МЕСТО РЕАБИЛИТАЦИИ В РАЗРАБОТКЕ СТАНДАРТОВ САНАТОРНОКУРОРТНОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

УДК: 616.12.-008331.1-036.8:615.83 DOI: 10.37279/2413-0478-2020-26-4-4-7

Ежов В. В.1, Корсунская Л. Л.2, Мизин В. И.1, Царев А. Ю.1, Ежов А. В.3

МЕСТО РЕАБИЛИТАЦИИ В РАЗРАБОТКЕ СТАНДАРТОВ САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

'ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации

им. И. М. Сеченова», г. Ялта, РФ 2ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», Медицинская академия имени С. И. Георгиевского, г Симферополь 3ООО «Консультационно-тренинговый центр «ГЕШТАЛЬТ АНАЛИЗА», г. Москва, РФ

Ezhov V.V.1, KorsunskayaL.L.2, Mizin V.I.1, TsarevA.Yu.1, EzhovA.V.3

PLACE OF REHABILITATION IN THE DEVELOPMENT OF STANDARDS OF SANATORIUM TREATMENT FOR PATIENTS WITH CEREBVASCULAR DISEASES

'State Budgetary Institution of Healthcare of the Republic of Crimea «Academic scientific-research Institute of physical treatment methods, medical climatology and rehabilitation named after I. M. Sechenov», Russian Federation, Republic of Crimea, Yalta 2V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Medical academy named after S. I. Georgievsky, Simferopol 3LLC Consulting and Training Center GESTAL ANALYSIS, Moscow, Russian Federation

РЕЗЮМЕ

Цель работы - подвергнуть анализу современную нормативно-правовую базу и обосновать разработку регионального стандарта реабилитации на этапе санаторно-курортной помощи больным с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ). Материалы и методы. Изучены современное состояние и наукометрическая доказательная информационная база по проблеме проведения медицинской реабилитации на курорте у пациентов с ЦВЗ, включая работы по применению критериев «Международной классификации функционирования, жизнедеятельности и здоровья». Результаты. Обоснован региональный стандарт санаторно-курортной помощи на этапе медицинской реабилитации больных ЦВЗ. Представляет практический интерес расширение возможностей применения физиологически обоснованных методов медицинской реабилитации в сочетании с различными формами активной рекреации, применяемыми на курорте. Представлены виды, формы, условия оказания медицинской помощи пациентов с данными заболеваниями, подтвержденные результатами доказательных исследований ведущих крымских, российских и мировых центров. Выводы. Проанализированные информационные материалы положены в основу формирования концепции регионального стандарта санаторно-курортного этапа медицинской реабилитации больных цереброваскулярными заболеваниями. Разработка регионального стандарта санаторно-курортной медицинской реабилитации больных ЦВЗ способствует достижению более стойкого лечебно-реабилитационного эффекта с положительной динамикой клинико-функциональных показателей и тем самым, влияет на повышение результативности восстановительного лечения данной группы пациентов.

Ключевые слова: региональный стандарт, цереброваскулярные заболевания, санаторно-курортное лечение, медицинская реабилитация, международная классификация функционирования, жизнедеятельности и здоровья.

SUMMARY

The aim of the work is to analyze the modern regulatory framework and substantiate the development of a regional standard of rehabilitation at the stage of sanatorium-resort care for patients with cerebrovascular diseases. Materials and methods. Studied the current state and scientometric evidence base on the problem of medical rehabilitation at a resort in patients with cerebrovascular diseases, including work on the application of the criteria of the "International classification of functioning, life and health". Results. The regional standard of sanatorium-resort care at the stage of medical rehabilitation of patients with cerebrovascular diseases has been substantiated. It is of practical interest to expand the possibilities of using physiologically based methods of medical rehabilitation, in combination with various forms of active recreation used at the resort. The types, forms, conditions for the provision of medical care to patients with these diseases are presented, confirmed by the results of evidence-based studies of leading Crimean, Russian and world centers. Conclusions. The analyzed information materials form the basis for the formation of the concept of the regional standard of the sanatorium-resort stage of medical rehabilitation of patients with cerebrovascular diseases. The development of a regional standard for sanatorium-resort medical rehabilitation of patients with cerebrovascular diseases contributes to the achievement of a more stable therapeutic and rehabilitation effect with a positive dynamics of clinical and functional indicators and thereby affects the increase in the effectiveness of rehabilitation treatment for this group of patients.

