CC BY
60УДК 616-08-039.34+615.477.31
Швиренко И.Р., Зубенко И.В., Терещенко И.В., Поважная Е.С., Пеклун И.В., Мирошниченко Н.Д.
МЕДИЦИНСКИЕ ТРЕНАЖЕРЫ: ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКОЙ И ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Государственная образовательная организация высшего профессионального образования «Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького», г. Донецк
Shvirenko I.R., Zubenko I. V., Tereshchenko I. V., Povazhnaya E.S., Peklun I. V., Miroshnichenko N.D.
MEDICAL SIMULATORS: APPLICATIONS IN CLINICAL PRACTICE AND TEACHING
The State Educational Organization of Higher Professional Education "M. Gorky National Medical University", Donetsk
РЕЗЮМЕ
Запрос общества на улучшении качества и доступности медицинской помощи требует подготовки компетентного врача, способного применить свои знания, умения и навыки в нестандартной профессиональной ситуации. Главное место в его обучении должно отводится тренировке навыков и умений на основе симуляционного обучения, эффективность и безопасность которой является общепризнанной альтернативой обучению на больных.
Цель статьи - рассмотреть вопросы и перспективы применения медицинских тренажеров (симуляторов) в подготовке врачей. В статье приведены основные понятия и представления о симуляционном обучении. Описаны виды медицинских тренажеров, особенности и условия их применения. Показана необходимость разработки и применения тренажеров при подготовке врачей в том числе и по вопросам медицинской реабилитации на основе разработки «технологической цепочки формирования компетенции» как по вертикали обучения, так и по уровням подготовки специалистов.
Применения тренажеров в подготовке врачей реабилитационного направления требует разработки моделей реабилитационных устройств в соответствии с перечнем реабилитационного оборудования на этапах оказания медицинской помощи.
Ключевые слова: последипломное обучение, симуляционное обучение, компетентностный подход, медицинская реабилитация.
SUMMARY
Asking society to improve the quality and accessibility of medical care requires the training of a competent doctor who can apply knowledge, skills and skills in an unconventional professional situation. The main place in his training should be given to the training of skills and abilities based on simulation training, the effectiveness and safety of which is a universally recognized alternative to training for patients. Consider issues and prospects for the use of medical simulators in the training of doctors. The article describes the basic concepts and concepts of simulation training. Types of medical simulators, features and conditions for their use are described. The necessity of development and application of simulators in the training of doctors, including on issues of medical rehabilitation, is shown based on developing a "technological chain of competence formation" both in the vertical of training and in the levels of training of specialists. The use of simulators in the training of rehabilitation physicians requires the development of models of rehabilitation devices in accordance with the list of rehabilitation equipment at the stages of medical care.
Key words: postgraduate education, simulation training, competence approach, medical rehabilitation.
Введение
Возрастающие потребности современного динамически развивающегося общества в улучшении качества, повышении возможностей и доступности медицинской помощи (МП) обусловили изменения в подготовке врачей в сторону саморазвития и самообразования на основе принципа непрерывного медицинского образования (НМО), с целью формирования специалиста готового к профессиональной деятельности в соответствии с концепцией «от парадигмы обучения - к парадигме учебы» (Robert B. Barr, John Tagg, 1995). Это определяет и обеспечивает готовность врачей после окончания института к профессиональной деятельности как на уровне первичного звена здравоохранения, так и на более высоких уровнях оказания МП [1, 2].
Основной акцент в НМО сделан на разработке и внедрении новых форм самостоятельной работы по принципу «обучение через исследование», способствующей активации познавательной деятельности, что способствует формированию компетентного специалиста, способного применить свои
знания, умения и навыки в нестандартной профессиональной ситуации [3].
Владение и свободное применение в различных ситуациях навыков и умений требует этапного их изучения, освоения и тренировки на основе программы достижения необходимой компетенции и условий ее реализации (клинических, технико-технологических, методических, организационных
и др.) [4].
Важным условием НМО является обеспечение доступа обучающегося к поиску, изучению и анализу необходимой информации; возможности изучения и отработки необходимых практических навыков и умений с использованием компьютерных технологий и интернета, широкое внедрение симуляционного обучения (СО) [5]. Причем, СО по мнению Sakakushev В.Е. et а1. (2017) является краеугольным камнем в предоставлении качественного медицинского образования и должно занять проактивную позицию в разработке учебной программы подготовки медицинских кадров, оценки качества учебной подготовки и квалификации специалистов [6].
