CC BY
138
ЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
УДК 616.899-085.003.2
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ, ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ
_ _ _ _ _ _ _ _ V л
АСПЕКТЫ СТАРЧЕСКИХ ДЕМЕНЦИИ1
Е. Б. Любов*, И. Р. Еналиев**, Т. П. Крюченкова***
*ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава»,
**ПНД №13 города Москвы и ***ПНД №10
Деменциями страдают 5% лиц 65-69 лет, с увеличением возраста на каждые 10 лет ее распространенность удваивается [43]. Потери так называемых лет качественной жизни (DALY) в суммарном «грузе» болезней в мире в связи с деменциями достигают 1% [45] в связи с поздним, по определению, началом расстройства. Однако медицинские издержки на деменцию (без стоимости лекарств) составили в РФ не менее 75 миллиардов рублей (2005) [10]. Более 90% дементных больных на поздних стадиях выявляют поведенческие и психопатологические симптомы [21, 23, 25, 32], усугубляющие экономическое бремя расстройства [30, 35] и субъективное бремя опекунов [18, 20] в связи с дистрессом [11], что, в свою очередь, увеличивает риск госпитализации и помещения в интернаты [44]. Время обеспечивающих уход за внебольнич-ными пациентами - основная (70%) часть затрат при деменции [11]. Так, больные БА (болезнь Альцгеймера) требуют от неформальных опекунов в среднем 60 часов в неделю [34]. Однако комплексный биопсихосоциальный подход в виде целевой психосоциальной работы на фоне рациональной терапии антидементными средствами [1, 2, 5, 7, 8, 11] имеет научно доказанный ресурсосберегающий потенциал. Верно и обратное: неадекватная терапия приводит к расточению ограниченных медицинских затрат. Хотя изучению моделей фармакотерапии и бремени деменций в нашей стране посвящены лишь отдельные работы [5, 6, 9, 10], фармакоэпиде-миологический аудит с вторичным стоимостным анализом на уровне отдельного психиатрического учреждения способствует выявлению и решению проблем качества терапии.
Цели исследования: изучение качества повседневной психиатрической помощи больным стар-
1 Соавторы благодарят за помощь в сборе материала врача-психиатра А.А.Самошкина и студентку ММА им. И.М.Сеченова И.Старостину.
ческими деменциями и определение бремени указанных расстройств.
Задачи исследования: изучение схем фармакотерапии, их соответствия рекомендованным образцам; оценка сопутствующих медицинских затрат; определение клинико-эпидемиологических и социальных характеристик охваченных лечением больных деменциями пожилого возраста и их близких.
Материалы и методы
Сочетанным количественным и качественным фармакоэпидемиологическим анализом охвачены все леченые на последовательных этапах психиатрической помощи (хотя бы один эпизод назначения психотропных лекарств амбулаторно, в дневном стационаре или в больнице) в 2007 году больные старческими деменциями на ряде произвольно выбранных врачебных участков ПНД №10, №13 (54 и 45 пациентов соответственно). Выборки сходны по основным социо-демографическим и клиническим показателям, и далее представлена их обобщенная характеристика. Охвачены лечением большей частью женщины (73%). Нет отличий (р=0,65) в их возрасте: 79,37±5,39 (70-90) лет по сравнению с мужчинами: 78,64±4,99 (70-88) лет. Более 90% пациентов живут в семьях и опекаются ближайшими родственниками (супруги, дети); более 3/4 из неформальных помощников - пенсионного возраста. Все охваченные лечением - инвалиды
1-11 групп, менее половины (45%) - в связи с соматическими заболеваниями, тогда как на уровне диспансерной популяции дементных - инвалидов менее 80%, в структуре инвалидности преобладает соматическая патология (75%). Популяцию демент-ных больных формируют болезнь Альцгеймера (50%); сосудистая деменция - 15-30%, смешанная
- 15-25%, вторичные деменции - 10% [11]. Однако иных диагнозов помимо БА и сосудистой деменции врачами не отмечено. Различия длительности верифицированного диагноза сосудистой деменции:
зз
