Инновации в современной психиатрии и взаимодействие клинической, биологической и социальной психиатрии при изучении непсихотических психических расстройств Текст научной статьи по специальности «Психологические науки»

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

© Ю.А. Александровский, 2012 УДК 001.895:616.89

Для корреспонденции

Александровский Юрий Анатольевич - заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, руководитель Отдела пограничных состояний ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России» Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95

Ю.А. Александровский

Инновации в современной психиатрии и взаимодействие клинической, биологической и социальной психиатрии при изучении непсихотических психических расстройств*

#

Innovations in modern psychiatry and interaction of clinical, biological and social psychiatry in the study of non-psychotic mental disorders

Yu.A. Aleksandrovsky

ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной

психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава России», Москва

The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow

К числу прогнозируемых инновационных направлений в современной психиатрии можно отнести:

1) развитие методов нейровизуализации;

2) разработку новых психофармакологических препаратов;

3) системный подход к оценке болезненного состояния психически больных;

4) развитие исследований генотипа больных с психическими расстройствами;

5) выявление специфических и неспецифических психопатологических проявлений;

6) изменение организационных подходов к оказанию психиатрической помощи.

При разработке некоторых указанных и других новых перспективных направлений развития современной психиатрии, во избежание разноплановости и дублирования исследований и для сохранения их целенаправленности, необходимо соблюдать общепринятые в крупных научных проектах следующие этапы:

- формулирование и обоснование идеи;

- доказательство правомерности намечаемой разработки и расчет ее ожидаемой эффективности;

- внедрение инновации в практику;

* Приводится заключительная часть материалов, представлявшихся на 26-й сессии общего собрания РАМН, посвященной нейронаукам, состоявшейся в Санкт-Петербурге 14-15 июня 2012 г. Целиком материал опубликован в подготовленном к сессии специальном издании: Состояния психической дезадаптации и невротические расстройства (клинико-теоретический анализ). - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 52 с.

28

#

Ю.А. Александровский

Клиническая психиатрия Биологическая психиатрия

- Теоретический анализ

- Выявление симптомов болезни и их классификация

- Системное клиническое обследование больного

Психопатологические исследования

Психологические исследования

данных о патологическом процессе - Системный анализ показателей функциональных систем больного

Теоретические исследования

Экспериментальные исследования

Общебиологические исследования

Общесоматические исследования

Рис. 1. Схема взаимодействия клинической и биологической психиатрии

- дальнейшее совершенствование проведенной разработки.

При этом важнейшее значение имеют методические основы клинико-биологических исследований.

В теоретическом и прикладном плане их взаимодействие необходимо рассматривать в виде двух неразрывных составляющих, позволяющих изучать больных, обосновывать диагноз и терапевтическую тактику (рис. 1). При этом могут быть сформулированы методические подходы клинико-биологичес-ких исследований в психиатрии, которые сводятся к следующему.

1. Внешняя психогенная или биологическая причина психопатологических проявлений всегда опосредуется функциональной - структурной, локальной или системной перестройкой в центральной нервной системе. Выявление показателей и анализ механизмов этой перестройки являются основной целью изучения связей в биологических процессах, определяющих динамику психических расстройств. При этом научные исследования психопатологических расстройств в обобщенном виде состоят из двух этапов.

На первом этапе клиническое изучение патологического состояния предшествует всем биологическим исследованиям. При искаженных, необоснованных клинических трактовках болезненных расстройств результаты последующих биологических исследований у больных становятся несопоставимыми и беспредметными.

Второй этап определяют собственно клинико-биологические исследования. При обнаружении прямых или косвенных показателей болезненного процесса необходим возврат к клиническому анализу состояния в целях установления причинно-

следственных отношений разных факторов в происхождении и сущности болезни.

2. Выявление специфических и неспецифических психопатологических проявлений в структуре психических заболеваний позволяет с новых позиций подойти к рассмотрению вопросов клинического единства и многообразия феноменов психических расстройств. При этом клинико-описательные исследования с системным анализом биологических показателей могут составить основу выявления причин психических расстройств.

3. Основное положение, вытекающее из большого числа современных исследований, свидетельствует об универсальности патогенетических механизмов, участвующих в развитии состояний психической дезадаптации, сопровождаемых наименее специфическими клиническими проявлениями непсихотических расстройств невротического уровня. Начальной и этиологически значимой причиной развития дезадаптационных проявлений могут быть различные психогенные, соматогенные, экзогенные, эндогенные воздействия (рис. 2).