Цель исследования - рассмотреть вопросы и перспективы применения медицинских тренажеров (симуляторов) в подготовке врачей.
Основная часть
Симуляционное обучение (СО) - это быстро расширяющаяся область в системе НМО, что обусловлено усложнением медицинской техники, сокращением продолжительности учебных программ, повышением сложности медицинских манипуляций, снижением риска для пациента и врача. Оно может быть полезно как для начинающих слушателей, так и опытных клиницистов (например, для повторной аттестации), отработки действия в составе специализированных медицинских бригад и др. [6].
Так в систематическом обзоре Бам>е et а1. (2014), основанном на оценке результатов 17 рандомизированных контролируемых и 3 нерандомизированных сравнительных исследований, показана возможности передачи навыков, полученные с помощью СО обучения в клиническую среду. Авторами отмечено, что последующие исследования усилят эти выводы, оценивая заранее определенные уровни компетентности на одних и тех же тренажерах [7].
В статье И.И. Косагловской и соавт. (2014) приведены данные У. Ок^а й а1. (2008), согласно которым в США с 2003 по 2008 г. резко возросло количество резидентур, где используется СО врачей с 33 (29 %) до 114 (85 %) из 134 опрошенных [8]. Значительный рост интереса к симуляционному обучению и спрос на разработку, внедрение и использование медицинских си-муляторов в клинической и педагогической практике наблюдается не только в США, но и во всем мире [9].
В России для решения вопросов подготовки медицинских кадров без риска для пациента и врача с помощью симуляционных технологий в 2012 г. создано Российское общество симуляционного обучения в медицине (РОСОМЕД), которым изданы руководства по симуляционному обучению в медицине, предложены новые классификации оборудования и симуляционных центров (СЦ) [10].
В 2016 году, согласно сведений, предоставленных министром здравоохранения Российской Федерации В.И. Скворцовой, в России организовано более 70 площадок с симуляционными центрами, в которых будущие врачи отрабатывают практические навыки. Министром отмечено, что создано более трех тысяч образовательных программ теоретических и более 1,5 тысяч специальных модулей для симуляционных (ситуаций) для стажировки на рабочем месте, а симуляционные центры для подготовки студентов должны открыться во всех медицинских вузах страны до 2020 года [11]. На сайте РОСОМЕД (http://rosomed.ru/centers) в настоящее время зарегистрированы 44 симуля-ционных центра, 22 из которых прошли аккредитацию.
В Донецкой Народной Республике симуляцион-ные методики применяются в Центре практической подготовки студентов, который работает с февраля 2012 года и является функциональным подразделением ГОО ВПО ДОННМУ
им. М. ГОРЬКОГО. Центр оснащен современными объектами фантомного типа (муляжами, моделями, тренажерами), электрокардиографами и другой медицинской аппаратурой, инструментарием, что обеспечивает обучение студентов медицинских факультетов врачебным практическим навыкам терапевтического, педиатрического, хирургического, акушерско-гинекологического профилей, предусмотренных требованиями действующих государственных стандартов медицинского образования по специальностям «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело» [12].
Давая определение СО в медицинском образовании, можно отметить, что это современная технология обучения и оценки практических навыков, умений и знаний, основанная на моделировании (имитации) клинической ситуации или физиологической системы [8]. В профессиональной подготовке СО рассматривается как обязательный компонент, использующий модель профессиональной деятельности с целью предоставления возможности каждому обучающемуся выполнить профессиональную деятельность или отдельные ее элементы в соответствии с профессиональными стандартами и/или порядками (правилами) [10].
Дэвид Габа (2004) из Стэнфордского университета, давая определение СО, отмечал, что симуляция имеет отношение в первую очередь к обучению, а не к технологии, лежащей в основе симуляции. Исходя из этого, к медицинским симуляторам (тренажерам) можно относить любые устройства и изделия, предназначенные для профессиональной медицинской подготовки, формирование новых и усовершенствование имеющихся навыков и умений, направленных на диагностику, лечение и реабилитацию больных.