2,9±1,92 (1-9) лет и БА: 2,61±1,94 (1-13) лет статистически незначимы (р=0,43). На больных сосудистой деменцией (Б01) пришлось 40-50% выборки, охваченной лечением. В группе БА преобладает (более 95%) деменция с поздним началом (Б001), что скорее объясняется запоздалой диагностикой [1]. Больные БА отнесены к 4-м клиническим формам. Простая форма с преобладанием симптомов когнитивного снижения и деменция с альцгеймери-зацией составили суммарно не более 10%; на параноидную форму (Б001.1 или Б001.2), пришлось более 70%. На пресбиофренную форму с конфабу-ляторной продукцией, высокой психомоторной активностью - до 10%; остальные пациенты отнесены к смешанному типу. Для сравнения: в городской (Московской) популяции наиболее часто встречались больные с простой формой БА 55%, у 25% диагностирована деменция с альцгеймериза-цией, психотическая форма отмечена у 15%, а параноидная форма БА - у 5% больных с выраженной деменцией; пресбиофренная форма не обнаружена [5]. Поведенческие и психические проявления на фоне выраженного мнестико-интеллектуального снижения отмечены у всех пациентов, что, видимо, и определило психиатрическое наблюдение и лечение. Распространенность психозов в позднем возрасте не достигает 2% [38], тогда как в изучаемой выборке доля психотических больных превышает 70%. Ажитация различной выраженности отмечена у 70% изученных дементных больных, как по данным литературы [32].
Исходя из численности населения Москвы (ФСГС РФ http://www.gks) и эпидемиологических данных [5], в столице приходится не менее 33,6 больных БА на 10 тысяч человек (подсчитано количество больных БА в столице, табл. 1).
Данные о болезненности и заболеваемости деменциями по отчетной форме № 10, утвержденной постановлением Госкомстата России от 29.06.1999 г. №49, приведены в табл. 2.
С учетом численности населения страны (ФСГС РФ http://www.gks.nl)- зарегистрированная психиатрическими службами болезненность всеми старческими деменциями составляет 10,7 на 10 тысяч человек: втрое меньше, чем болезненность только БА в указанном выше популяционном исследовании [5], что объясняется недостаточной диагностикой деменций, значительной долей больных вне психиатрического наблюдения [4] и, возможно, без какой-либо помощи вообще.
Болезненность деменциями значительно различается в зонах обслуживания ПНД №10 и №13: 4,9 и 10,1 на 10 тысяч населения, соответственно. Объяснения таких расхождений требуют особого анализа при учете сходства в поло-возрастном распределении населения округов. На БА приходится не более половины диспансерной популяции дементных. Таким образом, под наблюдением столичных ПНД находится 9398 больных с верифицированным диагнозом БА.
Стоимость психиатрических услуг рассчитана на основании утвержденных Правительством РФ тарифов ( Постановление Правительства РФ N 885 от 30 декабря 2006 года «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год») с учетом методических рекомендаций (Письмо ФФОМС от 24.08.2005 N 4085/40-3/И «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007год») (табл. 3).
Затраты на лекарства. При расчете стоимости фармакотерапии использованы усредненные цены в московских аптеках из Базы данных «Медицина для Вас» (http://www/medlux.ru) 2007 года.
При статистическом анализе использованы программы Microsoft Exel 2000, Statistica 6.0 for Windows. Использованы методы описательной статистики. Для выборочного среднего указаны границы 95% доверительного интервала (CI). Для проверки формы распределения использованы методы описательной статистики, тест Колмогорова-Смирнова. При сравнении долей применена Z-статистика или критерий х2 для таблиц сопряженности признаков. При сравнении значений непрерывных величин
Таблица 1
Количество дементных больных в связи с болезнью Альцгеймера в Москве
Возрастная группа (лет) Числен- ность (чел.) Распространенность умеренно выраженной и тяжелой деменции при БА (%) Количество больных умеренно выраженной и тяжелой деменции при БА
60-69 981 935 0,2 1 964
70-79 669 103 1,5 10 037
80-89 270 881 7,6 20 587
90 и более 28 706 9,1 2 612
Итого (чел.) 35 200
Таблица 2
Данные о болезненности и заболеваемости деменциями по отчетной форме №10
Сосудистая деменция и другие формы старческого слабоумия (МКБ-10 F00.00-F02.34; F03.10-44)
Зарегистрировано больных в течение года В том числе с впервые в жизни установленным диагнозом
151 576 38 780
Таблица 3
Стоимость психиатрических услуг
Стоимость Стоимость психиатрических услуг (руб., 2007)
Койко-день в психиатрической больнице 777,02
День лечения в дневном стационаре 267,32
Амбулаторный визит 166,38
использован критерий Стьюдента, а также непараметрический и-критерий Манна-Уитни.