При этом появляется генетически обусловленная, филогенетически оформленная неспецифическая реакция на внешнее воздействие или внутреннюю перестройку. Она сопровождается последовательной цепочкой биологических изменений (в первую очередь эндокринных, иммунологических, нейро-метаболических, общесоматических и др.) и сопряженных с ними психопатологических проявлений. Это происходит в том случае, когда возможности компенсаторно-адаптирующей гомеостатической системной основы исчерпаны. При схематическом рассмотрении в этих случаях происходит нарушение функциональных возможностей комплекса

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Круг основных этиологических и патогенетических звеньев, определяющих включение симптоматики невротического уровня

л а.

о ь

X

гс

■е-

л X X

<и

о <0

<0

(|) X 13

о -1

л>

X X

[Г

л> -

ш ж ч о

73 [Г

Невротические расстройства

Рис. 2. Биопсихосоциальная модель формирования индивидуального барьера психической адаптации

#

гомеостатических и адаптационных реакций, формирующих индивидуальный барьер психической адаптации.

4. Конечной целью возможного терапевтического вмешательства при состояниях психической дезадаптации с теоретической точки зрения (которая во многом основывается на реальных клинических наблюдениях) является восстановление функциональных возможностей нарушенного адаптационного барьера. Они в этих случаях не просто возвращаются к исходному состоянию, а формируются на новой, достаточно стабильной функционально-адаптивной основе. Это происходит благодаря активации и биологических, и социально-психологических составляющих целостной системы, обеспечивающей психическую деятельность.

Реализация указанных методических подходов к клинико-биологическим исследованиям в психиатрии дает основание для попыток привлечения некоторых новых гипотетически виртуальных* подходов к системному анализу нервной и психической деятельности в норме и при болезненных нарушениях. Как известно, в ее основе лежит представление о так называемом нервизме, которое определяют два положения. Во-первых, «проводниковый» характер деятельности нервной системы, подразумевающий систему связей нервных клеток и их образований через прямые или косвенные нейромедиаторные проводниковые контакты, осуществляемые с помощью передачи нейрохимических, эндокринно-гумаральных механизмов и электрических потенциалов. Во-вторых, рефлекторный

характер деятельности, имеющий в виду возникновение того или иного эффекта (действия, противодействия, в том числе и сложных реакций) в ответ на раздражающий стимул. Благодаря этим двум процессам, как свидетельствует огромное число публикаций, происходит побуждение к сенсорному восприятию и соответствующей непроизвольной или произвольной реакции на внешние воздействия. Их нарушения определяют многие нервные и психические расстройства.

Передача сложного «нервного» энергетического импульса в нервной системе при этом рассматривается как основной триггерный механизм реализации нервной деятельности. Однако, как свидетельствуют многочисленные экспериментальные, в том числе и нейровизуализационные исследования, во многих случаях отмечается отставание потенциальной скорости «продвижения» нервного импульса от момента его зарождения до эффекта. При простых реакциях это не так заметно, однако при сложных реакциях, осуществляемых с помощью большого числа нейронов, отставание движения нервного импульса, проходящего через проводниковые нервные образования и синап-тические связи, накапливается и не согласуется с мгновенностью реализуемого эффекта действия. Прежде всего это относится к сложной психической реакции. Мысль в норме всегда первична, действие вторично. Однако оно происходит во многих случаях практически незамедлительно, что позволяет предполагать беспроводниковый (хотя это не значит бесконтактный) путь нервных импульсов,

* Виртуальный (virtualis - лат.) - скрытый, непроявляющийся, но могущий проявиться, возможный в будущем.

30

#

Ю.А. Александровский

Сенсорное восприятие

Активный (исследовательский) поиск информации

Внимание

Кратковременная память

Эмоциональное реагирование и реализация коммуникационных связей

Интеллектуальная деятельность, включающая разработки стратегии общения

Система анализа и переработки информации

Система «бодрствование-сон»

Внешний контур //Ц \У\\ Внутренний контур

Рис. 3. Внешний и внутренний контуры, формирующие психофизическое состояние

осуществляемый нанобиофизическими и нейрохимическими механизмами*.

Он не исключает классических представлений о рефлекторной основе деятельности нервной системы, но наряду с этим свидетельствует об иной, во многом еще непознанной биологической системе, реализующей нервно-психический акт. Действие этой системы, вероятно, может начаться, а затем и развиваться как под влиянием экзогенного влияния, так и эндогенно без обнаруживаемого внешнего побуждения, вне прямого воздействия и контроля со стороны классически понимаемой «проводниковой» нервной системы.