В настоящее время для СО помимо оригинального медицинского оборудования, используются классические и электронные (интерактивные) (low-fidelity manikin, механические полноростовая модели человека низкой степени реалистичности), манекены-имитаторы пациента (middle-fidelity manikin, instructor driven manikin, манекены с возможностью контроля и оценки правильности выполнения манипуляции), роботы-симуляторы пациента (hi-fidelity manikin, hi-end simulator, patient simulator, model driven simulator, высший класс реалистичности, правдоподобно имитируют физиологические реакции пациента в ответ на манипуляции), виртуальная клиника (модель лечебно-профилактического учреждения, достоверно имитирующая его структуру, функции, логистику и иные процессы с помощью си-муляционных технологий).
В статье C. Walsh et al. (2018), посвященной обзору 100 наиболее цитируемых публикаций по использованию моделирования в здравоохранения и основанной на результатах поиска в базах данных Scopus и Web of Science, показано, что наиболее часто рекомендуемыми типами тренажеров были манекены (20 %), механические для отработки отдельных навыков (16 %), полностью смоделированные условия (17 %) и виртуальные (реальность) для отработки отдельных навыков
(14 %). Особо в обзоре акцентируется внимание на росте числа публикаций по вопросам оценки условий, при которых моделирование является наиболее эффективным [13].
Особенностью СО на тренажерах считают:
- обучение студентов и врачей отдельным навыкам;
- дополнение и совершенствование подготовки к клинической практике;
- тренировка специалистов в редких клинических ситуациях;
- обеспечение безопасности для пациентов;
- отработка навыков взаимодействия в бригаде профессионалов и др.
В медицинской реабилитации (МР), с учетом особенностей ее применения у больных и инвалидов, основная цель СО - научить специалиста работать руками, давая ему возможность производить конкретные практические действия, связанные с техникой работы на медицинской реабилитационной аппаратуре, проведение реабилитационных действий и другие. К этим же особенностям можно отнести и практическую отработку отдельных методик и алгоритмов, направленных на установление реабилитационного диагноза, правильность и последовательность выполнения отдельных реабилитационных методик, умения работать в составе реабилитационной бригад и т.д. Важным вопросом для специалистов, работающих в области МР, является оказание первой врачебной и неотложной помощи больным, обучение и регулярная тренировка которой должна проводится в условиях, максимально приближенных к тем, в которых обычно работает специалист.
Для реализации этих целей в медицинском ВУЗе необходимо внедрение различных форм СО для широкого использование в учебном процессе кафедр всех уровней (от начальных до последипломного уровня) при решении задач формирования профессиональных компетенций (ПК) по МР. Как элемент повышения качества образования, формирования базовых и профессиональных компетенций, СО может применяться:
- при проведении практических занятий;
- при самостоятельной подготовке;
- при управляемой подготовке в условиях СЦ;
- при прохождении производственной практики;
- при специализации (интернатура, аспирантура, ординатура);
- при реализации дополнительных профессиональных программ (ДПП) подготовки врачей на курсах переподготовки (ДПП ПП) и повышения квалификации (ДПП ПК).
По нашему мнению, СО должно стать обязательным разделом клинической подготовки врачей с повышением интереса к предмету, формированию навыков и отработке умений, обучению технологии использования реабилитационных устройств, предупреждению психологических и технических проблем при работе с медицинскими устройствами и др.
В свою очередь это требует формирования стратегии применения тренажеров при подготовке врачей, основанной на:
- разработке «технологической цепочки формирования компетенции» с распределением ее элементов по вертикали обучения (гуманитарные и медико-биологические (естественнонаучные) кафедры - общемедицинские клинические кафедры - специализированные клинические кафедры -кафедры ФИПО по специальности) в соответствии с требованиями, предъявляемые врачу-специалисту общего профиля [4];
- адресном уровневом подходе: для студентов ДонНМУ (студенческие кафедры и СЦ ВУЗа), при специализации, переподготовке и повышении квалификации (кафедры ФИПО и СЦ ВУЗа), при совершенствовании подготовки (вневузовской) медицинских работников всех уровней (республиканский СЦ (в перспективе);
- разработке новых тренажеров, адаптированных для решения частичных, промежуточных и окончательных задач в цепочке формирования ПК;
- создании возможности применения тренажеров (техническое обеспечение учебного процесса; доступность, легкость и простота применения; информационная помощь (описание устройства, правила работы, техника безопасности и др.) и техническая поддержка (обслуживание, ремонт, восстановление, модернизация и др.).