Key words: regional standard, cerebrovascular diseases, sanatorium treatment, medical rehabilitation, international classification of functioning, life and health.

Ключевым моментом развития реабилитационной медицины в Российской Федерации является совершенствование восстановительного лечения цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), течение которых сопровождается инвалидизаци-ей и высоким уровнем смертности [1]. В связи с этим, важно формировать систему восстановительного лечения пациентов с ЦВЗ, учитывая

характеристики неврологического статуса и различные цели и задачи реабилитации. На практике выделяются две группы: первая — лица с хроническими формами ЦВЗ, не имеющие в анамнезе инсульт либо имеющие визуальные признаки перенесенных лакунарных «немых» инсультов по данным томографии; вторая -больные с перенесенным инсультом.

У пациентов первой группы ведущими неврологическими синдромами являются синдром умеренных когнитивных нарушений, вестибулярный либо мозжечковый атактический синдром, возможны признаки вовлечения экстрапирамидной системы с развитием сосудистого паркинсонизма. Основной задачей восстановительного лечения, при этом, является реабилитации функций, лежащая в основе коррекции имеющихся факторов риска: артериальной гипертензии, абдоминального ожирения, гиподинамии, гиперхолестеринемии, сахарного диабета, кардиальной патологии. Формирование у пациента приверженности к лечению, с ясным пониманием задач и методов достижения данной цели в сочетании с восстановлением функций в соответствии с имеющимися неврологическими синдромами можно считать основной функцией преимущественно санаторно-курортного этапа медицинской реабилитации. В ряде исследований показана положительная роль санаторно-курортного лечения (СКЛ) в системе первичной профилактики больных с ЦВЗ. Под влиянием СКЛ наблюдается положительная динамика когнитивных, неврологических, вегетативных и биохимических показателей [2, 3].

У пациентов второй группы, перенесших мозговой инсульт, имеется гораздо более выраженный неврологический дефицит в виде парезов конечностей, выраженного мозжечкового синдрома и т д., что на первый план выводит задачу определения степени данного нарушения и необходимых путей восстановления нарушенных функций. Другой, не менее значимой целью у данной группы больных является вторичная профилактика инсульта. Факторы риска являются такими же, но у данных больных оптимально определить ведущий из них, который привел в прошлом к развитию острого нарушения мозгового кровообращения и сделать акцент на его коррекции. Предложены и апробированы лечебные комплексы с применением физических, бальнеологических и климатических факторов для больных, перенесших мозговой инсульт. При этом, позитивные результаты достигались преимущественно у пациентов с легкими и умеренными функциональными нарушениями, при тяжелых формах положительной динамики клини-ко-функциональных показателей заболевания в желаемом объеме не наблюдалось, что ставит на первое место выработку четких критериев направления постинсультных больных на СКЛ [4].

Согласно действующего в настоящее время Приказа МЗ РФ №321н от 07.06.2018 г., впервые в перечень медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения» (санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента) включены: «167.2 Церебральный атеросклероз 1-я (компенсированная, легкая) и 2-я (субкомпенсированная, умеренная) стадии сосудистой мозговой недостаточности без выраженных интеллектуально-мнестических, аффективных, поведенческих и двигательных нарушений; 167.4 Гипертензионная энцефалопатия; 167.8 Другие уточненные поражения сосудов мозга; 169.0 Последствия субарахноидального кровоизлияния. Последствия острого нарушения мозгового кровообращения в виде парезов, параличей,

