CC BY
264
Лекцт
Lecture
УДК 616.831.9-002-053.2-085.357
КОЛОСКОВА O.K., 1ВАНОВА Л.А.МАРУСИК У.1., БСЛАШОВА О.В. Буковинський державний медичний унверситет, кафедра педiатрil та дитячих iнфекцiйниххвороб, м. Черывц
МЕЫНГОКОКОВА ШФЕКЩЯ (INFECTIO MENINGOCOCCIEA)
Меншгококова iнфекцiя (MI) е важливою медико-соцiальною проблемою в багатьох крашах свпу Врахо-вуючи глобальне поширення MI, високу летальнють, а також схильнiсть до виникнення масових епiдемiчних спалах^в та швидкого поширення в людськiй популяци', ВООЗ вщнесла дане захворювання до групи особливо небезпечних iнфекцiй та постшно контролюе захворю-ванiсть на дану нозолопю [1]. Mенiнгококова iнфекцiя належить до некерованих iнфекцiй та може викликати як спорадичнi випадки захворювання, так i епiдемiчнi спалахи.
Вщомо, що постiйним епiдемiчним осередком цьо-го захворювання протягом останнього десятилптя вважаються Сходне Середземномор'я та Африка (краь ни, розташованi пiвденнiше вiд Сахари). Так, лише за 1996—1999 рр. в крашах цього репону було зареестро-вано вщ 360 до 755 випадюв MI, летальнiсть при цьому становила 10,5 %. У США, наприклад, щорiчно вини-кае вщ 2400 до 3000 випадюв MI, летальнiсть вiд яко1 становить близько 10 %. Щорiчно у свт рееструеться близько 500 000 випадюв меншгококово1 iнфекцiï, з яких близько 50 000 заюнчуються летально. У крашах бвропейського регiону летальнють при меншгококовш iнфекцiï становить 9—12 %. В УкраМ летальнiсть вщ MI коливаеться вiд 14 до 17 % [2].
Серед ус1х випадюв меншгококово1 iнфекцiï 10— 20 % можуть бути класифiкованi як фульмшантш (блискавичнi), що у 80—100 % випадюв заюнчуються летально [11]. При блискавичних формах меншго-кокцеми' середня тривалють життя хворого становить 9 годин i коливаеться вщ 2 до 20 годин [7]. В УкраМ у 2008 р. блискавичш форми становили 15,7 % вщ всiх форм MI. Серед европейських краш найвищий рiвень захворюваност на MI — вiд 6 до 13 на 100 тис. населен-ня — спостерйаеться в 1сланди, 1рланди', Шотланди', на Малы! Захворюванiсть в1д 2 до 6 на 100 тис. населен-ня рееструвалася у Бельги', Голланди', 1спани'. В 1тали', Франци', Нiмеччинi, Австри', Великобританй', США рiвень захворюваностi на MI коливаеться вщ 0,3 до 1,0 на 100 тис. населення. У Великобританй' у 2006 р. було зареестровано близько 1500 випадюв MI, в США — близько 1000 випадюв [9]. В Украш захворюванють на MI становить близько 2 на 100 тис. населення серед до-рослих та близько 10 — серед дггей вшом до 14 роюв.
У табл. 1 наведеш показники захворюваносп на М1 та дитячо! смертност по Чершвецькш областi за остан-ш 5 рокiв.
Таким чином, piBern захворюваностi на меншго-кокову шфекцш серед дитячо! популяци населення Чершвецько! областi дещо зменшився, також значно знизилась лeтальнiсть, що пщтверджуеться даними за останш 6 мiсяцiв цього року: 11 дггей, яю перенесли М1 та знаходились на стацюнарному лiкуваннi в Обласнiй дитячш клшчнш лiкаpнi, одужали.
Згщно з юторичними даними, Вгллю (Вшзш) та Сиденгем в XVII ст. вперше описали ктшчну картину мeнiнгококового мeнiнгiту. Однак видтення захворювання в окрему нозолопчну одиницю вщбулося лише наприюнщ XIX ст. тсля виявлення Вайгзельбаумом (1887) бактерй в спинномозковш рщиш, яку вш назвав Diplococcus intracellularis. Шзшше !i було квалГфГковано як Neisseria meningitidis [4].
