CC BY
135© ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2017 УДК 616.892.32(616-07)
Для корреспонденции
Носачев Геннадий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор
кафедры ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский
университет» Минздрава России
Адрес: 443086, Самара, ул. Чапаевская, 89
Телефон: +7 846 332-16-34
E-mail: [email protected]
Г.Н. Носачев
Синдром деменции в понимании неврологов и психиатров (методология диагноза)
Научный обзор
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
В обзоре обсуждаются особенности диагностики синдрома деменции отечественными неврологами и психиатрами. Целью статьи является сравнительный методологический анализ диагностики синдрома деменции (слабоумия, тяжелого когнитивного расстройства) неврологами и психиатрами (общее и различное, принципы и подходы). Обсуждение проводится на основе холистического и биопсихосоциального подходов, возможности использования междисциплинарного функционального диагноза деменции, в котором отражается компетентность и методология каждого специалиста клинических нейронаук. В качестве объединяющей теории и методологии диагностики деменции предлагается использовать концепцию понимания позднего возраста с неблагоприятным старением Е.В. Макушкина и Л.Е. Пищиковой.
Ключевые слова: неврология, психиатрия, деменция, функциональный диагноз, методология
G.N. Nosachev
The Syndrome of Dementia in the Understanding of Neurologists and Psychiatrists (methodology of diagnosis)
Review
Samara state medical University, Samara, Russia
The article discusses the diagnostic features of the syndrome of dementia domestic neurologists and psychiatrists. The aim of the article is the comparative methodological analysis the diagnosis of the syndrome of dementia (dementia, severe cognitive disorders) neurologists and psychiatrists (General and various, principles and approaches). The discussion is based on the holistic and biopsychosocial approaches, the possibility of using interdisciplinary functional diagnosis of dementia, which reflects the expertise and methodology of each expert clinical neurosciences. A unifying theory and methodology of diagnosis of dementia the use of the concept of understanding late age with adverse aging E Makushkin. and L. Pischikovа. Keywords: neurology, psychiatry, dementia, functional diagnosis, methodology
Экспансия неврологов в психиатрию» [1] в XXI веке отчетливо проявляется в диагностике и терапии деменций [2-4]. Это особенно видно в большом количестве учебных пособий, монографий и рекомендаций по диагностике и терапии деменций, написанных неврологами, включая Национальное руководство [4], что значительно превышает количество публикаций по этой теме психиатров. Причинами «экспансии» являются глобализация мировой экономики и политики, либерализм и постмодернизм в философии, политике, социологии, психологии, частично в медицине, особенно в психиатрии, в частности в наркологии, куда проникла «мода» на философию постмодернизма [5]. Среди других причин «экспансии» можно назвать бурное развитие нейронаук и когнитивной и клинической психологии с клинической психодиагностикой.
Особенностью современного периода нейронаук является их нарастающая междис-циплинарность, создающая «цунами» новых нейронаук: нейропсихиатрия, нейропсихология, нейробиология, нейропсихоанализ, социальная нейронаука, интерперсональная нейробиоло-гия и др. При этом исследователи и создатели «новых» наук не утруждают себя выделением предмета науки [6].
Когнитивная психология (когнитивная наука по Б.М. Величковскому [7] - ученика и последователя А.Р. Лурия) - это междисциплинарное направление, соединившее в себе психологию, в первую очередь, экспериментальную, нейрофизиологию, информатику и философию познания в 60-е годы XX века, а в конце века она широко внедряется в клиническую психологию и клиническую психодиагностику вначале в психиатрии, а позже -и в неврологии, где стала основой диагностики когнитивных расстройств (деменции) [2-4].
Современная когнитивная психология возникла на стыке информатики, психофизиологии и психологии познания для изучения и обоснования пространственно-векторных процессов мозга в рамках системно-динамической модели когнитивных и метакогнитивных процессов. Сегодняшняя когнитивная психология преимущественно изучает когнитивные процессы: восприятие, память, внимание, распознание конфигураций, решение мыслительных задач, психологические аспекты речи, когнитивное развитие и другие феномены, рассчитывая перейти от когнитивных феноменов, когнитивного стиля личности к когнитивным законам и когнитивным константам (но это, видимо, в будущем).
Основой практической деятельности в клинических нейронауках (неврологии, психиатрии, клинической психологии) являются диагностика заболевания мозга на нозологическом и синдро-мальном уровнях и последующая терапия. В практической деятельности врача, естественно, первым появляется синдромальный диагноз, чаще всего
описательного характера, включающий основные, факультативные и дополнительные симптомы (феномены), складывающиеся в тот или иной синдром (в нашем случае синдром деменции), и только позже, благодаря последующему обследованию (динамическому клиническому и параклиническому), формируется нозологический диагноз неврологического и (или) психического заболевания.
