CC BY
24
УДК 616.89-008.45- 0.53.9 - 0.36.1
СТРУКТУРА КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У КЛИЕНТОВ КРАЕВОГО ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА
ЮЛ. Желнина, В.Г. Черкасова
Проблема когнитивных нарушений в последнее время привлекает все больше внимания, причем врачей разных специальностей -неврологов, психиатров, терапевтов, гериатров. Считается, что в норме снижение когнитивных функций отмечается после 50 лет [3,9, И], а у здоровых лиц старше 65 лет регистрируется в 40% случаев [2, 3]. С другой стороны, с увеличением возраста неуклонно увеличивается доля лиц не с физиологическим (возрастным) снижением когнитивных функций, а с истинными патологическими когнитивными нарушениями, причиной которых может быть любая церебральная патология и многие соматические заболевания.
Поскольку раннее выявление лиц, у которых в последующем может развиться демен-ция, является одним из наиболее актуальных направлений исследований в области нейро-гериатрии, наибольший интерес исследователей вызывает концепция умеренных когнитивных расстройств (УКР) [4, Ю].
Пациенты с УКР являются важной группой с теоретических и практических позиций. С теоретической точки зрения изучение этих нарушений позволяет приблизиться к пониманию клинических особенностей наиболее ранних проявлений деменции (в основном болезни Альцгеймера), а также важно в контексте «неврологии нормального старения». С практической точки зрения выявление лиц, имеющих на момент осмотра негрубые, но относящиеся к группе риска последующего развития деменции когнитивные нарушения, позволяет использовать те или иные терапев-
тические программы на самых ранних этапах заболевания. Именно у этой категории больных можно ожидать их большей эффективности [5].
Актуальность проблемы деменций трудно преувеличить. Причиной тому - медицинские, социальные и этические аспекты.
По классификации ООН население региона считается «старым», когда численность лиц в возрасте 65 лет и старше составляет 7% и выше от общей численности населения. В Пермском крае доля таких жителей составила 13,2% (по данным на 01.01.2006 г.). К началу 2006 года в Прикамье проживало 2 769,8 тыс. человек постоянного населения, в том числе 527,4 тыс. чел., или 19%, старше трудоспособного возраста [8]. Известно, что демографическая ситуация сохраняет неблагоприятные тенденции.
Верхне-Курьинский геронтологический центр, являясь стационарным учреждением социального обслуживания граждан пожилого возраста, с 2006 г, специализируется на оказании услуг клиентам, социальная адаптация которых нарушена по причине когнитивного дефекта. Учитывая полиэтиологичность как синдрома УКР, так и деменции, а также потенциальную обратимость вторичных когнитивных нарушений, нами было предпринято данное исследование.
Целью исследования явилось изучение структуры когнитивных нарушений у клиентов геронтологического центра по степени выраженности и нозологической принадлежности.
107
Материалы и методы
Нами обследовано 120 пациентов (мужчин - 38%, женщин - 62%), постоянно (67%) или временно (33%) проживающих в геронто-логическом центре.
Возрастная характеристика клиентов ВКЩ до 59 лег - 6 чел. (5%), 60-75 лет - 39 чел. (33%), 75-90 - 65 чел. (54%), старше 90 лет - 10 чел. (8%). Средний возраст составил 69,1 ±4,4 г.
Всем пациентам проведено клиническое неврологическое обследование и нейропсихо-логическое тестирование. Кроме того, проанализированы все истории болезни и зафиксированы группы лекарственных препаратов и конкретные средства, которые больной принимал в течение последних 2 месяцев.
Исследование когнитивной сферы было направлено как на выявление степени выраженности когнитивных нарушений, для чего нами использовались диагностические критерии УКР [10] и деменции [7], тест рисования часов [4, 10], тест 5 слов в интерпретации Дюбуа [1] и минимальная оценка психических функций по шкале MMSE [2], так и на нозологическую диагностику. Для верификации причины когнитивных нарушений использовались «Критерии диагноза «вероятная болезнь Альцгеймера» NINDS - ADRDRA (National Institute of Neurological Disorders and Stroke - Alzheimer s Disease and Related Disorders Associations - Национальный институт неврологических расстройств и инсульта - Ассоциация болезни Альцгеймера и родственных заболеваний), «Критерии клинического диагноза деменции с тельцами Леви, «Критерии клинического диагноза «вероятная сосудистая деменция» NINCDS-AIREN (Nashijnal Institute of Neurological Disorders and Strok) и «Критерии клинического диагноза фронтотемпоральная деменция» [1, 3, 6, 10]. Для верификации потенциальных причин вторичной деменции проводились:
общий анализ крови, определение биохимических показателей функции печени и почек, ЭКГ, компьютерная томография головного мозга, а по индивидуальным показаниям - исследование гормонов щитовидной железы, дуплексное (триплексное) сканирование брахиоцефальных артерий. С целью дифференциальной диагностики деменции и депрессии нами применялась гериатрическая шкала депрессии. Кроме того, все обследованные были осмотрены психиатром для диагностики делирия.