Отже, меншгококова ГнфекцГя — це гостра антро-понозна хвороба з групи шфекцш дихальних шляхгв, що зумовлюеться меншгококом (Neisseria meningitidis) i характеризуеться клшчним полГморфГзмом у виглядГ назофаринпту, гншного меншпту й сепсису [5].
Етюлопя. Збудником меншгококово! шфекци, як зазначалось вище, е Neisseria meningitidis — грамнега-тивш коки, нестшю в зовшшньому середовищь Анти-генний склад цих мкрооргашзм1в досить складний: одш компоненти належать до чинниюв вГрулентностГ, шшГ стимулюють утворення захисних антитт. Класи-фшащя меншгокоюв базуеться на особливостях будови !х полюахаридно! капсули. Вщокремлюють цглу низку серогруп — А, В, С, D, X, Y, Z, 29E, W-135, а також не-щодавно виявлеш H, I, K, L. Меншгококи серогруп В i С подтяються на серотипи. Проте систематиза-цгю меншгокоюв ускладнюе наявнють штамГв, що не вкладаються в рамки юнуючо! класифшаци, а також висока лабгльшсть антигенГв капсули. Висока лабгль-нГсть поверхневого антигена властива для штамiв, що знаходяться в носоглотщ, вона призводить до того, що
© Колоскова О.К., 1ванова Л.А., Марусик У.1., Белашова О.В., 2013 © «Актуальна шфектологш», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
Таблиця 1. ЗахворюванСть на мен1нгококову ¡нфекц1ю та дитяча смертнсть по Черн1вецьк1й област'1
PiK На 100 тис. населення
Захворюванють Смертшсть
2008 5,91 3,64
2009 7,27 1,05
2010 6,93 1,06
2011 6,47 0,53
2012 4,86 0
в одше! особи видтяють серолопчно рiзнi штами. До того ж дослiдники вважають, що антигенна структура менiнгококiв значно складшша i повнiстю не вщтворе-на в iснуючiй класифшацй [6]. Переважну бiльшiсть ви-падкiв меншгококово! iнфекцii спричиняють збудники серогруп А, В, С. Так, наприклад, серотип С зумовлюе 40 % випадив захворювання у Великобританii.
Основний чинник патогенност — капсула бактерй, що захищае менiнгококи вiд рiзноманiтних впливiв, насамперед вiд поглинання фагоцитами. Провщним чинником, що зумовлюе клiнiчнi прояви хвороби, е так званий ендотоксин (лшополюахарид — ЛПС), що утворюеться з капсули при загибелi мкроба. Крiм того, менiнгококи видiляють IgА-протеази, якi захищають 1х вiд дц iмуноглобулiнiв [7].
Ещдемюлопя. Джерелом меншгококово! iнфекцii е хвора людина та здоровi бактерiоносii. В епщемюлопч-ному вщношенш найнебезпечнiшi особи, якi хворшть на менiнгококовий назофарингiт. Тривалiсть видтен-ня ними збудника становить 3—4 тиж. Хворi з iншими клшчними формами iнфекцii заразнi лише в тих ви-падках, коли на слизовш носоглотки е менiнгококи. Здорове носшство може тривати 2—6 тиж. Воно частше трапляеться в ошб iз хронiчними запальними змiнами в носоглотщ. Вiдомо, що на 1 хворого припадае до 2000 та бтьше здорових носив. При спорадичнш захворювано-стi носiйство не перевищуе 1 %, пiд час етдеми — охо-плюе 35—45 % контактних осiб.