Несмотря на сложность объяснения психических расстройств на биологическом уровне, можно предположить, что психофизические возможности человека формируются благодаря структурно-функциональной, постоянно корригируемой** реорганизации мозговых систем на базе двух условных функционально-энергетических контуров, деятельность которых направлена на физическое и психическое отражение внешних влияний. Первый, внешний контур реализует непосредственное

и оперативное психофизическое взаимодействие с окружающим, просеивает и трансформирует информацию, благодаря чему создается возможность строить «внутренний» мир по образу внешнего и действовать в нем. Второй, внутренний контур создает условия для активного целенаправленного функционирования первого контура на основе углубленной системной переработки экзогенных и эндогенных изменений в организме (рис. 3). В определенной мере можно считать, что первый контур в большей мере выполняет информационные функции, а второй обеспечивает мотивацион-ные стимулы.

Показатели активности обоих контуров динамичны, они являются проявлением постоянно изменяющегося процесса, обеспечивающего в каждой конкретной ситуации деятельность человека, учитывающую внешние условия и собственную «базу данных», накопленную во внутренней системе. Контуры взаимно подпитывают друг друга, формируя возможности «психической работоспособности». При этом между проявлениями их функциональной активности могут возникать как

* В этом отношении представляют большой интерес новые методические подходы к экспериментальным исследованиям взаимодействия нейронов и организации деятельности ЦНС. К их числу относятся, в частности, оригинальные работы, проводимые в Институте физиологии им. И.П. Павлова РАН (проф. С.П. Романов и др.), направленные на неинвазивный экспресс-мониторинг механизмов движения, и в Физическом институте им. П.Н. Лебедева РАН (проф. А.А. Комар и др.), посвященные разработке объективного метода функционирования ЦНС, основанного на наносекундных измерениях флуоресценции.

** Осознаваемые поступки в норме в ходе их реализации постоянно подвергаются коррекции, что реализуется на биологическом уровне с помощью функциональных изменений мозговых структур. Приведенные примеры современных исследований с точки зрения общих подходов к пониманию развития биологии и медицины лишний раз подтверждают известную истину о том, что появление новых методических возможностей и объектов исследования определяют прогресс в разных областях науки. С течением столетий визуальные анатомические исследования древности постепенно заменили (дополнили) современные исследовательские подходы (изучение трупов, органов, молекулярного строения тканей и жидкостей, генотипа, физиологии, психологии, психопатологии и т.д.). Чем сложнее механизмы патологического состояния, тем меньше они зависимы от грубых, структурно наблюдаемых изменений, тем требуется более сложный, методически выверенный анализ, необходимый для понимания сути патологического процесса. Это в полной мере относится к изучению причин психических болезненных проявлений и к обоснованию терапевтической тактики.

Российский психиатрический журнал № 6, 2012 31

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

синергические, так и антагонистические взаимовлияния. Внешний контур воспринимает окружающее и обеспечивает реализацию поведенческих актов. Внутренний контур в значительной мере закрыт, «секретен» для постороннего восприятия. О его функциональных возможностях можно судить опосредованно через анализ активности первого контура. Изучать и даже измерять деятельность человека, его эмоциональное состояние, логически предвидеть поступки можно, но «залезть в мысли» нельзя. Никакие самые современные приборы напрямую не улавливают содержательную сторону мыслительного процесса. Они дают основание судить о нем лишь косвенно на основании внешних проявлений (действий), сопровождаемых прежде всего эндокринными, биохимическими, психофизиологическими и некоторыми другими изменениями.

В упрощенном виде можно отметить, что параметры активности внешнего контура сравнительно с внутренним достаточно стандарты и во многих случаях ограничены обеспечением типовых пове-

денческих решений, в результате которых происходит оперативное приспособление к меняющимся условиям среды. Внутренний контур обеспечивается большим числом физических и психологических переменных, создающих индивидуальный конгломерат мыслительной деятельности, формирующий потребности, установочные цели, эмоциональный настрой и в результате этого управляющий внешними актами, в том числе направленным восприятием окружающего и адаптационными реакциями. Психическая работа - вечный двигатель, действующий постоянно и без остановок в течение всей жизни. Частично эта работа осознается и контролируется человеком, частично производится в автономном, осмысленно не управляемом режиме. Многие нейрохимические, иммунные физиологические процессы обеспечивают возможность функционирования контуров и создают условия для выработки ими в значительной мере виртуальной психической энергии. Только со смертью человека «вечная психическая машина» прекращает свою деятельность.

#

32 Российский психиатрический журнал № 6, 2012