CC BY
13
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2010
ми ухода из больницы без одежды. Для купирования острых психотических расстройств на этапе первичной помощи в диагностическом отделении по назначению дежурных психиатров параллельно с мягкой фиксацией применяли парентерально аминазин, галоперидол по 2-3 мл (10-15 мг), а суточная доза составляет 15 мг парентерально.
Данное исследование проводилось в реанимационных и в профильных соматической патологии отделениях после перевода пациентов из диагностического отделения. Нами были отменены все нейролептики, не отвечающие концепции патогенетической терапии, а служащие седации речедвигательного возбуждения, являющегося следствием поражения головного мозга, а не причины.
Игнорирование причинно-следственных корреляций в развитии соматогенных органических психических расстройств и некорректное применение антипсихотиков с их широким спектром фармакогенных осложнений обуславливает как замедление саногенеза, так и усугубление, в частности, амнестических расстройств.
Исследование показало, что процесс восстановления памяти после отмены нами нейролептиков проявлялся речевой активностью, пациенты словно хотели «выговориться и наговориться» за те дни, когда их активность была депривирована нейролептиками.
Поскольку пациенты с соматогенными психотическими расстройствами временно лечились в реанимационных отделениях, то, не согласовывая с врачом-психиатром, речевая активность пациентов оценивались как синдром возбуждения и снова необоснованно врачами-реаниматологами вводился нейролептик. На следующий день в статусе пациентов вновь доминировала сомнолентность, грубая амнестическая патология. Применение витаминного комплекса (В1, В6), ноотропов при абсолютном отказе от нейролептиков восстанавливало память. При психомоторном возбуждении успешно применялись транквилизаторы в обычных дозах.
Следует быть осторожным при применении как нейролептиков, так и бензодиазепинов, противопоказанных при многих ургентных соматических заболеваниях (шок, илеус, интоксикации и др.). Взаимодействие психотропных препаратов с соматотропными медикаментами при полипрагмазии может привести к образованию неизвестного соединения, участвующего в развитии причины лекарственной болезни.
Пожилой возраст относится к регистру противопоказаний для применения нейролептиков в связи с высокой сенситивностью вегетативно-сосудистой системы к данным препаратам. У пожилых людей чаще развивается нейролептический синдром, принимающий хронический тип течения, в клинической картине которого доминируют дискинезии - оральные, паркинсоноподобные, нарушения координации (фармакогенное головокружение), резко снижающие качество жизни пожилого пациента.
Резюме. Практика применения нейролептических фармпрепаратов в общей медицине, допускаемая врачами-соматологами, рассматривается как некорректной и некомпетентной. Нейролептическая депривация соматогенных (органических) психотических расстройств с ожиданием сиюминутного эффекта, противоречит принципу патогенетической терапии. Продуктивные и негативные психопатологические расстройства при органических заболеваниях являются следствием, но не причиной. С саногенезом соматического заболевания редуцируются и психические расстройства без нейролептической терапии. Применение психотропных фармпрепаратов является прерогативой врачей-психиатров.
Причинами использования нейролептиков врачами-соматологами служат, в частности, отсутствие врачей-психиатров в общей медицине, тяжесть психосоматических расстройств у пожилых пациентов и недостаточная информированность врачей в особенностях психофармакотерапии.
ЛЕЧЕНИЕ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ПСИХОТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЕ
П.П. Пырков
Городская клиническая больница № 7, ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
Введение. В период лечения в соматической больнице у части пациентов пожилого возраста развиваются ургентные психотические расстройства, соматогенно обусловленные (органические - Р04-Р07, по МКБ-10). Перевод в психиатрический стационар пациентов с таким сочетанием тяжёлой соматической и психотической симптоматики противопоказан. Сохраняющийся дефицит соматопсихиатри-ческой стационарной помощи также лишает возможностей для организации лечения.
Цели исследования включали изучение частоты, этиологии, синдромологии соматогенных психотических расстройств у пациентов многопрофильной больницы, форм и методов ургентной психиатрической и соматической помощи, превенции ауто- и гетероагрессии.
Методы исследования включали клинико-лабораторный, клинико-психопатологический, клинико-терапевтический и статистический методы.
Результаты. Исследование проводилось в многопрофильной больнице с коечным фондом 1600 мест. Исследовано 1208 пациентов в хирургических, кардио-, нейро-, ангио-, травматологических, гинекологических, неврологических, реанимационных, терапевтических, гемодиализном, трансплантации почек отделениях. Мужчины составляли 41%.
