CC BY
65
НА ДОПОМОГУ КЛ1Н1ЦИСТУ
TO HELP CLINICIANS
СВЩЕНКО е.П., МЩЕНКОЛ.А., МХ1ТАРЯНЛ.С., СВСТРАТОВА 1.Н., БОЖЕНКО Г.М., РАДЧЕНКО В.В. Державна установа «Нацюнальний науковий центр «1нститут кардюлопÏ
iM. акад. М.Д. Стражеска» НАМН Украни, м. Ки1в
■ ■ _ ■ ■
МЕТАБОЛ1ЧН1 ТА ОРГАНОПРОТЕКТОРН1 ЕФЕКТИ ТЕЛМ1САРТАНУ В ПАЦ1еНТ1В 13 ППЕРТОЫЧНОЮ ХВОРОБОЮ
Резюме. У сmаmmi наведет дат до^дження впливу блокатора рецеnторiв 1-го типу до анготензину II телмсартану на стан вуглеводного й лМдного обмту, активтсть системного запалення низько'1 града-цп, структурт показники лiвого шлуночка та функцональний стан нирок у хворих на гшертошчну хворобу. Отримат результати засвiдчили високу антигшертензивну ефективтсть телмсартану: у 73 % пацieнтiв удалось досягти цльового рiвня артерiального тиску при застосувант монотерапп, при цьому у 37 % хворих нормалЬзащя артерiального тиску вiдбулась уже через 2 тижт лжування. Органопротек-торт властивостi телмкартану в поеднант з вираженими позитивними метаболiчними властивостя-ми, ймовiрно, запобШють ураженню оргатв-мшеней та сприяють зниженню ризику серцево-судинних катастроф у хворих на гшертошчну хворобу.
Ключовг слова: гтертотчна хвороба, метаболiчнi ефекти, органопротекщя, телмкартан.
Основною метою лкування пащента з гшертошчною хворобою (ГХ) е максимальне зменшення сумарного ризику серцево-судинних катастроф як за рахунок до-сягнення та пщтримання цтьового артерiального тиску (АТ), так i шляхом корекци шших фактс^в серцево-су-динного ризику (дислiпiдемiя, цукровий даабет та пору-шення толерантносл до вуглеводав, ожиршня й куршня) [1]. Крiм того, суттевий негативний вплив на прогноз пащента з ГХ мае субклЫчне ураження оргашв-мшеней. Саме тому яюсть антигшертензивно! тераш! сьогодш розглядаеться не тiльки з позиц!! ефективного контролю АТ, а i з точки зору органопротекторних та метаболiчних властивостей препаратiв. Останшм часом усе бiльше ува-ги придтяеться вивченню впливу антигiпертензивних препарат на стан хрошчного системного запалення, що зумовлено доведеним тiсним зв'язком мiж субклiнiчним ураженням серця, судин i нирок з активацiею запалення низько! градац!! у хворих на ГХ [2, 3].
Блокатори рецептор!в 1-го типу до ангiотензину II (АТ1-рецептори) е одними з лщер!в пом1ж п'яти кла-с1в антигшертензивних препаратiв першо! лши з точки зору органопротекц!! та позитивних метаболiчних ефектiв. Одним 1з найбтьш вивчених представниюв цього класу е телмюартан. У дослщженнях ONTARGET i TRANSCEND переконливо продемонстровано по-лшшення прогнозу пацiентiв високого ризику за рахунок зниження ризику серцево-судинних ускладнень пщ впливом телмiсартану [4, 5]. У ряд! дослщжень (DETAIL, VIVALDI, INNOVATION та шш) доведено нефропро-текторнi властивостi телмiсартану у хворих на дабетич-ну хрошчну хворобу нирок, проте недостатньо вивченим залишаеться його вплив на функцш нирок у пацiентiв 1з ГХ за вщсутносп цукрового диабету. Полшшення вуглеводного о6м1ну е класовим ефектом сартанiв, проте, за
даними мета-аналiзу Н. Takagi та ствавт. (2012), телмь сартан демонструе преваги над шшими представниками блокаторiв АТ^редептс^в до ангiотензину II у зниженш натще рiвня гнсулгну та шдексш чутливостi до нього [6]. Маловивченим залишаеться його вплив на активнють системного запалення низько! градац!!, що, за результатами клЫчних робгг, зменшуеться на тлi застосування лосартану, валсартану, кандесартану та олмесартану.
Метою нашого дослiдження було одiнити вплив блокатора АТ1-рецешторiв до ангiотензину II тел-мiсартану на стан вуглеводного й лшщного обмiну, активнiсть системного запалення низько! градаци, структурнi показники лiвого шлуночка (ЛШ) та функцшнальний стан нирок у хворих на ГХ.
Матерiал i методи досл^дження
У досл!дження включено 30 хворих на ГХ I i II стад! 1-го ступеня (25 ошб) та 2-го ступеня (5 ошб), середнiй вiк яких становив 60,0 ± 2,0 року, серед них було 14 чоловiкiв, що становило 46,7 %. Переважна бтьш!сть шадiентiв, вклю-чених у дослщження, мала зайву вагу (14 ошб) i ожирiння (13 ошб), тльки у 3 шадiенток iндекс маси тла визначався в межах норми. До включення в досл!дження переважна бтьшють шадiентiв (27 осiб) отримували антигшертензив-ну терашiю, проте лшування було неефективним.