Механiзм передачi М1 повiтряно-краплиний. Збуд-ник видiляеться з верхшх дихальних шляхов пiд час чхання, кашлю або плачу дитини. Зараженню сприяють скупченiсть, тiсний контакт, висока температура повь тря та волопсть, а також низький саштарно-гшешчний рiвень життя населення. Iнфiкування вщбуваеться пiд час прямого контакту з хворим. Сприйнятливiсть до М1 загальна, iндекс контагiозностi становить 10—15 %. Генералiзованi форми М1 дiагностуються переважно в дiтей до 5 роив (близько 50 % захворюваносп). Так, у вшх (11) пацiентiв, яы протягом 6 мiсяцiв 2013 року перебували на стацiонарному лiкуваннi в ОДКЛ, за-реестровано генералiзовану форму меншгококово! iнфекцii, середнiй вiк хворих становив 1 р1к 8 мюящв. Переважно рееструються спорадичнi випадки захворювання, але можуть спостерiгатися й еmдемiчнi спалахи, що частiше виникають у дитячих колективах. Характер-ним е шдвищення захворюваностi в зимово-весняний перюд iз максимумом у лютому — березш. За нашими даними, у холодний перiод року захворто 63,6 % пащ-
ентав на противагу 36,4 % дгтей, яы потрапили в стащ-онар i3 приводу М1 влiткy Пiсля перенесено! шфекщ! залишаеться стiйкий типоспецифiчний iмунiтет. Зрiдка спостерiгаються повторнi захворювання, спричине-нi iншими серотипами збудника. Природний Гмунгтет частiше формуеться внаслгдок перенесеного назофа-ринпту меншгококово! етюлоги. Дитина перших мюящв життя може мати природжений пасивний гмунгтет, отриманий вщ матерг [8].
Патогенез. Збудник мае тропшсть до слизово! обо-лонки носоглотки, однак швазивнють його незначна. У переважнш ылькосп випадкгв захворювання перебггае субклшчно — у виглядг бактерюносшства.
У випадку зниження активност мюцевого гмунгтету та порушення бюценозу меншгокок може проникнути в тдслизовий шар, спричиняючи запалення та симпто-ми назофаринпту. Лише у випадку бгльш значного при-гшчення не лише мюцевого, а й системного гмунгтету меншгокок, долаючи мгсцевг бар'ери, проникае в суди-ни шдслизового шару, далг поширюеться гематогенним шляхом. Гематогенна дисемшащя збудника зумовлюе розвиток генералгзованих форм шфекци. Меншгоко-ки проникають у шкгру, мозковг оболонки, суглоби, сгтывку ока, наднирковг залози, легеш та гншг органи. Меншгококова бактергемгя супроводжуеться масовою загибеллю збудника з утворенням ендотоксину (капсу-лярного ЛПС). Ендотоксин прямо чи опосередковано запускае весь комплекс проявгв, що виникають при блискавичнш формг меншгококцеми, з розвитком ш-фекцшно-токсичного шоку (1ТШ).
Ушкодження ендотелгю судин та тканин сприяе подальшому поширенню збудника та проникненню останнього в субарахно!дальний простгр ЦНС, де вгд-буваеться подальше розмноження меншгокоыв, акти-ващя цитоынового комплексу з розвитком запалення, церебрального васкулгту. Поширення збудника по органах та системах найчастгше вщбуваеться гематогенно, однак можливий i лгмфогенний шлях. У випадку роз-витку Гзольованого ураження ЦНС меншгокок може туди проникати периневральним шляхом та через грат-часту ыстку. Серед чинниыв, що сприяють тяжкому перебиу меншгококово! шфекци, видгляють ыльысну недостатнють Ig клашв М та G, дефщит термшальних компоненпв системи комплементу (С5, С6, С8), ви-бГркову експресш на нейтрофтах Fc gamma RIIa-R/ R131 — алотипу FcR. Цей дефщит компонент комплементу посилюе ризик розвитку генералГзованих форм у 8000 разГв.
Причинами смерт при генерал!зованих формах меншгококово! iнфекцii можуть бути 1ТШ (гостра сер-цево-судинна недостатнють), набряк головного мозку, гостра ниркова недостатнють як наслщок 1ТШ та ДВЗ-синдрому [9, 10].
Класифжац1я меншгококово! iнфекцii зумовлена поширенiстю процесу, тяжистю та тривалiстю перебiгу захворювання.
I. За поширенютю патологiчного процесу:
А. Локатзоваш форми:
— бактерiоносiйство;
— назофаринпт.
Б. Генералiзованi форми:
— менiнгококцемiя (менiнгококовий сепсис), що може бути:
— типовою;
— атиповою (без геморапчно! висипки):
— iз метастазами у внутршш органи;
— без метастазiв у внутрiшнi органи;
— меншпт (менiнгоенцефалiт);
— змiшана форма (поеднання менiнгококцемii та менiнгiту або меншгоенцефалпу).
