. Пациенты этой группы считали, что «хотя давно чувствовалось, что нужна помощь психиатра, но в диспансер идти не было желания, и был страх быть признанным душевнобольным».
Существующая в обществе низкая толерантность к душевнобольным и психиатрической помощи, неустанно поддерживаемая средствами массовой информации, как показало и наше исследование, препятствует организации своевременной диагностики и лечения психических расстройств.
XV МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
Все пациенты этой группы, впервые в жизни получившие психиатрическую помощь в многопрофильной больнице, отмечали, что «оказывается, это не страшно, даже очень кстати». Советовали своим знакомым консультирование у психиатра. Были выявлены син-тонность и откровенность в диалоге с психиатром, активное желание разобраться в причинах болезней и методах лечения в амбулаторных условиях. Пациенты после начала адекватной психофармако- и психотерапии тяготились больничной обстановки и торопили вра-чей-соматологов с завершением обследования.
2. Недобровольно (без согласия - ст.ст.16, 20, 23, 24, 25, 29 Закона о психиатрии) психиатрическая помощь была оказана 41% пациентов с острыми психотическими расстройствами (галлюциноз, параноид, делирий, органической и интоксикационной, амнестической спутанностью) - Р04, Р05, Р06.0-Р06.2, Р10.03, Р10.07, Р10.5, Р10.6.
Часть пациентов (21%) этой группы с острой соматической патологией и коморбидными психическими расстройствами переводилась в реанимационные отделения данной больницы. В связи с невозможностью получения у пациента согласия на любую форму медицинской помощи, включая и психиатрическую, весь объём помощи оказывался без согласия пациента вплоть до редукции психотических расстройств. Последующее лечение оказывалось, как правило, с согласия пациента. В содержание формы недобровольного лечения включалась мягкая фиксация, без которой было невозможно оказание диагностической, лечебной помощи и превенции ауто- и гетероагрессии вплоть до гомицидных действий. (п. 2. ст. 30 Закона о психиатрии). Пациенты с психотическими расстройствами по решению врача-психиатра переводились временно в реанимационные отделения данной больницы (приказ Департамента здравоохранения города Москвы № 12 от 15 января 2005 года и Распоряжение Департамента здравоохранения города Москвы № 260-р от 14 апреля 2006 года). Лечение в реанимационных отделениях получали вплоть до полной редукции психоза. Возврат пациентов в профильные их соматической патологии отделения также осуществлялся после психиатрического освидетельствования.
3. Третья группа пациентов (36%) представляла для врачей-соматологов значительную нагрузку. Множественные регоспитализа-ции, многочисленные мультидисциплинарные параклинические обследования с минимально выявленной острой соматической патологией, стеничные требования повторения обследований, недоверие к квалификации врачей и техническим возможностям диагностической аппаратуры, постоянное недовольство всем были характерны для пациентов третьей группы. Убедившись в отсутствии острой соматической патологии, врачи-соматологии, проявив и корректность и упорство, готовили пациентов к психиатрической консультации. Активного желания и осознания необходимости получения психиатрической помощи у пациентов этой группы не отмечалось. Соглашались только, исходя из принципа «не спорить же с лечащим врачом», или любопытства.
Были у пациентов этой группы выявлены психопатологические расстройства: сосудистая деменция (Р01.2), соматоформные расстройства: сердечно-сосудистой системы (Р45.30); гастроэнтерологические (Р45.31-Р45.32); пульмонологические (Р45.33). Преувеличение физических симптомов по психологическим причинам (Р68.0) и симуляция инвалидизации (Р68.1).
В терапии пациентов этой группы главной была рациональная психотерапия с применением банка данных клинико-лабораторной диагностики. Анализируя и сравнивая полученные данные пациента с параметрами нормы, принятыми в мировой медицинской науке, в процессе длительной индивидуальной терапии удалось получить дезактуализацию сенестоалгий и осознание пациентом своей ошибочной тактики в бесконечных обследованиях и регоспитализациях в соматические больницы. Предложенная дополнительно терапия анксиолитиками (афабазол, атаракс), малыми дозами антидепрессантов (пиразидол по 20-25 мг в сутки), витамином Е (400 мг в сутки) обеспечивала за короткий период (10-12 дней) значительную дезактуализацию симптоматики.
Полученный терапевтический эффект также был использован в психотерапии. Главным результатом психиатрической консультации, диагностики и лечения было осознание пациентами того, что «не тем путём шли до этого времени... оказывается, следовало давно полечить нервы...».
С учётом хронизации сенестопатических психических расстройств, всем пациентам было предложено продолжение лечения у врачей-психиатров (психотерапевтов в поликлиниках или диспансерах).
Резюме. В связи с ростом числа пациентов с соматизированными/соматоформными и другими невротическими психическими расстройствами в популяции и сохраняющимся негативизмом к официальной психиатрической помощи, наиболее оптимальной формой своевременной специализированной психиатрической помощи является соматическая больница. Согласно Закону о психиатрии психиатрический диагноз остаётся в документах соматической больницы и гарантируется право пациентов на сохранение врачебной тайны (ст. 9 Закона о психиатрии; ч. 2. ст. 19 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года).
С другой стороны, соматические больницы оказывают помощь при ургентной соматической патологии и возможности соматической больницы по оказанию психиатрической помощи несоизмеримо малы на фоне реальной потребности. Но и такая помощь возможна лишь в тех редких больницах, в которых имеется штатный врач-психиатр.
Лечение пациентов с психическими расстройствами в нашей стране много десятилетий проводится в диспансерах и врачам общей практики следует быть не только информированными в психопатологии, но и проявлять активность в направлении пациентов к психиатру.
О РОЛИ ПСИХОТЕРАПИИ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЕ
П.П. Пырков
Городская клиническая больница № 7, Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
Введение. В многопрофильные больницы скорой помощи госпитализируются пациенты как с явной, так и с предположительной острой соматической патологией. Как показывает практика, среди пациентов многопрофильных больниц определённую часть составляют лица с психическими расстройствами.
Пациенты были разделены на четыре группы:
1-ю группу составляли психически больные, получавшие до госпитализации психиатрическую помощь (консультативную и в форме диспансерного наблюдения) в специализированных амбулаторных или стационарных психиатрических учреждениях.
2-ю группу представляли пациенты с соматогенными психическими расстройствами.
В 3-ю группу включены больные с различными соматоформными (соматизированными) психическими расстройствами, имитирующими соматические заболевания.
4-я группа включала пациентов, психические и соматические расстройства у которых были обусловлены употреблением психоактивных веществ.
В связи с возрастанием в популяции числа больных с пограничными и соматоформными психическими расстройствами, маскированной депрессией, психосоматическими заболеваниями, психопатологическая симптоматика которых в связи с патоморфозом значительно изменена, за последние годы отмечается увеличение числа таких пациентов также и среди больных в многопрофильных больницах.
Таким образом, организация психиатрической и, в частности, психотерапевтической помощи в условиях многопрофильных больниц является особенно актуальной. Вместе с тем, в директивных документах отсутствуют указания по организации в соматических стационарах психотерапевтической службы. Нет в штате и должности врача-психотерапевта.
Результаты. Исследование проводилось в многопрофильной больнице скорой помощи с коечным фондом 1600 мест. Нами установлено, что из 8 тысяч пациентов, которым была оказана психиатрическая помощь, более 98% нуждались в психотерапевтической помощи, которая им оказывалась штатным врачом-психиатром, хотя основными задачами врача были ургентная первичная диагностика и
