CC BY
73© Ю.А. Александровский, 2008 УДК 616.89-02-085
Для корреспонденции
Александровский Юрий Анатольевич - член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»
Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95
Ю.А. Александровский
Проблемы специфичности непсихотических психических расстройств: клинико-психопатологический и клинико-фармакологический анализ
ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва
Исходя из общепатологического клинического понимания того, что феноменологическая близость не является тождеством болезненных нарушений, рассматриваются теоретические, диагностические и терапевтические вопросы оценки непсихотических психических расстройств. Обосновываются подходы к дифференцированной оценке разных групп пограничных состояний. Анализируются вопросы специфичности и неспецифичности действия психофармакологических препаратов у больных с непсихотическими расстройствами.
Problems of specificity of nonpsychotic mental disorders: clinico-psycho-pathological and clinico-pharmacological evaluation
Yu.A. Aleksandrovsky
The paper looks into theoretical, diagnostic and therapeutic issues pertaining to evaluation of nonpsychotic mental disorders on the basis of the general clinical and pathological conception that phenomenological affinity is not identical with painful disorders. Different approaches to differentiated evaluation of various groups of borderline states are substantiated. The questions of specificity and/or non-specificity of psychopharmacological drug action in patients with nonpsychotic disorders are reviewed.
Введение в проблему
При рассмотрении проблемы специфичности и неспецифичности психопатологических феноменов, симптомов и синдромов прежде всего необходимо ответить на вопрос о их значимости для отдельного заболевания или группы болезней, развивающихся под влиянием психогении, экзогенного фактора (в том числе травматического, интоксикационного, лекарственного воздействия) или эндогенного процесса. Ответ на этот вопрос упирается в проблему нозологической, уровневой (психотическая, непсихотическая), синдромо-логической, симптоматической оценки сущности полиэтиологических психических расстройств. В свою очередь при этом возникает вопрос об оценке только текущего состояния, формируемого отдельными симптомами или синдромами, или о проведении динамического анализа всего болезненного процесса. Помимо этих основных существует множество более частных вопросов (например, особенности психологического, соматического, неврологического состояния, наличия коморбидных заболеваний и др.), которые могут корректировать представление о специфичности или неспецифичности психических нарушений.
Сказанное, исходя из общепатологического клинического понимания того, что феноменологиче-ская близость не является тождеством болезненных расстройств, позволяет сделать заключение о том, что методически доказательные подходы к решению вопроса о специфичности или неспецифичности психических расстройств требуют
28
Российский психиатрический журнал № 5, 2008
системного многофакторного клинического рассмотрения и не могут ориентироваться только на оценку феноменологического сходства отдельных симптомов или синдромов (рис. 1).
Наиболее значимым для первичного (и не только) определения характера психопатологической симптоматики у каждого больного, включая ее специфические особенности, является анализ психического статуса. В схематическом виде он требует определения: «1) первичных симптомов, патогенетически обусловленных самой болезнью; 2) остаточных формаций здоровой психики; 3) феноменов, развивающихся из взаимодействия здоровой части психики и болезненных признаков; 4)постепенной интрапсихической переработки симптомов (признаков их психологического развития); 5) психических явлений, обусловленных реакцией всего перечисленного на жизненные раздражения» [3].
Определение статуса с выделением основных и дополнительных психопатологических и общесоматических расстройств и оценка их выраженности позволяют с точки зрения клинической практики, медико-социальной (в том числе правовой) оценки и организации лечебной помощи разделять больных на имеющих психотическую и непсихотическую психопатологическую симптоматику. Условность такого разграничения больных при первом знакомстве с ними врача очевидна и обусловлена прежде всего возможностью динамического изме-
нения состояния. Тем не менее оно дает достаточно веские основания для определения организационных мероприятий (госпитализация в профильное отделение больницы, организация внестационар-ного лечения и т. д.), составления плана обследования больного, решения вопроса о терапевтической тактике и т. д.
С учетом этого уже на первом этапе анализа состояния больного, и особенно при оценке динамики всего комплекса имеющихся болезненных нарушений с попыткой установления причины и времени начала заболевания, возникает необходимость рассмотрения вопроса о специфичности имеющихся психических расстройств. Это является важной предпосылкой не только для диагностического определения состояния, но и для обоснования выбора этиотропной, патогенетической или компенсаторной терапии, которая должна планироваться с учетом соответствующего специфического или неспецифического действия разных лекарственных препаратов.
I. Некоторые подходы к клинической оценке специфичности непсихотических психических расстройств
При клинической оценке состояния и рассмотрения вопросов специфичности психических расстройств важнейшее значение имеет анализ уровня (диапазона) имеющихся у больного нарушений.
Психопатологические расстройства (феномены, симптомы, синдромы, заболевания)
Анализ развития:
- при одном заболевании (нозологической форме)
- при нескольких заболеваниях
- под влиянием экзогенных (травматических, интоксикационных, лекарственных и др. воздействий)
Определение характерных проявлений:
- психотических расстройств
- непсихотических расстройств
Оценка:
- текущего состояния больного
- динамики развития заболевания
Выявление особенностей у больного:
- психологического состояния
- соматического состояния
- неврологического состояния
- коморбидных заболеваний (при их наличии)
Рис. 1. Научно-методические подходы к оценке специфичности (неспецифичности) психопатологических расстройств.