Были установлены следующие соматические заболевания:
1. Черепно-мозговая травма (сотрясение, ушиб головного мозга, перелом костей свода и основания черепа, внутречерепные гематомы, субарахноидальные кровоизлияния) - 28%. 2. Острая сосудистая патология головного мозга (инфаркт мозга, гемморрагический инсульт) - 21%. 3. Дистрофические поражения паренхиматозных органов (панкреатит/панкреанекроз, цирроз печени, декомпенсирован-ный нефрозо-нефрит) - 7%. 4. Острый период после кардиохирургических операций (аорто-коронарное шунтирование, установка стен-тов, протезирование клапанов и др.) - 13%. 5. Острый период после ангиохирургических операций (эвакуация тромбов, ушивание ранений, аллопластика и др.) - 12%. 6. Острый период после лапаратомий в связи с абдоминальной и гинекологической патологией - 10%. 7. Острая алкогольная и наркотическая интоксикация - 6%. 8. Острая интоксикация химикатами - 3%.
Психиатрическая помощь оказывалась штатным психиатром согласно Закону о психиатрии (от 2 июля 1992 г.). В связи с психотическими расстройствами помощь оказывалась без согласия пациента (ст. 24, 25 Закона). Была организована служба круглосуточной психиатрической помощи. В структуре данной больницы соматопсихиатрического отделения не было. Вместо него была расширена реанимационная служба на 85 коек (нейро-, кардио- общая реанимация и послеоперационная служба интенсивной терапии).
С учётом сложившейся ситуации Департамент здравоохранения правительства г. Москвы в 2005 году принял решение о лечении указанной категории пациентов в реанимационных отделениях тех соматических больниц, в которые был госпитализирован пациент.
Психиатрическое обследование выявило следующие психопатологические расстройства:
1. Делирий органический, не обусловленный психоактивными веществами (Р05) - 52%/
2. Делирий при употреблении психоактивных веществ (F10.03-F19.03) - 6%.
3. Галлюциноз органический ^06.0) - 11%.
4. Острая амнестическая спутанность - F04 (анте-, ретроградная амнезия, конфабуляторные расстройства, анозогнозия Антона -Бабинского) - 21%
5. Деменция (сосудистая, органическая, и др.) - 10% ^01^02).
Многопрофильная больница скорой помощи со специфическим ей регламентом организации лечения и реабилитации не предназначена для лечения пациентов с психотическими расстройствами.
Решение Управления городским здравоохранением о децентрализации соматопсихиатрической службы и организации лечения пациентов с острой тяжёлой соматической и коморбидной психотической патологией в каждой соматической больнице показало высокую эффективность и экономическую рентабельность по следующим факторам:
XV МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
1. Все пациенты были нетранспортабельными. 2. Нуждались в систематической соматотропной терапии, включая и релапаротомию и другие хирургические технологии. 3. Экономия расходов на реанимобильный транспорт и дополнительные клинико-параклинические обследования в другой больнице. 4. Преемственность тактики лечения с участием специалистов профильных отделений, реаниматологов и психиатра.5. Самым главным была превенция организационной ятрогении - психической травмы пациента, осознающего и узнающего своего лечащего врача после дезактуализации/редукции психотических расстройств, а не узнающего о нахождении в психиатрическом стационаре.
Лечение пациентов было комплексное. Врачи-соматологии оказывали патогенетическое лечение, направленное на дезактуализа-цию соматической патологии. Саногенез психосоматической патологии был напрямую связан с преодолением биологического кризиса. Соматогенные (органические) психические расстройства являются следствием соматического неблагополучия и в оказании психофармакотерапии требуют крайне осторожной тактики. Как показали исследования, абсолютно противопоказаны антипсихотического регистра препараты (нейролептики и др.). Применение данных препаратов приводит к усугублению негативных (амнестических) психопатологических расстройств, к затруднению дифференциальной диагностики психопатологии. По нашим данным, при выраженном психомоторном возбуждении показаны только транквилизаторы (бензодиазепины). Эффективными были витамины группы В, и препараты, улучшающие церебральную гемодинамику.
Согласно Закону о психиатрии, применялась мягкая фиксация (ст. ст. 20, 23, 24, 25) для обеспечения условий для медицинских манипуляций, для превенции ауто- и гетероагрессии.
Резюме. Комплексное лечение позволило купировать позитивные психотические (делирий, галлюциноз, параноид) и негативные (амнестические) расстройства в течение 5-10 дней. Последующее долечивание пациенты проходили в профильных отделениях.
Перевод пациентов в реанимационные отделения и возвращение в профильные отделения осуществлялись по рекомендации врача-психиатра.
ТАНАТОФОБИЯ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ СОМАТИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ
П.П. Пырков
Городская клиническая больница № 7, ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
Введение: В основе навязчивых состояний, к которым относится танатофобия (греч. tanatos - смерть, phobos - страх), лежат запрограммированные в процессе эволюции поведенческие стереотипы, связанные с грумингом. При обсессивном неврозе эти действия повторяются многократно и пациент остаётся в их власти. Навязчивые страхи, мысли и действия приобретающие доминантный характер, подчиняют волю пациента, который не обеспечивает подавления репродукции нежелательных обсессий.