- оснащение тренажерами профильных кафедр (для отработки навыков соответственно задачам учебного процесса);
- обучению и переподготовке специалистов, работающих в области СО.
Вместе с этим необходимо отметить ряд проблем, возникающих в процессе внедрения СО в подготовке врачей по МР. Прежде всего, это терминологическая, юридическая, организационная неопределенность специальности «медицинская реабилитация» и вытекающие из этого требования к осуществлению ее деятельности, перечень навыков и умений специалистов и т.п. [14]. Кроме того, отмечается практическое отсутствие тренажеров реабилитационной направленности в свободном доступе, к небольшому представительству последних условно можно отнести различные муляжи и фантомы для отработки наружных методов обследования больного, оценки отдельных функциональных показателей организма.
Для организации дистанционного обучения врачей по МР особенно важным является разработка тренажеров визуального уровня реалистичности, таких как интерактивные электронные учебники, диагностические и реабилитационные алгоритмы, карты ориентировочных основ действий и др., обучающие компьютерные игры (в т.ч. на основе аудио- и видеоматериала). Они являются наиболее доступными с точки зрения технической реализации и стоимости затрат на их создание/приобретение. Их использование позволяет отрабатывать алгоритмы диагностического поиска при постановке диагноза и плана реабилитации. Для изучения и отработки навыков работы с реабилитационной аппаратурой, в т.ч. при формировании базовых (студенты) и профессиональных (врачи) компетенций по МР, необходима разработка и применение универсальных активных муляжей/фантомов, простых и комплексных
моделей реабилитационных устройств с элементами обратной связи, в соответствии с перечнем реабилитационного оборудования на этапах МП.
Таким образом, потребности современного общества в улучшении качества и доступности МП повышают требования к обучению врачей с акцентом на подготовку компетентного специалиста, способного применить свои знания, умения и навыки в нестандартной профессиональной ситуации. Главное место в учебной программе медицинских специалистов должно занимать тренировка навыков и умений на основе СО, эффективность и безопасность которой является общепризнанной альтернативой обучению на больных, в связи с усложнением медицинской техники, повышением сложности медицинских манипуляций, снижением риска для пациента и врача и др. Различные формы тренажеров (учебные пособия, обучающие компьютерные игры, анатомические муляжи, фантомы, манекены и т.д.) могут быть использованы как во время обучения в ВУЗе, так при реализации дополнительных профессиональных программ
подготовки врачей (ДПП 1111 и ДПП ПК) и должно стать обязательным разделом клинической подготовки и аттестации врачей.
Стратегия применения тренажеров при подготовке врачей должна быть основана на разработке «технологической цепочки формирования компетенции» с распределением ее элементов по вертикали обучения (от студенческих кафедр до последипломного обучения), адресном уровневом подходе (кафедры, СЦ ВУЗа, вне вузовский республиканский СЦ), разработке тренажеров, адаптированных для решения частичных, промежуточных и окончательных задач в цепочке формирования ПК, обучению и переподготовке специалистов СО и др. Необходимость применения тренажеров в подготовке врачей реабилитационного направления требует активизации разработки универсальных активных муляжей/фантомов, простых и комплексных моделей реабилитационных устройств с элементами обратной связи, в соответствии с перечнем реабилитационного оборудования на этапах МП.
Литература/References
1. Нечаев В.С., Саурина О.С. Медицинское образование и вызовы глобализации. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2016; 24(1):31-34. DOI 10.1016/0869-866Х-2016-1-31-34. [Nechaev V.S., Saurina O.S. The medical education and globalization challenges. Problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2016; 24(1):31-34. DOI: 10.1016/0869-866X-2016-1-31-34. (in Russ.)]