Пiсля 7-денного безмедикаментозного перюду пад!ен-там призначали телмюартан («Х!потел» виробнидтва ком-пан!! «Кусум Фарм», Укра!на) у доз! 40 мг/добу протягом 2 тижн!в; якщо через 2 тижш лшування за даними офюних вим!рювань АТ перебтьшував 140/90 мм рт. ст., дозу тел© Св1щенко е.П., Мщенко Л.А., М^тарян Л.С., ввстратова ГН., Боженко Г.М., Радченко В.В., 2014 © «Артер1альна г!пертеиз1я», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
НА ДОПОМОГУ КЛ1НЩИСТУ / TO HELP CLINICIANS
мюартану збтьшували до 80 мг/добу Лкування тривало в!д 4 до 6 Mic., 13 пaцieнтiв приймали препарат протягом 4 Mic., 17 хворих — протягом 6 Mic.; контроль офюного АТ здйснювали через 2 тижш, 1 мic., 3 мю. та в кiнцi лiкyвaння (через 4—6 мic. монотерапй' телмicapтaном).
Для оцшки характеристик циркадного ритму АТ проводили амбулаторне добове мотторування АТ (ДМАТ) за допомогою монитора ABPM-04 (Meditech, Угорщина) згiдно 3i стандартним протоколом: вимipювaння АТ кож-нi 15 хвилин у перюд денно! aктивноcтi (з 7.00 до 22.00) i кожнi 30 хвилин пщ час нiчного сну (з 22.00 до 7.00).
1мунотурбщиметричним методом визначали вмicт високочутливого С-реактивного протешу (СРП) в кpовi та вмют aльбyмiнy в добовому зразку сечь Концентра-цiю в плaзмi кpовi глюкози визначали ферментативним пероксидазним методом, креатиншу — методом Яффе. Дослщження лiпiдного пpофiлю передбачало визна-чення вмюту в кpовi загального холестерину (ЗХС), триглщервддв (ТГ), холестерину лшопроте!шв високо! щiльноcтi (ХС ЛПВЩ) — ферментативним методом, холестерин лшопроте!шв низько! щiльноcтi (ХС ЛПНЩ) та холестерин лшопроте!шв дуже низько! щтьноста (ХС ЛПДНЩ) розраховували за формулою W. Friedwald. Bci бiохiмiчнi тести проводились на бiохiмiчномy автоматичному aнaлiзaтоpi Biosystems A25 (1спан1я).
Вмют базального iмyноpеaктивного iнcyлiнy визначали радЫмунним методом iз використанням стан-дартних IРМА-нaбоpiв (Immunotech, Чехiя). 1нсуль ноpезиcтентнicть оцiнювaли за iндекcом НОМА, який розраховували за формулою:
НОМА = [тсулт (мкОд/мл) х х глюкоза (ммоль/л)] / 22,5 (ум.од.).
Функцюнальний стан нирок оцшювали за швид-кicтю клубочково! фтьтрац!! (ШКФ), яку розраховували за формулою MDRD:
ШКФ = 186 х креатишн
сироватки (мкмоль/л)-1,154 х вк (роки)-0,208х 0,742 (для жток) (мл/хв/1,73 м2).
Структурно-функцюнальт показники лiвого шлу-ночка дослщжували методом ехокардюграф!! в режимах М-сканування i секторального сканування на приладах Sonoline SL-1 (Siemens, Нiмеччинa) та Sonoline-Omnia (Siemens, Нiмеччинa) за загальноприйнятою методикою у 28 хворих на ГХ. Масу мюкарда ЛШ (ММЛШ) розраховували за формулою Troy:
ММЛШ = 0,8 х {1,04 х ([ (КДР + ТЗС + + ТМШП)3 - КДР3]} + 0,6(г).
1ндекс ММЛШ (1ММЛШ) вираховували як в!дно-шення ММЛШ до площi повеpхнi тiлa. Кpитеpiями ri-пертрофй' ЛШ згiдно з рекомендациями бвропейського товариства кapдiологiв iз л!кування артер!ально! гшер-тензй' були показники 1ММЛШ, що перевищували значення 95 та 115 г/м2 у чоловтв i жшок вiдповiдно.
Лaбоpaтоpнi тести та шструментальш доcлiдження проводили шсля 7-денного безмедикаментозного перь оду та через 4—6 мic. терапй' телмюартаном.
Статистичну обробку pезyльтaтiв доcлiдження проводили за допомогою програми SPSS, вершя 13. Bci змiннi, що тдлягали aнaлiзy, пiдпоpядковyвaлиcь нормальному розподту за результатом тесту Колмогорова — Смирнова для одше! вибipки. При поpiвняльномy aнaлiзi використовували i-критерш Стьюдента. Bci значення наведет у виглядi M ± m, де М — середне ариф-метичне значення показника, m — стандартна помилка середньо! величини. Рiзниця мiж сукупностями пор!в-нюваних даних вважалася доcтовipною при р < 0,05.
