CC BY
9
XV МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
Все пациенты этой группы, впервые в жизни получившие психиатрическую помощь в многопрофильной больнице, отмечали, что «оказывается, это не страшно, даже очень кстати». Советовали своим знакомым консультирование у психиатра. Были выявлены син-тонность и откровенность в диалоге с психиатром, активное желание разобраться в причинах болезней и методах лечения в амбулаторных условиях. Пациенты после начала адекватной психофармако- и психотерапии тяготились больничной обстановки и торопили вра-чей-соматологов с завершением обследования.
2. Недобровольно (без согласия - ст.ст.16, 20, 23, 24, 25, 29 Закона о психиатрии) психиатрическая помощь была оказана 41% пациентов с острыми психотическими расстройствами (галлюциноз, параноид, делирий, органической и интоксикационной, амнестической спутанностью) - Р04, Р05, Р06.0-Р06.2, Р10.03, Р10.07, Р10.5, Р10.6.
Часть пациентов (21%) этой группы с острой соматической патологией и коморбидными психическими расстройствами переводилась в реанимационные отделения данной больницы. В связи с невозможностью получения у пациента согласия на любую форму медицинской помощи, включая и психиатрическую, весь объём помощи оказывался без согласия пациента вплоть до редукции психотических расстройств. Последующее лечение оказывалось, как правило, с согласия пациента. В содержание формы недобровольного лечения включалась мягкая фиксация, без которой было невозможно оказание диагностической, лечебной помощи и превенции ауто- и гетероагрессии вплоть до гомицидных действий. (п. 2. ст. 30 Закона о психиатрии). Пациенты с психотическими расстройствами по решению врача-психиатра переводились временно в реанимационные отделения данной больницы (приказ Департамента здравоохранения города Москвы № 12 от 15 января 2005 года и Распоряжение Департамента здравоохранения города Москвы № 260-р от 14 апреля 2006 года). Лечение в реанимационных отделениях получали вплоть до полной редукции психоза. Возврат пациентов в профильные их соматической патологии отделения также осуществлялся после психиатрического освидетельствования.
3. Третья группа пациентов (36%) представляла для врачей-соматологов значительную нагрузку. Множественные регоспитализа-ции, многочисленные мультидисциплинарные параклинические обследования с минимально выявленной острой соматической патологией, стеничные требования повторения обследований, недоверие к квалификации врачей и техническим возможностям диагностической аппаратуры, постоянное недовольство всем были характерны для пациентов третьей группы. Убедившись в отсутствии острой соматической патологии, врачи-соматологии, проявив и корректность и упорство, готовили пациентов к психиатрической консультации. Активного желания и осознания необходимости получения психиатрической помощи у пациентов этой группы не отмечалось. Соглашались только, исходя из принципа «не спорить же с лечащим врачом», или любопытства.
Были у пациентов этой группы выявлены психопатологические расстройства: сосудистая деменция (Р01.2), соматоформные расстройства: сердечно-сосудистой системы (Р45.30); гастроэнтерологические (Р45.31-Р45.32); пульмонологические (Р45.33). Преувеличение физических симптомов по психологическим причинам (Р68.0) и симуляция инвалидизации (Р68.1).
В терапии пациентов этой группы главной была рациональная психотерапия с применением банка данных клинико-лабораторной диагностики. Анализируя и сравнивая полученные данные пациента с параметрами нормы, принятыми в мировой медицинской науке, в процессе длительной индивидуальной терапии удалось получить дезактуализацию сенестоалгий и осознание пациентом своей ошибочной тактики в бесконечных обследованиях и регоспитализациях в соматические больницы. Предложенная дополнительно терапия анксиолитиками (афабазол, атаракс), малыми дозами антидепрессантов (пиразидол по 20-25 мг в сутки), витамином Е (400 мг в сутки) обеспечивала за короткий период (10-12 дней) значительную дезактуализацию симптоматики.
Полученный терапевтический эффект также был использован в психотерапии. Главным результатом психиатрической консультации, диагностики и лечения было осознание пациентами того, что «не тем путём шли до этого времени... оказывается, следовало давно полечить нервы...».
С учётом хронизации сенестопатических психических расстройств, всем пациентам было предложено продолжение лечения у врачей-психиатров (психотерапевтов в поликлиниках или диспансерах).
Резюме. В связи с ростом числа пациентов с соматизированными/соматоформными и другими невротическими психическими расстройствами в популяции и сохраняющимся негативизмом к официальной психиатрической помощи, наиболее оптимальной формой своевременной специализированной психиатрической помощи является соматическая больница. Согласно Закону о психиатрии психиатрический диагноз остаётся в документах соматической больницы и гарантируется право пациентов на сохранение врачебной тайны (ст. 9 Закона о психиатрии; ч. 2. ст. 19 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года).