В клинических нейронауках, так же как и в других «органных» медицинских дисциплинах, есть общее
- конкретный орган и его патология («болезнь мозга»), но в данном случае есть и существенные различия. Отличия заключаются в том, что существуют морфология человеческого мозга в норме и патологии и сложная, самостоятельная, зачастую независимая от морфологической патологии функция мозга - психическая (психологическая) деятельность в норме и патологии. При этом нет прямого «параллелизма»: выраженная морфологическая патология мозга может сопровождаться грубыми (психотическими, дементными) психическими расстройствами, и, наоборот, тяжелые психические расстройства не сопровождаются выраженными морфологическими нарушениями (например, иммунно-эндокринные (биохимические) нарушения при прогредиентной шизофрении с шизофреническим слабоумием).
Целью статьи является сравнительный методологический анализ диагностики синдрома деменции (слабоумия, тяжелого когнитивного расстройства) неврологами и психиатрами (общее и различное, принципы и подходы).
Диагностика (диагноз) является специфической формой познания, представляющей процесс распознания болезни [8, 9] с опорой на предмет и методы исследования в данной медицинской дисциплине (субнауке). По мнению В.И. Крылова, «диагностика в клинической медицине основывается на тесно связанных между собой компонентах. Технический компонент диагностики включают в себя общие и специальные, лабораторные и инструментальные методы выявления признаков болезни. Семиотическая диагностика связана с оценкой диагностического и прогностического значения симптомов и синдромов болезни. Наконец, логический компонент диагностического процесса отражает специфические особенности клинического мышления в процессе познания болезни» [10, с. 22].
Итак, семиотическая составляющая клинического диагноза начинается со структуры синдрома, определения (понятия). В Национальном руководстве «Неврология» (глава 26 «Нарушение когнитивных функций») дается определение: «Деменция
- приобретенные устойчивые полифункциональные когнитивные нарушения (ухудшение памяти, интеллекта, умственной работоспособности и др.), выраженные в значительной степени, определяемые на фоне ясного сознания, имеющие причи-
ной органическое поражение мозга» [4, с. 532]. И далее: «Когнитивные функции - наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется рациональное познание мира и взаимодействие с ним. Синонимами термина «когнитивные функции» являются «высшие мозговые функции», «высшие психические функции» или «познавательные функции» [4, с. 534], но не упоминаются синонимы в психиатрии - «расстройства интеллекта», «негативные (дефицитарные) синдромы». «Клиническая картина деменции складывается из когнитивных, поведенческих и эмоциональных расстройств и нарушения повседневной деятельности» [4, с. 534]. В главе 1 руководства «Клиническое исследование» выделена подглава «Исследование высших мозговых функций», в которой указано, что врачу-неврологу «необходимо последовательно изучить состояние сознания, ориентацию, внимание, память, счет, способность к обобщению и абстрагированию, речь, праксис, гнозис» [4, с. 24]. В ней описаны «когнитивные функции», к которым отнесены - ориентация, внимание, память, счет, способность к обобщению и абстрагрованию, речь, праксис и гнозис, т.е. объединены когнитивные (психические, познавательные) и локальные мозговые функции. Те же подходы отмечаются и в других монографиях неврологов, посвященных деменции.
Следовательно, отечественные неврологи рассматривают понятие «деменция» в следующих вариантах:
Вариант 1. Деменция как сборное обобщающее понятие, включающее многочисленные нозологические органические поражения (дисфункции) головного мозга, которые завершаются слабоумием.
Вариант 2. Деменция как синоним понятия «когнитивные нарушения» (дисфункция, ухудшение, снижение преимущественно когнитивных процессов), т.е. объединяются и одновременно разделяются без четкого клинического описания синдромы легкого ^06.7) и умеренного когнитивного расстройства, деменций ^00-03).
Вариант 3. Деменция как синдром практически без четкого дифференциального клинического описания при разных нозологиях.
В Национальном руководстве «Психиатрия» [11] в главе 17 «Основные психопатологические синдромы» не обсуждаются когнитивные функции, а выделен «энцефалопатический синдром» (психоорганический синдром), включающий в себя все нарушения основных когнитивных процессов, а конечные его варианты - эйфорический и апатический - традиционно рассматриваются как органическое слабоумие (синдром деменции). Даже в главе 19 «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» автор избегает понятия «когнитивные расстройства», хотя, описывая синдром
деменции, использует описания тех же психических процессов, включая высшие корковые (локальные) функции, как частные проявления деменции. «Клиническая картина синдрома деменции зависит от ее этиологии, степени выраженности интеллектуального дефекта. Традиционно деменцию подразделяют на парциальную и тотальную». Далее следует подразделение на 3 степени выраженности деменции: легкую, среднюю и тяжелую. К сожалению, подробного клинического описания степеней деменции не приводится ни с позиций когнитивных, ни с позиций интеллектуальных нарушений. Тот же автор [11, с. 257, 352] выделяет 3 основные группы клинических проявлений. Остановимся на них: «Проявления собственно когнитивного дефицита: расстройства речи (афазия, дисфазия), в том числе номинативная, моторная (экспрессивная), сенсорная (импрессивная) афазия; расстройства исполнительной деятельности (апраксия, диспраксия) при нарушенных моторных функциях; нарушения оптико-пространственной деятельности (агнозия, дисгнозия); нарушения памяти (амнезия, дисмнезия) и расстройства аналитико-син-тетической деятельности, т.е. собственно интеллектуальных функций» [11, с. 358].
