CC BY
66МАТЕРИАЛЫ IV НАЦИОНАЛЬНОГО КОНГРЕССА
Материалы IV Национального конгресса по социальной и клинической психиатрии «Модернизация психиатрической службы -необходимое условие улучшения общественного психического здоровья (организационные, терапевтические и профилактические аспекты)», посвященного 90-летию Центра им. В.П. Сербского
Ю.А. Александровский
Предболезненные и начальные проявления психических расстройств невротического уровня
ФГУ «Государственный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», Москва
#
В клинической практике при разных заболеваниях можно легко обнаружить проявления непсихотических психических расстройств, в значительной мере являющихся достаточно универсальными проявлениями психической дезадаптации. В отделе пограничной психиатрии ГНЦССП им. В.П. Сербского на протяжении многих лет специальное внимание уделяется исследованию общих и особенных (специфических и неспецифических) непсихотических расстройств, возникших под влиянием психогенных, соматогенных, экзогенных и эндогенных факторов. Полученные данные являются исходным научным клиническим материалом для изучения общих закономерностей проявления предболезненных расстройств, сопровождаемых психической дезадаптацией и их трансформацией в клинически оформленные формы и варианты невротических и других состояний, рассматриваемых в группе пограничных психических расстройств. Проведенные наблюдения послужили основанием для анализа патогенетических механизмов развития неспецифических непсихотических психических расстройств и обоснования новых подходов к их профилактике и лечению.
К числу основных вариантов невротических расстройств относятся реакции (аффективно-шоковые, невротические), неврозы (состояния), невротические развития личности. Многообразие их клинических проявлений достаточно хорошо описано в отечественной и зарубежной литературе. Однако из поля зрения многих авторов обычно выпадают так называемые непатологические неспецифические невротические проявления, характеризующие
различные этапы ситуационно обусловленного психоэмоционального перенапряжения человека, сопровождающего в силу своей универсальности состояние психической дезадаптации.
Сотрудники отдела пограничной психиатрии ГНЦССП им. В.П. Сербского специально изучали начальные проявления невротических расстройств в территориальных поликлиниках, а также при диспансерном обследовании рабочих и служащих крупного промышленного предприятия (при медицинском осмотре в физкультурно-оздоровительном комплексе предприятия и непосредственно на рабочих местах). Всего обследованы более 3000 человек. Наряду с этим изучены группы специалистов, выполнявших свои служебные обязанности в крайне осложненных, экстремальных условиях, а также жители районов, пострадавших от стихийных бедствий и катастроф (2326 человек).
Сведения о состоянии каждого обследуемого собирали на основе специально разработанных методических рекомендаций по изучению пограничных психических расстройств (Методические рекомендации по изучению пограничных нервно-психических расстройств. - М.: МЗ СССР, 1986. - С. 115). В соответствии с этими рекомендациями исследование было комплексным, сопровождалось изучением социально-гигиенических, психологических, а в случае необходимости клинико-диагностических характеристик состояния, динамики терапевтических характеристик состояния, а также терапевтической эффективности. Из числа обследованных отобраны 2620 человек, у которых при расспросе, клиническом, клинико-психологическом и психо-
4
Российский психиатрический журнал № 6, 2011
#
Ю.А. Александровский
физиологическом обследовании были выявлены невротические феномены. В дальнейшем из этого числа были исключены больные с установленными ранее (или ретроспективно, по данным анамнеза) диагнозами невроза, психопатии, патологического развития личности, эндогенных психических заболеваний, страдающие алкоголизмом, наркоманией, с признаками текущего органического заболевания нервной системы или выраженными остаточными явлениями перенесенных соматических и неврологических заболеваний. Оставшиеся 1517 человек были разделены на 2 группы.
В 1-ю группу вошли 874 (57,6%) человека с непатологическими невротическими проявлениями, протекавшими как по типу неспецифических асте-ноневротических нарушений, обычно не описываемых в рамках сформированных невротических расстройств и схожих с ними пограничных форм психических расстройств, так и оцениваемыми специалистами как расстройства адаптации (Р43.2 по МКБ-10). По формальным показателям обследуемые этой группы не являлись больными, никто из них активно за медицинской помощью не обращался.