Результаты
До 30% наблюдаемых в ПНД пациентов - старше 60 лет (соотношение женщин к мужчинам 2—2,5:1); больные старческими деменциями составляют треть возрастной группы, вдвое более чем по данным московского ПНД 10-летней давности [4]. Лишь каждый четвертый больной БА попадает в поле зрения психиатров. Последние служат «фильтром», проницаемым для лиц с наиболее тяжелыми психическими расстройствами [3].
Поведенческие и психические проявления разделены на следующие группы-уровни. «Легкие» психические и поведенческие нарушения (группа I) представлены умеренно выраженными депрессивным (обычно неполным) синдромом, тревожноипохондрическими, апатическими расстройствами (не более 5%). Для сравнения: они отмечены у 30% дементных больных [33]. Такие проблемы (плохо выявляемые и мало леченые на фоне более драматических проявлений деменции) симулируют больший когнитивный дефицит, усугубляют зависимость пациентов и служат источником дополнительного стресса неформальных опекунов [17]. Только в этой группе пациенты (20%) лечились в дневном стационаре. Умеренно выраженные психические и поведенческие расстройства (группа II) у 55% больных представлены ажитацией (крики, плач, вербальная и незначительная физическая агрессия, сексуальная расторможенность, ночное блуждание на фоне спутанности), тревожной депрессией, периодическими галлюцинаторно-параноидными и конфабуляторными расстройствами. Для сравнения: 20% лиц с деменцией попадают в эту категорию [16]. Для четверти-трети пациентов типичен контекст развития деменции: одиночество, недостаточная семейная поддержка, инвалидность вследствие множественных соматических заболеваний. Ведение случая таких заболеваний могло бы стать важным компонентом эффективной модели выездных бригад. Тяжелые психические и поведенческие расстройства (группа III) у 40% пациентов представлены физической агрессией, негативизмом, возбуждением в связи с делирием, галлюцинаторно-параноидным психозом, злобно-напряженным аффектом. Уход в домашних условиях затруднен, и больные нуждаются в больничном психогеронтологическом отделении с круглосуточным надзором. В нашей выборке такие пациенты госпитализированы лишь однократно в течение года, в среднем на 55 дней, половина из них была одинока. В целом не более 1% больных деменцией соответствуют этому уровню [16], но среди 2/3 дементных обитателей домов для престарелых тяжелые поведенческие нарушения выявлены у 15-20%, психоз -у 15%, 20% страдают депрессивными расстройствами [23]. В стационарных учреждениях социального обслуживания или интернате для пре-
старелых находятся менее 5% нуждающихся больных деменцией [10]. Лишь один из 36 больных с умеренной и тяжелой деменцией может быть помещен в стационарное учреждение социального обслуживания престарелых и инвалидов, и основное бремя по уходу за такими больными в РФ ложится на плечи родственников [10]. В группе I оказалось 75% пациентов с длительностью верифицированной деменции 1-2 года; к группе II отнесены 60% пациентов с длительностью деменции 2-4 года; в группе III - 80% пациентов с длительностью деменции более 5 лет.
