CC BY
58
э-
О системном подходе к пониманию патогенеза непсихотических психических расстройств и обоснованию рациональной терапии больных с пограничными состояниями
Ю.А. Александровский
ФГУ ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского
Системный анализ является общепринятым логико-методологическим инструментом, применимым для изучения различных сложных динамически развивающихся процессов, включая диагностику и терапию болезненных расстройств. Он помогает проводить многослойный анализ патологического состояния и дает возможность не только для аналитического вскрытия природы частных болезненных нарушений, но и позволяет выявлять основные механизмы развития патологического процесса в целом.
В деятельности системы психической адаптации проявляется активность узловых механизмов, обеспечивающих все целостные приспособительные акты, включая механизмы афферентного синтеза, принятия решения, акцептора результатов действия, программы действия, формирования результатов действия, обратной афферентации и сличения смоделированного действия с реально полученным. Однако при этом имеется принципиальное отличие функциональной активности системы психической адаптации человека от других самоуправляемых систем, заключающееся в наличии механизмов сознательного саморегулирования, в основе которых лежит субъективная индивидуально-личностная оценка природных и социальных воздействий. Благодаря этому осуществляется координирующее, направляющее вмешательство сознательной интеллектуальной активности человека в саморегулирующиеся процессы адаптации.
При любом психотравмирующем воздействии, обусловливающем возникновение непсихотических психических расстройств - невротического, неврозоподобного состояния или декомпенсации поведения у психопатических личностей, прежде всего, происходит нарушение наиболее сложных форм социально-детерминированного адаптированного и относительно стабильного стереотипа реагирования человека на окружающее. П. Жане (1911) отмечал, что все невротические расстройства являются нарушением приспособления к новым внешним и внутренним обстоятельствам, обнаруживаемым «в моменты, когда индивидуальная и социальная эволю-
ПСИХИАТРИЯ
ция становится наиболее трудной». При этом в первую очередь страдают тонкие и высокоспециализированные особенности личностной индивидуальной приспособляемости (самоконтроль, самооценка и др.). Однако эта дезадаптация не вызывает психотических нарушений, появления так называемых продуктивных расстройств (бреда, галлюцинаций, автоматизмов и др.) и не приводит к развитию у больных слабоумия.
Развивающиеся в течение жизни особенности личности, объем и характер приобретенных знаний, направленность интересов, своеобразие эмоционально-волевых качеств, моральные установки - все это создает ту или иную степень свободы реагирования человека в определенных условиях и основу индивидуальной адаптации к неблагоприятным факторам, позволяя активно и целенаправленно их преобразовывать. Поэтому психогенное воздействие у одного человека может достигать психотравмирующей силы, вызывая нарушение упорядоченных коммуникационных отношений (главным образом, в виде невротических проявлений), а у другого - носить индифферентный характер.
Системное представление о психической адаптации предполагает диалектическое единство общих, особенных и отдельных (единичных) ее характеристик. В возможностях психической адаптации отражается состояние всех систем организма. Дезадаптация любой из них может найти свое отражение в функциональной активности системы психической адаптации. Совершенно ясно, что биологические и социально-психологическое механизмы, определяющие жизнедеятельность человека, в большей или меньшей мере участвуют в высшей сфере проявлений адаптации - в адаптированной психической деятельности. Это указывает на чрезвычайную сложность структуры целостной функциональной системы психической дезадаптации. Ее можно представить как состоящую из множества подсистем, образующих единство, в котором они упорядочены сукцессивно и симультанно. Однако выделение множества подсистем с целью анализа их места в комплексном представлении об адаптированной психической активности не следует абсолютизировать, ибо это может привести к потере целого за огромным числом составляющих его механизмов.
Исходя из анализа невротических и сходных с ними состояний у психически больных и имея в виду клиническую и нейрофизиологическую реальность, можно представить, что ведущее положение в иерархии звеньев психической адаптации принадлежит подсистемам, обеспечивающим поиск, восприятие и переработку информации, эмоциональному реагированию, создающему, в частности, «личностное» отношение к получаемой информации и являющемуся «наиболее интегрированной» формой активности; социально-психологическим контактам; бодрствованию и сну; эндокринно-гуморальной регуляции. Каждая из указанных подсистем, в свою очередь, состоит из собственных звеньев, имеющих относительно самостоятельное значение в ее функциональной активности.