Российский психиатрический журнал № 5, 2008 29
Психотические расстройства
Неспецифические
психические
расстройства
невротического
уровня
1. Тревожное напряжение
2. Неврастения
3. Субдепрессия
4. Вегетативные дисфункции
5. Нарушения системы «сон-бодрствование»
6. Личностно-типологические декомпенсации
7. Психосоматические нарушения
Рис. 2. Основные группы психопатологических расстройств.
#
Уровни психических расстройств можно рассматривать с философской, социальной, психологической, эволюционной, патогенетической, клинической точек зрения. Своеобразие психопатологических проявлений при различных психических заболеваниях послужило основанием для разработки общепатологической концепции регистров психических расстройств (Кронфельд А.С., 1940; Гуре-вич М.О., 1945; Снежневский А.В., 1960; Рохлин Л.Л., 1971; Hoche H., 1912; Specht G., 1917; Kraepelin E., 1920; Ewald G., 1921; Bostroem A., 1926). Согласно этой концепции, психические нарушения, определяющие непсихотические (пограничные) психические расстройства, имеют по сравнению с другой психопатологией наиболее ограниченный диапазон болезненных проявлений. Они могут входить в структуру всех психических (соматических и других) заболеваний, сопровождающихся психической дезадаптацией, в то время как психотические расстройства не являются частью симптомоком-
плексов невротических, соматоформных и других пограничных состояний (рис. 2).
А.В. Снежневский (1960) [6], исходя из полиморфизма и избирательности психопатологических синдромов, схематически выделяет 6 диапазонов расстройств: при неврозах и психопатиях, маниакально-депрессивном психозе, шизофрении, симптоматических психозах (делирий, аменция и др.), генуинной эпилепсии и, наконец, при психозах, возникающих при грубоорганических поражениях головного мозга1.
Общие вопросы специфичности и неспецифичности патологических расстройств при разных заболеваниях относятся к числу наиболее сложных как с теоретической, так и с научно-практической точек зрения. Даже одинаковые морфофункциональные изменения, вызываемые, например, травмой, ростом злокачественной опухоли, недоразвитием мозговых структур далеко не всегда вызывают идентичные нарушения. Для клинически схожих рас-
i
В работе, опубликованной в 1975 г., А.В. Снежневский выделяет уже 9 «кругов» последовательного нарастания тяжести психопатологических синдромов, от эмоционально-гиперэстетических расстройств, среди которых ведущее место занимает астенический синдром (I круг), к аффективным расстройствам (II), невротическим нарушениям (III), паранойяльным состояниям (IV), кататоничес-ким синдромам (V), помрачению сознания (VI), парамнезиям (VII), судорожным и другим расстройствам, свойственным эпилепсии (VIII), и, наконец, к психоорганическим психопатологическим расстройствам, характеризующим полиморфизм всех известных грубоорганических психозов (IX). В этой модели взаимоотношений психопатологических расстройств, так же как и в схеме, предложенной 15 годами ранее, А.В. Снежневский относит астенические и другие расстройства, свойственные неврозам, к наименее специфическим проявлениям психической патологии.
30 Российский психиатрический журнал № 5, 2008
стройств характерно достаточно простое соотношение: нарушение структуры (механизм запуска) -расстройство функции. Если между патологическим морфофункциональным началом (функциональной локализацией) и системным функционированием имеется несколько «промежуточных» гомеостати-ческих, заместительно-компенсирующих звеньев, как это бывает при невротических, соматоформных и других пограничных состояниях, то специфические патологические проявления легко могут «размываться» - дополняться или компенсироваться не зависящими непосредственно от патогенного начала клиническими изменениями и трансформироваться в общие защитно-приспособительные неспецифические симптомы и синдромы. При этом, вероятно, существует закономерность, определяющая преимущественную зависимость специфических патологических проявлений от биологических (генотип, структурно-морфологическое повреждение, нарушение функций биологических систем) и неспецифических расстройств (в том числе психопатологических нарушений невротического уровня) -от фенотипических особенностей, дополнительных вредностей, психогений. «Гена патологического синдрома» при непсихотических психических расстройствах не существует. Феноменологически одинаковые нарушения могут обусловливаться конституциональными особенностями, эндогенными, психогенными, экзогенными влияниями. Однако любой болезненный процесс с позиции общепатологических закономерностей всегда является изменением состояния во времени и течет по пре-формированным, специфическим для него законам с динамической сменой этапов компенсации и выздоровления (наиболее показательно это можно наблюдать при развитии воспалительного процес-са)2. На клинический стереотип симптомокомплек-сов развития болезни очень часто наслаиваются неспецифические для данного заболевания (в том числе коморбидные) симптомы. Благодаря этому формируются сложные клинические формы и варианты болезни.
Е. КгэереПп (1920) сравнивал симптомокомплек-сы при психических заболеваниях с регистрами своеобразного органа, поскольку приведение их в действие зависит только от силы или распространенности болезненных изменений и совсем не связано с конкретными причинами заболевания. Он считал, что клиническую картину определяют «предпочтительные синдромы», отражающие «предуготовленный характер реагирования мозга» в зависимости от степени его поражения.