Методики: Клинико-психопатологический, организационный эксперимент, клинико-диагностический, статистический.
Материалы: Исследовано 2248 пациентов (15% от получавших психиатрическую помощь) с танатофобией, госпитализированных в соматическую больницу скорой помощи. Возраст пациентов - от 60 до 95 лет. Женщины составляли 62%. У 69% была инвалидность второй группы в связи с соматическими заболеваниями. В работе исследована танатофобия у пациентов, госпитализированных в многопрофильную больницу в связи с острыми соматическими заболеваниями.
Страх смерти в онто- и филогенетическом развитии любого живого организма является фактором, обеспечивающим сохранение жизни индивида. Человек с нормальной психикой, реально оценивающий угрозу его жизни, инстинктивно/осмысленно уходит из агрессивной среды, экипирует одежду, благоустраивает жильё и оберегается от многих других факторов, способных повредить здоровье или лишить жизни. Этот алгоритм действий освоен и функционирует миллионы лет и является отражением нормального поведения.
Когда же страх смерти является утрированной психической реакцией на внешние и внутренние причины и «диктует» модель поведения, от которого страдают не только сам пациент, но и его близкое окружение, то такие пациенты нуждаются в помощи.
Результаты: У 25% больных было более двух регоспитализаций. На догоспитальном этапе пациенты отмечали «ужас от неминуемой смерти, страх остановки сердца, задохнуться, страх поздней помощи». В условиях стационара после купирования ургентной соматической патологии, у 78% больных сохранялся страх смерти в течение недели, но «уже было не так страшно, т. к. врачи рядом и успеют оказать помощь», пациенты «для профилактики» просили на ночь «ввести лекарство», т. к. полагали, что «ночью непременно может наступить смерть», просили не закрывать дверь палаты на ночь.
У получавших амбулаторную помощь в поликлиниках врачи-соматологии не определяли наличие танатофобии. По данным пациентов, жалобы на «страх смерти» врачи игнорировали, или же стереотипно отвечали, применяя немедицинскую терминологию: «все мы умрём... а чего вы хотели - вам уже много лет... никто не бессмертен...». К врачу - психиатру/псохотерапевту ни один пациент не был направлен.
Пациенты сами определяли «нервность... и на нервной почве появилась боязнь» и самостоятельно принимали фитоседативные средства и препараты, содержащие фенобарбитал (валокордин, корвалол) годами.
Длительность танатофобических расстройств у 85% больных составляла более пяти лет, у остальных возникли на фоне острой соматической болезни (инсульт, инфаркт, тромбозы и др.).
Танатофобия была выявлена при следующих соматических заболеваниях:
1. Заболевания органов дыхания (бронхиальная астма, пневмония, хронический обструктивный бронхит, эмфизема лёгких, профессиональные заболевания и др.) - 8%.
2. Цереброваскулярная патология (инсульт, инфаркт) - 39%.
3. Кардиоваскулярная патология (инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, стенокардия покоя и напряжения) - 31%.
4. Кардиохирургическая патология (АКШ, использование кардиостимулятора, эвакуация тромбов из магистральных сосудов и др.) - 3%.
5. Абдоминальная патология (кишечная непроходимость, перфоративная язва желудка, панкреанекроз, цирроз печени, гепатиты, синдром раздражённого кишечника и другие) - 19%.
Психиатрическая помощь оказывалась добровольно по назначению лечащих врачей после получения данных основных клинико-параклинических обследований. Согласно Закону о психиатрии помощь оказывал штатный психиатр.
С учётом банка биографических данных (уровень образования, семейное положение и др.) в рациональной психотерапии использовались полученные результаты лабораторных исследований, которые пациенту расшифровывались в сравнении с нормой.
Иногда в психотерапии в качестве котерапевта приглашались родственники, чья эмпатия была эффективной помощью, заодно способствовала оптимизации качества жизни пациента в домашних условиях, консолидируя взаимопонимание в семье.
Резюме. Реальная танатофобия, в отличие от безразличного отношения к качеству здоровья, сохраняя бдительный контроль, служит своевременной и адекватной помощи при ургентных заболеваниях. При отсутствии реальной угрозы жизни при хронических соматических заболеваниях, особенно у пожилых пациентов, страх смерти становится навязчивым и значительно затрудняет как дифференциальную диагностику, так и лечение. Очевидная необходимость психиатрической помощи не удовлетворяется отсутствием врачей-психиатров в соматических больницах.
