CC BY
31
Местный гемостатик ТахоКомб в профилактике послеоперационных осложнений
Ержанов О.Н.
Кафедра хирургических болезней №1 Карагандинской государственной медицинской академии
Широкое внедрение высокоактивных гемоста-тических препаратов в хирургическую практику произошло после усовершенствования технологических процессов, связанных с получением факторов коагуляции высокого качества, необходимой степени очистки и в больших количествах. [Лаборатория фирмы Никомед разработала высокоактивный местный гемостатик ТахоКомб. Препарат ТахоКомб состоит из коллагеновой пластины, покрытой с одной стороны высококонцентрированными активными компонентами, способствующими свертыванию крови: тромбином, фибриногеном и апроти-нином. Рибофлавин желтого цвета обозначает клейкую поверхность. Размеры: 9,5х4,8х0,5см, 4,8х4,8х0,5см и 3,0х2,5х0,5см. 1,2].
Человеческий фибриноген для ТахоКомба производится из плазмы доноров, прошедших тщательный контроль при отборе и при обследовании которой получен отрицательный ответ на антитела к ВИЧ, к вирусу гепатита С, НвSAg, сифилис и повышение уровня АЛТ. Для дополнительной надежности проводятся удаление и инактивация вирусов из фибриногена путем тепловой фракционной коагуляции (гепатита А и др.) и с помощью растворителей очистителей (гепатит В, С, ВИЧ). Риск заражения вирусными заболеваниями при использовании ТахоКомб исключается тщательным отбором животного сырья (бычьего тромбина и конского коллагена) и производственными этапами удаления и инактивации.
При контакте ТахоКомба с кровоточащей раной, биологическими жидкостями (лимфой, лик-вором, желчью, соком поджелудочной железы, мочой, желудочным соком и др.) или стерильным физиологическим раствором хлорида натрия находящиеся на его поверхности высококонцентрированные фибриноген, тромбин и апротинин растворяются, что приводит к осуществлению последней фазы свертывания крови. Тромбин превращает фибриноген в фибрин. Образуется липкий фибриновый сгусток, склеивающий раневую поверхность и эластичную коллагено-вую пластину. Апротинин (контрикал, тразилол, гордокс) - поливалентный ингибитор протеаз подавляет местный фибринолиз, стабилизирует фибриновый сгусток, блокирует проте-олитическое действие плазмина на фибрин и
перевод плазминогена в плазмин аутогенными активаторами. Коллаген стимулирует агрегацию эритроцитов [3,4].
За счет протекающего процесса полимеризации происходит тесное соединение пластины ТахоКомб с тканями. Экспериментальные работы показали, что через 2 недели после операции пластина инфильтрируется фибриноваскуляр-ной грануляционной тканью, а через 4 недели замещается эндогенным коллагеном. Пластина ТахоКомб рассасывается и впоследствии замещается соединительной тканью в течение 3-6 недель.
ТахоКомб применяется для достижения гемостаза при хирургических вмешательствах на паренхиматозных органах (печени, селезенке, поджелудочной железе, почках, легких), надпочечниках, щитовидной железе, лимфатических узлах, а также при гинекологических, урологических, травматологических операциях. ТахоКомб эффективен для закрытия лимфатических, желчных, желудочных, дуоденальных и ликворных фистул [5,6].
Использование ТахоКомб показано в сосудистой и абдоминальной хирургии (укрепление анастомозов), нейрохирургии (закрытие дефектов твердой мозговой оболочки).
ТахоКомб обладает высокой пластичностью, эластичностью, легко подвергается растягиванию и сжатию. После растворения и фиксации на раневой поверхности образуется не увеличивающийся в объеме, прочный водо- и воздухонепроницаемый эластичный каркас, который легко сжимается и растягивается, например, в соответствии с экскурсией легких.
Пластина ТахоКомб накладывается только в стерильных условиях. Перед применением ТахоКомба раневая поверхность должна быть очищена от крови, дезинфицирующих средств и других жидкостей. Сторону, покрытую факторами свертывания и помеченную желтым цветом, наложить на раневую поверхность и прижимать в течение 3-5 мин. При достаточно влажных ранах применение препарата возможно без дополнительного увлажнения. При сухих ранах перед применением рекомендуется увлажнить физиологическим раствором для достижения полного соединения с сухими участками раневой поверхности. Перед применением необходимо
62
Вестник хирургии Казахстана
очистить хирургические перчатки и инструменты от крови и жидкости для того, чтобы избежать их склеивания с пластиной ТахоКомб.
ТахоКомб применен нами у 124 больных. С целью гемостаза и сохранения органа пластины ТахоКомб применялись при травме селезенки - 11; при повреждении почки - 7. Длительность гемостаза составляла обычно не более 5 минут. Каких-либо осложнений, связанных с применением ТахоКомб не наблюдалось. Гемостаз во всех случаях был абсолютно полным. Во всех случаях удалось избежать удаления органа, что при других методах гемостаза было бы невозможным.
У 40 пациентов пластины ТахоКомб были использованы с целью гемостаза и закрытия раневой поверхности после холецистэктомии по поводу деструктивных холециститов - 18; атипичной резекции печени - 13; удаления эхинококковых кист из печени - 14: левосторонней резекции поджелудочной железы-5.