Результати дослiдження
Лшування телмicapтaном протягом 2 тижнiв спри-яло ноpмaлiзaцi! АТ в 11 пащенпв (37 % вiд загально! кiлькоcтi), через 1 мic. терапй' на rai збiльшення дози препарату до 80 мг/добу частка ефективно лшованих хворих збтьшилась до 62 % (19 ошб), а через 6 мic. !х кiлькicть становила 22 особи. Протягом спостережен-ня вщшчали cтaбiльний aнтигiпеpтензивний ефект телмюартану (рис. 1), про що свщчить зниження сис-толiчного АТ (САТ) на 13,2 %, дiacтолiчного АТ (ДАТ) на 12,9 % наприкшщ лкувального пеpiодy.
Результати амбулаторного ДМАТ пщтверджують високу aнтигiпеpтензивнy ефективнicть телмюартану. Через 6 мю. терап!! зареестровано доcтовipне зниження середньодобового систол!чного та дiacтолiчного АТ за рахунок д!! препарату як у денний (на 10,3 %, p < 0,001), так i в шчний (на 10,7 %, p < 0,001) перюди (табл. 1). Тел-мюартан не впливав на нормальт показники добового шдексу АТ, проте сприяв в!дновленню нормального двофазного ритму АТ у пащентав !з його вихщним не-достатшм зниженням уноч! — non-dipper, кшькють яких на початку дослщження становила 10 ошб. Трансформа-цш добового ритму у тип dipper через 6 мю. л!кування вщшчено у 5 пащентав ще! групи, при цьому добовий шдекс САТ у середньому збтьшився з 5,9 ± 0,9 % до 8,4 ± 0,8 % (p < 0,001), ДАТ — з 6,4 ± 1,5 % до 12,2 ± 2,4 % (p < 0,01). П!д впливом лкування спостер!гали в!рогщне
До лкування 2 тижн. 1 Mic. 3 Mic.
Рисунок 1. Динамка оф1сного АТ протягом 6 Mic.
терапй' телмсартаном Примтки: вiрогiднicть в'щм'шностей при порiвнян-н показниюв до початку та протягом л'1кування: * - p < 0,05; ** - p < 0,02; *** - p < 0,001.
НА ДОПОМОГУ КЛ1НЩИСТУ / ТО НЕЬР шмСШБ
зменшення вaрiaбельностi АТ у денний i нiчний перiод (табл. 1), а також зниження ранкового приросту САТ на 33,7 % (р < 0,001) та ДАТ — на 23,1 % (р < 0,01).
Анал1з стану вуглеводного метаболiзму шд впли-вом тривало! терапи телмюартаном засвiдчив сутте-ве полiпшення його показниюв, а саме зменшення вмюту в сироватцi кровi iмунореактивного шсулшу на 21,5 % (р = 0,001), що супроводжувалось достовiрним зниженням рiвня глюкози з 5,5 ± 0,2 ммоль/л до 5,2 ± ± 0,1 ммоль/л (р = 0,03) i НЬА1с з 5,6 ± 0,1 % до 5,4 ± ± 0,1 % (р = 0,04). Позитивна динамка з боку показниюв вуглеводного обмшу зареестрована переважно в паць енттв iз вихщною iнсулiнорезистентнiстю (п = 14), крите-рiем яко! був показник НОМА > 2,77 ум.од. У цiй групi пщ впливом телмiсартану вщбулось суттеве полiпшення чут-ливостi тканин до iнсулiну, про що свщчили нормалiзацiя iндексу НОМА з 3,51 ± 0,20 ум.од. до 2,70 ± 0,20 ум.од. (р = 0,01), на тш зменшення вмюту в кровi шсулшу з 13,9 ± 0,1 мкОд/мл до 11,5 ± 1,1 мкОд/мл, глюкози з 5,6 ± ± 0,1 ммоль/л до 5,3 ± 0,2 ммоль/л (р = 0,02).
За результатами аналiзу динам1ки показниюв лшдного метаболiзму встановлено, що тератя телмiсартаном при-звела до зниження р1вня тригл1церид1в и 1,58 ± 0,10 ммоль/л до 1,31 ± 0,10 ммоль/л (р = 0,03), з боку ЗХС спосгер1галась тенденщя до зменшення його вмiсгу в кровi переважно за рахунок зниження р1вня ХС ЛПНЩ (табл. 2).
Телмюартан продемонстрував здатнiсть знижува-ти активнють запалення низько! градаци, що сьогодш визнаеться однiею з характерних рис ГХ. Переважна бiльшiсть включених у дослiдження хворих, а саме 21 особа, мали ознаки активаци хронiчного запалення (критерiй — вмют у кровi СРП > 3 мг/л). Шд впливом л^вання спостеркали вiрогiдне зменшення вмiсту маркерiв запалення: СРП — на 12,8 % (р = 0,04) та фь бриногену — на 12,9 % (р = 0,006) (табл. 2).