Хотя названные подсистемы (и их звенья) в той или иной мере связаны между собой и принимают непосредственное участие в любом психическом акте, они не покрываются друг другом и в осуществлении адаптированной психической деятельности имеют собственное функциональное значение. Наряду с обеспечением специфической деятельности, их активность подчинена единой задаче - поддержанию у человека состояния психической адаптации (являющегося системообразующим фактором системы психической адаптации)1.
1 П.К. Анохин называет системой только такой комплекс избирательно вовлеченных компонентов, в котором имеется взаимодействие компонентов на получение фокусированного полезного результата. В системе психической адаптации таким полезным результатом является состояние психической адаптации.
_
т
Терапия ПСИХИЧЕСКИХ расстройств №1 2006
Возникновение состояния психической дезадаптации, сопровождающегося пограничными психическими расстройствами, возможно при дезорганизации не отдельных определяющих адаптированную психическую активность подсистем, а только при нарушении функциональных возможностей всей адаптационной системы в целом (в частности, не каждая информация в количественном отношении патогенна, а только значимая для данной личности). Иными словами, при любом невротическом и неврозоподобном состоянии дезадаптированное реагирование человека обусловливается не столько изолированным патогенным вторжением в ту или иную часть биологической основы психической деятельности или нарушением конкретных социально-психологических взаимоотношений личности, сколько дезинтеграцией определяемой ими функциональной системы адаптированного поведения.
Ведущие и второстепенные подсистемы и звенья системы психической дезадаптации не только обеспечивают эволюцию деятельности друг друга, но и постоянно дополняют возможности их активности. В этом проявляется общая закономерность функциональной деятельности различных систем: стабильная адаптированная активность системы в целом изменяется в меньшей степени, чем активность составляющих ее подсистем.
На разных этапах субневротического (субдез-адаптированного) состояния биологические и социально-психологические компоненты психической адаптации взаимно компенсируют возможные нарушения каждой из них. Это обеспечивается интегративными связями между ними, создающими широкие возможности пластичности, возможностей приспособления к меняющимся условиям жизнедеятельности.
Это общее положение достаточно хорошо объясняет известную врачам легкость возникновения неврозоподобных расстройств при соматических заболеваниях. Она может быть объяснена тремя причинами. Во-первых, астенизацией больных и наступающими вследствие этого повышенной утомляемостью, психологической напряженностью и невозможностью адекватно реагировать на психогенные расстройства (особенно разноплановые). Во-вторых, дополнительной невротической реакцией на болезненное соматическое состояние. В-третьих, тем, что в подобных случаях неблагоприятное воздействие испытывают различные звенья (социально-психологические и биологические), формирующие функциональную активность единого барьера психической адаптации, что снижает компенсаторные возможности при повышенной нагрузке на каждое из звеньев системы в отдельности.
Вероятно, одним из универсальных биологических механизмов, трансформирующих различные функциональные состояния организма и создающих базу для формирования психической адаптации, является реактивность, понимаемая как способность организма в целом, а также его органов и клеток, «отвечать изменением жизнедеятельности на воздействие окружающей среды» (А.Д. Адо, 1985). Она определяет механизм устойчивости (резистентности) к повреждающим влияниям. Когда эта устойчивость уменьшается, теряется пластичность, что ведет к функциональному надлому системы.
Индивидуальная реактивность, зависящая от наследственности, конституции, пола, возраста, влияния среды, может носить как физиологический, так и патологический характер, причем последний определяется специфическими или неспецифическими проявлениями.
Не забывая об известной условности рассмотрения конкретных механизмов возникновения пограничных форм психических расстройств, целесообразно оценивать психическую дезадаптацию как основу формирования различных психопатологических проявлений. Адаптированная активность осуществляется комплексом взаимодействующих подсистем, что дает основание считать, что поражение каждой из них может привести к нарушениям деятельности всей функциональной системы, т. е. к состоянию психической дезадаптации, выражающемуся, в частности, различными невротическими нарушениями.