Е.В. Макушкин и Л.Е. Пищикова формируют концепцию понимания позднего возраста в судебной психиатрии и выделяют следующую этапность клинических типов инволютивных (старческих) психических расстройств [12, с. 8]: недементные психические расстройства - личностные, аффективные, поведенческие, психозы и деменции. Исходя из концепции благоприятного (R54 МКБ-10) и неблагоприятного старения, авторы рассматривают инволюционные расстройства в геронтопси-хиатрии, в частности, деменций. Разработаны отдельные модели деменций и алгоритмы дезинтеграции, т.е. «закономерности утраты высших психических функций - этапы инволютивной диссолюции (А.В. Снежневский)». И далее авторы расшифровывают этапность изменений когнитивных функций. Например, «последовательность снижения уровня дезадаптации ^ десоциализация юридическая, образовательная, финансовая дезадаптация ^ медицинская ^ бытовая ^ индивидуальная дезадаптация» [12, с. 9]. Данный подход позволяет авторам предложить некоторые структурно-динамические модели деменций (пресенильная (F00.0), сенильная (F00.1), пресбиофрения Вернике (F00.2), атеросклеротическая (F01), Корсаковский синдром (F04), деменция лобного типа (F02.0). И хотя авторы ставили перед собой частные задачи судебной психиатрии, им удалось дать четкие методологические и клинические описания ряда деменций с позиций предложенных концепций.
Итак, психиатры синдром деменции рассматривают как сложный синдром, включающий в себя патологию интеллекта (когнитивных функций) в сочетании с синдромами локального по-
ражения (дисфункции) мозговой деятельности, эмоциональными, поведенческими, личностными расстройствами в соединении с доказанной нозологической принадлежностью.
Из «корзины» нейронаук мы считаем возможным выделение «клинических нейронаук» (неврология, психиатрия, клиническая психология), объединенных «болезнями головного мозга», но имеющих разные предметы медицинских наук (дисциплины, специальности) и разные методы исследования (диагностики).
Предмет науки - референтный, а не ментальный или языковой уровень науки, т.е. это то, что она изучает [13, с. 203]. Предмет неврологии - патология морфологии головного мозга, метод исследования - клинико-неврологиче-ский. Предмет психиатрии - патология психической деятельности как функции головного мозга, метод - клинико-психопатологический. Предмет клинической психологии (прикладной и практической медицинской психологии)
- высшие корковые (локальные) функции (нейропсихология) и высшая психическая деятельность (патопсихология), метод исследования
- клинико-психологический (клинико-психодиа-гностический).
Приведем алгоритм диагностики деменции, предлагаемый О.С. Левиным [2]. Выделены 8 основных этапов диагностики: 1) определение показаний для скринингового исследования на основе двух опросников; 2) скрининговое психологическое исследование (3 теста); 3) общая оценка когнитивных нарушений (два теста, один из них наиболее популярный MMSE); 4) выявление нейропсихологическо-го профиля (6 тестов); 5) выявление аффективных и поведенческих (нейропсихиатрических) нарушений (3 опросника); 6) оценка функционального статуса (3 опросника); 7) синдромальная диагностика демен-ции; 8) нозологическая диагностика деменции.
В предисловии автор указывает цель пособия: дать «подробное изложение методики краткого ней-ропсихологического тестирования», которым должен «владеть врач любой специальности, но в первую очередь, безусловно, невролог» [2, с. 6].
О.С. Левин предлагает в процессе алгоритма диагностики деменции использовать не менее 19 психологических опросников и тестов в динамике развития синдрома деменции, суметь дифференцировать от ряда других психических расстройств и ни разу на этапах алгоритма диагностики деменции не предлагает хотя бы консультацию психиатра (психиатрическое освидетельствование) и заключение клинического психолога-патопсихолога (психологический диагноз).