Потребление психиатрической помощи
Охват помощью и/или лечением. Пациенты, обычно в сопровождении, обращались к врачам 5,73±3,80 (1-13) раза в год, в 95% случаев в связи с назначением лекарств. Визиты врачей на дому составили не более 5%. Доля леченых в дневном стационаре - менее 10%; средняя длительность эпизода терапии - 23,5 дней. Эффект дневных стационаров для острых больных мало изучен [23]. Госпитализировано в течение болезни менее 10% пациентов в изучаемом году. Треть больных госпитализирована после верификации диагноза, в среднем 2,36±1,39 (1-5) раз. Так, в Германии такие пациенты пожилого возраста стационированы чаще и длительнее [42]. Необходимость госпитализации больных умеренной деменцией составляет 50% [27], тяжелой деменцией - 86%. Распространенность тяжелой деменции, требующей постоянного постороннего наблюдения - около 20% [9], однако в психоневрологических интернатах находится лишь 1% дементных, зарегистрированных в ПНД. Вероятность стационирования зависит от политики администрации больниц в отношении больных [40]. Краткосрочная госпитализация для лечения поведенческих осложнений деменции эффективна, позволяя 50% пациентам вернуться домой [46]. Иные данные свидетельствуют о менее выраженном успехе [22].
Фармакоэпидемиологический анализ. Менее трети больных старческими деменциями получает какое-либо лекарственное лечение в течение года.
Среднее количество препаратов (за исключением соматотропных) - 2,5 на пациента, как правило, 2-3 раза в день, что требовало контроля близких. Психотропные средства. Нейролептики широко применяются для коррекции указанных выше симптомов, несмотря на повышенный риск (цереброваскулярных осложнений, экстрапирамидных расстройств) применения типичных и атипичных антипсихотиков [12, 14, 25]. Типичные нейролептики (сонапакс, галоперидол, труксал, эглонил, моди-тен депо, тизерцин) и атипичные антипсихотики (сероквель, азалептин) получали 66,7% пациентов, причем последние - лишь 15%. Не менее 60% пациентов получали низкопотентные нейролептики (сонапакс, труксал). Галоперидол не назначался в меньшей дозе, чем 2 мг в сутки. Такая доза более
эффективна в контроле агрессии [32]. Суточная доза нейролептиков в хлорпромазиновом эквиваленте не превышают 400 мг; длительность лечения не более двух месяцев. Антидепрессанты (лудио-мил, пиразидол, коаксил, феварин, рекситин, ципралекс) получала менее трети пациентов. Три-циклический антидепрессант (амитриптилин), небезопасный для пожилых, принимал лишь один больной. По доле назначений антидепрессантов можно косвенно судить о недодиагностике депрессивных расстройств [2], усугубляющих когнитивные нарушения и бремя ухода за больными. Дозы препаратов 150 мг в пересчете на амитриптилино-вый эквивалент лишь у 12%. Курс лечения не более
2-х месяцев у 90% пациентов. Транквилизаторы/снотворные. Бензодиазепиновые транквилизаторы (альпразолам, реланиум, мезапам, феназепам, клоназепам, релаксон) получала половина пациентов, не более двух месяцев подряд (85%), в дозах не более двух мг лоразепамового эквивалента, небензо-диазепиновые (сновител, нитрест) - лишь 4 пациента. Нормотимики (менее 2% пациентов): финлепсин
- не более 200 мг в сутки в связи с дисфориями. Корректоры (циклодол) получали 5% лечащихся типичными нейролептиками пациентов без указания на экстрапирамидные расстройства.
Для улучшения когнитивных функций применен широкий спектр ноотропных и вазоактивных препаратов, средств с антиоксидантным, нейрометабо-лическим и предполагаемым нейротрофическим действием. Церебропротекторы и корректоры микроциркуляции (бетасерк, винпоцетин, кавинтон, циннаризин, кортексин, танакан) принимали 50% пациентов обычно не более трех месяцев подряд. Антиоксидант мексидол был назначен в течение месяца 5% пациентам. Ноотропные средства (пикамилон, пантокальцин, аминалон, пирацетам) принимали 10% пациентов, обычно не более двух месяцев лечения в субтерапевтических дозах. Половине пациентов назначены ноотропы внутримышечно курсом до 10 инъекций. Ингибиторы аце-тилхолинэстеразы (нейромидин, реминил, эксе-лон) назначены не более 20% пациентов; 3/4 из них получали их не более трех месяцев подряд. Частота назначений пока единственного на фармацевтическом рынке селективного блокатора NMDA-глута-матных рецепторов - мемантина различается в ПНД многократно, но не более 5% пациентов лечились препаратом не менее 6 месяцев. Оптимальная
длительность применения антидементных препаратов не уточнена, но, возможно, речь идет о пожизненной компенсаторной [1] или базисной [7] терапии. Ее получали не более 10% пациентов.