2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 926 от 21 ноября 2017 года «Об утверждении Концепции развития непрерывного медицинского и фармацевтического образования в Российской Федерации на период до 2021 года». Доступно по: http://docs.cntd.ru/document/556190227. Ссылка активна на 17.07.2018. [Order No. 926 of 21 Noveber 2017 of the Ministry of Health of the Russian Federation «Ob utverzhdenii Kontseptsii razvitiya nepreryvnogo meditsinskogo i farmatsevtich-eskogo obrazovaniya v Rossiyskoy Federatsii na period do 2021 goda». (in Russ.)]
3. Кульбашна Я.А., Кабанова С.А., Кабанова А.А. Концептуальные принципы модернизации современного высшего медицинского образования. Вестник ВГМУ, 2015; 14:6:127-131. [Kul'bashna Ya.A., Kabanova S.A., Kabanova A.A. Kontseptual'nye printsipy modernizatsii sovremennogo vysshego meditsinskogo obrazovaniya. Vestnik VGMU, 2015; 14:6:127131. (in Russ.)]
4. Швиренко И.Р., Поважная Е.С., Лыков А.А., Зубенко И.В., Терещенко И.В. Проблемные вопросы реализации компетентност-ного подхода на примере изучения медицинской реабилитации. / Мат. науч.-метод. конф. «Реализация компетентностного подхода на додипломном и последипломном этапах высшего профессионального образования»; 18.04.2018 г.; Донецк; Под ред. проф. Г.А. Игнатенко, проф. А.Г. Джоджуа; Донецк: ГОО ВПО ДОННМУ ИМ. М. ГОРЬКОГО, 2018. С. 454-459. Доступно по: http://dnmu.ru/wp-
content/uploads/2018/04/materialKonfer_competentPodhod_fix3_26 0418.pdf. Ссылка активна на 17.07.2018. [Shvirenko I.R., Povazhnaya E.S., Lykov A.A., Zubenko I.V., Tereshchenko I.V. Problemnye voprosy realizatsii kompetentnostnogo podkhoda na primere izucheniya meditsinskoy reabilitatsii. (Conference proceedings). Materialy nauchno-metodicheskoy konferentsii «Realizatsiya kompetentnostnogo podkhoda na dodiplomnom i poslediplomnom etapakh vysshego professional'nogo obrazovaniya»; 2018 Apr 18; Donetsk; Donetsk: M. GORKY DONDMU. 2018. p. 454-459. (in Russ.)]
5. Солдатов Ю.П., Губин А.В. Из опыта обучения иностранных врачей по программам дополнительного профессионального медицинского образования. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2018; 26:1:43-47. DOI: 10.18821/0869-866X-2018-26-1 -43-47. [Soldatov Yu.P., Gubin A.V. From experience of training of foreign physicians by complementary training programs. Problems of social hygiene, public health and his-
tory of medicine. 2018; 26:1:43-47. DOI: 10.18821/0869-866X-2018-26-1-43-47 (in Russ.)]
6. Sakakushev BE, Marinov BI, Stefanova PP, Kostianev SS, Georgiou EK. Striving for Better Medical Education: the Simulation Approach. Folia Med (Plovdiv). 2017 Jun 1; 59(2): 123-131. doi: 10.1515/folmed-2017-0039.
7. Dawe SR, Windsor JA, Broeders JA, Cregan PC, Hewett PJ, Mad-dern GJ. A systematic review of surgical skills transfer after simulation-based training: laparoscopic cholecystectomy and endoscopy. Ann Surg. 2014 Feb; 259(2):236-48. doi: 10.1097/SLA.0000000000000245.
8. Косаговская И.И., Волчкова Е.В., Пак С.Г. Современные проблемы симуляционного обучения в медицине. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2014; 1:49-61. [Kosagovskaya I.I., Volchkova E.V., Pak S.G. Sovremennye problemy simulyatsionnogo obucheniya v meditsine. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni. 2014; 1:49-61. (in Russ.)]
9. Pai DR, Minh CPN, Svendsen MBS. Process of medical simulator development: An approach based on personal experience. Med Teach. 2018 Jun 19:1-7. doi: 10.1080/0142159X.2018.1472753.