Итак, невролог предлагает всем неврологам (и даже врачам любой специальности (?!) ставить диагноз деменции (тяжелого психического расстройства) не с помощью клинико-неврологического метода и даже не с помощью «воспоминаний» о кли-
нико-психопатологическом методе, хотя на этапе синдромального диагноза автором, кроме того, предлагается дифференциальная диагностика с депрессией, соотношения с расстройствами сознания, а на основании «нейропсихологического (патопсихологического) тестирования», т.е. клини-ко-психологического метода как предмета клинической психологии. Возникают естественные вопросы: «Кто, где и когда учил врача клинической психодиагностике, клинической психологии и психиатрии?», «Чем подтверждается правомерность и компетентность психологического тестирования неврологом?» и др.
В статье не планируется разбор организационно-нормативных, правовых и этических вопросов диагностики деменций. Частично мы обсуждали эти вопросы ранее [14, 15]. Правовой нигилизм неврологов достаточно распространен. О.С. Левин (в изданиях 3 и 5) утверждает в главе «1.7. Деменция и дееспособность», что диагноз деменции не является синонимом недееспособности. Констатация недееспособности требует функционального анализа сохранившихся навыков и возможностей пациента, позволяющих ему выполнять специфические действия в специфических обстоятельствах. На стадии легкой деменции дееспособность пациента часто бывает сохранена и утрачивается лишь по мере нарастания ее проявлений [2, с. 25-26]. Между тем гражданина признает недееспособным только суд при наличии в гражданском деле судебно-психиатрической экспертизы.
И только на последнем этапе диагностики выставляется нозологический(неврологический, биологический, морфологический) диагноз на основе неврологических синдромов и параклинических исследований. В основу диагностики деменций положена МКБ-10, глава F «Психические и поведенческие расстройства», рубрика F0 «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» ^00 - F03) с опорой на клинические описания и указания по диагностике [2, 3, 16].
Подобный диагностический подход к диагностике деменции привел к появлению таких клинических фактов, которые заставили неврологов создавать «новые» диагностические рубрики: «потенциально обратимые деменции» [2], «постоперационные де-менции», «мягкие деменции», «додементные расстройства».
Следует согласиться с В.И. Крыловым, который указывает что «возможность различной интерпретации ключевых психопатологических понятий дает основание говорить о существовании «терминологического хаоса», порождающего систематические ошибки при оценке психического состояния» [17, с. 13].
Активная «экспансия» неврологов в обобщающее языковое и ментальное понятие (языковые игры) «деменции» привела к необходимости создавать
«новые» вышеуказанные понятия, формирующие «терминологический хаос», т.е. терминологическую, диагностическую и методологическую путаницу, а также способствовать стигматизации, дискриминации и антипсихиатрии.
Теория познания, философия науки и доказательная медицина в клинических нейронауках (в первую очередь в психиатрии), опираясь на концептуальную трансдукцию методологии познания, используют антропологический и биопсихосоциальный подходы, т.е. холистический (целостный) подход в диагностике и терапии психических и поведенческих расстройств.
Базовым положением биопсихосоциальной концепции диагностики психического расстройства (заболевания) соответственно является единство трех глобальных факторов (в разных соотношениях): биологического, психологического и социального.
Следовательно, холистический подход в диагностике включает в себя три диагноза: биологический диагноз («болезнь мозга»), психологический диагноз и социальный диагноз, которые вместе составляют функциональный диагноз [18, 19], учитывающий как индивидуальные особенности организма и органа (мозга), так и индивидуальность психики субъекта деятельности и личности пациента и особенности его микро- и макросоциума.
Еще одним важным постулатом функционального диагноза являются «адаптационно-компенсаторные механизмы» его составляющих в формировании как неврологических, так и психопатологических симптомов и синдромов заболевания. Междисциплинарный характер диагностики синдрома деменции не вызывает сомнений. Проблема в том, что при холистическом диагностическом подходе на неврологов приходится биологический (неврологический, морфологический) диагноз, а на психиатров - как частично биологический (психопатологический), так и нозологический (единый у неврологов и психиатров), а также психологический (совместно с клиническим психологом) и социальный диагнозы. Только при их единстве возникает функциональный диагноз деменции (синдромальный и нозологический), особенно важный на лечебно-реабилитационных, адаптационных и социально-реабилитационных этапах.
Базовые биологические характеристики биологического диагноза включают генетические, органические и иммунно-эндокринные лабораторные и параклинические исследования, а из них формируются клинико-соматический (неврологический) и клинико-психопатологический синдромальные диагнозы, диапазон последнего - от непсихотических до психотических, от позитивных до негативных, которые при прогредиентном течении болезни приводят к развитию синдрома деменции. В отечественной психиатрии выделяются следующие негативные (дефицитарные) синдромы: истощение психической деятельно-
сти, субъективные расстройства личности, объективные расстройства личности, дисгармония личности, «редукция энергетического потенциала», снижение личности, регресс личности, синдром деменции и психический маразм [20]. В МКБ-10 из перечисленных неврологи используют только 2 (4) из 8 (9).