Долговременная эффективность указанных препаратов на поздних этапах деменции не доказана [7, 11]. Их применение возможно в комбинации с базисными антидементными средствами либо в тех случаях, когда последние оказываются неэффективными или плохо переносятся [7]. Мало доказательных оснований лечения ноотропами больных БА и сосудистой деменцией [41]. Набор препаратов и их дозировки в полустационарных и стационарных условиях сходен за исключением мемантина в трети эпизодов больничного лечения; ни в одном случае терапия не продолжена по выписке. Однако мемантин рекомендован для лечения продвинутых стадий БА и сосудистой деменции (преобладающих на участках ПНД) как препарат первой линии в связи с показанным клиническим и экономическим эффектом [8].
Экономический анализ. Затраты на психотропные средства составляют 30-40% издержек на вне-больничную фармакотерапию. Медицинские затраты в течение года на пациента в указанных выше группах приведены в табл. 4.
Не отмечено статистически значимых различий в стоимости внебольничного лечения между тремя группами (р>0,1). При сравнении больничных и суммарных затрат не отмечено различий между группами I и II, но затраты в группе III выше, чем в группах I и II (р<0,04). Итак, более выраженные поведенческие и психопатологические симптомы связаны с большей потребностью в дорогостоящей больничной помощи, но не отражаются на моделях фармакотерапии.
При учете средних значений медицинских издержек на пациента в течение года (11 500 руб.) и количества пациентов, зарегистрированных психиатрическими службами, суммарные медицинские затраты только на БА в столице составляют 108 077 000 рублей. Фактически в течение года получают лечение не более трети пациентов, уменьшаются и медицинские издержки, компенсируемые уходом и, возможно, личными затратами близких больных [10]. В связи с недостаточными психиатрическими и социальными ресурсами даже тяжелые демент-ные больные в повседневной практике остаются внебольничными, и основное бремя болезни ложится на плечи опекающих их близких.
Таблица 4
Медицинские затраты на больного за 12 месяцев лечения
Элементы средних медицинских затрат (руб.) Группа I Группа II Группа III
Амбулаторная фармакотерапия 6 347,48±1 919,14 6 449,08±2 486,36 7 487,26±2 215,33
Визиты к врачу ПНД 497,4±212,10 630,0±476,44 461,4±272,87
Полустационарное лечение 87,22±18,05 82,92±35,72 92,41±15,02
Внебольничные затраты 6 932,10±2 159,43 7 162,00±2 692,48 8 041,07±2 337,54
Больничное лечение 4 273,6±1 769,11 4 357,36±1 962,18 5 785,58±2 048,31
Суммарные медицинские затраты 11 205,70±3 345,56 11 519,36±2 996,73 13 826,65±3 817,24
Заключение
Деменция как ведущая психическая патология пожилого возраста определяет планирование геронтопсихиатрической помощи [1, 9]. Стоимость психиатрической помощи [11], как и бремя семьи [31] нарастают при прогрессировании деменции, в большей мере в связи с сопутствующими психическими симптомами. Общие рекомендации по ведению больных старческими деменциями включают обучение и эмоциональную и социальную поддержку неформальных опекунов, активное выявление и лечение поведенческих и психопатологических расстройств деменции, сопутствующих соматических болезней лекарственными и нелекарственными методами членами многопрофессиональной бригады, выбор антидементных препаратов (ингибиторов холинэстеразы и мемантина) [8, 11]. Видимо, в повседневной отечественной практике многие аспекты доказательно эффективной помощи больным деменцией мало развиты. Низкий охват психиатрической помощью пациентов ПНД косвенно указывает на ее малую привлекательность, настойчивость и качество, не соответствующее реальным потребностям пациентов и их близких. Коррекция поведенческих и психопатологических симптомов, отягощающих близких более, чем когнитивный дефицит [29], в основном сводится к психофармакотерапии. Однако такое лечение поведенческих симптомов (агрессия) и психозов лишь умеренно эффективно и весьма небезопасно [39]. Для нелекарственной коррекции симптомов, целенаправленного лечения антидементными препаратами у профессионалов и неформальных помощников обычно «нет времени и ресурсов». Напротив, сильные стороны и механизмы приспособительного совладания