Симптомокомплексы психических расстройств не создаются вредоносным фактором, а лишь включаются под его действием. По-видимому, для полиэтиологических психопатологических проявлений, наблюдаемых при пограничных формах психических расстройств, такое представление сохраняет значение до настоящего времени. Невротические (прежде всего неврастенические и субдепрессивные) расстройства могут встречаться в рамках различных видов нарушений психической деятельности, что свидетельствует об их незначительной избирательности и специфичности по сравнению с другими психопатологическими проявлениями. Это наименее специфические проявления психической дезадаптации, развивающейся под влиянием различных воздействий.
С некоторыми оговорками патологические проявления при непсихотических расстройствах в отечественной психиатрии принято рассматривать главным образом в рамках неврозов и психопатий («расстройств зрелой личности и поведения у взрослых» - МКБ-10). К ним примыкают кратковременные невротические реакции, носящие ситуационный характер(реакция испуга,астеническая реакция, реакция приспособления к новой обстановке и другие реакции, не имеющие выраженного патологического характера, рассмотрение которых возможно в рамках психологически понятного ослабления личностных адаптационных возможностей), а также случаи патологического развития личности и так называемые акцентуированные, аномальные личности. В описании последних K. Leonhard (1968) [5], А.Е. Личко (1974) и другие авторы особо выделяют различные типы «заострений» характера (черты личности, особенности стремлений) и темперамента (темп, качество, сила, глубина аффективных реакций). Акцентуированные личности, по мнению этих авторов, занимают промежуточное положение между состоянием психического здоровья и типичными психопатическими расстройствами.
Многообразие неврозоподобных (псевдоневротических) и психопатоподобных (псевдопсихопатических) состояний, описываемых в рамках различных заболеваний (как продром, сопутствующий синдром, исход болезненного процесса), практически не поддается учету. Это указывает, в частности, на универсализм и неспецифичность механизма невротических реакций при нарушении психологического и биологического гомеостаза, формирующих своеобразную патогенетическую нозологию в клинической практике.
2
Любое психопатологическое проявление имеет начало, обусловленное причиной, динамическое развитие, завершение и последействие. При этом этиологический фактор, «запустивший» патологический процесс, может оказывать однократное (разовое) действие (причина психогенной реакции) или носить пролонгированный характер (хронифицированное невротическое состояние).
Российский психиатрический журнал № 5, 2008 31
Невротические реакции и состояния, психопатии и случаи патологического развития личности при их условном схематическом рассмотрении по существу являются основными узловыми пунктами пограничных состояний. С одной стороны представленной на рис. 3 окружности находятся неспецифические невротические реакции и состояния, являющиеся проявлением отражающего действия организма на психическую травму, нередко приводящую с точки зрения клинической оценки состояния к дезадаптации социального положения личности (главным образом вследствие истощающих психических нагрузок или резко воздействующих стрессовых факторов). С другой стороны окружности расположены так называемые ядерные психопатии, в возникновении которых ведущее значение принадлежит конституциональным, генетически обусловленным или действовавшим на самых ранних этапах развития причинам, иными словами, биологическим факторам в широком их понимании. Психопатические расстройства вполне прогнозируемы и специфичны для конкретных личностей. Патологическое развитие личности по существу является группой заболеваний, объединяющих варианты невротических и патохарактеро-
логических личностных изменений. Для первых из них типичны протрагированное участие психотрав-мирующих обстоятельств в генезе нарастающих изменений и сочетание затянувшихся собственно невротических расстройств с обусловленной ими характерологической динамикой. При этом обычно преобладает один из синдромов и не наблюдается изменения основного личностного стереотипа. Для вариантов патохарактерологического развития, в отличие от невротического, в генезе наиболее предпочтительно сочетание психогении с соматогенными расстройствами и органическим поражением центральной нервной системы. В этих случаях как бы теряется понятная связь динамических сдвигов с психогенией и постепенно нарастает дисгармония личности, при которой поступки определяются патологическими установками.
Одними из характерных признаков, объединяющих неврозы и отделяющих их от группы реактивно (психогенно) возникающих психотических состояний, являются сохранность у больного критического отношения к болезни и способность руководить своими действиями и поведением.
Невротическая реакция ограничена во времени, почти всегда обозначено начало ее возникновения
*
^оО®тОПОАОбнь'ел
Невротические^!^ ^ состояния \ $ \
ч
о. \
Патохарактерологическое развитие личности
Акцентуированные личности
Невротическое развитие личности
Рис. 3. Основные клинические формы пограничных состояний.
32
Российский психиатрический журнал № 5, 2008
и течения. Вначале она обычно развивается только в ответ на конкретную дезадаптирующую психогенную ситуацию (дезадаптация в узком смысле). При сохранении психотравмирующих влияний, отсутствии терапии и некоторых других обстоятельствах ослабленная психическая адаптация может постепенно стабилизироваться, в результате чего невротическое реагирование расширяется на все более широкий круг воздействий на человека (общая дезадаптация, невротическое состояние). Однако при неврозах отсутствует выраженная прогреди-ентность болезненного процесса, характерная для основных эндогенных заболеваний.