Результаты исследований
и их обсуждение
При исходном тестировании показатели когнитивной сферы были следующими: нормальное состояние когнитивной сферы - у 13 человек (11%), умеренные когнитивные расстройства - у 44 (37%), деменция - у 48 (40%), в том числе легкой степени - у 9 (8%), умеренной степени - у 20 (17%) и выраженной степени - у 15 (12%). Критерии для определения степени выраженности когнитивных нарушений приводятся в табл, 1. Обращают на себя внимание различия в количественном составе группы с УКР и деменцией легкой степени выраженности, являющиеся «смежными». Вероятно, эти различия связаны с разными клиентскими группами, составляющими их. Так, преимущественно синдром УКР был зарегистрирован нами у клиентов, поступивших в геронтологический центр для постоянного проживания и находящихся здесь более 1,5 лет. Пациенты с деменцией, в том числе и легкой степени выраженности, составили отдельную клиентскую группу поступающих для временного проживания (от 1 до 6 мес), а одной из причин их стационирования и явились выраженные когнитивные нарушения, сопровождающиеся нарушением повседневной активности.
Таблица 1
Критерии когнитивных нарушений различной степени выраженности (баллы)
Шкалы Норма УКР Деменция
1-й ст. 2-й ст. 3-й ст.
MMSE 28-30 б 24-27 б 20-23 б 11-196 0-10 б
«5слов» 10 6 8-10 6 5-7 6 1-4 6 Об
Тест рисования часов 10 6 8-9 6 6-7 6 3-5 6 1-2 6
Диагностика когнитивных нарушений разной степени выраженности не только отличается по оптимальному набору тестов, но и имеет определенные клинико-диагностические закономерности. Так, чем выраженнее когнитивные нарушения, тем легче констатировать факт деменции и тем сложнее установить ее причин}' и, наоборот, чем меньше когнитивный дефект, тем легче установить его нозологическую принадлежность, но сложнее объективизировать собственно когнитивную недостаточность. Например, у больного с деменцией 3-й степени когнитивный дефект не вызывает сомнений не только у специалиста, но и, сопровождаясь бытовой дезадаптацией и поведенческими нарушениями, является очевидным для родственников и всего медицинского персонала. В то же время проведение данному пациенту даже минимального нейропсихологического исследования и определение дифференциаль-но-диагностических признаков того или иного заболевания практически невозможно.
Анализ нозологической структуры деменции (табл. 2) показал преобладание сосудисто-дегенеративной (21%), сосудистой деменции (19%) и болезни Альцгеймера (17%), несколько реже (в 15% наблюдений) была зарегистрирована деменция, вызванная или усугубившаяся под действием лекарственных препаратов (ят-рогенная). Реже диагностированы дисметабо-лическая энцефалопатия на фоне соматических заболеваний - хронической почечной недостаточности и хронической сердечно-
легочной недостаточности (8%), а также алкогольная энцефалопатия (8%).
Таблица 2
Нозологическая структура деменнии
№ п/п Причина деменции Кол-во больных
1 Болезнь Альцгеймера 8(17%)
2 Болезнь с диффузными тельцами Леви 2 (4%)
3 Лобно-височная деменция 2 (4%)
4 Прогрессирующий надъядерный паралич 1 (2%)
5 Сосудистые заболевания головного мозга 9 (19%)
6 Смешанная сосудисто-дегенеративная деменция 10(21%)
п / Дисметаболическая энцефалопатия 4 (8%)
8 Ятрогенная (интоксикация лекарственными препаратами) 7(15%)
9 Алкогольная энцефалопатия 4 (8%)
10 Опухоль головного мозга 1 (2%)
Всего 48 (100%)
С меньшей частотой диагностированы болезнь с диффузными тельцами Леви (4%), лобно-височная деменция (4%) и прогрессирующий надъядерный паралич (2%); у одной больной выявлена обширная опухоль правого полушария головного мозга лобно-височно-теменной локализации.