опекунов, социальная поддержка снижают суммарное бремя деменции [31]. Страдания больных и их близких, субоптимально потраченные ресурсы можно уменьшить благодаря эффективной геронтопсихиатрической службе с учетом потребностей целевых групп пациентов и их близких [1, 19]. При этом повышение качества психогеронтологической помощи приведет к большему охвату больных и новому витку затрат. Их компенсация возможна при снижении реальной (не искусственно сдерживаемой) потребности в институциональной помощи и бремени семьи больных. Гуманистические и экономические соображения (нечастый случай совпадения) диктуют, чтобы помощь была многопрофильной и межведомственной, общедоступной, гибко отвечающей изменчивым требованиям пациентов и их близких, быстро реагирующей, охватывающей определенный район обслуживания [28]. Пока при оценке повседневной помощи дементным больным и их близким можно говорить о выполнении лишь последнего условия. Научно доказательный выбор и систематическое применение антидементных препаратов могли бы облегчить бремя деменции для семьи пациента, психиатрических служб и общества в целом [1, 2, 7, 8, 11].
Ограничения исследования. Учтены зарегистрированная в психиатрических службах болезненность и затраты специализированных служб. Не учтены соматотропные препараты и помощь интернистов, бремя семьи. В связи с тем, что большинство из них в нашей выборке - пенсионного возраста, объективное (но, видимо, не субъективное) бремя болезни на семью невелико, как и в недавнем отечественном многоцентровом исследовании [2].
ЛИТЕРАТУРА
1. Гаврилова С.И. Фармакотерапия болезни Альцгеймера. М.: Пульс, 2007. 359 с.
2. Гурович И.Я., Любов Е.Б. и соавт. Клинико-функциональный и ресурсосберегающий эффекты лечения мемантином деменции альц-геймеровского типа и сосудистой деменции // Социальная и клиническая психиатрия. 2010. Т. 10, № 1. С. 43-51.
3. Голдберг Д., Хаксли П. Распространенные психические расстройства. Биосоциальная модель. Пер. с англ. Киев: Сфера, 1999. 256 с.
4. Зозуля Т.Е., Ястребова М.В. Актуальные проблемы геронтопсихиатрической помощи // Социальная и клиническая психиатрия. 1998. Т. 8, № 2. С. 103-107.
5. Калын Я.Б., Гаврилова С.И. Эпидемиологические и фармако-экономические аспекты болезни Альцгеймера // Психиатрия. 2008. №4-6. С. 7-12.
6. Концевой В.А., Сафарова Т.П., Огнев А.Е. Использование психотропных средств при амбулаторном лечении психически больных позднего возраста // Журнал неврологии и психиатрии. 2000. Т. 100, №10. С. 39-43.
7. Левин О.С. Диагностика и лечение деменции в клинической практике. М.: Медпресс, 2010. 256 с.
8. Любов Е.Б. Мемантин при болезни Альцгеймера: клиническая и экономическая позиции // Социальная и клиническая психиатрия. 2008. Т. 18, № 3. С. 96-102.
9. Случевская С.Ф. Клинико-эпидемиологическая характеристика и организация медико-социальной помощи психически больным пожилого возраста в Санкт-Петербурге: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. СПб., 2008. 27 с.
10.Чикина Е.С., Медников О.И., Белоусов Ю.Б. Фармакоэкономи-ческие аспекты деменции в РФ // Российский Медицинский Журнал.
2005. T 13, № 20. C. 1354-1360.
11. American Psychiatric Association: Practice guideline for the treatment of patients with Alzheimer's disease and other dementias of late life. Wachington, DC: American Psychiatric Association, 2005. 93 p.
12. Aupperle P. Management of aggression, agitation, and psychosis in dementia: focus on atypical antipsychotics // Am. J. Alz. Dis. Other Dem.
2006. Vol. 21, N 2. P. 101-108.
13. Glennie J. for the Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA). Review: Tacrine has limited efficacy for Alzheimer disease // ACP J. Club. 1997. Vol. 128. P. 46.