10. Специалист медицинского симуляционного обучения. Ред.: акад. В.А. Кубышкин, проф. А.А. Свистунов, М.Д. Горшков, З.З. Балкизов; сост.: М.Д. Горшков. М.: РОСОМЕД, 2016. [Spetsialist meditsinskogo simulyatsionnogo obucheniya. Ed by akad. V.A. Kubyshkin, prof. A.A. Svistunov, M.D. Gorshkov, Z.Z. Balkizov, editors; M.D. Gorshkov, designer. Moscow: ROSOMED, 2016. (in Russ.)]
11. В России создали более 70 симуляционных центров для врачей [интернет]. МИА «Россия сегодня». 08.08.2016 (обновлено: 08.08.2016) Доступно по: https://ria.ru/society/20160808/1473830571.html. Ссылка активна на 17.07.2018. . [V Rossii sozdali bolee 70 simulyatsionnykh tsen-trov dlya vrachey [Internet]. MIA «Rossiya segodnya». (in Russ.)]
12. О Центре практической подготовки студентов [интернет]. ГОО ВПО ДонНМУ им. М. Горького. 2018. Доступно по: http://dnmu.ru/образование/центр-практической-подготовки/цпп-оботделе/. Ссылка активна на 17.07.2018. [O Tsentre praktich-eskoy podgotovki studentov [Internet]. M. GORKY DONNMU. 2018. (in Russ.)]
13. Walsh C, Lydon S, Byrne D, Madden C, Fox S, O'Connor P. The 100 Most Cited Articles on Healthcare Simulation: A Bibliometric Review. Simul Healthc. 2018 Jun; 13(3):211-220. DOI: 10.1097/SIH.0000000000000293
14. Швиренко И.Р., Поважная Е.С., Лыков А.А., Зубенко И.В., Терещенко И.В., Пеклун И.В. Проблемные вопросы медицинской реабилитации в современных условиях. Университетская Клиника. 2017; 3(24):1:181-187. [Shvirenko I.R., Povazhnaya E.S., Lykov A.A., Zubenko I.V., Tereshchenko I.V., Peklun I.V. Problematic issues of medical rehabilitation in modern conditions. University Clinic. 2017; 3(24):1:181-187. (in Russ.)]
Сведения об авторах
Швиренко Игорь Разикович - к. мед. н., доцент, заведующий кафедрой медицинской реабилитации, ЛФК и нетрадиционной медицины ДонНМУ им. М. Горького; рабочий адрес: пр. Ильича, 16, г. Донецк, ДНР, 283003; раб. тел. - (062)-295-57-46; электронная почта -shvirenko@gmail.com
Зубенко Инна Валерьевна - к. мед. н., доцент, доцент кафедры медицинской реабилитации, ЛФК и нетрадиционной медицины им. М. Горького; рабочий адрес: пр. Ильича, 16, г. Донецк, ДНР, 283003; раб. тел. - (062)-295-57-46; электронная почта - inzubenko@mail.ru
Терещенко Ирина Валерьевна - к. мед. н., доцент, доцент кафедры медицинской реабилитации, ЛФК и нетрадиционной медицины ДонНМУ им. М. Горького; рабочий адрес: пр. Ильича, 16, г. Донецк, ДНР, 283003; раб. тел. - (062)-295-57-46; электронная почта -itereschenko70@mail.ru
Поважная Елена Станиславовна - к. мед. н., доцент, доцент кафедры медицинской реабилитации, ЛФК и нетрадиционной медицины им. М. Горького; рабочий адрес: пр. Ильича, 16, г. Донецк, ДНР, 283003; раб. тел. - (062)-295-57-46; электронная почта - kaffizio@mail.ru
Пеклун Ирина Владимировна - к. мед. н., доцент, доцент кафедры медицинской реабилитации, ЛФК и нетрадиционной медицины им. М. Горького; рабочий адрес: пр. Ильича, 16, г. Донецк, ДНР, 283003; раб. тел. - (062)-295-57-46; электронная почта - peklun.irina@yandex.ru Мирошниченко Никита Дмитриевич - студент 4 курса медицинского факультета № 1 ДонНМУ им. М. Горького; рабочий адрес: пр. Ильича, 16, г. Донецк, ДНР, 283003; раб. тел. - (062)-295-57-46; электронная почта - kaffizio@mail.ru
Поступила 25.06.2018 г. Received 25.06.2018 г.
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should
интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить. be reported.