Таблиця 2. Динам1ка метаболчних та прозапаль-них показниюв у хворих на ГХ п д впливом лкуван-ня телмюартаном
Показники До лкуван-ня (п = 30) 6 мiс. лiкування (п = 30)
Глюкоза, ммоль/л 5,5 ± 0,2 5,2 ± 0,1*
НЬА. , % 1с' 5,6 ± 0,1 5,4 ± 0,1*
1нсулЫ, мкОд/мл 10,7 ± 0,8 8,4 ± 0,8**
НОМА, ум.од. 2,65 ± 0,2 2,02 ± 0,2**
СРП, мг/л 3,9 ± 0,3 3,4 ± 0,3*
Фiбриноген, г/л 3,1 ± 0,1 2,7 ± 0,1**
ЗХС, ммоль/л 5,9 ± 0,2 5,6 ± 0,2
ХС ЛПНЩ, ммоль/л 4,3 ± 0,2 3,9 ± 0,2
ХС ЛПДНЩ, ммоль/л 0,26 ± 0,02 0,26 ± 0,02
ХС ЛПВЩ, ммоль/л 1,2 ± 0,1 1,2 ± 0,1
ТГ, ммоль/л 1,6 ± 0,1 1,3 ± 0,1*
Примтки: в1рогщн1сть розб'жностей при порiв-нянн1 показниюв до i псля л/кування: * — р < 0,05; ** — р < 0,02.
Висока антигшертензивна ефективнють телмь сартану — досягнення цтьового АТ у 73 % хворих iз м'якою та помiрною ГХ, а також сприятливi метабо-лiчнi ефекти цього сартану створили передумови для полшшення структурних показниюв серця та функ-цюнального стану нирок в обстежених пащенпв. При первинному обстеженш нормальна геометрiя ЛШ спо-стеркалась у 9 пацiентiв, концентричне ремоделюван-ня ЛШ — у 4 хворих, ГЛШ було дiагностовано в 16 осiб.
Таблиця 1. Динам1ка амбулаторного АТ пд впливом л'1кування телмюартаном у хворих на ГХ
Показники ДМАТ До л^ування (п = 30) 6 мю. лiкування (п = 30)
Середньодобовий САТ, мм рт. ст. 148,3 ± 2,5 134,9 ± 2,5***
Середньодобовий ДАТ, мм рт. ст. 87,6 ± 1,8 79,7 ± 1,3***
Середньоденний САТ, мм рт. ст. 154,2 ± 2,4 138,3 ± 2,4***
Середньоденний ДАТ, мм рт. ст. 90,8 ± 2,1 81,8 ± 1,5***
Середньоычний САТ, мм рт. ст. 137,9 ± 3,1 123,3 ± 2,4***
Середньоычний ДАТ, мм рт. ст. 78,5 ± 1,9 70,4 ± 1,4***
Варiабельнiсть САТ день, мм рт. ст. 14,8 ± 0,6 12,4 ± 0,4***
Варiабельнiсть ДАТ день, мм рт. ст. 12,8 ± 0,8 10,8 ± 0,7***
Варiабельнiсть САТ ыч, мм рт. ст. 13,7 ± 0,7 11,9 ± 0,7**
Варiабельнiсть ДАТ ыч, мм рт. ст. 10,8 ± 0,8 8,8 ± 0,9*
Добовий Ыдекс САТ, % 10,6 ± 1,5 11,9 ± 0,8
Добовий Ыдекс ДАТ, % 13,3 ± 1,5 13,9 ± 1,2
Ранковий прирют САТ, мм рт. ст. 25,2 ± 1,9 16,7 ± 0,8***
Ранковий прирют ДАТ, мм рт. ст. 16,0 ± 1,8 12,3 ± 0,9**
Примтки: в1рогщн1сть розб'жностей при порiвняннi показниюв до i псля л/кування: * — р < 0,05;
** — р < 0,02; *** — р < 0,001.
НА ДОПОМОГУ КЛ1Н1ЦИСТУ I TO HELP CLINICIANS
Чеpез б мiс. теpaпiï телмiсapтaном кшьысть пaцieнтiв iз ГЛШ зменшилась до 9, в шшж 19 xropra 1ММЛШ та вiдноснa товщина стшки ЛШ пеpебyвaли в межax ноpмaльниx значень (табл. 3). У сеpедньомy по rpy-пi 1ММЛШ знизився на 12,9 % (p = 0,001) за paxyнок зменшення товщини стiнок ЛШ. Розмipи поpожнини лiвого пеpедсеpдя та ЛШ, а також показник систолiчноï функцй' ЛШ щотягом лiкyвaння залишились незмш-ними (табл. 3). Найбтьш виpaженy динaмiкy 1ММЛШ спостеpiгaли в пaцieнтiв iз в^щною ГЛШ, y якиx вiн на початку лiкyвaння становив 127,5 + 5,б г/м2, а нащи-кшщ — 107,б + 4,3 г/м2 (p < 0,001), а товщина задньо!' стшки ЛШ та товщина мiжшлyночковоï пеpегоpодки (TМШП) зменшились вщповщно з 1,12 + 0,02 см до 0,98 + 0,03 см (p < 0,001) та з 1,21 + 0,04 см до 1,03 + 0,04 см (p < 0,001).