14. Ballard C., Neill D., O'Brien J. et al. Anxiety, depression and psychosis in vascular dementia: prevalence and associations // J. Affect. Disord. 2000. Vol. 59. P. 97-106.
15. Ballard C., Waite J. The effectiveness of atypical antipsychotics for the treatment of aggression and psychosis in Alzheimer's disease // Cochrane Database Syst. Rev. 2006. Vol. 25, N 1. CD003476.
16. Brodaty H., Draper B.M., Low L.F. Behavioural and psychological symptoms of dementia: a seven-tiered model of service delivery // Med. J. Aust. 2003. Vol. 178. P. 231-234.
17. Chappell N.L., Reid R.C. Burden and well-being among caregivers: examining the distinction // Gerontologist. 2002. Vol. 42. P. 772-780.
18.Clyburn L.D., Stones M.J., Hadjistavropoulos T., Tuokko H. Predicting caregiver burden and depression in Alzheimer's disease // J. Gerontol. Biol. Psychol. Sci. Soc. Sci. 2000. Vol. 55. P. S2-S13.
19.Cole M.G. Can geriatric psychiatry services make a difference? // Int. Psychogeriatry. 1998. Vol. 10. P. 349-350.
20. Covinsky K.E., Eng C., Lui L.Y. et al. Reduced employment in caregivers of frail elders: impact of ethnicity, patient clinical characteristics, and caregiver characteristics // J. Gerontol. Biol. Sci. Med. Sci. 2001. Vol. 56. P. M707-M713.
21. De Vugt M.E., Stevens F., Aalten P. et al. Do caregiver management strategies influence patient behaviour in dementia? // Int. J. Geriatr. Psychiatry. 2004. Vol. 19. P. 85-92.
22. Djernes J.K., Gulmann N.C., Abelskov J.E. et al. Psychopathologic and functional outcome in the treatment of elderly inpatients with depressive disorders, dementia, delirium and psychoses // Int. Psychogeriatry. 1998. Vol. 10. P. 71-83.
23. Draper B. The effectiveness of old age psychiatry services // Int. J. Ger. Psychiatry. 2000. Vol. 15. P. 687-703.
24. Finkel S.I. Behavioral and psychological symptoms of dementia: a current focus for clinicians, researchers, and caregivers // J. Clin. Psychiatry. 2001. Vol. 62, Suppl. 21. P. 3-6.
25. Gill S.S., Bronskill S.E., Normand S.-L.T. et al. Antipsychotic drug use and mortality in older adults with dementia // Ann. Intern. Med. 2007. Vol. 146. P. 775-786.
26. Haupt M., Kurz A., Janner M. A 2-year follow-up of behavioural and psychological symptoms in Alzheimer's disease // Dement. Geriatr. Cogn. Disord. 2000. Vol. 11. P. 147-152.
27. Hux M.J., O’Brien B.J., Iskedjian M. et al. Relation between severity of Alzheimer’s disease and costs of caring // Can. Med. Ass. J. 1998. Vol. 159. P. 457-465.
28. Jolley D.J., Arie T. Organization of psychogeriatric services // Br. J. Psychiatry. 1978. Vol. 132. P. 1-11.
29. Kurz A. «BPSSD»: Verhaltens-storungen bei Demenz: Ein neues diagnostisches und therapeutisches Konzept? // Der. Nervenarzt. 1998. Bd. 3. S. 269-273.
30. Langa K.M., Chernew M.E., Kabeto M.U. et al. National estimates of the quantity and cost of informal caregiving for the elderly with dementia // J. Gen. Intern. Med. 2001. Vol. 16. P. 770-778.
31. Leinonen E., Korpisammal L., Pulkkinen L.M., Pukuri T. The comparison of burden between care giving spouses of depressive and demented patients // Int. J. Geriatr. Psychiatry. 2001. Vol. 16. P. 387-393.
32. Lonergan E., Luxenberg J., Colford J. Haloperidol for agitation in dementia // Cochrane Database Syst. Rev. 2002. N 2. CD002852.