чувствительности, при общем удовлетворительном состоянии, стабилизации показателей церебральной и общей гемодинамики, без эпилептических приступов, с сохранением речевого контакта, через 6-12 месяцев после начала заболевания; 169.1 Последствия внутричерепного кровоизлияния; 169.2 Последствия другого нетравматического внутричерепного кровоизлияния; 169.3 Последствия инфаркта мозга; 169.4 Последствия инсульта, не уточненные как кровоизлияние или инфаркт мозга». Соответственно, не показаны для СКЛ больные с тяжелыми формами ЦВЗ с выраженными клиническими проявлениями паркинсонизма, нарушениями функции тазовых органов без возможности самообслуживания и самостоятельного передвижения, с наличием выраженных параличей, деменции, афазии, а также лица, имеющие общие клинические противопоказания к санаторно-курортному лечению. При этом, общий порядок проведения санаторного этапа медицинской реабилитации детально не определен, в связи с чем СКЛ пациентов с ЦВЗ пока не получило должного распространения. В действующем Приказе МЗиСР от 23.11.2004 г. № 276 «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с цереброваскулярными болезнями» не отражены современные показания для направления больных данной категории на курорт, соответственно — не рассмотрены отдельные нозологические формы ЦВЗ, показанные для санаторно-курортного лечения, нет рекомендаций по дифференцированному применению методов санаторно-курортного лечения в зависимости от стадии и клинической формы ЦВЗ, не отражены вопросы применения современных методов физиотерапии, предложенных в последние годы в отечественной и мировой практике. Не разработаны критерии определения реабилитационного потенциала для направления пациентов с ЦВЗ в санатории, не детализирован необходимый объем диагностических и лечебных мероприятий.

Создание условий для перспективных инновационных проектов развития на курортах Крыма реабилитационных санаторно-курортных организаций невозможно без применения системного и многоуровневого анализа эффективности результатов медицинской реабилитации на основе методологии «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» (МКФ), принятой в мировой медицинской практике. Объективизация оценки качества результатов СКЛ входит в круг актуальных вопросов, отраженных в постановлении президиума Госсовета «О мерах по повышению инвестиционной привлекательности санаторно-курортного комплекса в Российской Федерации» (2016), где подчеркивается необходимость интеграции научных исследований в области курортологии с целью повышения качества и эффективности СКЛ. Следует отметить, что преимущества санаторно-курортного этапа реабилитации пациентов с ЦВЗ состоят в возможности проведения адекватных и физиологически обоснованных курсов восстановительного лечения, преимущественно основанных на природных методах (климато- и бальнеотерапия), возможности расширения объема двига-

тельных нагрузок, в сочетании с различными формами активной рекреации, применяемых на курорте. Это позволяет достичь двух основных реабилитационных задач санаторно-курортного лечения -активизировать защитно-приспособительные реакции организма и замедлить развитие болезни, применительно к пациентам с ЦВЗ - предупредить развитие мозгового инсульта.

В ГБУЗ РК «АНИИ имени И. М. Сеченова», начиная с 1970-х гг., проведена серия исследований, свидетельствующих о положительной роли СКЛ в системе вторичной профилактики больных с ЦВЗ, преимущественно с начальными формами недостаточности мозгового кровообращения [2]. Апробированы методики лечебного электросна, электрофореза пептидных биорегуляторов и но-отропов, низкочастотной магнитотерапии, ДМВ- и КВЧ -терапии, созданы образовательные программы, комплексы лечебной гимнастики, тренингов психофизической реабилитации в сочетании с ароматерапией. Для повышения эффективности этапной реабилитации установлено значение устойчивой мотивации здоровья, приверженности к лечению и коррекции образа жизни больных. Под влиянием проведенных лечебно-профилактических мероприятий регистрировалась положительная динамика когнитивных, клинико-неврологических, вегетологических и биохимических показателей. Также были предложены и апробированы лечебные комплексы с применением физических, бальнеологических и климатических факторов для больных, перенесших мозговой инсульт. При этом, позитивные лечебно-профилактические результаты достигались преимущественно у пациентов с легкими и умеренными формами дисциркулярных энцефалопатий. При тяжелых формах заболевания положительной динамики клинико-функциональных показателей заболевания не наблюдалось, что явилось основанием для их исключения из показаний для санаторно-курортного лечения.