Поpяд iз полшшенням стpyктypниx xapaктеpис-тик сеpця шд впливом телмiсapтaнy вiдмiтили також його позитивний вплив на функцюнальний стан ни-pок (табл. 3), що пpоявилось пеpевaжно в пaцieнтiв iз виxiдним зниженням ШКФ менше б0 мл/xв/1,73 м2. У цiй ipym нaлiчyвaлось 9 xвоpиx, i в нж yмiст ^е-aтинiнy в кpовi зменшився з 100,3 + 4,4 мкмоль/л до 85,5 + 4,1 мкмоль/л (p = 0,01), що сущоводжува-лось зpостaнням ШКФ iз 53,7 + 1,8 млДв/1,73 м2 до б5,4 + 4,4 млДв/1,73 м2 (p = 0,02) та зменшенням екс-кpецiï альбумшу з сечею на 40 % — з 18,2 + 4,8 мг/л до 10,9 + 2,б мг/л (p = 0,002).
Таблиця 3. Динамка структурних показниюв ЛШ та функцонального стану нирок у хворих на ГХ пщ впливом л1кування телмсартаном
Показники До л^уван-ня (n = 28) б MÍC. л^у- вання (n = 28)
Аорта, см 3,2 ± 0,1 3,3 ± 0,1
Лiве передсердя, см 3,9 ± 0,1 3,9 ± 0,1
Кiнцево-систолiч-ний розмiр, см 3,7 ± 0,1 3,7 ± 0,1
Кiнцево-дiaстолiч-ний розмiр, см 5,2 ± 0,1 5,2 ± 0,1
Товщинa 3aAHboÏ стiнки, см 1,05 ± 0,03 0,94 ± 0,02**
ТМШП, см 1,10 ± 0,03 0,97 ± 0,02**
Вiдноснa товщинa ctíhok, ум.од. 0,41 ± 0,01 0,36 ± 0,01*
1ММЛШ, г/м2 108,9 ± 5,3 94,9 ± 4,3**
Фрaкцiя викиду, % 61,3 ± 1,0 61,5 ± 0,9
Креaтинiн, мкмоль/л 90,9 ± 3,3 82,4 ± 2,5*
ШКФ, мл/хв/1,73 м2 67,6 ± 2,5 74,2 ± 2,3*
Екскрецiя aльбумiну з сечею, мг/л 19,6 ± 2,1 12,6 ± 1,3**
Примтка: достов'ршсть розб'жностей при порiвняннi показниюв до i псля л1кування: * - p < 0,02; ** - p < 0,001.
У пaцieнтiв iз ноpмaльною в^щною ШКФ piвень кpеaтинiнемiï демонстpyвaв тенденцш до зниження — з 8б,8 + 3,9 до 81,1 + 3,1 (p > 0,05) та це достовipно не позначилось на величиш ШКФ (до л^вання 73,8 + + 2,2 млДв/1,73 м2 та 78,1 + 2,2 мл/xв/1,73 м2, p > 0,05). ^оте в цiй ipym, як i y xвоpиx зi зниженою фyнкцieю ниpок, спостеpiгaлaся значна pегpесiя piвня aльбyмiнy в сечi — з 20,1 + 2,2 мг/л до 13,3 + 1,4 мг/л (p < 0,001).
У нашому дослщженш пpепapaт пpодемонстpyвaв xоpоший пpофiль пеpеносимостi. Побiчнi явища у ви-глядi головного болю та щиливу жapy до обличчя на 7-й день щийому пpепapaтy зафшсовано в одно!' пащ-eнтки, вони мали тpaнзитоpний xapaктеp i не ^извели до вiдмiни теpaпiï.
Обговорення
Результати нашого дослiдження засвщчили висо-ку aнтигiпеpтензивнy ефективнiсть телмiсapтaнy: у 73 % пaцieнтiв удалось досягти цшьового piвня AT пpи за-стосуванш монотеpaпiï, пpи цьому слiд зазначити, що у 37 % xropra ноpмaлiзaцiя AT вщбулась уже чеpез 2 тиж-нi лiкyвaння. Лналопчна ефективнiсть контpолю AT на rai застосування телмiсapтaнy (б9—81 %) пpослiдковy-eться i в шшж клiнiчниx дослiдженняx. Ta^ за pезyль-татами об'eднaного aнaлiзy paндомiзовaниx дослщжень PRISMA I та PRISMA II ефективне зниження офюного CAT було зaфiксовaно в 7б,2 % xвоpиx, ДAT — у б9,1 % чеpез 14 тижшв монотеpaпiï телмiсapтaном у дозi 80 мг [7]. У цьому ж дослщженш пеpеконливо ^одемо^'^-вана здатнють телмiсapтaнy надшно контpолювaти AT ^отятс^ доби, що зумовлено тpивaлим пеpiодом нашв-виведення цього сapтaнy, який становить 20—24 години. Нaшi даш також указують на ефективний консоль AT у деннi та шчш години та коpегyючий вплив телмiсapтaнy на поpyшений добовий pитм AT: у половини пaцieнтiв iз виxiдним типом non-dipper вщбулась його тpaнсфоpмaцiя в ноpмaльний двофазний pитм AT. Кpiм того, телмiсapтaн спpияв сутгевому зниженню вapiaбельностi AT та надш-ному його контpолю в paнковi години. Taкi влaстивостi телмiсapтaнy надають йому додaтковиx пеpевaг з огляду на пpогностичнy знaчимiсть показниюв ц^кадного prn-му AT. Вщомо, що поpyшення ноpмaльноï фaзностi добо-вого prni^y, пщвищення вapiaбельностi AT та нaдмipний paнковий пpиpiст AT с^няк^ь фоpмyвaнню та ^огре-суванню ypaження оpгaнiв-мiшеней та пщвищують p^ зик сеpцево-сyдинниx ускладнень у xвоpиx на ГХ [8, 9].