Во 2-ю группу вошли 643 (42,4%) больных с начальными проявлениями основных форм невротических расстройств, выраженными соматоформными расстройствами, личностными декомпенсациями и некоторыми другими расстройствами.
Обследованных 1-й группы объединяло наличие таких невротических проявлений, как повышенная утомляемость и раздражительность, эмоциональная напряженность, аффективные расстройства, нарушения ночного сна, головная боль, вегетативные дисфункции, психосоматические нарушения. Указанные невротические проявления имели свою динамику. Они возникали не одномоментно, формировались в тесной связи с вызывавшими и поддерживающими их факторами и развивались от эпизодических проявлений в форме кратковременной реакции к феноменологическому усложнению и стабилизации. Непатологические невротические проявления обычно возникали на фоне относительно продолжительного эмоционального перенапряжения, непосредственно связанного как с индивидуально значимыми психотравмирующими обстоятельствами, так и с особенностями профессиональной деятельности в осложненных условиях.
На фоне общеневротических проявлений, а в ряде случаев и предшествуя им, отмечались некоторое кратковременное повышение или, наоборот, снижение мышечного тонуса, двигательной активности, ускорение ассоциативных процессов, улучшение памяти. Это отражало привлечение всех скрытых резервов психической деятельности и обеспечивающих ее возможностей физиологической регуляции. В результате на фоне, как правило, заострения личностно-типологических черт
проявлялось умение человека ориентироваться в сложной ситуации, преодолевать трудности или, наоборот, уходить от решения стоящих перед ним вопросов, иначе говоря, определенным образом приспосабливаться к складывающейся ситуации. Однако даже относительная стабилизация общеневротических и соматовегетативных расстройств неизбежно вела к снижению качества жизни и трудоспособности.
С точки зрения феноменологии рассматриваемую группу непатологических невротических проявлений определяли главным образом наименее сложные по структуре неспецифические общеневротические проявления (у 456 человек, что составило 52%). Их отличительными особенностями являлись временный характер, нестабильность, парциаль-ность и фрагментарность, критическое отношение к ним, возможность быстрой и полной коррекции под влиянием благоприятно изменившейся ситуации. На высоте состояния экспериментально-психологические и психодиагностические исследования выявляли эмоциональную напряженность двух видов. Первый проявлялся как результат осознания имеющихся проблем и находился в непосредственной связи с объективными причинами, вызвавшими состояние психической дезадаптации. Показатели стандартизированного многофакторного исследования личности не выявили существенных нарушений. Не обнаруживалось типичных для больных неврозами и другими пограничными состояниями признаков выраженной тревоги и глубокого внут-риличностного конфликта. Связь с психотравмиру-ющими факторами (если она и отмечалась) не была прямой и осознанной, в то время как при неврозах отношение к психической травме всегда бывает однозначно отрицательным.
Таким образом, эмоциональная напряженность у лиц с непатологическими невротическими проявлениями может рассматриваться в значительной мере как адаптивная форма реагирования на неблагоприятные средовые влияния. В значительной мере она была взаимосвязана с повышением уровня невротизма. Невротизм (нейро-тизм) - понятие внеклиническое, используемое в психологических исследованиях для обозначения известного снижения адаптивных возможностей личности и готовности к развитию невротических болезненных расстройств. С позиций современной психологии, невротизм - это явление, обладающее большей динамичностью и обратимостью, чем запущенный механизм нервно-психического срыва при неврозах и других пограничных психических расстройствах. При этом, за исключением тревожной напряженности, характерной для пограничных психических расстройств, выраженной тревоги и страха не наблюдалось. Это являлось основным отличием непатологических проявлений, инициальных и стертых невротических расстройств при нозоло-
Российский психиатрический журнал № 6, 2011
5
МАТЕРИАЛЫ IV НАЦИОНАЛЬНОГО КОНГРЕССА
#
гических формах, описываемых в группе собственно пограничных психических заболеваний. По ведущим признакам наблюдавшиеся непатологические невротические проявления условно можно разделить на следующие основные группы: неспецифические невротические (преимущественно астенические) реактивно спровоцированные феномены (384 человека, или 44% от числа обследованных); «заострение» акцентуированных личностно-пато-логических черт (210 человек, или 24%), а также соматизированные расстройства (280 человек, или 32%), требующие специального рассмотрения.