Между крайними вариантами невротической реакции и психопатии можно расположить все основные виды и варианты пограничных психических расстройств. По мере удаления от невротической реакции и приближения к психопатии значение психогенных факторов в происхождении патологического состояния уменьшается (хотя и не исчезает) и все более повышается роль биологической основы внутренних, так называемых эндогенных факторов. Случаи патологического развития личности являются как бы переходными, промежуточными расстройствами между основными группами пограничных состояний, так как в их происхождении в разной степени сочетаются психогенные (социогенные) и соматические (биогенные) факторы, обусловливающие хронизацию, болезненных нарушений.
В возникновении неврозов основополагающее место занимают психогенные воздействия, нарушающие адаптацию личности к окружающему. Однако причина болезни (в данном случае невроза) никогда не равна действию [2]. Для проявления любого невротического нарушения имеют значение три взаимосвязанные группы факторов, сопровождающих психическое напряжение.
Во-первых, биологически-конституциональный тип эмоциональности и характера реагирования на окружающее, от которого прежде всего зависят формы и вид невроза и который непосредственно связан со всей предшествовавшей историей физиологической и психической жизни данного человека.
Во-вторых, социальные факторы и индивидуальные основы личности, определяющие степень выраженности ее адаптационных возможностей и стойкость перед конкретными психогенными воздействиями.
В-третьих, наличие «следового невротического фона» (по аналогии со «следовыми» раздражениями в понимании И.П. Павлова), оживление которого возможно под влиянием неспецифических раздражителей (по типу «второго удара», по А.Д. Сперанскому, 1937).
А. Кгет^ег (1973) выделяет три группы этиологических причин невротических расстройств, в известной мере совпадающих с указанными факторами:
психогенную (определяющую), конституциональную (предрасполагающую) и соматическую. Однако только в диалектическом единстве всех биологических и социальных факторов кроется сложность причинно-следственных отношений в психических расстройствах, изучающихся пограничной психиатрией. Ни биологическое начало, ни социальная обусловленность, ни определенная почва в отрыве друг от друга не могут рассматриваться как специфическая причина какого бы то ни было пограничного состояния, сопровождаемого неспецифическими психическими расстройствами невротического уровня. Это же относится к пониманию «взаимоотношения» отдельных симптомов в структуре сформировавшегося болезненного состояния. Хотя они, как правило, «не вытекают друг из друга», изолированных симптомов от всей цепи болезненных проявлений не бывает.
Подтверждением этому служит анализ действия психофармакологических препаратов у больных с пограничными формами психических расстройств. Непосредственное терапевтическое воздействие в этих случаях оказывается возможным благодаря их корригирующему влиянию именно на биологически-конституциональный тип эмотивности, в значительной мере определяющий характер реагирования человека на окружающее. Следствием этого является редукция или изменение выраженности многих психопатологических симптомов. Собственно психотропное анксиолитическое, нейролептическое, антидепрессивное, ноотропное действие психотропных препаратов может клинически выявляться при всех пограничных психических расстройствах, что является лишним доказательством наличия биологического (органического) патогенетического звена, необходимого для их возникновения. Это, как уже отмечалось, не позволяет согласиться с довольно распространенным противопоставлением неврозов как чисто функциональных расстройств, якобы не имеющих своей биологической и органической почвы, психопатиям, являющимся выражением патологического характера, формируемого на определенной базе.
Общие закономерности динамики неспецифических психических расстройств, выявляемые у больных с пограничными психическими расстройствами, представлены на рис. 4. Непатологические проявления в едином ряду психогенных и других нарушений могут рассматриваться в качестве начального этапа развития невротических симптомов. При ряде условий они вызывают нарушение функциональной активности индивидуального барьера психической адаптации. Однако патологические проявления могут начинаться и непосредственно со второго этапа, характеризующегося развитием как реактивных психозов, так и неврозов. В этих случаях продолжительность непатологических проявлений крайне незначительна, и они обычно не
Рис. 4. Основные формы пограничных психических состояний и варианты их динамики.
учитываются специалистами на фоне выраженных, стремительно развивающихся и значительно более сложных (чем общеневротические нарушения) психопатологических симптомокомплексов.
В обобщенном виде с точки зрения динамики развития патологического процесса при пограничных состояниях для их основных непатологических проявлений и клинически сформировавшихся форм характерны следующие нарушения.
1. Для непатологических невротических проявлений (адаптационных реакций) - астения (неврастения), тревожная напряженность, вегетативные дисфункции, расстройства ночного сна, возникновение и декомпенсация соматических расстройств, снижение порога переносимости различных вредностей. Указанные проявления отличаются парци-альностью, не объединяются в синдром, существует возможность их полной самокоррекции.
2. Для невротических реакций - чувство тревоги и страха, полиморфные невротические расстройства, декомпенсация личностно-типологических особенностей.
3. Для неврозов - стабилизированные и клинические оформившиеся невротические состояния, преобладание депрессивных (астенодепрессивных),
34
неврастенических, сенестопатически-ипохондри-ческих расстройств и навязчивостей, выраженные соматоформные расстройства.
4. Для патологического развития личности - стабилизация и развитие личностных изменений, потеря непосредственной связи невротических расстройств с конкретной психогенией, частые декомпенсации невротических (патохарактерологиче-ских) нарушений.
5. Для реактивных психозов и аффективно-шоковых реакций - чувство страха, достигающее степени ощущения сиюминутной гибели, дезорганизация поведения (беспорядочное метание, паническое бегство или оцепенение, ступор), нарушение осознания окружающего, восприятия и осмысления, некритичность к своему состоянию.