Вpaxовyючи тюний зв'язок м1ж поpyшенням вугле-водного та лiпiдного обмiнy, з одного боку, та субклЫч-ним i клЫчно мaнiфестовaним гiпеpтензивним ypaжен-ням оpгaнiв-мiшеней — з iншого, позитивш метaболiчнi влaстивостi aнтигiпеpтензивниx пpепapaтiв можуть мати спpиятливо впливати на пеpебiг ГХ. У нaшiй pоботi показано пщвищення чyтливостi тканин до шсулшу та зниження piвнiв глюкози натще i HbA1c пщ впливом тpивaлоï теpaпiï телмiсapтaном. Подiбний iнсyлiнсенситизyючий ефект телмiсapтaнy пpодемонстpовaно в експеpимен-тaльниx та клiнiчниx pоботax [10, 11]. Пеpеконливi дaнi отpимaно в метa-aнaлiзi paндомiзовaниx контpольовaниx дослщжень пpи метaболiчномy синдpомi, що включив 10
НА ДОПОМОГУ КЛ1Н1ЦИСТУ / TO HELP CLINICIANS
дослджень (546 пацieнтiв), у 7 з яких телмiсартан nopiB-нювався з шшими сартанами, у 2 — i3 плацебо та в 1 — з амлодишном. Було встановлено, що терашя телмюар-таном мае переваги над препаратами ropiBMHra у зни-женнi piвня глiкемiï натще, HbA1c, iндексу шсулшорезис-тентнoстi НОМА та в шдвищенш вмiсту адипонектину в кpoвi [12]. Виражений позитивний вплив телмiсаpтану на вуглеводний метабoлiзм пов'язують iз його унiкальними властивостями до активацй' РЕ^Я-у-рецепта^в, що вщ-грають важливу роль у регуляци' вуглеводного та лшщно-го метабoлiзму шляхом модуляцй' ядерних фактopiв тран-скрипцй' генiв, вщповщальних за щ процеси [10]. Саме тому, о^м пщвищення чутливoстi тканини до шсулшу, телмюартан здатен також полшшувати й показники ль пщного oбмiну. У нашому дослщженш це проявлялось зменшенням вмюту в кpoвi тpиглiцеpидiв, хоча в шших клiнiчних роботах спостеркалась позитивна динамiка з боку ЗХС, ХС ЛПНЩ та ХС ЛПВЩ [11, 13].
Кpiм того, отримаш нами данi свщчать на користь зниження активност системного запалення пщ впливом телмiсаpтану, що проявлялось зменшенням вмюту в кpoвi хворих на ГХ маpкеpiв запалення — СРП та фiбpинoге-ну. Пpoтизапальнi властивост цього сартану pанiше були показш в пацieнтiв iз гострим коронарним синдромом та з цукровим дабетом [14, 15]. Активацiя запалення низько!' градаци робить негативний внесок у прогресування ГХ та сприяе розвитку атеротромботичних ускладнень (iнфаpкт мюкарда, мозковий iнсульт) [16], тому пригш-чення цieï активнoстi поряд зi зменшенням пpoявiв дис-лiпiдемiï та шсулшорезистентноста, ймoвipнo, матиме сприятливе прогностичне значення для хворих на ГХ.
Ефективна антигшертензивна теpапiя телмюар-таном протягом 6 мю. супроводжувалась регресом ГЛШ — зменшення 1ММЛШ у середньому становило 12,9 %, що пoдiбнo до результат iнших клiнiчних ро-бгг, у яких встановлено каpдioпpoтектopнi властивост телмiсаpтану [17, 18]. У масштабних равдомзованих дoслiдженнях ONTARGET i TRANSCEND доведено здатнють телмiсаpтану не тльки викликати зворотний розвиток ГЛШ, а й запобкати il формуванню в пащен-тiв високого серцево-судинного ризику [19].
Нефропротекторш властивoстi телмiсаpтану до-сконало вивченi у хворих iз даабетичною нефропать ею в pядi масштабних pандoмiзoваних дослщжень — INNOVATION, DETAIL, AMADEO, VIVALDI [20-23]. Уповтьнення прогресування хpoнiчнoï хвороби нирок тд впливом телмiсаpтану продемонстровано в досль дженнi ONTARGET у пацieнтiв високого серцево-су-динного ризику, проте пoмiж них тiльки 69 % мали ар-теpiальну гiпеpтензiю, а цукровий диабет — близько 38 % [24]. Лише в одному дослщженш (ARAMIS) було показано антипротешуричну дш телмiсаpтану в пацieнтiв з iзoльoванoю систoлiчнoю гiпеpтензiю без цукрового дiабету [25]. Застосування телмiсаpтану протягом 6 мю. в обстежених нами хворих на ГХ сприяло полшшенню функцioнальнoгo стану нирок, що проявлялось зрос-танням ШКФ та сутгевим регресом мiкpoальбумiнуpiï.