Входящие в систему психической дезадаптации подсистемы в своей функциональной деятельности нередко базируются на общих структурно-морфологических звеньях. Можно допустить, что следствием этого является отсутствие строго изолированных психопатологических проявлений, обусловленных дисфункцией той или иной подсистемы (или ее звена) системы психической адаптации, возникшей, в свою очередь, в результате поражения определенного участка головного мозга. Болезненные нарушения функциональной активности адаптационной системы всегда проявляются в полиморфных психопатологических образованиях (выраженность которых неодинакова), отражающих «захваченность» различных ее частей. Высшие психические функции как сложные функциональные системы не могут быть локализованы в узких зонах мозговых структур, а должны охватывать сложные системы их совместно работающих зон. В этом проявляется функциональный принцип выборочной мобилизации отдельных мозговых структур, которые вовлекаются в функциональную систему, необходимую для получения запрограммированного результата. Современная теория мультифункциональности структур предполагает участие тех или иных структур мозга в реализации не одного, а многих видов деятельности. Мозг рассматривается как система с изменчивыми пространственными и временными характеристиками. Участие различных его структур в обеспечении определенной функции не стабильно, а зависит от предыдущего опыта, потребности организма, интенсивности раздражителя и многих других условий. Это согласуется с представлением о том, что нарушение одних и тех же видов психической деятельности может наблюдаться при повреждении различных звеньев отдельных функциональных подсистем. При этом биологические и социально-психологические факторы играют далеко не равнозначную роль в происхождении отдельных видов состояния психической дезадаптации, наблюдаемых при пограничных формах психических расстройств. Каждый из них может явиться толчком к началу клинически определяемой невротической реакции, однако возникновение болезненного состояния и особенности его течения будут зависеть от деятельности всей системы психической адаптации. Клинические наблюдения достаточно убедительно свидетельствуют о том, что психогенной ситуацией (социально-психологическими факторами) определяется, прежде всего, факт возникновения невротического расстройства; его же тип и форма, прежде всего, зависят от достаточно стабильного личностного своеобразия человека.
Показателем психической дезадаптации при этом является нехватка «степеней свободы» адекватного и целенаправленного реагирования в условиях психотравмирующей ситуации, приобретающей из-за этого индивидуально-экстремальный характер. Можно допустить, что это происходит вследствие прорыва строго индивидуального для каждого человека функционально-динамическо-
э-
ПСИХИАТРИЯ
Рис. 1. Основные группы психопатологических расстройств
го образования - так называемого адаптационного барьера. Этот барьер как бы вбирает в себя все особенности психического склада и возможности реагирования человека. Хотя он базируется на двух расчленяемых лишь схематически основах -биологической и социальной, но по существу является их единым интегрированным функционально-динамическим выражением.
В этой интеграции наиболее полно проявляется диалектическое единство биологического и социального, обеспечивающее формирование личности человека, его индивидуальной психической адаптации и создание возможностей для «переработки психотравмирующего воздействия».
В литературе имеются указания на три уровня биологических и психических автоматизмов, обеспечивающих активную адаптацию человека. Первый из них - общебиологический уровень саморегуляции - обеспечивает динамическое постоянство внутренней среды организма, выработанное в процессе филогенеза и поддерживающее автономность основных жизненных процессов.
Второй, более высокий уровень, обеспечивая генетически унаследованные системные общебиологические автоматизмы, определяет тем самым инстинктивные формы поведения, являющиеся функцией спинальных, стволовых и подкорковых отделов центральной нервной системы. Третий, высший уровень автоматизма - парциальный гностический автоматизм - развивается в течение жизни человека под влиянием его личностных потребностей и волевой активности и связан с корковой деятельностью головного мозга. Есть основания допустить, что эти три уровня находятся в тесной функциональной связи, нарушение которой, так же как и дезинтеграция деятельности каждого из них в отдельности, ведет к изменению активности барьера психической адаптации.