При рассмотрении вопросов объективизации лечебно-реабилитационных мероприятий и оценки их результативности у пациентов с ЦВЗ, представляется актуальным применение для этих целей МКФ, которая является международным стандартом оценки качества жизни пациентов и оказываемых им медицинских реабилитационных услуг [5,6]. МКФ позволяет объективно определить состояние здоровья и нарушенных функций, сформулировать прогноз и оценить эффективность проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий с использованием объективных критериев. Поскольку необходимым компонентом маршрутизации пациента на этапах медицинской реабилитации является установление не только клинического, но и реабилитационного (функционального) диагноза, применение соответствующих критериев МКФ и их внедрение в практику даст дополнительную возможность объективно определить состояние здоровья пациентов, составить прогноз нарушенных функций и оценить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий. Для оценки функционального состояния пациентов с ЦВЗ разработаны профильные реабилитационные шкалы, регистрирующие выраженность характер-

ных когнитивных нарушений, неврологических знаков и симптомов. Они ориентированы на исследование отдельных показателей (клинические симптомы, интеллект, эмоции, опорно-двигательная система и др.). В то же время, отсутствуют рекомендации по интерпретации всех ранее разработанных профильных реабилитационных шкал по критериям МКФ. Для комплексной оценки функций организма и динамики состояния пациента в процессе санаторно-курортной медицинской реабилитации необходима интеграция значимых показателей по критериям МКФ, что имеет первостепенное значение при построении индивидуальной программы реабилитации и отслеживании её результатов.

В основе регионального стандарта санаторно-курортной медицинской реабилитации пациентов с ЦВЗ предполагается использование Федерального стандарт «Протоколы ведения больных: Общие положения» (утвержден Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 5 декабря 2006 г. № 288-ст) и Стандарт Формулярного комитета РАМН («Протоколы ведения больных: Общие положения» 2010 г.), с учетом достижений в области оценки доказательств эффективности и безопасности вмешательств, правильной организации работ по подготовке клинических рекомендаций и протоколов и их внедрению. В формируемом региональном стандарте, наряду с общей информацией (термины и определения, классификация ЦВЗ в соответствии с МКБ-10, критерии оценки функций в соответствии с МКФ), будут представлены виды, формы, условия оказания медицинской помощи пациентов с данными заболеваниями. Между тем, соответствующий порядок оказания медицинской реабилитации на федеральном уровне находится ещё на стадии разработки. В связи с этим, в структуру клинического протокола будут включены данные, подтвержденные результатами доказательных исследований ведущих крымских, российских и мировых центров, представляющих наиболее эффективные методы диагностики и лечения ЦВЗ с указанием их ценности и результативности согласно данной модели пациента. Будут предложены критерии оценки качества медицинской помощи по МКФ. Решению этой задачи во многом также будет способствовать утверждение Приказа Минздрава России № 617н от 23.06.2020 "О внесении изменений в приложения N 1, 2 и 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. N 103н "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации" (Зарегистрировано в Минюсте России 24.07.2020 N 59061). В структуре клинических рекомендаций для врачей теперь будет присутствовать в обязательном порядке фрагмент «Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение», что позволит полнее осуществлять весь объем медицинской помощи пациентам с ЦВЗ.

Создание нормативной базы санаторно-курортной медицинской реабилитаций представ-

ляет большой клинический интерес в связи с нераскрытыми ещё полностью потенциальными возможностями данного этапа восстановительных мероприятий, обеспечивающих осуществление адекватных, физиологически обоснованных подходов к восстановительному лечению, основанных на природных и преформированных лечебных факторах, постепенном расширении объема реабилитационных и тренирующих нагрузок, применяемых на курорте. Это позволит активизировать защитно-приспособительные реакции ор-

ганизма и замедлить развитие болезни. Все эти направления будут положены в основу разработки регионального стандарта санаторно-курортной медицинской реабилитации больных ЦВЗ. Его создание должно способствовать достижению более стойкого лечебно-реабилитационного эффекта с положительной динамикой клинико-функциональных показателей и, тем самым, повышению результативности восстановительного лечения данной клинико-реабилитационной группы пациентов.

Литература/References

Разумов А. Н., Бобровницкий И. П. Восстановительная медицина: 15 лет новейшей истории — этапы и направления развития // Вестник восстановительной медицины. — 2008. — № 3. — С.7-13. [Razumov A. N., Bobrovnickij I. P. Vosstanovitel'naya medicina: 15 let novejshej istorii — etapy i napravleniya razvitiya. Vest-nik vosstanovitel'noj mediciny. 2008;(3):7-13. (in Russ.)]. Ежова В. А., Царёв А. Ю., Куницына Л. А., Колесникова Е. Ю. Этапная реабилитация больных хронической ишемией мозга атеросклеротического генеза // Нейрореабилитация. Москва. — 2015. — С.41-42. [Ezhova V. A., Caryov A. Yu., Kunicyna L. A., Kolesnikova E. Yu. Etapnaya reabilitaciya bol'nyh hronicheskoj ishemiej mozga ateroskleroticheskogo geneza. Nejroreabilitaciya. Moscow. 2015:41-42. (in Russ.)].