Развитию пограничных состояний могут способствовать следующие факторы: при непатологических невротических проявлениях - несоответствие психологической, физической и профессиональной подготовки реальным условиям жизни и деятельности в условиях психогении, отсутствие положительных эмоций и заинтересованности в деятельности, неадекватная организация последней; при реактивных психозах и невротических реакциях -
Российский психиатрический журнал № 5, 2008
интенсивность (значимость для жизни) воздействий, внезапность их развития, недостаточные индивидуально-психологическая подготовленность и предыдущий опыт, отсутствие взаимодействия с окружающими и положительных примеров борьбы с психогенными воздействиями; при неврозах -хроническое воздействие значимой психотравми-рующей ситуации, невозможность формирования жизненной позиции в продолжающихся психо-трав-мирующих условиях, наличие сопутствующих соматических (физиогенных) вредностей; при патологическом развитии личности - наличие премор-бидных личностно-типологических особенностей (акцентуаций), отсутствие компенсирующих влияний социальной среды, выраженность сопутствующих факторов, вызывающих психоэмоциональное перенапряжение.
Выделение перечисленных и других клинических форм и вариантов пограничных состояний, включенных в различные классификационные схемы психических заболеваний, и их дифференциация имеют значение для диалектического эволюци-онно-динамического анализа всей совокупности (особенно психологических и психопатологических) феноменов, наблюдаемых в широком диапазоне - от индивидуальной нормы до наиболее выраженных нарушений. Оно позволяет проследить последовательность развития и формирования этапов невротических расстройств. Это необходимо для научного обоснования, времени и последовательности использования социально-гигиенических, общеоздоровительных мероприятий, психотерапии и медикаментозных средств и для своевременной дифференцированной профилактики и терапии больных с пограничными психическими расстройствами.
Понимание единства и различий отдельных видов непсихотических пограничных психических расстройств не дает оснований для их отождествления. Вместе с тем представленные выше данные свидетельствуют о возможности объединения различных пограничных состояний в особую группу психических нарушений, имеющих общие этиопа-тогенетические звенья и общую (специфическую) клиническую феноменологию, отражающую ослабление возможностей адаптированной психической деятельности.
Катамнестические наблюдения «непсихотических» больных свидетельствуют о редкости перехода патологического процесса с «невротического» уровня на «психотический». Так, например, О. В^^эв (1970), изучив 16-летний катамнез 3485 больных (2251 с диагнозом невротического состояния, 919 с психопатией, остальные 315 с неврозо- и психопатоподобными состояниями), поступивших в психиатрическую клинику Осло в течение 10 лет, пришел к выводу, что переход в психотическое состояние (патология иного «уров-
ня») наступает у них лишь несколько чаще, чем в контрольных группах преморбидно здоровых лиц, у которых развились аналогичные психотические нарушения. В случаях «бесспорного невроза» трансформации клинической картины в «психоз» не наблюдалось. Об этом же свидетельствуют наблюдения И.Л. Кулева (1964), М.И. Буянова (1968), Л.И. Кругловой (1972) и других исследователей, специально изучавших катамнез больных с пограничными состояниями. Сказанное подтверждает мнение М.О. Гуревича (1940) [1], отмечавшего, что пограничные состояния не являются мостом между состоянием болезни (т.е. психозом) и здоровьем, а представляют собой своеобразную группу патологических форм sui generis.
II. Вопросы специфичности и неспецифичности действия психофармакологических препаратов у больных с непсихотическими психическими расстройствами
При рассмотрении общего и относительно частного общебиологического и клинического действия современных психофармакологических средств у больных с непсихотическими психическими расстройствами необходимо учитывать два основополагающих вопроса. Во-первых, специфичность для той или иной патологии имеющихся у больных нарушений и, во-вторых, специфичность общего и элективного антиневротического, вегетотропного, нейротропного и соматотропного действия лекарственных препаратов.
Значимость этих вопросов определяется тем, что современная нозологическая, синдромологическая и симптоматическая оценка психопатологических проявлений, как уже отмечалось, отражая клиническую реальность, не базируется на детальных представлениях о структурных и функциональных этиопатогенетических механизмах патологического процесса.
В общем виде можно считать, что лечение больного с психическими расстройствами, как и при многих других заболеваниях, направлено:
• на причины, вызвавшие заболевание (этио-тропная, специфически действующая терапия);
• на патогенетические механизмы, обусловливающие возникновение и течение заболевания (патогенетическая, в основном неспецифически действующая терапия);
• на компенсаторные механизмы, опосредовано способствующие формированию приспособления к продолжающемуся болезненному процессу (компенсаторная неспецифическая терапия).
Собственно этиотропная специфическая терапия используется в психиатрии редко, главным образом из-за неясности факторов, имеющих причинное значение для возникновения психических заболеваний. Наиболее часто применяется пато-
генетическая терапия, направленная на те или иные известные или гипотетические механизмы заболевания. Обычно патогенетические лечебные мероприятия тесно взаимосвязаны с компенсаторной терапией.