Биологические механизмы, участвующие в формировании указанных уровней автоматизмов и поддерживающие адаптационные возможности реагирования человека на окружающее, в большинстве своем - результат генетического и конституционально-детерминированного развития. Именно генотип определяет потенциальные возможности развития биологической базы барьера психической адаптации. Формирование основных параметров гомеостатических механизмов у человека заканчивается, как известно, в первый период постнатального онтогенеза. В последующем, вне болезненного вмешательства они не имеют тенденции к резким изменениям, хотя в критические возрастные периоды (половое созревание, инволюция) и могут наступать достаточно выраженные сдвиги в функциональной активности различных биологических механизмов.
Биологическая основа адаптационного барьера создает лишь чисто природные возможности для
Рис. 2. Круг основных этиологических и патогенетических звеньев, определяющих включение симптоматики невротического уровня
Экзогенные факторы
Эндогенные факторы
Невротические расстройства
его функциональной активности. Этот барьер не может формироваться и существовать у человека без второй своей основы - социальной. Именно это дает основание считать, что биосоциальная основа человека развивается под общим влиянием биологического начала и социального воздействия.
Использование идеи о барьере психической адаптации и составляющих его механизмах может содействовать более четкому интегрированному представлению о психической деятельности. Именно в барьере психической адаптации как бы сосредоточиваются все потенциальные возможности адекватной и целенаправленной психической деятельности. При этом функционируют три составляющих: генетическая предуготовленность, социально-генетические индивидуально приобретенные возможности и актуальное в определенном временном отрезке физическое и психологическое состояние человека.
Барьер психической адаптации динамичен, он определяет грань «порядка» и «беспорядка» системной деятельности. Функциональные возможности адаптационного барьера под влиянием биологических и социальных факторов, образно говоря, постоянно разрушаются и вновь создаются.
При состоянии психического напряжения, обусловленном самыми разнообразными причинами (в первую очередь объективной смысловой значимостью воздействующих на человека природных и социальных факторов), происходит приближение барьера адаптированного психического реагирования к индивидуальной критической величине. При этом человек использует все резервные возможности и может осуществлять особенно сложную деятельность, полностью предвидя и контролируя свои поступки и не испытывая тревоги, страха и растерянности, препятствующих адекватному поведению.
Односторонние суждения о стрессорных влияниях как безусловно отрицательных факторах, по-видимому, не верны. Под влиянием усиленных нагрузок постепенно формируются более расширенные возможности индивидуального барьера психической адаптации. Можно допустить, что функциональные возможности психической деятельности человека не расширялись бы без экстремальных воздействий и обязательного в этих случаях эмоционального напряжения. Как все другие системы и органы требуют для своего развития тренировок, так и эмоционально-стрессорные реакции в какой-то мере и до определенного предела закаляют человека, создают для его жизнедеятельности новые условия. Напротив, отсутствие периодов напряженной психической активности ведет к снижению пластических возможностей человека преодолевать возникающие трудности. В тех условиях, когда стрессорные реакции относительно кратковременны и не сопровождаются стабильными психопато-
_
Терапия ПСИХИЧЕСКИХ расстройств №1 2006
Рис. 3. Основные факторы формирования психофизического состояния
Функциональное физическое состояние (соматические, возрастные особенности)
Психофизические проявления невротического уровня
Генетическая предрасположенность
Социальные
факторы
Па (личност!
особенности
логическими или психосоматическими проявлениями, их оценка в качестве единственного патогенного начала тех или иных заболеваний может быть весьма условной.
Длительное и особенно резкое напряжение функциональной активности барьера психической адаптации приводит, как правило, к его перенапряжению. Это проявляется в виде так называемых пред-невротических состояний, выражающихся лишь в отдельных и незначительных (наиболее легких) нарушениях (повышенная чувствительность к обычным раздражителям, незначительная тревожная напряженность, беспокойство, элементы заторможенности или суетливости в поведении, бессонница и др.). Они не вызывают изменений целенаправленности поведения человека и адекватности его аффекта, носят временный и парциальный характер.