С другой стороны, соматические больницы оказывают помощь при ургентной соматической патологии и возможности соматической больницы по оказанию психиатрической помощи несоизмеримо малы на фоне реальной потребности. Но и такая помощь возможна лишь в тех редких больницах, в которых имеется штатный врач-психиатр.
Лечение пациентов с психическими расстройствами в нашей стране много десятилетий проводится в диспансерах и врачам общей практики следует быть не только информированными в психопатологии, но и проявлять активность в направлении пациентов к психиатру.
О РОЛИ ПСИХОТЕРАПИИ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЕ
П.П. Пырков
Городская клиническая больница № 7, Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
Введение. В многопрофильные больницы скорой помощи госпитализируются пациенты как с явной, так и с предположительной острой соматической патологией. Как показывает практика, среди пациентов многопрофильных больниц определённую часть составляют лица с психическими расстройствами.
Пациенты были разделены на четыре группы:
1-ю группу составляли психически больные, получавшие до госпитализации психиатрическую помощь (консультативную и в форме диспансерного наблюдения) в специализированных амбулаторных или стационарных психиатрических учреждениях.
2-ю группу представляли пациенты с соматогенными психическими расстройствами.
В 3-ю группу включены больные с различными соматоформными (соматизированными) психическими расстройствами, имитирующими соматические заболевания.
4-я группа включала пациентов, психические и соматические расстройства у которых были обусловлены употреблением психоактивных веществ.
В связи с возрастанием в популяции числа больных с пограничными и соматоформными психическими расстройствами, маскированной депрессией, психосоматическими заболеваниями, психопатологическая симптоматика которых в связи с патоморфозом значительно изменена, за последние годы отмечается увеличение числа таких пациентов также и среди больных в многопрофильных больницах.
Таким образом, организация психиатрической и, в частности, психотерапевтической помощи в условиях многопрофильных больниц является особенно актуальной. Вместе с тем, в директивных документах отсутствуют указания по организации в соматических стационарах психотерапевтической службы. Нет в штате и должности врача-психотерапевта.
Результаты. Исследование проводилось в многопрофильной больнице скорой помощи с коечным фондом 1600 мест. Нами установлено, что из 8 тысяч пациентов, которым была оказана психиатрическая помощь, более 98% нуждались в психотерапевтической помощи, которая им оказывалась штатным врачом-психиатром, хотя основными задачами врача были ургентная первичная диагностика и
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2010
терапия острых психотических состояний, превенция ауто- и гетероагрессии и оказание других форм ургентной психиатрической помощи в условиях больницы скорой помощи. По данным исследования в течение 20 лет, основными особенностями оказания психотерапевтической помощи в многопрофильной больнице являются следующие аспекты:
1. Исключение социально-ролевого барьера в диалоге «врач - пациент». Полное исключение авторитарного стиля поведения врача любой специальности. Недопустимость менторского тона врача по отношению к пациентам любого возраста.
2. Не только врач-психиатр, но также любой врач-соматолог должен владеть навыками гуманистической психотерапии (К. Роджерс), основу которой составляет способность врача терпеливо слушать пациента и умение услышать в многословных и непоследовательных жалобах пациента то главное, о чём хочет сообщить пациент врачу. У пациента при этом должна быть уверенность в том, что врач слышит и понимает его проблемы. Без эмпатийного содержания диалога «врач - пациент» врачу не удастся получить полную информацию о внутренней картине болезни.
3. Не владея информированностью об особенностях личности конкретного больного, подробном анамнезе и, что особенно важно, ещё не получив результаты клинико-лабораторного обследования, неопытные врачи-соматологии нередко склонны относить соматические жалобы пациента к ипохондрической фиксации, сообщив об этом пациенту.
Рациональная психотерапия при этом направлялась на дезактуализацию как ятрогении отношения, так и на разъяснение параметров клинико-параклинического обследования, используя для пациента доступный персонализированный семантический лексикон.
4. Общепринятая и давно морально устаревшая практика организации фармакотарапии как в психиатрических стационарах, так и в многопрофильных больницах показывает, что ни лечащий врач, ни тем более медицинская (лекарственная) сестра, которая непосредственно выполняет лекарственные назначения, не сообщает пациенту названия медикаментов.
Такая практика сохраняется несмотря на инструкции, обязывающие информировать пациента о назначенной ему фармакотерапии, названиях медикаментов, об их механизме действия, а также получение согласия пациента на методы лечения.