Однако биологический диагноз не включает в себя клинико-психологический метод с использованием клинической психодиагностики и не выстраивается на нем. И хотя клиническая (нейро- и патопсихология) психология формально отнесена к клиническим ней-ронаукам, она является самостоятельным междисциплинарным разделом прикладной и практической психологии, частично медицины (преимущественно психиатрии) и не может быть отнесена в состав биологического диагноза (несмотря на исследовательскую «моду» в соматической медицине, включая неврологию). Да и психиатры стали проводить даже в психиатрии нейропсихологические исследования вместо классического патопсихологического.
Психологический диагноз, по мнению А.П. Коцюбинского, - «результат исследования аспектов структуры личности пациента и особенности его функционирования с целью выявления уникальных психологических особенностей больного, уточнения клинико-психологической структуры нарушений и потенциала их восстановления» [19, с. 25].
Психологический диагноз может быть основой оптимального профессионального самоопределения личности, а в клинической медицине может способствовать как клинической диагностике болезни (расстройства), так и решению диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий.
При нарастающем развитии психодиагностики как раздела психологии задачи и их практическое исполнение в мышлении психологического диагноза остаются плохо разработанными как с позиций собственно психологии, так и с позиций клинической медицины. Между тем именно психологический диагноз позволяет, с одной стороны, поставить и провести дифференциацию клинического диагноза, со второй - понять роль пациента в практической деятельности врача и медицинского учреждения, с третьей - решить отдельные вопросы реабилитации и терапии, а также прогноза и последующей превенции. Не менее актуальными являются такие вопросы психодиагностики, как:
1) разрыв между нарастающим обилием психологических тестов (опросников) и возможностями современной психологической науки и клинической практики;
2) недостаточная разработанность вопросов о научных основах постановки психологического диагноза, особенно с учетом того, что современная психодиагностика в большей степени является математической статистикой (нормы, надежности, ва-лидности), чем клинико-психологической теорией;
3) разработки психодиагностических методик, ориентированных на психолога-исследователя, которые в настоящее время чаще используются неспециалистами, что приводит к клиническим курьезам замены психологического исследования на якобы клиническое;
4) незавершенность процесса формирования терминологического аппарата психологического диагноза;
5) отсутствие в современной психологии, особенно клинической, концептуальных схем, позволяющих достаточно четко и полно объяснить факты из различных областей использования психологического диагноза, их взаимосвязей и т.д. [21].
Диагностика как практическая деятельность осуществляется в целях познания преобразования реального состояния объекта (субъекта) - от общего к единичному, от главного к второстепенному, а также познания сущности объекта от части к целому, от науки к практике. Диагностика базируется на научно-практической деятельности, когда исследует «...больного в лице врача вся современная мировая клиническая медицина» [22 с. 131]. При этом необходимо знать структуру объекта диагностики, способы его обследования, стадии постановки диагноза. В психологии объектом исследования является человек (субъект) как система «второго порядка» [22, с. 177], а не первого, как считают некоторые неврологи [2, 3].
Психологический диагноз включает в себя также:
- из личностных характеристик - ценностные ориентации, в том числе психическое здоровье;
- интропсихические отношения (конфликты);
- психологические адаптационно-компенсаторные механизмы - психологические защиты, ко-пинг-стратегии и внутреннюю картину болезни (здоровья).
Психологический диагноз - прерогатива только клинического психолога, хотя конкретные диагностические задачи ставятся врачами на разных этапах диагностики от предварительного до заключительного в виде синдромального (нейропсихологическо-го или патопсихологического), а не клинического диагноза.
Здесь целесообразно вспомнить, что широкое, но методологически непродуманное использование ряда психологических опросников и тестов для подтверждения клинико-психопатологического диагноза деменции привело к появлению «терминологического хлама» в виде нелепого диагноза «преходящие деменции», которые чаще всего были обусловлены клинически не выявленными легким оглушением, ундулирующей астенией, депрессией. На этот факт указывают также А.П. Коцюбинский и соавт. [18]: «.можно различать первичную и вторичную негативную симптоматику (нейроклинический дефицит. - Г.Н.). .Вторичные (псевдодефицитарные) негативные расстройства
привнесены в картину болезни другими факторами, такими как депрессия, необычный дефект терапии, продуктивные расстройства, явления госпитализ-ма» [18, с. 5].
Социальный диагноз включает в себя социальные характеристики личности (социальный статус и межличностные конфликты), социальные компетенции и внешние социальные ресурсы (семья и внесемейные окружение и отношения).