II. За тяжкютю перебiгу:
— легкий;
— середньотяжкий;
— тяжкий;
— дуже тяжкий (блискавична, гiпертоксична, фуль-мiнантна форма).
III. За тривалютю перебiгу:
— гострий (до 3 мю.);
— затяжний (до 6 мiс.);
— хронiчний (понад 6 мю.).
IV. Основнi ускладнення:
— iнфекцiйно-токсичний шок;
— набряк/набухання головного мозку;
— ДВЗ-синдром;
— синдром Уотерхауза — Фрщершсена;
— гостра ниркова недостатнють;
— рестраторний дистрес-синдром;
— епендиматит;
— гангрена, некрози [4].
Клтжа. Iнкубацiйний перiод коливаеться вiд 2 до 10 дшв, у середньому вiн становить 3—4 дш.
Ментгококове носШство — найчастiша форма шфек-ци. Як уже зазначалося, на одного хворого з генератзо-ваною формою припадае в!д 1—2 до 18—20 тис. носив. Дiагноз базуеться лише на бактерюлопчному шдтвер-дженнi — видiленнi меншгокока з носоглоткового сли-зу. У 70 % ошб носiйство короткочасне й не перевищуе двох тижшв.
Ментгококовий назофарингт характеризуеться гострим початком. Хворi скаржаться на головний бть, закладення носа, нежить. Задня стшка носоглотки гше-ремована, набрякла, лiмфоiднi фолiкули гшерплазо-ванi. Температура тта може залишатися нормальною, але здебiльшого пiдвищуеться до 38 °С i бiльше. Гаряч-ка тривае лише 1—3 днi. Нiяких специфiчних проявiв менiнгококовий назофарингiт не мае. Хвор!, як правило, почувають себе задовтьно й швидко одужують. Од-
Рисунок 1. Характерний геморапчний висип у дитини, хвороI на мешнгококцем'ю
нак назофарингiт може бути продромом генерал!зова-них форм хвороби [11].
Менiнгококцемiя розпочинаеться раптово. Гарячка досягае 38—39 °С. Одночасно виникають iншi ознаки штоксикацй: загальна слабкiсть, бть голови й м'язiв спини та кiнцiвок, спрага, блщють. Через 4—6 год з'являеться висипка, що мае так! особливостк вона геморапчна; неправильно! форми й р!зних розм!р!в, частше у вигляд! з!рочок; висипань багато, переважно на шдницях, стегнах, гомиках, тулубц забарвлення еле-ментав висипки р!зномаштне, що зв'язано з тдсипан-нями; у центр! висипного елемента з'являеться некроз шыри й у подальшому в!дторгаються некротичш маси. Геморапчна висипка може поеднуватись !з розеольоз-ною ! розеольозно-папульозною (рис. 1).
Часто уражаються суглоби. Наслщки артриту, як правило, сприятлив!. Зрщка виникае !ридоцикл!т з! змшою кольору райдужно! оболонки на !ржавий. Га-рячка !нтерм!туючого типу. Спостер!гаються виражена !нтоксикац!я, пом!рний ц!аноз, тах!кард!я, г!потон!я. Шырш покриви сух!, язик покритий нальотом. Можуть з'явитися корч!, розлади св!домост!, вогнищев! уражен-ня нервово! системи.
Дуже тяжкий переб!г мае блискавичний вар!ант ме-ншгококцеми, так звана швидкоплинна пурпура, або синдром Уотерхауза — Фр!дер!ксена, що е результатом крововилив!в у наднирков! залози. Вш характеризуеть-ся бурхливим початком: стр!мко п!двищуеться температура тла, з'являються озноб, бть голови, блювання. Уже в перш! години на шыр! та слизових оболонках виникае гемораг!чна висипка. Вона стае рясною, з'являються значш крововиливи в шыру. Можлив! носов!, матков! та шлунков! кровотеч!. На к!нц!вках, а пот!м на тулуб! виникають багряно-синюшн! пля-ми (рис. 2). Прогресуе серцево-судинна недостатнють (синюшн!сть, ниткопод!бний пульс, р!зка г!потон!я аж до колапсу). Розвиваеться шфекцшно-токсичний шок. Хвор! втрачають свщомють, з'являються рухове збудження. Р!зко виражен! мен!нгеальн! явища. Без замюно! гормонотерапи хвороба швидко заюнчуеться смертю.