Мультидисциплинарный подход в ведении и ранней реабилитации неврологических больных: Методическое пособие. Часть 6. Физическая терапия. / Под ред. Скоромца А. А. — СПб.; 2003. [Mul'tidisciplinarnyj podhod v vedenii i rannej reabilitacii nevro-logicheskih bol'nyh: Metodicheskoe posobie. Chast' 6. Fizicheskaya terapiya. Ed by Skoromec A. A. St. Petersburg; 2003. (in Russ.)]. Разумов А. Н., Мельникова Е. А. Индивидуальные подходы к контролю реабилитационных мероприятий и прогнозированию восстановления больных, перенесших инсульт. // Вопросы ку-

рортологии. - 2014. - № 6 (88). - С.4-8. [Razumov A. N., Mel'ni-kova E. A. Individual'nye podhody k kontrolyu reabilitacionnyh meropriyatij i prognozirovaniyu vosstanovleniya bol'nyh, perenesshih insul't. Voprosy kurortologii. 2014;(6(88)):4-8. (in Russ.)].

Ежов В. В., Мизин В. И., Царёв А. Ю., Платунова Т. Е., Колесникова Е. Ю., Шилина Д. А. Оценка функционального состояния пациентов с хронической ишемией мозга по критериям «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» (методические рекомендации) // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2017. - Т.23 -№ 4. - С.26-38. [Ezhov V. V., Mizin V. I.. Tsarev A. Yu., Platunova T. E., Kolesnikova E. Yu., Shilina D. A. Otsenka funktsionalnogo sostoyaniya patsiyentov s khronicheskoy ishemiyey mozga po kriteriyam «Mezhdunarodnoy klassifikatsii funktsion-irovaniya. ogranicheniy zhiznedeyatelnosti i zdorovia» (metodicheskiye rekomendatsii). Vestnik fizioterapii i kurortologii. 2017;23(4):26-38. (in Russ.)].

Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. - Женева: ВОЗ; 2001. [Mezhdu-narodnaya klassifikaciya funkcionirovaniya, ogranichenij zhizned-eyatel'nosti i zdorov'ya. Zheneva: VOZ; 2001. (in Russ.)].

Сведения об авторах

Ежов Владимир Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий научно-исследовательским отделом физиотерапии, медицинской климатологии и курортных факторов ГБУЗРК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Республики Крым по физиотерапии, 298600, Россия, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3. тел.раб +7 3654 235-191, тел. моб.+79787606903, эл. почта: atamur@mail.ru

Корсунская Лариса Леонидовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой нервных болезней и нейрохирургии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского (структурное подразделение) ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Республики Крым по неврологии, Россия, Республика Крым, 295051, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7, тел.раб +7 3652 247-590, тел. моб.+79787378455, эл. почта: neurocrimea@mail.ru

Мизин Владимир Иванович - доктор медицинских наук, старший научный сотрудник, заместитель директора по научной работе ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Республики Крым по санаторно-курортному лечению, 298600, Россия, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3. тел.раб +7 3654 235-191, тел. моб. +79787075330, эл. почта: yaltamizin@mail.ru

Царев Александр Юрьевич - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, заведующий научно-исследовательским отделом неврологии и кардиологии ГБУЗРК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», 298600, Россия, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3. тел.раб +7 3654 235-191, эл. почта: niisechenova@mail.ru

Ежов Антон Владимирович - врач-психиатр, кандидат медицинских наук, ООО «Консультационно-тренинговый центр «ГЕШТАЛЬТ-АНАЛИЗА», 121108, Россия, г. Москва, ул. Кастанаевская, 52, кв. 22. тел.раб +7 3654 235-191, тел. моб.+79787606903, эл. почта: ej ov .therapi st@gmail .com

Information about authors

Ezhov V. V. - http://orcid.org/0000-0002-1190-967X Mizin V. I. - http://orcid.org/0000-0002-1722-5797

Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить.

Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should be reported.

Поступила 12.08.2020 г.

Received 12.08.2020

1

5

2

3

б.

4