Оpганoпpoтектopнi властивoстi телмюартану перш за все зумoвленi ефективною блокадою АТ1-pецептopiв до
ангioтензину II, що сутгево зменшуe його вазоконстрик-торну та пpoлiфеpативну дш на мюкард, судинну стiнку та нирки. Кpiм того, зменшення тканинних ефеклв ан-гioтензину II супpoвoджуeться зменшенням штенсив-нoстi оксидативного стресу, полшшенням ендoтелiальнoï функцй' та пpигнiченням активност системного запалення, що мають виpiшальне патогенетичне значення для розвитку та прогресування атеросклерозу. Вш щ ефекти в сукупнoстi з вираженими позитивними метабoлiчними властивостями телмiсаpтану, ймoвipнo, запoбiгають ура-женню opганiв-мiшеней та сприяють зниженню ризику серцево-судинних катастроф у хворих на ГХ.
Список дператури
1. Рекомендаци Укратськог асощаци кардiологiв з профыак-тики та лжування apmepiaßbm'i гтертензи / 6.П. Свщенко, А.Е. Багрш, Л.М. бна [та т.]. — Kuïe, 2012. — 69 с.
2. Мщенко Л.А.. Предиктори прогресування гтертрофи лiво-го шлуночка у хворих на гтертотчну хворобу / ЛА. Мщенко // Укратський кардiологiчний журнал. — 2012. — № 3. — С. 15-21.
3. C-reactiveprotein and target organ damage in patients with primary hypertension /E. Ratto, G. Leoncini, F. Viazzi [et al.]//Am. J. Kidney Dis. — 2010. — Vol. 55 — P. 1050-1059.
4. Telmisartan, Ramipril, or both for patients of high risk of vascular events/S. Yusuf, P. Sleight, C. Anderson [et al.]//New Engl. J. Med. — 2008. — Vol. 358. — P. 1547-1559.
5. Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-convert-ing enzyme inhibitors: a randomised controlled trial/ S. Yusuf, K. Teo, C. Anderson [et al.]; for Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in aCE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease (TRANSCEND) Investigators// Lancet. — 2008. — Vol. 372.. — P. 1174-1183.
6. Takagi H. Telmisartan improves insulin sensitivity: A meta-analisys of randomized head-to-head trials / H. Takagi, T. Umemo-to//Int. J. Cardiol. — 2012. — Vol. 156. — P. 92-96.
7. Antihypertensive efficacy of telmisartan vs ramipril over the 24-h dosing period, including the critical early morning hours: a pooled analysis of the PRISMA I and II randomized trials / B. Williams, Y. Lacourcie're, H. Schumacher [et al.] // J. Hum. Hyper-tens. — 2009. — Vol. 23. — P. 610-619.
8. Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives: a prospective study/K. Kario, T.G. Pickering, Y. Umeda [et al.]// Circulation. —
2003. — Vol. 107. — P. 1401-1406.
9. Kario K. Morning surge and variability in blood pressure: a new therapeutic target?//Hypertension. — 2005. — Vol. 45. — P. 485-486.
10. Identification of telmisartan as an unique angiotensin II receptor antagonist with selective PPAR-gamma-modulating activity / S.C. Benson, H.A. Pershadsingh, C.I. Ho [et al.]//Hypertension. —
2004. — Vol. 43. — P. 993-1002.
11. Effects of telmisartan on hypertensive patients with dyslipi-demia and insulin resistance/ D. Xu, J. Liu, C. Ji [et al.]// J. Geriatr. Cardiol. — 2007. — Vol. 4. — P. 149-152.
12. Telmisartan as a metabolic sartan: the first meta-analisys of randomized control trials in metabolic syndrome / H. Takagi, M. Niva, Y. Mizuno [et al.]// J. Am. Society ofhypertens. — 2013. — Vol. 7. — P. 229-235.
13. Vanitha M. Effect of telmisartan on serum lipid profile in patients with hypertension and dyslipidemia / M. Vanitha, K. Vijayal// Int. J. Med. Res. Health Sci. — 2013. — Vol. 2. — P. 745-749.
НА ДОПОМОГУ КЛ1Н1ЦИСТУ / TO HELP CLINICIANS
14. Comparison of the effects of ramipril versus telmisartan on high-sensitivity C-reactive protein and endothelial progenitor cells after acute coronary syndrome /1. Porto, L. Di Vito, G.L. De Maria [et al.]//Am. J. Cardiol. - 2009. - Vol. 103. - P. 1500-1505.
15. Comparison of the effects of ramipril versus telmisartan in reducing serum levels of high-sensitivity C-reactive protein and oxidized low-density lipoprotein cholesterol in patients with type 2 diabetes mellitus / S. Koulouris, P. Symeonides, K. Triantafyllou [et al.]//Am. J. Cardiol. - 2005. - Vol. 95. - P. 1386-1388.
16. Emerging Risk Factors Collaboration. C-reactive protein concentration and risk of coronary heart disease, stroke, and mortality: an individual participant meta-analysis / Emerging Risk Factors Collaboration, S. Kaptoge, E. Di Angelantonio, G. Lowe // Lancet. -2010. - Vol. 375. - P. 132-40.
17. Freehand three-dimensional echocardiographic evaluation of the effect of telmisartan compared with hydrochlorothiazide on left ventricular mass in hypertensive patients with mild-to-moderate hypertension: a multicentre study / D. Galzerano, P. Tammaro, A. Cer-ciell [et al.]// J. Hum. Hypertens. - 2004. - Vol. 18. - P. 53-59.