На рис. 2 подано фото дитини в!ком 1 р!к з некро-тичним ураженням шк!ри, яка перебувала на стац!о-нарному лкування в ОДКЛ м. Чершвщв у 2013 рощ.
Рисунок 2. Некротичне ураження шюри в дитини, хвороI на мешнгококцем 'ю
Р1дко зустрiчаeться атипова менiнгококцемiя, що перебiгаe без шюрних проявiв. У цьому випадку на пе-реднiй план виступають органш порушення — ендокар-дит, артрит, пневмошя тощо. Саме органнi порушення вщволшають увагу вiд етiологii та провщних патогене-тичних механiзмiв, тому дiагноз встановлюеться рiдко.
Патологieю, що зусщчаеться рiдко, е хронiчна ме-нiнгококцемiя. Причиною и розвитку е повторне потра-пляння збудника та розвиток реакци гiперчутливостi. Це захворювання може тривати калька роив i харак-теризуеться рецидивами кожнi 2—3 мюящ з появою гарячки та нерясно! висипки з незначною штоксика-цieю. Висипка локалiзуeться переважно на юнщвках та в дiлянцi суглобiв, може мати вигляд еритеми, папул, петехш, папульозний висип частiше локатзуеться на кiнцiвках. Частим проявом е невелик! шдшюрш гемо-рагii неправильно! форми iз синювато-сiрим центром, iнодi екимози, гемораги можуть локалiзуватися глибоко в шыр1 Для захворювання характерш мiгруючi артрити та артралги. На вщмшу вiд гостро! менiнгококцемii при хрошчнш в елементах висипу рщко виявляють збудник.
Однieю з поширених форм меншгококово! iнфекцii е меншггг — запалення мозкових оболонок. У табл. 2 наведена класифшащя меншгтв.
Клшжа. Синдромний чи етiологiчно недиферен-цiйований дiагноз менiнгiту встановлюеться на основi поеднання таких клiнiко-патогенетичних симптомiв: менiнгеального (оболонкового), синдромiв шфекцш-ного захворювання та змш спинномозково! рщини [15].
Менiгеальний синдром складаеться iз загальномоз-кових та власне меншгеальних симптомiв. До загально-мозкових проявiв можна вiднести такк дуже штенсив-
Рисунок 3. Д'агностичний пошук захворювань, що супроводжуються менНгеальним синдромом
Таблиця 2. Класифкаця мен1нпт1в
За характером морфолопчного процесу — Гншний — серозний
За походженням — Первинний — вторинний
За етюлопею — Бактерiальний — вiрусний — грибковий та протозойний — змшаний (мкст-менЫпт)
За переб^ом — Блискавичний — гострий (ци^чний) — пщгострий — рецидивний
За переважаючою локалiзацieю — Базальний — конвекситальний — тотальний — спинальний
ний головний бiль розпираючого, дифузного характеру та блювоту без нудоти, що не приносить полегшення. Власне меншгеальт симптоми можна роздiлити на 4 групи: 1) загальна гiперстезiя — пiдвищена чутливiсть до подразниыв органiв чуття: свiтлових (фотофобiя), звукових (гiперакузiя), тактильних; 2) м'язовi тошчш напруження: ригiднiсть потиличних м'язiв, симптом Кершга, симптоми Брудзинського (верхнiй, середшй, нижнiй), симптом Лесажа (у молодших дтей); 3) реак-тивнi больовi феномени: болючiсть при натискуваннi на очт яблука, у мiсцях входу на обличчi гiлок тршнич-ного нерва, великих потиличних нервiв (точка Кере-ра), на передню стшку зовнiшнього слухового проходу (симптом Менделя), посилення головного болю та бо-льова гримаса при перкусй скулових дуг (симптом Бехтерева) i черепа (симптом Пулатова); 4) змши рефлек-сiв: черевних, перiостальних, сухожильних — спочатку 1х посилення, а потам нерiвномiрне зниження [16, 17]. На рис. 3 наведений алгоритм дiагностичного пошу-ку захворювань, що супроводжуються менiнгеальним синдромом [18].