В качестве причины умеренного когнитивного расстройства (табл. 3) чаще всего регистрировались дисциркуляторная энцефалопатия (27%) и интоксикация лекарственными препаратами (19%). Несколько реже диагностировались смешанная энцефалопатия, вероятный дебют болезни Альцгеймера и алкогольная энцефалопатия. Демиелинизирующие заболевания и последствия черепно-мозговой травмы - среди редких причин УКР у обследованного контингента клиентов.
Комментируя высокую распространенность ятрогенных когнитивных нарушений, следует отметить, что 93 клиента геронтологи-ческого центра получали 104 препарата, оказывающих отрицательное влияние на когни-
109
тивные функции (1 препарат - 85, 2 препарата - 5, 3 препарата - 3 человека). Так, холино-литики принимали 7 человек (4 из них -амитриптиллин, 3 - платифиллин), преднизо-лон - 4 чел., теофиллин - 6, дигоксин - 27, бензодиазепины - 16 (релиум- 11, коназе-пам- 3, рудотель- 3) чел., барбитураты - 1, антигистаминные - 4, каптоприл - 9, фамоти-дин - 8, нейролептики - 18, циннаризин - 4.
Таблица 3
Нозологическая структура умеренного когнитивного расстройства
№ и/и Причина умеренного когнитивного расстройства Кол-во больных
1 Дисциркуляторная энцефалопатия 12 (27%)
2 Алкогольная энцефалопатия 5(11%)
3 Интоксикация лекарственными препаратами 8 (19%)
4 Вероятный дебют болезни Альц-геймера 5 (11%)
5 Демиелинизирующие заболевания 1 (2%)
6 Дисметаболическая энцефалопатия 4 (9%)
7 Черепно-мозговая травма 3 (7%)
В Смешанная энцефалопатия 6(14%)
Всего 44(100%)
Лекарственные препараты, действие которых не предусматривает отрицательного влияния на когнитивную сферу, принимали 10 пациентов, а пациенты, принимающие местное лечение или не принимающие никаких лекарственных препаратов, составили группу из 17 человек
Таким образом, лекарственные препараты, отрицательно влияющие на когнитивные функции, получали 78% пациентов геронтоло-гического центра.
Очевидными причинами ятрогенных (здесь - медикаментозных) когнитивных нарушений у обследованного контингента больных ЯВИЛИСЬ:
1) необходимость назначения большого числа медикаментов из-за полиморбидности -вынужденная полипрагмазия;
2) необходимость длительного применения медикаментов ввиду хронического течения и декомпенсаций многих заболеваний;
3) нарушения фармакокинетики и фарма-кодинамики на фоне инволютивных органных изменений и при взаимодействии с другими препаратами;
4) недостаточное выполнение предписанного режима медикаментозной терапии (нарушение комплайенса), причем комплайенс нарушается по мере увеличения числа назначаемых лекарств.
Выводы
В результате исследования выявлена высокая частота когнитивных нарушений у клиентов геронтологического центра. Так умеренное когнитивное расстройство имело место у 37% клиентов, деменция - у 40%, нормальное состояние когнитивных функций -лишь у 11%. Причем 12% не была проведена полная батарея тестов, в том числе из-за выраженных когнитивных расстройств.
Несмотря на то что клинический диагноз той или иной формы деменции или умеренного когнитивного расстройства почти всегда остается вероятностным - определенный диагноз возможен лишь при обнаружении гистохимических и молекулярных маркеров в мозговой ткани, полученных при аутопсии, - используемые методы диагностики позволили нам определить вероятную нозологическую принадлежность когнитивных нарушений. С наибольшей частотой, как и в популяции [4, 10], были зарегистрированы сосудистые, дегенеративные и смешанные сосудисто-дегенеративные когнитивные нарушения. Однако обращает на себя внимание высокая распространенность (15% всех деменций и 19% от общего числа УКР) ятрогенных когнитивных нарушений, развивающихся при лекарственной интоксикации барбитуратами, транквилизаторами, холинолитиками, нейролептиками и т.п.,
широко используемыми для лечения клиентов
геронтологического центра препаратами.
Библиографический список
1. Болезнь Альцгеймера и деменция с тельцами Леви: некоторые аспекты клиники, диагностики и лечения / НН.Яхно, ИВ. Даму-лин, И.С. Преображенская, ЭА Мхитарян // Рус. мед. журн. - 2003. - Т. 11. - №3. -С. 567-571.
2. Гавршова, СИ. Фармакотерапия болезни Альцгеймера / СИ. Гавршова. - М., Медицина, 2001.-359 с.
3. Дамулин, ИВ. Сосудистая деменция / ИВ.Дамулин //' Неврологический журнал. -1999.-№3. -С. 4-11.