18. Three-dimensional echocardiographic and magnetic resonance assessment of the effect of telmisartan compared with carvedilol on left ventricular mass a multicenter, randomized, longitudinal study / D. Galzerano, P. Tammaro, L. del Viscovo [et al.]// Am. J. Hypertens. - 2005. - Vol. 18. - P. 1563-1569.
19. Effects of telmisartan, ramipril, and their combination on left ventricular hypertrophy in individuals at high vascular risk in the ongoing telmisartan alone and in combination with ramipril global end point trial and the telmisartan randomized assessment study in ACE intolerant subjects with cardiovascular disease / P. Verdecchia, P. Sleight, G. Mancia [et al.]; for ONTARGET/TRANSCEND Investigators // Circulation. - 2009. - Vol. 120. - P. 1380-1389.
20. Prevention of transition from incipient to overt nephropathy with telmisartan in patients with type 2 diabetes / H. Makino, M. Haueda, T. Babazono [et al.]; for INNOVATION Study Group // Diabetes Care. - 2007. - Vol. 30. - P. 1577-1578.
21. Angiotensin-receptor blockade versus converting-enzyme inhibition in type 2 diabetes and nephropathy / A.H. Barnett, S.C. Bain, P. Bouter [et al.]; for Diabetics Exposed to Telmisartan and Enalapril Study Group // N. Engl. J. Med. - 2004. -Vol. 351. - P. 1952-1961.
22. Telmisartan is more effective than losartan in reducing proteinuria in patients with diabetic nephropathy / G. Bakris, E. Burgess, M. Weir [et al.]; for AMADEO Study Investigators // Kidney Int. -2008. - Vol. 74. - P. 364-369.
23. Antiproteinuric effects ofangiotensin receptor blockers: telmis-artan versus valsartan in hypertensive patients with type 2 diabetes mellitus and overt nephropathy / J. Galle, E. Schwedhelm, S. Pinnetti [et al.]; for VIVALDI investigators // Nephrol. Dial. Transplant. -2008. - Vol. 23. - P. 3174-3183.
24. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGETstudy): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial/ J.F. Mann, R.E. Schmieder, M. McQueen [et al.]; for ONTARGET investigators // Lancet. -2008. - Vol. 372. - P. 547-553.
25. The angiotensin II receptor antagonist telmisartan reduces urinary albumin excretion in patients with isolated systolic hypertension: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial/ L. Vogt, G. Navis, J. K^ter [et al.] for Angiotensin II Receptor Antagonist telmisartan Micardis in Isolated Systolic hypertension (ARAMIS) study group // J. Hypertens. - 2005. - Vol. 23. -P. 2055-2061.
OrpuMaHO 08.12.14 ■
Свищенко Е.П., Мищенко Л.А., МхитарянЛ.С., Евстратова И.Н., Боженко Г.М., Радченко В.В. Государственное учреждение «Национальный научный центр «Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, г. Киев
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ И ОРГАНОПРОТЕКТОРНЫЕ ЭФФЕКТЫ ТЕЛМИСАРТАНА У ПАЦИЕНТОВ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ Резюме. В статье представлены данные исследования влияния блокатора рецепторов 1-го типа к ангиотензину II тел-мисартана на состояние углеводного и липидного обмена, активность системного воспаления низкой градации, структурные показатели левого желудочка и функциональное состояние почек у больных гипертонической болезнью. Полученные результаты свидетельствовали о высокой антигипер-тензивной эффективности телмисартана: у 73 % пациентов удалось достичь целевого уровня артериального давления при применении монотерапии, при этом у 37 % больных нормализация артериального давления произошла уже через 2 недели лечения. Органопротекторные свойства телмисартана в сочетании с выраженными положительными метаболическими свойствами достоверно предупреждают поражение органов-мишеней и способствуют снижению риска сердечнососудистых катастроф у больных гипертонической болезнью.
Ключевые слова: гипертоническая болезнь, метаболические эффекты, органопротекция, телмисартан.
Svishchenko Ye.P, Mishchenko L.A., Mkhitarian L.S., Yevstratova I.N., Bozhenko H.M., Radchenko V. V. State Institution «National Scientific Center «Institute of Cardiology named after M.D. Strazhesko» of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
METABOLIC AND ORGANOPROTECTIVE EFFECTS OF TELMISARTAN IN PATIENTS WITH ESSENTIAL HYPERTENSION
Summary. The article presents data from a study of angiotensin II receptor blocker type 1 telmisartan effects on the status of carbohydrate and lipid metabolism, activity of low-grade systemic inflammation, structural parameters of left ventricle and renal function in patients with essential hypertension. The results showed a high antihypertensive efficacy of telmisartan: 73 % of patients achieved target blood pressure when using monotherapy, while in 37 % of patients blood pressure normalization occurred already in 2 weeks of treatment. Organoprotective properties of telmisartan combined with pronounced positive metabolic characteristics reliably prevent target organ damage and reduce the risk of cardiovascular accidents in patients with essential hypertension.
Key words: essential hypertension, metabolic effects, organopro-tection, telmisartan.