Указанные группы невротических проявлений были близки к привычным для обследуемых в различных сложных жизненных ситуациях и лишь изредка субъективно оценивались как отклонение от обычной для них нормы.
Динамическое развитие невротических расстройств находилось в непосредственной зависимости от индивидуальной значимости и продолжительности обстоятельств, осложняющих жизнь и трудовую деятельность. При их длительном сохранении отмечалась тенденция к стабилизации и формированию на базе наметившихся невротических феноменов соответствующих клинических форм и вариантов невротических расстройств и невро-зоподобных состояний. Лишь в этих случаях были основания оценивать имевшиеся нарушения не как непатологические (предболезненные, донозологи-ческие) невротические проявления, а как начальные невротические расстройства. При достаточно быстрой ликвидации психогенных и физиогенных (соматогенных) влияний, приведших к развитию невротических проявлений, происходила их полная и стойкая редукция. Возникновение новых осложняющих факторов обычно вело к рецидивам невротических феноменов, напоминавшим по своим проявлениям предыдущее невротическое состояние (по типу «клише»).
Многократное возобновление рецидивов способствовало стабилизации невротических состояний и формированию неврозов, невротического развития личности и психосоматических заболеваний.
Исходя из концепции об индивидуальном барьере психической адаптации рассматриваемые непатологические предболезненные проявления (1-я группа) можно отнести к клиническому выражению напряженной функциональной деятельности адаптационного барьера. Они отражают субпороговую активность системы механизмов, обеспечивающих психическую адаптацию в пределах функциональной стабильности, и компенсирующее взаимодействие различных биологических и социально-психологических факторов, формирующих психичес-
кую адаптацию. Напряженная деятельность барьера психической адаптации не является патологическим процессом, она протекает в рамках адаптивных механизмов. В соответствии с этим выражающие ее отдельные феномены изменившейся психической активности принципиально не являются патологическими состояниями. Они служат маркерами, особенно на первых этапах возникновения адаптивных реакций физиологического (а не патофизиологического) характера, направленных на сохранение «психического гомеостаза» и на формирование наиболее целесообразных программ поведения и деятельности в осложненных условиях. Эти реакции — еще не начальные проявления болезни (невроза), не мягкие ее формы. Они выражают охранительно-приспособительную функцию во время напряжения (перенапряжения) активности барьера психической адаптации и в значительной мере способствуют его тренировке и развитию. Это дает основание рассматривать наблюдаемые в различных ситуациях психоэмоционального напряжения непатологические невротические проявления в рамках адаптационных реакций, не относя последние к числу болезненных состояний, наблюдаемых при психических заболеваниях.
Указанная функция не является «новой организованностью природы» (Давыдовский И.В., 1962). Вместе с тем возникновение невротических феноменов дает основание для выявления группы лиц повышенного риска развития пограничной патологии в психической деятельности, находящихся «между здоровьем и болезнью». При выраженных и стабильных психопатологических проявлениях невротического уровня компенсаторно-приспособительные механизмы, по выражению И.В. Давыдовского, «ломаются и перепутываются» с качественно новыми, порождаемыми патологическими процессами.
Понятие о состояниях психической дезадаптации с непатологическими невротическими проявлениями не является принципиально новым в клинической психиатрии. В фундаментальном издании «Клиническая психиатрия»* в разделе «Психопатии, неврозы, патологические реакции» один из крупнейших западных психопатологов Г. Биндер излагает свою концепцию о психических «функциональных аномалиях». Этот термин им используется для обозначения явлений, «которые не могут быть отнесены к болезням в собственном смысле слова». В аномалии, по Биндеру, объединяются состояния, которые обнаруживают в основном «количественные функциональные отклонения», тогда как качественные изменения выражены незначительно и «распознаются как следствия количественных». В отличие от этого, болезни характеризуются тем, что в них про-
* Клиническая психиатрия/ Под ред. Г. Груле, Р. Юнга, В. Майер-Гросса, М. Мюллера. - М., 1967 (пер. на русский язык). - С. 831.