Итак, функциональный диагноз органического поражения (дисфункции) головного мозга, в первую очередь с неблагоприятным старением и прогрессирующим течением болезни (расстройства) вплоть до развития синдрома деменции, должен обязательно оставаться функциональным диагнозом на всех этапах течения болезни. Интегратив-ные характеристики функционального диагноза позволяют своевременно выявлять затруднения (дезадаптацию, снижение, нарастание нарушений) познавательной деятельности, прогнозировать и управлять течением болезни, разрабатывать лечебно-профилактические, реадаптационные и социально-реабилитационные мероприятия.
Методология функционального диагноза не только не противоречит, но и существенно дополняет, особенно в практическом применении, предлагаемую Е.В. Макушкиным и Л.Е. Пищиковой [12, 23] концепцию понимания «биопсихосоциальных геронтологи-ческих аспектов (детерминант)» развития деменции.
«Концепция позволяет сформировать постулат и презумпции позднего возраста, описывает онтогенетические формы старения, дает квалификацию биопсихосоциальных инволютивных детерминант, позволяет систематизировать психические расстройства позднего возраста, предложить алгоритмы закономерности утраты высших психических функций, типы и маркеры деменции» [23, с. 12]. По существу, предложенная концепция является наиболее обоснованной теорией неблагоприятного старения человека и его основного органа - головного мозга с позиций нейрогеронтологии (или отдельных клинических нейронаук, без которых невозможен функциональный диагноз).
Междисциплинарный подход в функциональном диагнозе синдрома деменции не только не исключает принцип демаркации клинических нейронаук как по предмету субнауки, так и по методам исследования составляющих функционального диагноза, но и является обязательным. Органические психические расстройства (заболевания) одновременно относятся и к биологическим (естественным, дескретивным) наукам, и к прагматическим (аксиологическим, ценностным), т.е. предметом первой являются объекты (человеческий организм, в частности головной мозг), предметом второй - психическая деятельность личности, поведение, социальное функционирование человека. Это, собственно, и исследует функциональный диагноз.
При органических психических расстройствах отдельные друг от друга науки (субнауки) объединяет принцип трансдисциплинарности (междисциплинарных связей). В конечном счете все три уровня клинических нейронаук - объектный (неврология), ментальный и языковый (преимущественно психиатрия и клиническая психология) - должны отвечать принципу объектной, ментальной и языковой относительности и дополнять друг друга. Абсолютизация одного из них будет наносить ущерб двум другим, обусловливая их несостоятельность. В формировании теории принцип относительности дополняется принципом инвариантности, что не только не противоречит высокому уровню предлагаемой теории, но и отражает ее высокий уровень.
Принципы осмысления теории неблагополучного старения позволяет авторам [12, 23] по существу выйти на законы старения и сформулировать основные положения (этапы) инволютивной диссолюции:
- от высших (более поздних) ^ к низшим (эволю-ционно более ранним); от позднее выученных информации и форм поведения ^ к более ранним; от эмоционально нейтральной информации ^ к эмоционально более значимой;
- от дисмнестических расстройств (нарушения репродукции) ^ к фиксационной амнезии ^ прогрессирующей амнезии ^ сенсорной афазии ^ агнозии моторной афазии ^ апраксии;
- последовательность этапов снижения памяти ^ от более поздно приобретенной информации ^ к более ранней; от фиксационной амнезии ^ к прогрессирующей (ретроградной) аффективной памяти; от менее затвержденных навыков ^ к более закрепленным;
- последовательность утраты ориентировки ^ дезориентировка в пространстве (временная, а затем постоянная) ^ во времени ^ в месте ^ в собственной личности;
- последовательность снижения уровней дезадаптации (приведена выше).
Предложены также общие алгоритмы дезинтеграции, типы и модели ряда нозологических де-менций [12, 23].
Как указывает отечественный философ В.А. Канке: «Подлинный принцип предполагает проявление его потенциала в цепочке концептов: принципы - законы - модели - факты» [24, с. 220].
Предложенная концепция [23] создает интертеоретические отношения концептуальных переходов, реализуя в них отношения: а) проблематизации и интерпретации; б) генерализации и специфичности; в) супервенции и ограничения. Иначе говоря, эту концепцию можно считать наиболее современной теорией и теоретической практикой клинических нейронаук (на «стыке наук»).
Редукционизм неврологии в диагностике синдрома деменции к тестам клинической психологии (психодиагностики) не создали никакой теории
(концепции) его формирования, никаких моделей и, по существу, сводится только к отдельным фактам, которые могут быть как правильно, так и ошибочно интерпретированы. Вырываемая часть (тесты, опросники и т.д.) из целого (функционального диагноза) не только не соответствует биологической составляющей диагноза (как не относящаяся к ней часть), но и противоречит самой целостности окончательного диагноза.