К этиотропной терапии, способствующей устранению причины заболевания и используемой при лечении психических расстройств, относятся мероприятия, проводимые в целях устранения различных инфекционных, соматических, неврологических заболеваний, последствий травм головного мозга, сопровождающихся как психотическими, так и непсихотическими психопатологическим проявлениями. С помощью всего арсенала современных лечебных методов и средств (противомикробные, противопаразитарные, противовирусные, сердечно-сосудистые препараты, ноотропы, гормоны, нейрохирургические методы и др.) устраняя причину и прямые последствия основного заболевания или травмы, можно добиваться активизации саногенетических механизмов и редукции сопровождающих их психических расстройств. В истории психиатрии наиболее явно это наблюдалось при лечении психических расстройств при прогрессивном параличе. Основополагающим в этом случае стало выявление связи перенесенного сифилиса и прогрессивного паралича, протекающего со специфической картиной нервных и психических расстройств. Малярийная терапия прогрессивного паралича, предложенная в 1917 г. J. Wagner Tauregg, современные средства профилактики сифилиса, его раннее и эффективное лечение имеющимися сейчас средствами лишили психиатров контингента больных с такими частыми в недавнем прошлом и роковыми диагнозами, как сифилитическая неврастения, сифилитический менингит, галлюцинаторная, параноидная и многие другие формы сифилиса.
К этиотропной терапии могут быть отнесены и некоторые методы психотерапии и социально-психологической коррекции состояния у больных с психогенными расстройствами. Устранение вызвавшей невротические реакции и состояния психо-травмирующей ситуации или изменение отношения к ней больного обычно непосредственно, в тесной временной связи способствует и обратному развитию психопатологических проявлений. Назначение лекарственных средств, включая весь арсенал психофармакологических препаратов, в этих случаях может быть отнесено к вспомогательным лечебным мероприятиям.
Патогенетическая терапия при психических заболеваниях носит, как правило, неспецифический характер: достаточно эффективные лекарственные и нелекарственные средства (биокорректоры) и терапевтические мероприятия используются при различных заболеваниях и психопатологических
состояниях. Назначение психофармакологических препаратов и других лечебных средств в первую очередь способствует редукции тех синдромов и симптомов, к которым они имеют тропизм, т.е. на которые оказывают клинически выявляемое преимущественно терапевтическое воздействие. Вслед за этим нормализуется вся клиническая картина с обратным развитием остальной симптоматики. Это на первый взгляд согласуется с известным положением о симптомах-мишенях применительно к действию психотропных препаратов, в соответствие с которым наиболее адекватная оценка эффективности лекарственных средств в психиатрии связана с видоизменением под их действием отдельных симптомов. Однако симптомы-мишени являются лишь первым ориентиром для подбора, по образному выражению G. Е.КиИпе, Н. Rennert, ключа (необходимого лекарства) к замку (к имеющемуся психическому расстройству). Выраженность эффекта всякий раз зависит от особенностей симптома и его места в динамике болезненной картины в целом. Такое понимание характера терапевтических «симптомов-мишеней» является, вероятно, наиболее правильным для определения существа симптомотропного и нозотропного действия всех «психоактивных» лечебных средств и методов. Их действие вряд ли всякий раз следует пытаться уложить в рамки «симптоматического» или «синдромо-логического», наиболее точно оно оценивается как избирательно-патогенетическое. При этом имеется в виду, что с точки зрения клинической практики, влияя на симптом, терапевтическое воздействие тем самым оказывает влияние и на одно из звеньев патогенетической цепи патологического или санационно-гомеостатического процесса.
Лекарственные средства, используемые в психиатрии, не являются нозотропными. Однако максимальный терапевтический эффект при их назначении достигается в том случае, когда «психотроп-ность» препарата находит наиболее благоприятную «почву» в характере психопатологической структуры состояния.
О терапевтическом воздействии на разные патогенетические звенья при психических заболеваниях в лечебной практике можно судить лишь косвенно. Психофармакологические препараты, а также средства, вызывающие общебиологическое воздействие, непосредственно не влияют на психологические и психопатологические феномены. Их клиническое действие опосредованно через так называемые первичные свойства индивида как организма, реализующие потенциальные возможности воздействия психоактивных средств на патогенетические звенья болезненных состояний.
Компенсаторная терапия включает различные биологические и социотерапевтические воздействия, способствующие не ликвидации причины заболевания (этиологическая терапия) или непо-
36
средственному «исправлению» тех или иных его патогенетических механизмов (патогенетическая терапия), а стимуляции компенсаторных процессов, благодаря чему ослабляются и нивелируются многие болезненные проявления. Компенсаторное влияние при психических заболеваниях наряду с известными психофармакологическими препаратами оказывают многие лекарственные средства - сердечно-сосудистые, дегидратационные, снотворные, актопротекторы, другие препараты с неспецифическим стимулирующим или седативным эффектом, рациональная и другие методики психотерапии, социальная реабилитация.
III. Некоторые новые подходы к выяснению механизмов неспецифического терапевтического действия психотропных препаратов
Обращение к рассмотрению вопросов общего и специфического в терапии психических расстройств обусловлено прежде всего необходимостью понимания того, что множество различных экзогенных, психогенных и эндогенных факторов вызывает достаточно ограниченное число психопатологических проявлений, требующих различных терапевтических подходов. При поиске объяснений этого необходимо обратиться к общепатологическим закономерностям, отмечавшимся во многих исследованиях теоретических проблем медицины. Они заключаются в том, что организм человека отвечает на любые стрессовые раздражители путем параллельной активации трех контролирующих гомеостаз систем - нервной, эндокринной и иммунной. При этом эффект активации проявляется не только соматическими, но и невротическими реакциями, изменением поведения, характера сна, когнитивных процессов и т.д.