Российский психиатрический журнал № 6, 2011
6
#
Ю.А. Александровский
являются «качественно смешанные, совершенно не похожие на норму отклонения, причем эти отклонения первичны в том смысле, что их нельзя свести к количественным колебаниям». Функциональные аномалии с общефилософских позиций Ясперса Биндер называет «крайними вариантами человеческого существования», которые всегда сохраняют свое сходство со здоровьем и нормой»*. При них «психическая деятельность (функции) не доходит до распада или разрушения функциональных образований. Поэтому аномальные состояния всегда ближе к здоровью, чем к болезни.
Г. Биндером предложена схема клинических проявлений функциональных аномалий, которая исходит из интегрированного единства психического и соматического и в известной мере является основой последующих концепций системного подхода к пониманию
Во 2-ю группу клинически оформленных невротических расстройств вошли больные с невротическими расстройствами, лица с декомпенсацией психопатических расстройств, другими нарушениями, описываемыми при пограничных психических расстройствах. Наряду с общеневротическими нарушениями, характерными для непатологических проявлений, у них имелись относительно сформированные и стабилизированные психопатологические расстройства невротического уровня и дифференциации пограничных состояний. В соответствии с динамической оценкой в этой группе можно было наблюдать на фоне общеневротических симптомов не только возникновение и формирование сложных невротических синдромов, но и достаточно выраженное динамическое развитие личностно-типологических (в том числе и патохарактерологи-ческих) особенностей. Клиническая характеристика наблюдавшихся расстройств отличалась широким диапазоном проявлений, которые достаточно хорошо описаны в литературе как формы и варианты неврозов, психопатий и других пограничных состояний.
Возникновение рассматриваемых во 2-й группе невротических (психопатических) расстройств определяется ослаблением и нарушением
(а не напряжением, как в 1-й группе) функциональной активности и целостности индивидуального барьера психической адаптации. С учетом этого клинически оформившиеся состояния, в отличие от непатологических, могут быть отнесены не к адаптивным, а к собственно патологическим (болезненным) проявлениям.
В 1-й группе у 216 обследованных проведено повторное исследование через 1,5-2 мес. При этом в 134 (62%) случаях не обнаружено наблюдавшихся ранее невротических проявлений. Как правило, последние сохранялись с тенденцией к стабилизации и усложнению лишь при продолжающемся воздействии психотравмирующих обстоятельств.
Во 2-й группе выявлявшихся ранее нарушений не было отмечено у 38 (18,6%) из 204 повторно обследованных. Данные сравнения показывают серьезное прогностическое отличие непатологических предболезненных проявлений от собственно болезненных. В связи с этим в каждом отдельном клиническом случае требуется системный дифференцированный анализ внешне порой достаточно схожих феноменологических расстройств невротического уровня.
При этом для прогнозирования возможностей развития у человека состояний психической дезадаптации, в том числе и сопровождаемых психопатологическими проявлениями, важно знать их индивидуально-психологические особенности. Это необходимо не только для проведения профилактических мероприятий, но и для учета развития предболезненных состояний и различных вариантов невротических расстройств. Как свидетельствует большой клинический опыт, на самых первых этапах формирования состояния психической дезадаптации отмечается не возникновение каких-либо новых психологических (патологических) феноменов, а заострение и декомпенсация имевшихся личностных особенностей, в большинстве случаев носящих предболезненный характер. Лишь в дальнейшем, при усложнении структуры психологических состояний и их стабилизации, может наблюдаться образование собственно патологических нарушений.
* В этом отношении следует отметить, что еще Гален выделял 3 состояния человека - «здоровье», «переходное состояние» и «болезнь». Позже Авиценна писал о 6 степенях здоровья и болезни: «здоровье до предела», «здоровье не до предела», «не здоровье, но и не болезнь», «хорошее состояние», «больное состояние, но не до предела», «болезнь до предела» (см. кн.: Довгуш В.В., Кудрин А.И. Военная медицина и боевая подготовка войск. - СПб., 1998. - С. 77).
Российский психиатрический журнал № 6, 2011 7