Предлагаемая теория, естественно, не решает всех клинических проблем неблагоприятного старения вплоть до деменции, хотя достаточно успешно решает проблемы судебной психиатрии. Однако в настоящее время другого научно-практического ряда теорий и законов пока не представлено, и потому она достаточно успешна теоретически и методологически. В данной статье нашей целью не является поиск проблем и проблематизации данной концепции, т.е. критика с поиском апорий, антиномий и парадоксов.
Таким образом, можно смело сказать, что созданная концепция понимания позднего возраста может являться теорией и методологией нейрогеронтологии (геронтологической психиатрии, клинических нейронаук позднего возраста) как междисциплинарной субнауки (метана-уки), в которой каждая из клинических нейронаук создает свою составляющую функционального диагноза деменции для ранней диагностики, прогнозирования, терапии и реабилитации органических психических расстройств.
Методологическое уточнение составляющих функционального диагноза синдрома демен-ции на основе междисциплинарности с учетом биопсихосоциального подхода позволяет утверждать, что к текущему времени есть все основания считать, что существует научно-обоснованная, ориентированная на единую концепцию теория неблагоприятного старения при органических психических расстройствах (заболеваниях), которая практически реализуется в постановке функционального диагноза.
Назрела практическая необходимость в проведении институционального дискурса («круглого стола» и т.п.) всех представителей клинических ней-ронаук, связанных с диагностикой органических психических расстройств, в выработке организационно-нормативных, организационно-правовых, методологических вопросов единой практики (стандарта, алгоритма) диагностики органических психических расстройств с нарушениями преимущественно когнитивных (интеллектуальных) функций вплоть до синдрома деменции.
Завершить хочется словами часто цитируемого нами В.А. Канке: «Ратуем за такую методологию научного познания, которая, опираясь на достижения суб- и метанаук, достигает этических высот» [24, с. 247].
Литература
1. Katschnig H. Are psychiatrisis an endangered species? Observations on internal and external challenges to the profession // World Psychiatry. 2010. № 9. Р. 21-28.
2. Левин О.С. Алгоритмы диагностики и лечения деменции. 5-е изд., испр. и доп.- М.: МЕДпресс-информ. 2012. 192 с.
3. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б., Коберская Н.Н, Мхитарян Э.А. Деменции: Руководство для врачей. 2-е изд. М.: МЕДпресс-ин-форм. 2010. 272 с.
4. Неврология. Национальное руководство / Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009. 1040 с.
5. Носачев Г.Н. Психиатрия и наркология в период постмодернизма: методология теории и практики // Неврологический вестник. 2016. Т. XLVIII, № 4. С. 77-81.
6. Канке В.А. Общая философия науки. М.: Омега-Л, 2009. 354 с.
7. Величковский Б.М. Когнитивная наука. Основы психологии познания: в 2 т. М.: Смысл. 2006. 943 с.
8. Казначеев В.Н., Куинов А.Д. Клинический диагноз. Новосибирск, 1992.
9. Тарасов К.В., Беликов В.К., Фролов А.М. Логика и семиология диагноза. М., 1989.
10. Крылов В.И. Клиническая диагностика психических и поведенческих расстройств: семиотический и логический аспекты // Психиатрия и психофармакотерапия. Журнал им. П.Б. Ганнушкина. 2015. Т. 17, № 3. С. 22-25.
11. Психиатрия. Национальное руководство / Под ред. Т.В. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Тиганова. М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2009. 1000 с.
12. Макушкин Е.В., Пищикова Л.Е. Концепция понимания позднего возраста в судебной психиатрии (сообщение 2) // Российский психиатрический журнал. 2015. № 1. С. 4-13.
13. Канке В.А. Философия науки. Краткий энциклопедический словарь. М.: Омега-Л, 2008. 329 с.
14. Носачев Г.Н. Этическая и правовая ответственность за диагностику синдрома деменции // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012. Т. 112, № 5. С.114-117.
15. Носачев Г.Н. Методологические, правовые и этические вопросы диагностики синдрома деменции // Российский психиатрический журнал. 2012. № 2. С. 58-63.
16. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств / Перевод на русский язык; под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. СПб.: Адис, 1994. 304 с.
17. Крылов В.И. Клиническая психопатология и доказательная медицина (проблема методологии диагноза // Психиатрия и психофармакотерапия. Журнал им. П.Б. Ганнушкина. 2011. Т. 13, № 4 С. 9-13.
18. Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С., Аристова Т.А. и др. Функциональный диагноз в психиатрии // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 2011. № 1. С. 4-8.
19. Коцюбинский А.П. Холистический подход при диагностике психических расстройств // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 2015. № 4. С. 22-30.
20. Носачев Г.Н., Романов Д.В., Носачев И.Г. Семиотика психических заболеваний. Общая психопатология: учебное пособие. М.: ФОРУМ: ИНФРА-М. 2015. 336 с.
21. Носачев Г.Н. Роль и место психологического диагноза в клинической психологии и медицине // Психологические исследования. Самара: Изд-во СамГУ, 2015. Вып. 11. С. 132-147.