Если физиологический стресс (эустресс) активирует деятельность органов и систем, повышает резистентность организма к различным патогенным факторам и является необходимым условием существования, то аномальное течение генерализованного адаптационного синдрома (дистресс) может вызывать развитие эндогенных процессов, требующих дополнительной адаптации не только к самому стрессовому воздействию, но и к стрессин-дуцированным нарушениям. При этом формируются психосоматические реакции, к которым могут быть отнесены астенические и другие неспецифические психические расстройства, сопровождаемые признаками нарушения иммунных реакций.
Среди исследований общих, достаточно универсальных механизмов развития невротических и других пограничных психических расстройств боль-
шое место принадлежит анализу клинико-иммуно-логических показателей состояния больных. Это связано с тем, что нервная и иммунная системы, взаимодействуя между собой, формируют функциональный «буфер» (барьер), приспосабливающий организам к изменениям окружающей среды. Обращает на себя внимание сходство организации нервной и иммунной систем: обе они состоят из множества фенотипически различных клеток, организованных в сложные сети. В пределах такой сети клетки взаимосвязаны и функционируют по принципу обратной связи. Однако в нервной системе клетки жестко фиксированы в пространстве, а в иммунной они непрерывно перемещаются и лишь кратковременно взаимодействуют друг с другом.
В ЦНС функционирует большое количество нейронов и нейроглиальных клеток, способных продуцировать пептиды, регулирующие не только процессы в ЦНС, но и эндокринные и иммунные функции. Появление вторичных иммунодефицитов является важным патогенетическим звеном психоэмоционального перенапряжения и многих клинических форм невротических и неврозоподобных состояний. Крупные иммунологи (А.Д. Адо, O. Solomon, H. Weiner, E. Cooper) считают сопряженными и сопоставимыми такие процессы в нервной и иммунной системах, как невротизация и аллергизация, и трактуют их как реакции разных уровней на внешние раздражители в процессе нарушения механизмов защиты организма. Можно предполагать, что все стадии напряжения барьера психической адаптации и его прорыва сопровождаются общими и н еспеци фически ми изменениями, и звестными в настоящее время как проявления общего адаптационного синдрома, возникающего в ответ на стрессовое воздействие3.
Хорошо известно, что функция иммунной системы регулируется такими мозговыми структурами, как гипоталамус, гипофиз, миндалина, вентральное поле покрышки, а также нейрохимическими системами мозга - дофаминергической и серотонинер-гической. На основе соответствующих данных возникло предположение о существовании иммунных расстройств, обусловленных нарушением нервной регуляции.
Первым наиболее интенсивно реагирует на любое внешнее раздражение гипоталамус, являющийся «дозорным» центральной нервной системы. Он дает начало сложному эфферентному пути передачи центральных нейрорегуляторных влияний на иммунокомпетентные клетки, которые обладают соответствующими рецепторами к нейротрансмит-терам, нейропептидам, а также гормонам эндо-
При локальном тканевом или системном экзогенно или эндогенно обусловленном повреждении организма и при чрезвычайном воздействии на человека с точки зрения общебиологического анализа происходят развитие и активация основных защитных жизнеобеспечивающих процессов, в том числе и постстрессовой адаптации. Невротические феномены при этом отражают неспецифические клинические проявления напряжения или (в последующем) ослабления функциональной адаптивной активности индивидуального барьера психической адаптации.
кринных желез. Установлено, что гипоталамус посылает сигналы в гипофиз, который выделяет соответствующие гормоны.
В настоящее время получены данные об иммуно-моделирующих свойствах нейропептидов, что позволяет существенно дополнять представления о механизмах передачи сигналов от нервной системы к иммунной. На иммунокомпетентных клетках обнаружены рецепторы ко многим известным нейро-пептидам, что доказывает их участие в реализации эфферентного звена нейроиммунного взаимодействия. В 80-е годы прошлого века была обнаружена продукция ряда гормонов и опиоидных пептидов иммунокомпетентными клетками, что позволило ответить на вопрос о механизмах обратной связи -от иммунной системы к нервной и, таким образом, была доказана возможность действия медиаторов иммунитета на нервные клетки.
Важными явились также работы по изучению нейротропной активности медиаторов иммунитета. Показано, что такие медиаторы, как интерлейкин 1 (ИЛ-1), интерлейкин 2 (ИЛ-2), интерферон (ИФ), тимозин, фактор некроза опухоли (ФНО) обладают способностью регулировать функции ЦНС.
Пептидные лиганды, осуществляющие нейро-имунное взаимодействие, имеют общие для обеих систем рецепторы. Иммуннокомпетентные клетки могут синтезировать нейропептиды и отвечать на большинство (если не на все) соединения этой группы. Клетки нейроэндокринной системы продуцируют некоторые лимфокины и монокины и отвечают на них. Структурная родственность рецепторов показана, например, для АКТГ, эндофинов, ИЛ-1, ИЛ-2. Это позволяет считать, что указанные системы имеют и используют одинаковый набор сигнальных молекул в виде физиологически активных субстанций, таких, как лимфокины и монокины для внутрисистемной и межсистемной связи. Кроме того, они обладают одинаковым спектром рецепторов для общих лигандов.