Психотерапевтическая помощь при проведении фармакотерапии включала разъяснение пациенту показания и противопоказания для лечения конкретным препаратом, о его совместимости с другими соматотропными препаратами. В условиях многопрофильной больницы при наблюдаемой полипрагмазии сохраняется актуальность разъяснительной психотерапии.
5. В связи с тем, что большинство пациентов многопрофильной больницы с психиатром встречаются впервые в жизни, то такая встреча может быть как психотерапевтической, так и источником антипсихиатрии, усугубляя и без того невысокий уровень толерантности населения к психиатрии. При оказании первичной в жизни пациента психотерапевтической помощи учитывалось всё, что составляло сущность диалога «врач - пациент»: интерьер кабинета; внешний вид врача; тон беседы; соблюдение корректности; доступный конкретному пациенту лексикон; функциональный процесс общения с желанием сопонимания переживаний пациента; доверительное содержание диалога и др.
6. Все формы психотерапии в многопрофильной больнице проводились индивидуально после редукции синдромов помрачения сознания. На заключительные встречи приглашались родственники, если в лечебно-реабилитационном процессе была необходимой их помощь в качестве котерапевтов.
7. Определённой части пациентов в больнице скорой помощи в связи с их нетранспортабельностью (реанимационные, травматологические, послеоперационные, нейрохирургические, нейрореанимационные и другие отделения интенсивной терапии) психотерапевтическая помощь оказывалась в общей палате в присутствии других пациентов. Хотя ситуация общей палаты исключала некоторые условия и возможности для доверительного диалога, тем не менее психотерапевтическая помощь была необходимой и она оказывалась при обязательном соблюдении этико-деонтологических требований.
8. Специфика ургентной патологии у пациентов больницы скорой помощи, как правило, является источником стресса как для самого пациента, так и для его родственников, а при некоторых заболеваниях - более драматическими именно для родственников.
Нами оказывалась психотерапевтическая помощь также родственникам тяжелобольных, выхаживающим неспособных к самообслуживанию пациентов. С учётом постоянного дефицита младшего медицинского персонала и помощи родственников в реабилитации больных, психотерапевтическая помощь родственникам логична и гуманна.
9. В оказании доступной психотерапевтической помощи пациентам многопрофильной больницы должны участвовать все врачи-со-матологи и медицинские сёстры в объёме, обязательном для медицинского персонала. Однако, не владея достаточной информацией и навыками оказания такой помощи и неинформированностью о психологии больного, врачи-соматологии, как правило, больше обращают внимание на соматические расстройства и нередко создают условия для формирования ятрогении отношения, являющейся фактором антипсихотерапевтическим. Работая в бригадах врачей-соматологов любого отделения, психиатр соматической больницы имеет возможность оказывать помощь персоналу больницы в расширении кругозора по основам психологии больного, общей и частной психопатологии, психофармакотерапии и психотерапии.
При оказании лечебно-диагностической помощи каждому пациенту нами совместно с врачами-соматологами анализировались личностные особенности пациента, его соматонозогнозия, наличие или отсутствие саногенного мышления для того, чтобы полученную информацию можно было использовать как лечащему врачу-соматологу, так и психиатру для оптимизации психотерапевтической помощи.
Исследование показало, что все пациенты, получавшие психотерапевтическую помощь в период лечения в многопрофильной больнице, отмечали её необходимость и эффективность.
Ни у одного пациента не наблюдалось негативного отношения к психотерапевтической помощи. Впервые в жизни получавшие такую помощь для себя «открывали» новую врачебную помощь, о которой «не знали» или «боялись визита к психиатру».
После выписки из больницы части пациентов была рекомендована амбулаторная психотерапевтическая помощь в поликлиниках или диспансерах. Но большинство пациентов, хотя это было невозможно, желали продолжения лечения у психиатра соматической больницы, чем в специализированном психиатрическом учреждении.
Резюме: Для оптимизации психотерапевтической помощи в многопрофильных больницах необходима организация психиатрической и психотерапевтической службы. Для этого следует решить организационный вопрос с введением в штат персонала таких больниц врачебные должности психиатра и психотерапевта с предоставлением им всех льгот, предусмотренных для персонала психиатрических учреждений.
Психотерапевтическая помощь в многопрофильных больницах экономически эффективна, способствует ранней диагностике и оптимальной терапии психических расстройств, повышает качество толерантности пациентов к психиатрической службе.
О НЕКОТОРЫХ КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРАХ, СНИЖАЮЩИХ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЕ СКОРОЙ ПОМОЩИ
П.П. Пырков
Городская клиническая больница № 7, Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
Цели исследования: Изучены условия жизни пожилых пациентов с различными соматическими заболеваниями в период лечения их в многопрофильной больнице скорой помощи. Использованы клинико-социальный, клинико-лабораторный и статистический методы.