Список лггератури
1. Андрейчин М.А. 1нфекцтт хвороби в загальтй практищ та амейнт медицит / М.А. Андрейчин. — Тернотль: ТДМУ, 2007. — 500 с.
2. Платонов А.Е. Эпидемиология менингококковой инфекции в России и мире на современном этапе / А.Е. Платонов, И.С. Королева, К.О. Миронов // Вакцинация. — 2004. — № 1(31). — С. 6-9.
3. Крамарев С.О. Ментгококова тфекця: сучасний стан проблеми/ С.О. Крамарев//Тератя. — www.therapia.com.ua
4. Возiанова Ж.1. Ментгококова тфекця на сучасному етам / Ж.1. Возiанова, А.М. Печтка // Мистецтво лжуван-ня. — http://m-l.com.ua
5. Михайлова А.М. 1нфекцтт хвороби у дтей / А.М. Михайлова.— К..: Здоров'я, 2001. — 418 с.
6. Богадельников И.В. Справочник по инфекционным болезням у детей/И.В. Богадельников. — Симферополь: Престиж-Люкс, 2008. — 189 с.
7. Возiанова Ж1. 1нфекцшт та паразитарт хвороби / Ж.1. Возiанова.— К..: Здоров'я, 2000. —854с.
8. Pollard A.J. Global epidemiology of meningococcal disease and vaccine efface / A.J. Pollard // Ped. Inf. Dis. — 2004. — Vol. 23, № 12 (Suppl.). — P. 274-278.
9. Крамарев С.О. 1нфекцмт хвороби у дтей (клтыт лек-ци) / За ред. С.О. Крамарева. — К..: Морюн, 2003. — 480 с.
10. Meningococcal Disease/Laurenson I., Sangra M., Thompson C. [et al.] // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 345. — P. 699700.
11. Леженко Т.О. Роль haemophilus influenzae у формувант шфекцтног патологи у дтей (огляд лтератури та власт до-aniдженШ)) / Т.О. Леженко, О.6. Пашкова, Л.1. Пантюшен-ко// Современная педиатрия. — 2012. — №7(47). — С. 84-92.
12. Тяжелые формы менингококковой инфекции у детей / [Георгиянц М.А., Белебезьев Г.И., Крамарев С.А., Корсу-нов В.А.]. — Харьков: Золотые страницы, 2006. — 176 с.
13. Богадельников И.В. Дифференциальный диагноз инфекционных болезней у детей/И.В. Богадельников. — Симферополь, 2007. — 720 с.
14. Шконова О.МАналiзрезультатiв лкування дтей з го-стрими ментгтами / О.М. Шконова, 1.М. Лашина, 6.В. Грi-ценко // Укратський медичний альманах. — 2008. — Т. 11, № 3. — С. 113-114.
15. Бактертт гншнi ментгти: сучаст проблеми дiагнос-тики й антибактермног терапи / Карпов 1.О., Юркевич 1.В., Кишкурно 6.П. [та т.] // 1нфекцтт хвороби — 2007. — № 1. — С. 63-68.
16. Чернишова Л.1. Гншт ментгти у дтей. Дiагностика/ Л.1. Чернишова, А.П. Волоха, А.В. Бондаренко // Сучаст т-фекци. — 2003. — № 2. — С. 88-100.
17. Неотложные психоневрологические состояния у детей / [Трошин В.М., Трошин В.Д., Грошин О.В.]. — М., 1998. — С.168-171.
18. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней / [Казанцев А.П., Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев В.А.]. — М.: МИА, 1999. — 482 с.
19. НаказМОЗУкрати№ 737вiд 12.10.2009р. «Протокол лжування ментгококеми у дтей».
20. Diagnosis and treatment of bacterial meningitis / Bashir H.E.L, Laundy M., Booy R.. //Archives of Disease in Childhood. — 2003. — Vol. 88. — Р. 615-620.
21. Saez-LiorensX. Bacterial meningitis in children/Saez-LiorensX., McCracken G. //Lancet. — 2003. — Vol. 361, № 4. — P. 2139-2148.