Рассматривая предпосылки к целенаправленному современному изучению иммунологических нарушений при психических расстройствах, необходимо отметить, что к анализу иммунологических изменений (у больных) обращалось не одно поколение психиатров и биологов. Имеется достаточно большое число попыток гипотетических объяснений психических расстройств иммунологическими нарушениями. Однако они не имели практического подтверждения из-за отсутствия не только необходимых технологий и доказательных методов исследования, но и действенных иммунонормализирую-щих лекарственных средств, использование кото-
рых оказывало бы существенное терапевтическое действие при психических расстройствах.
Исследования, проведенные в отделе пограничной психиатрии ГНЦССП им. В.П. Сербского, выявили определенные закономерности, свидетельствующие о наличии корреляционных связей между особенностями клинического состояния больных с непсихотическими психическими расстройствами (прежде всего уровнем тревоги) и показателями иммунного статуса4. Установлено, что имеется 6 показателей спектра цитокинов, которые являются медиаторными регуляторами иммунного ответа на экзогенное или эндогенное воздействие, достоверно отличающихся от нормы. К их числу относятся интерлейкины 1, 2, 3, 6 и макрофагальные лимфокины (а-^Р и а^Р).
Анализ параметров иммунного статуса играет крайне важную роль не только в фундаментальном плане в целях исследования неспецифического механизма патогенеза невротических расстройств и участия в них компонентов иммунной системы. Он может способствовать целенаправленной разработке медикаментозной терапии с учетом индивидуального иммунотропного эффекта лекарственных препаратов. При этом широкое использование в лечебной практике психофармакологических препаратов делает исследование их влияния на иммунную систему одной из первостепенных научно-практических задач.
Изучение влияния на показатели иммунитета наиболее часто используемых для лечения больных с непсихотическими психическими расстройствами препаратов с выраженным анксиолитическим эффектом (транквилизаторов) показывает, что их курсовое назначение (общепринятые схемы лечения) больным с относительно нормальным исходным уровнем иммунологических показателей в разной степени способно угнетать Т- и В-системы иммунитета, антителообразование и снижать продукцию лимфокинов. При этом транквилизаторы, оказывающие наиболее мощное анксиолитичес-кое действие - диазепам, феназепам, алпразолам, обладают и наиболее выраженным иммуносуппрес-сивным влиянием.
Анализ данных о клиническом действии ликопи-да, миелопида, Т-активина, галавита и некоторых других иммунокорректоров показывает, что каждый из этих препаратов обладает определенным косвенным психотропным эффектом, способствующим редукции различных психопатологических симптомов.
Сравнительно более активным препаратом, уменьшающим тревогу и страх, является миелопид;
Эти данные представлены в монографии Ю.А. Александровского и В.П. Чехонина «Клиническая иммунология пограничных психических расстройств». - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 249 с.
38
в то же время при психостенических и депрессивных расстройствах наибольшее терапевтическое действие выявлено у ликопида и галавита. При этом обнаруживается потенцирующее влияние различных иммуномодуляторов на собственно психотропное действие разных групп психофармакологических препаратов, а также их корригирующее влияние при развитии нежелательных явлений психофармакотерапии.
Эти данные свидетельствуют о возможностях новых патогенетически обоснованных подходов к лечению пограничных психических расстройств с использованием иммунотропных препаратов, нормализующих иммунологический гомеостаз и способствующих системному улучшению состояния больных с невротическими и соматоформны-ми расстройствами. Проведенные исследования позволяют сделать предположение о перспектив-
ности целенаправленного изучения иммунотроп-ного влияния психотропных препаратов, нормализующего цитокиновую систему для понимания механизмов их системного клинического действия. Прежде всего это относится к препаратам из группы ноотропов, анксиолитиков, антидепрессантов, обладающих значительной широтой соответствующего неспецифического собственно психотропного и соматотропного действия при непсихотических психических расстройствах.
В случае подтверждения наличия корреляционных связей между нормализацией цитокинового обмена и болезненного состояния можно будет объяснить терапевтический эффект психофармакологических средств при наименее специфических психических расстройствах невротического уровня их иммунот-ропным действием, а также с новых позиций вести поиск новых высокоэффективных препаратов.
Литература
1. Гуревич М.О. / В кн.: «50 лет психиатрической клинике им. С.С. Корсакова». - М., 1940. - С. 63-68.
2. Давыдовский И.В. Проблема причинности в медицине (этиология). - М.: Медицина, 1962. - С. 120.
3. Каплинский М.З., Фрумкин Я.П. / В кн. «Труды психиатрической клиники 1-го ММИ» Вып. 5. - М.: Биомедгиз, 1934. - С. 190-194.
4. Кронфельд А.С. Проблемы синдромологии и нозологии в современной психиатрии. - Харьков: Основа, 1996. -С. 178.
5. Леонгард К. Акцентуированные личности: Пер. с нем. -Киев: Выща школа, 1989. - С. 375.
6. СнежневскийА.В. Клиническая психиатрия. - М.: Медицина, 2004. - С. 265.