Если же давление на барьер психической адаптации усиливается и все его резервные возможности оказываются исчерпанными, то происходит надрыв барьера. Вследствие этого сужаются рамки приспособительной психической деятельности, а также появляются качественно и количественно новые формы защитных реакций. В частности, наблюдается неорганизованное и одновременное использование многих степеней свободы действия, что ведет к сокращению границ адекватного и целенаправленного поведения. В клинической практике это выражается в появлении наименее специфических проявлений (феноменов) психических расстройств так называемого невротического уровня (рис. 1). С клинической, социальной, философской позиции, эти расстройства представляют собой болезненное проявление, существенно отличающееся от состояния здоровья. Такое понимание невротического состояния созвучно с точкой зрения И.В. Давыдовского, отмечавшего, что «ключ к пониманию неврозов лежит, по-видимому, в широкой и индивидуально изменчивой приспособительной («организационной», «распорядительной») деятельности нервной системы», которая в определенных условиях принимает новые качественные характеристики. При этом следует иметь в виду, что большое количество «вредностей», способствующих нарушению барьера психической адаптации, вызывает ограниченное число универсальных и неспецифических клинических проявлений.
Основу дезадаптации психической деятельности при пограничных формах психических расстройств определяет ослабленная активность системы психической адаптации. При возникновении же большинства психотических, так называемых продуктивных психопатологических образований, состояние барьера психической адаптации далеко не всегда может быть оценено как ослабленное. В этих случаях психическая деятельность характеризуется извращенной либо пораженной (час-
тично или тотально) активностью, определяемой новыми временными или достаточно стабильными качественными характеристиками. Однако в любом случае индивидуальность проявлений ослабления, извращения и поражения психической деятельности во многом зависит от темпа, интенсивности и глубины патогенного воздействия на систему психической адаптации.
Исходя из системного представления о патогенетических механизмах состояний психической дезадаптации, сопровождающихся невротическими расстройствами, можно представить, что они образуют некий заколдованный круг. Отдельные звенья этого круга поддерживают друг друга, давая определенную целостность «системной окружности» (рис. 2). Вместе с тем они же могут компенсировать какие-либо недостатки в функциональной активности ее отдельных звеньев. При этом следует учитывать влияние основных факторов, формирующих психофизическое состояние человека. К их числу относится функциональное физическое состояние, генетическая предрасположенность, психологические (личностные) особенности, комплекс социальных факторов и др. (рис. 3). С точки зрения гипотетически-виртуального схематизирования, можно предположить, что психофизические возможности человека формируются на базе двух условных функционально-энергетических контуров, обеспечивающих их деятельность, направленную на физическое и психическое отражение внешних влияний (рис. 4). Первый - «внешний», «экзогенный» контур реализует непосредственное и оперативное психофизическое взаимодействие с окружающим, «просеивает» и трансформирует информацию; второй - «внутренний», «эндогенный» контур создает условия для активного целенаправленного функционирования первого контура на основе «углубленной» системной переработки экзогенных и эндогенных изменений в организме.
Показатели активности обоих контуров динамичны, постоянно изменяются, обеспечивая в каждой конкретной ситуации деятельность человека, опирающуюся на анализ внешних условий и на «базу данных», накопленную во внутренней системе. Контуры взаимно «подпитывают» друг друга, давая возможность формировать «психическую работоспособность». При этом внешний контур воспринимает окружающее и обеспечивает реализацию поведенческих актов. Внутренний контур - в значительной мере закрыт, «секретен» для постороннего восприятия (о его функциональных возможностях можно судить опосредованно через анализ внешней активности первого контура).
В упрощенном виде можно думать, что параметры активности внешнего контура сравнительно с внутренним достаточно стандартны и во многих случаях ограничены обеспечением типовых поведенческих решений, в результате которых происходит оперативное приспособление к имеющимся условиям среды. Внутренний контур обеспечивается значительно большим числом физических и психологических переменных, создающих индивидуальный конгломерат мыслительной деятельности, формирующей потребности, установочные цели, эмоциональный настрой и в результате этого - «управляющий» внешними актами, в том числе направленным восприятием окружающего и адаптационными реакциями. «Психологическая работа» напоминает вечный двигатель, действующий постоянно и без остановок в течение жизни. Частично эта «работа» осознается человеком и контролируется им, частично производится в автономном, осмысленно не управляемом режиме. Только со смертью «вечная психическая
Ж
ПСИХИАТРИЯ
Рис. 4. Внешний и внутренний «Контуры», формирующие психофизическое состояние (схема)
Сенсорное восприятие Активный (исследовательский) поиск информации Внимание
Кратковременная память Эмоциональное реагирование и реализация коммуникационных связей
Внешний контур
Система анализа и переработки информации
Система «бодрствование-сон» Физическое (энергетическое) обеспечение деятельности, включая системы вегетативного и эндокринного функционирования
Долговременная память Интеллектуальная деятельность, включающая разработки стратегии общения
Внутренний контур
машина» прекращает свою деятельность. Многие нейрохимические, иммунологические, физиологические процессы обеспечивают возможность функционирования контуров и создают условия для системной выработки в значительной мере виртуальной психической энергии.