22. Чернорук А.В. Диагностика внутренних болезней. М., 1953.
23. Макушкин Е.В., Пищикова Л.Е. Концепция понимания позднего возраста в судебной психиатрии (сообщение 1) // Российский психиатрический журнал. 2014. № 5. С. 10-17.
24. Канке В.А. Методология научного познания. М.: Омега-Л, 2013. 255 с.
References
1. Katschnig H. Are psychiatrisis an endangered species? Observations on internal and external challenges to the profession. World Psychiatry. 2010;(9):21-8.
2. Levin OS. Algoritmy diagnostiki i lecheniya dementsii. 5-e Izd. Moscow: Medpress-inform; 2012. 192 p. Russian.
3. Yakhno NN, Zakharov VV, Lokshina AB, Kuberskaya NN, Mkhitarian EA. Dementsii: Rukovodstvo dlya vrachey. Moscow: Medpress-inform; 2010. 272 p. Russian.
4. Nevrologiya. Natsional'noe rukovodstvo. Eds EI Gusev, AN Konovalov, VI Skvortsov, AB Hecht. Moscow; 2009. 1040 p. Russian.
5. Nosachev G. [Psychiatry and narcology in the period of postmodernism: theory and practice]. [Neurological Bulletin]. 2016;48(4):77-81. Russian.
6. Kanke VA. Obshchaya filosofiya nauki. Moscow; 2009. 354 p. Russian.
7. Velichkovsky BM. Kognitivnaya nauka. Osnovy psikhologii poznaniya: in 2 vol. Moscow; 2006; 943 p. Russian.
8. Kaznacheev V.N., Kuinov A.D. Klinicheskiy diagnoz. Novosibirsk; 1992. Russian.
9. Tarasov KV, Belikov VK, Frolov AM. Logika i semiologiya diagnoza. Moscow; 1989. Russian.
10. Krylov VI. Klinicheskaya diagnostika psikhicheskikh i povedencheskikh rasstroystv: semioticheskiy i logicheskiy aspekty. Psikhiatriya i psikhofarmakoterapiya. Zhurnal im. P.B. Gannushkina. 2015;17(3):22-5. Russian.
11. Psikhiatriya. Natsional'noe rukovodstvo: Eds TV Dmitrieva, VN Krasnova, NG Neznanov, VY Semke, AS Tiganov. Moscow; 2009. 1000 p. Russian.
12. Makushkin EV, Pishchikova LE. [The current concept of understanding later life in forensic psychiatry (part II)]. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2015;(1):4-13. Russian.
13. Kanke VA. Filosofiya nauki. Kratkiy entsiklopedicheskiy slovar'. Moscow; 2008. 329 p. Russian.
14. Nosachev GN. Eticheskaya i pravovaya otvetstvennost' za diagnostiku sindroma dementsii. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii. 2012;112(5):114-7. Russian.
15. Nosachev GN. [Methodological, legal and ethical issues diagnosis of dementia syndrome]. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2012;(2):58-63. Russian.
16. Mezhdunarodnaya klassifikatsiya bolezney (10-y peresmotr). Klassifikatsiya psikhicheskikh i povedencheskikh rasstroystv. Eds JL Noller, SY Tsyrkin. SPb; 1994. 304 p. Russian.
17. Krylov VI. Klinicheskaya psikhopatologiya i dokazatel'naya meditsina (problema metodologii diagnoza. Psikhiatriya i psikhofarmakoterapiya. Zhurnal im. P.B. Gannushkina. 2011;13(4):9-13. Russian.
18. Kotsyubinsky AP, Scheinin NS, Aristova TA, Burkovsky GV, Butoma BG. [Functional diagnosis in psychiatry]. [Review of psychiatry and medical psychology]. 2011 ;(1):4-8. Russian.
19. Kotsyubinsky AP. [Holistic approach in the diagnosis of mental disorders]. [Review of psychiatry and medical psychology]. 2015;(4):22-30. Russian.
20. Nosachev GN, Romanov DV, Nosachev IG. [Semiotics of mental illness. General Psychopathology]: textbook. Moscow; 2015. 336 p. Russian.
21. Nosachev GN. [The role and place of psychological diagnosis in clinical psychology and medical]. In: [Psychological research]. Samara; 2015;11:132-47. Russian.
22. Chernoruk A.V. Diagnostika vnutrennikh bolezney. Moscow, 1953. Russian.
23. Makushkin EV, Pishchikova LE. [The concept of understanding a late age in forensic psychiatry (part I)]. Rossiiskii psikhiatricheskii zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2014;(5):10-7. Russian.
24. Kanke VA. Metodologiya nauchnogo poznaniya. Moscow; 2013. 255 p. Russian.