33. Lyketsos C.G., Lopez O., Jones B. et al. Prevalence of neuropsychiatric symptoms in dementia and mild cognitive impairment: results from the Cardiovascular Health Study // JAMA. 2002. Vol. 288. P. 1475-1483.
34. Max W., Webber P., Fox P. Alzheimer's disease: the unpaid burden of caring // J. Ag. Health. 1995. Vol. 7. P. 179-199.
35. Moore M.J., Zhu C.W., Clipp E.C. Informal costs of dementia care: estimates from the National Longitudinal Caregiver Study // J. Gerontol. Psychol. Sci. Soc. Sci. 2001. Vol. 56. P. S219-228.
36. Murray C.J., Lopez A.D. The Global Burden of Disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge: Harvard University Press, 1996. P. 6-39.
37. Rahkonen T., Eloniemi-Sulkava U., Rissanen S. et al. Dementia with Lewy bodies according to the consensus criteria in a general population aged 75 years or older // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2003. Vol. 74. P. 720-724.
38. Ritchie K., Artero S., Beluche I. et al. Prevalence of DSM-IV psychiatric disorder in the French elderly population // Br. J. Psychiatry. 2004. Vol. 184. P. 147-152.
39. Sink K.M., Holden K.F., Yaffe K. Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia: a review of the evidence // JAMA. 2005. Vol. 293. P. 596-608.
40. Stromgren E. Statistical and genetical population studies within psychiatry: methods and principal results // Congress International de Psychiatrie. (Paris). 1950. Vol. 6. P. 155-186.
41. Waldemar G., Dubois B., Emre M. et al. Alzheimer’s disease and other disorders associated with dementia / R.Hughes et al. European handbook of neurological management. Oxford: Blackwell Publishing, 2006. P. 266-298.
42. Wetterling T., Junghanns K. Gerontopsychiatrischer Konsiliardi-enst // Psychiatr. Praxis. 2002. Bd. 29. S. 311-314.
43. Wimo A., Winblad B., Aguero-Torres H., von Strauss E. The magnitude of dementia occurrence in the world // Alz. Dis. Assoc. Dis. 2003. Vol. 17, N 2. P. 63-67.
44. Winslow B.W., Carter P. Patterns of burden in wives who care for husbands with dementia // Nurs. Clin. North. Am. 1999. Vol. 34. P. 275-287.
45. World Health Organization. The World Health Report 2001. Mental health: new understanding, new hope. Geneva: WHO, 2001. 178 p.
46.Zubenko G.S., Rosen J., Sweet R.A. et al. Impact of psychiatric hospitalization on behavioral complications of Alzheimer’s disease // Am. J. Psychiatry. 1992. Vol. 149. P. 1484-1491.
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ, ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ
АСПЕКТЫ СТАРЧЕСКИХ ДЕМЕНЦИЙ
Е. Б. Любов, И. Р. Еналиев, Т. П. Крюченкова
Сочетанный фармакоэпидемиологический и фармакоэкономиче- выявляет резервы повышения качества геронтопсихиатрической ский анализ больных старческими деменциями в повседневной пси- службы.
хиатрической практике указывает на существенные медицинские Ключевые слова: старческие деменции, фармакоэпидемиологи-издержки вкупе со значительным бременем неформальных опекунов, ческий и фармакоэкономический анализ.
CLINICAL-EPIDEMIOLOGICAL, PHARMACOEPIDEMIOLOGICAL AND ECONOMIC ASPECTS OF SENILE
DEMENTIA
E. B. Lyubov, I. R. Enaliev, T. P. Kryuchenkova
A combination of pharmacoepidemiological and pharmacoeconomic points to resources for improving the quality of gerontopsychiatric care.
analysis of patients with dementia in regular clinical practice shows signi- Key words: senile dementias, pharmacoepidemiological and pharma-
ficant medical costs and a noticeable burden for informal carers but also coeconomic analysis.
Любов Евгений Борисович - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник отделения внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава»; e-mail: [email protected] Еналиев Иршад Рашидович - главный врач психоневрологического диспансера №13 города Москвы; тел. (499) 120-2255 Крюченкова Тамара Петровна - заместитель главного врача по медчасти психоневрологического диспансера №10 города Москвы; тел. (499) 679-6474