При нейрохирургических операциях для гемостаза после удаления опухоли ТахоКомб применили у 47 пациентов.
Надежная фиксация ТахоКомб к брюшине была использована нами дополнительное укрытие зоны анастомозов у 14 больных и несостоятельности швов желудочно-кишечных и кишечно-кишечных анастомозов у 5 пациентов. Размеры дефектов колебались от 7-10 мм. У всех больных имелась выраженная инфильтрация стенки в окружности зоны несостоятельности. Использование ТахоКомб в подобных ситуациях является оптимальным решением этой хирургической ситуации. Аппликации ТК на зону несостоятельности должны наноситься в 2 или 3 слоя в виде «черепицы» или «заплаты». Хорошая герметизация отверстия наступала уже после нанесения 1 слоя ТахоКомб, однако происходило «пупкообразное» выпячивание в области заклеенного отверстия, что вызвало у 1 пациента повторную несостоятельность. Нанесенные в 2 или в 3 слоя «заплата» или «черепицы» обладали большей стабильностью. Препарат наносился в 2 или в 3 слоя следующим образом - после моделирования отверстия несостоятельности клеили пластину ТахоКомб, заходящую за зону фистулы на 10-15 мм. По истечении 5 мин, необходимых для приклеивания препарата к серозному покрову, поверх первой накладывалась вторая и третья пластины ТахоКомб. Это позволяет увеличивать не только толщину и механическую прочность клеящего слоя, так и площадь соприкосновения с серозным покровом органа. Перед наложением препарата на серозную поверхность, его клеящую поверхность необходимо умеренно смочить физиологическим раствором. Приклеивать необходимо от краев к центру, пользуясь влажным тупфером. Время
фиксации должно быть не менее 5 мин. Убирать тампон необходимо осторожно, с одного края придерживая пластину ТахоКомб пинцетом. Герметичность укрытия зоны несостоятельности проводилась за счет раздувания желудка воздухом через зонд.
Данные наблюдения показали, что в тех случаях, когда имеется несостоятельность желудочно-кишечного и кишечно-кишечных анастомозов, как вынужденная мера может быть применено заклеивание фистул пластинами ТахоКомб.
При операциях на легких абсорбирующее раневое покрытие ТахоКомб использовалось у 10 пациентов с посттравматическим инфицированным свернувшимся гемотораксом -5; со спонтанным пневмотораксом, буллезной эмфиземой -3; со свищом культи бронха диаметром 10 мм - 2.
Использование ТахоКомб для аэро- и гемостаза диффузно кровоточащих раневых поверхностей после плеврэктомии, без предварительного ушивания легочной паренхимы, приводящего к уменьшению объема легочной поверхности. Для обработки междолевой щели при её разделении. Для аэростаза большой площади раневой поверхности (при резекции врожденной кисты, резекции булл), аппликации бронхоплевральной фистулы без предварительного ушивания и резекции. Во всех случаях пластины заходят за край не поврежденной поверхности легкого не менее чем на 5 мм. После прикрепления пластины, ТахоКомб прижимался к поврежденной поверхности влажными тампонами в течение 5 минут. В среднем на 1 операцию уходило 1-3 пластины. Эффект аэростаза проверялся водяной пробой через 5-10 мин после удаления фиксирующих тампонов. Результат аэростаза и гемостаза оценивался не только во время операции, но и в послеоперационном периоде по количеству отделяемого содержимого, временем прекращения сброса воздуха и динамике расправления легкого.
ТахоКомб прекрасное местное гемостатичес-кое и аэростатическое средство. Принципиально новым направлением в использовании ТахаКом-ба является его аппликация на линии швов полых органов с целью укрепления их механической прочности и дополнительной герметизации, а также закрытие зон несостоятельности швов полых органов желудочно-кишечного тракта.
Таким образом, клинический опыт свидетельствует о высокой эффективности ТахоКомба при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, забрюшинной клетчатки и груди. Широкое применение препарата расширяет технические возможности и улучшает результаты оперативного лечения, снижает послеоперационные осложнения и летальность.
Литература
1. Agus G.B. et al. Hemostatic Efficacy and Safety of Tacho-comb in Surgery//Int Surgery.-1996.-81.-p.316-319.
2. Ohtani N.tt al. General pharmacological effects of Tachocomb //Pharmacometrics.-1995.-49.- 345-354.
3. Osada H. et al. The clinical significance of Tachocomb, a fibrin adgesive in sheet form // Surgical Technology International VII.-1998.-p.31-35.
4. Hollaus H. Et al. The use Tachocomb in thoracic surgery // J. Cardiovasc. Surgery- 1994.-35.-169-170.
5. Северцев А.М. Первый опыт использования раневого клеевого покрытия «ТахоКомб» в хирургии печени // Клинический вестник.-1995.-№3.- С. 24-26.
6. Скипенко О.Г., Шатверян Г.А., Мовчун А.А. Применение раневого покрытия « ТахоКомб» при хирургических вмешательствах на печени и поджелудочной железе // Хирургия.-1998.-№1.- С.11-14.