4. Захаров, ВВ. Нарушения памяти у пожилых / ВВЗахаров // Рус. мед. журн. -2003. -Т. 11. - №3. - С. 598-602.
5. Каммерер, С. Раннее начало терапии у пациентов с деменцией / С. Каммерер // Рус. мед. журн. - 2003. - Т. 11. - №3. - С. 583-586.
6. Левин, О.С. Кортикобазальная дегенерация / О.С.Левин, ХЖугиру // Неврологический журнал. - 1997. - № 6. - С. 17-22.
7. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ-10). -Женева: ВОЗ, 1995.-713с.
8. Распределение постоянного населения Пермского края по полу и возрасту на 1 января 2006 г: сборник материалов территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Пермской области. - Пермь, 2006. - 36 с.
9. Танеева, Н. Компьютерно-томографические исследования у больных эпилепсией. Атрофия головного мозга / Н.Танёва // Рентгенол. и радиол. - 1997. - №3. - С. 17.
10. Яхно, НН. Лёгкие когнитивные нарушения в пожилом возрасте/ НН.Яхно, ВВ.Захаров // Неврологический журнал. - 2004. -№1. - С. 5-9.
И. Normal humanaging: factors contibuting to cerebral atrophy / H.Akiyama, J S.Meyer, KB. Mortel et al. // Journal of the neuroiogieal sciences. - 1997. - №. 6. - P. 39-49.
Yu.A. Zhelnina, V.G. Cherkasova
structure of cognitive disorders in patients of regional gerontological centre
The aim of investigation was to study structures of cognitive disorders in patients of Gerontological Centre. One hundred and twenty patients constantly (67%) and temporary (33%) living at Gerontological Centre were examined. The average age was 69,1+4,4. Clinical neurological examination and neuropsychological test were fulfilled. Diagnostic criteria such as «probable Alzheimer's disease», «dementia with Levi's bodies», «vascular dementia», laboratory indices, EEG, computer tomography of brain were used. Normal state of cognitive sphere was found in 13 patients (11%), moderate cognitive disorders - in 44 patients (37%), dementia - in 48 patients (40%). Vascular-degenerative (21%) and vascular (19%) dementia, Alzheimer's disease (17%), iatrogenic drug dementia (15%), dismetabolic encephalopathy and alcoholism (8% each) prevailed. Disease with diffusive Levi's bodies and frontotemporal dementia were observed in 4% of patients, progressive supranuclear paralysis - 2%, one patient was diagnosed extensive cerebral tumor.
Keywords: Gerontological Centre, causes and diagnosis of cognitive disturbances, dementia, moderate cognitive disorders.
Пермская государственная медицинская академия
им. ак. ЕАВагнера, ГК СУ СОН «Верхне-Куръинский геронтологический
центр», г. Пермь
Материал поступил в редакцию 30.06.2007
© Желнина Ю.А., Черкасова В.Г, 2007
111
УДК 116.12-008.331.053.9-076
ВЛИЯНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО СТРЕССА НА ЭНДОТЕЛИЙ СОСУДОВ И ФАГОЦИТАРНУЮ АКТИВНОСТЬ НЕЙТРОФИЛОВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ С ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫМ СИНДРОМОМ
Ю.И. Третьякова, И.В. Соловьева, ИЛ. Булатова
Хронический калькулезный холецистит (ХКХ) относится к числу широко распространенных заболеваний [11]. В нашей стране частота данной патологии среди взрослого населения в некоторых регионах достигает 20%, а число больных, оперированных по поводу ХКХ, составляет 130-150 тысяч человек ежегодно [15].
ХКХ в 86,6% случаев протекает с психовегетативными нарушениями [14, 15, 17]. Анализ «психического» компонента психовегетативного синдрома свидетельствует о том, что после тревоги депрессия является вторым по частоте диагностируемым клиническим синдромом. Однако тревожные или депрессивные синдромы в «чистом» виде встречаются скорее как исключение. Чаще наблюдаются сочетанные тревожно-депрессивные состояния [3]. При комор-бидности тревожных и депрессивных расстройств отмечается более раннее начало заболевания, снижается эффективность лечения, ухудшается прогноз [6]. Сочетанные тревожно-депрессивные состояния практически всегда сопровождаются вегетативной дисфункцией (синдромом вегетативной дистонии - ВД) [3].
Психовегетативные нарушения не только отягощают клиническое течение ХКХ, но и оказывают влияние на функциональное состояние других органов и систем, в частности, они могут вызывать дисфункцию сосудистого эндотелия. Как известно, эндотелий принимает непосредственное участие в воспалительных,
иммунных и других реакциях организма, что позволяет предположить изменение состояния и функций эндотелия [7].