22. Ураження центральног нервовог системи при тфекцшних захворюваннях у дтей. Навчальний поЫбник / За ред. Л.Р. Шос-такович-Корецьког, Л.А. Дзяк. — Д.: Арт-прес, 2004. — 284с.
23. Emergency management of meningococcal disease / Pollard A.J., Britto J., DeMunter C. [at al.] // Arch. Dis. Child.
1999. — Vol. 80. — P. 290-296.
24. Medical Progress: Meningococcal Disease/Rosenstein N.E., Perkins B.A., Stephens D.S. [et al.]//N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 344. — P. 1378-1388.
25. Quagliarello V.J. Drug Therapy: Treatment of Bacterial Meningitis/ V.J. Quagliarello, W.M. Scheld// N. Engl. J. Med. — 1997. — Vol. 336. — P. 708-716.
26. Крамарев С.А. Подходы к антибиотикотерапии гнойных менингитов у детей/ С.А. Крамарев// Сучаст тфекци. —
2000. — № 4. — С. 84-89.
27. Сучасна етютропна фармакотератя бактерiальних метнгМв / Кононенко В.В., Руденко А.А., Василенко Л.Г. // Журнал практичного лкаря. — 2001. — № 2. — С. 27-32.
28. Основные этиологические факторы и эмпирическое антимикробное лечение бактериальных менингитов / Т.Г. Давиташвили, К.В. Миндадзе, М.Ш. Езугбая [и соавт.]// Теория и практика. — 2003. — № 2. — С. 14-16.
29. Емтричний пiдхiд до антибютикотерапи бакmерi-альних метнгМв/ 1.А. Зайцев, О.А. Чебалина, Л.П. Растун-цев [та хншЦ// Нейрошфекци. Iншi iнфекцшнi хвороби: Ма-терiали науково-практичног конференци i пленуму Асо^аци iнфекцiонiстiв Украгни (26—27квтня 2001року, м. Харшв) / За ред. М.А. Андрейчин. — Тернопыь: Укрмедкнига, 2001. — С. 61-63.
30. Печнка А.М. Клiнiко-дiагносmичний пошук та деяш напрямки анmибакmерiального лкування гнтних менiнгi-
mie / А.М. Печшка // Сучаст тфекци. — 2000. — № 2. — С.16-22.
31. Самсон А.А. Антибиотикотерапия первичных бактериальных гнойных менингитов / А.А. Самсон // Клиническая антибиотикотерапия — 2001. — № 4(12). — С. 28-29.
32. Крамарев С.О. Алгоритми лжування дтей з тяжкими формами метнгококеми на рших етапах надання медичног до-помоги/С.О. Крамарев, О.О. Воронов//Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. — 2009. — № 3/2. — С. 36-40.
33. Nelsons Pocket Book of Pediatric Antimicrobal Therapy. — 15th Edition. — 2002-2003.
34. Red Book: Report of the Committee on Infection Diseases. —25th Edition. — 2000.
35. Логинов А.В. Опыт применения менингококковой поли-сахаридной вакцины в мире / А.В. Логинов // Вакцинация. — 2004. — № 1(31). — С. 10-11.
36. Impact of meningococcal C conjugate vaccine in the UK/ P. Balmer, R. Borrow, E. Miller // J. Med. Microbiol. — 2002. — Vol. 51. — P. 717-722.
37. Danzig L. Meningococcal vaccines/L. Danzig//Ped. Inf. Dis. — 2004. — Vol. 23, № 12 (Suppl.). — P. 285-289.
38. Wals P. Meningococcal C vaccines / P. Wals // Ped. Inf. Dis. — 2004. — Vol. 23, № 12 (Suppl.). — P. 280-284.
39. Clinical Problem-Solving: Prevention of Meningococcal Infection /Murray A.E., Michaeli D., Simini B. [et al.] // N. Engl. J. Med. — 1994. — Vol. 330. — P. 511-512.
40. Дiагносmика, терапя i профлактика шфекцшних хвороб в умовах полжлжки / За ред. М.А. Андрейчина. — 2-ге вид., переробл. iдоповн. — Л.:Медична газета Украгни, 1996. — 352с.
Отримано 26.08.13 D