Системный анализ действия современных психофармакологических препаратов показывает, что они непосредственно или опосредованно влияют на основные функции, формирующие психофизическое состояние. Под действием психолептиков, психоаналептиков, психодизлептиков, вне зависимости от наличия или отсутствия психопатологии, изменяются «энергетические возможности» активного ряда когнитивных процессов, системы «сон-бодрствование», вегетативного регулирования и др. Это может способствовать не только купированию и редукции болезненных психических расстройств (при их наличии), но и в ряде случаев ухудшению качества жизни больного (затормаживание моторных реакций под влиянием нейролептиков, появление эмоционального безразличия, вызываемого анксионалитиками, развитие состояний психомоторного возбуждения при приеме психоактиваторов и т. д.). Исходя из этого всегда требуется комплексный анализ влияния психоактивных лекарственных препаратов с учетом возможных точек приложения к разным звеньям, обеспечивающим функциональную активность внутреннего и внешнего контуров, формирующих психофизические возможности человека. При этом важно учитывать наличие у любого психофармакологического средства не только его собственно психотропного (антипсихотического, ан-тиневротического) влияния, но и соматотропного и нейротропного действия, вносящего существенный вклад в общую терапевтическую эффективность. Аналогично должно учитываться и определенное психотропное влияние соматотропных препаратов, многие из которых обладают прямым или косвенным (в том числе и психотерапевтическим плацебо-эффектом) действием.
Неспецифические универсальные невротические проявления могут как бы включаться и проявляться в результате влияния разных как экзогенных, так и эндогенных факторов. При этом всякий раз недостаточной будет не только собственная функциональная активность этого фактора, но и
компенсаторных механизмов всех остальных. С точки зрения общей концепции развития патологических процессов, указанные представления о «запускных механизмах» невротических расстройств отражают суждения о том, что каждая болезнь вне зависимости от вызвавшей ее причины - яда, инфекции, радиации, эмоционально-стрессового воздействия - всегда начинается с того или иного повреждения какой-либо части организма, а через него - и организма в целом. Без широкого представления о механизмах, обуславливающих психическую адаптацию человека, а также определяющих ее патологические проявления, сопровождающиеся пограничными психическими расстройствами, невозможно адекватно оценивать состояние больных и обосновывать терапевтическую и реабилитационную тактику.
Литература
1. Адо А.Д. Вопросы общей нозологии. М.: Медицина, 1985. 239 с.
2. Александровский Ю.А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация. М.: Наука, 1976. 272 с.
3. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. М., 1975. С. 35.
4. Давыдовский И.В. Проблема причинности в медицине (этиология). М.: Медицина, 1962. 120 с.
5. Жане П. Неврозы / пер. с франц. М., 1911. 162 с.
РЕЗЮМЕ
О системном подходе к пониманию патогенеза непсихотических психических расстройств и обоснованию рациональной терапии больных с пограничными состояниями.
Ю.А. Александровский
ФГу ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского
С позиции системного подхода проводится клинико-теоретический анализ механизмов развития состояний психической дезадаптации, сопровождающих невротические расстройства. Рассматриваются вопросы комплексного действия психофармакологических препаратов с учетом их возможных точек приложения к разным звеньям, обеспечивающим функциональную активность внутреннего («эндогенного») и внешнего («экзогенного») контуров, формирующих психофизические возможности человека.