Снижение иммунной реактивности организма и развивающийся в ряде случаев аутоиммунный воспалительный процесс в желчном пузыре со временем приводят к вторичной иммунной недостаточности, при которой нарушается фагоцитарная активность нейтро-филов (ФАН) [15].
Радикальным методом лечения ХКХ является холецистэктомия (ХЭ). В связи с предстоящей операцией могут усугубляться психовегетативные нарушения у больных ХКХ. Хирургическая операция по своей сути является программируемым стрессом, следствием которого могут стать рефлекторные нарушения в деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, нейроэндокринной и других систем [4]. Стресс стимулирует экспрессию целого ряда цитокинов и других гуморальных факторов, активизирует оксидантные процессы, обусловливая модификацию липопротеидных комплексов плазмы крови и клеточных мембран. Первой мишенью для этих воздействий становятся форменные элементы крови и сосудистый эндотелий [13]. Хирургический стресс потенциально способен вызывать депрессию иммунной системы, в частности нарушения фагоцитоза, который выполняет важную роль в защите организма от инфекции, при зажив-
лении ран и т. п., что имеет значение для больных, которым предстоит ХЭ [8].
Для лечения наших пациентов мы выбрали современный антидепрессант тианептин (коаксил, фирма «Сервье», Франция), который обладает высокой антидепрессивной, а также анксиолитической активностью. Одним из важнейших эффектов коаксила является его стрессопротективное действие [6, 16]. Мы предположили, что использование коаксила для коррекции тревожно-депрессивных нарушений у больных ХКХ в периоперационном периоде окажет положительное влияние на его клиническое течение и исходы оперативного вмешательства, а также на состояние эндотелия сосудов и ФАН.
Цель исследования- охарактеризовать выраженность тревожно-депрессивных расстройств у больных ХКХ перед оперативным вмешательством и после ХЭ, оценить их влияние на десквама-цию эндотелия в плазме крови, а также на активность фагоцитоза под влиянием периоперацион-ного стресса и терапии коаксилом
Материалы и методы
В исследование включен 61 пациент с ХКХ и выявленным тревожно-депрессивным синдромом (ТДС). Больные были обследованы на базе гастроэнтерологического и хирургического отделения клинической МСЧ №1, где им в дальнейшем была выполнена плановая ХЭ. Пациенты были разделены на две группы, которые достоверно не отличались по основным параметрам.
В 1-ю группу (основную) включены 30 больных ХКХ, которым проведено полное комплексное обследование за 3 недели до и через 3 недели после операции ХЭ на фоне лечения миотропными спазмолитиками (дюспаталин, но-шпа и др.) в сочетании с приемом коаксила в стандартной дозе 37,5 мг/сут. в 3 приема в течение 3 недель до и 3 недель после операции.
2-я группа (сравнения) состояла из 31 пациента с ХКХ, которым было назначено то же лечение, но без коаксила.
Степень тревоги и депрессии изучали с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (АБ.Смулевич). Уровень реактивной (РТ) и личностной тревожности (ЛТ) определяли по методике Спилбергера - Ханина. Вегетативный статус оценивали, используя вопросники АМ. Вейна для выявления признаков вегетативных изменений для пациента и врача [1,2].
Также была исследована вариабельность ритма сердца (ВРС) для оценки механизмов регуляции вегетативного тонуса [9]. Исследование ВРС осуществлялось с помощью спектрального анализа кардиоритмограммы (КРГ) (5-минутных записей ЭКГ во II стандартном отведении). Подсчет данных производили при помощи компьютерной обработки записи последовательных И-К-интервалов. Оценивали следующие показатели: мощность высокочастотных (НБ) и низкочастотных колебаний (О5), отражающих влияние автономного контура (парасимпатические и симпатические влияния) на сердечный ритм; мощность колебаний очень низкой частоты (УЫ1), показывающих влияние центрального (гуморального) контура, и общую мощность волн (ТР), отражающую ВРС в целом. Измерение мощности НБ, и и УЬР-компонентов осуществляли в абсолютных единицах (мс2).
Количество десквамированных эндоте-лиоцитов (ДЭ) в крови определялось по методу X Н1айоуес (1978). Метод основан на изоляции клеток эндотелия вместе с тромбоцитами и последующем осаждении тромбоцитов с помощью аденозиндифосфата. Количество клеток эндотелия подсчитывали в 2 сетках камеры Горяева методом световой микроскопии (рис. 1). Учитывая соотношение между количеством клеток в сетке и объемом камеры Горяева, объема полученной суспензии и объема плазмы,
113
