CC BY
13
Оригшальы досл1дження / Original Researches
Список литературы
1. Абаев Ю.К. Современные особенности хирургической инфекции // Вестник хирургии. — 2005. — № 3. — С. 107-111.
2. Бердичевский Б.А., Цветцих В.Е., Лернер Г.Я. Значение аутогенного инфицирования в развитии послеоперационных осложнений // Хирургия. — 1993. —С. 63-66.
3. Возианов А.Ф., Бутенко А.К., Зак К.П. Цитоки-ны. Биологические и противовоспалительные свойства. — К.: Наукова думка, 1998. — 317с.
4. Гаврилов В.А., Казимирко Н.К., Шанько В.М. Бактериальный спектр при неосложненных переломах нижней челюсти в раннем посттравматическом периоде // Актуальш проблеми сучасно'1 медици-ни: В^ник УкраЧнськоЧ медично'1 стоматологiчноi академи. — 2006. — Т. 6, вип. 1—2. — С. 231-232.
5. Ельский В.Н., Климовицкий В.Г., Золотухин С.Е. и др. Избранные аспекты патогенеза и лечения травматической болезни. — Донецк: ООО «Лебедь», 2002. — 360 с.
6. Золотухш С.6. Травматична хвороба у шахтарiв глибоких вугыьних шахт Донбасу (особливостi патогенезу та обТрунтування ефективноi терапи):
Золотух1н С.е., Б!тюков А.С., Шпаченко М.М., Махньова A.B., СтепанюкA.A.
НАI травматологи I ортопедй Аонецького нацюнального медичного ун1верситету 1м. М. Горького
ОСОБЛИВОСП РОЗВИТКУ BAKTEPieMii i СЕПСИСУ ПРИ ГНМНО-ЗАПАЛЬНИХ УСКЛАДНЕННЯХ ТРАВМАТИЧНО! ХВОРОБИ
Резюме. У робоп наведет дат про розвиток бактерь еми та сепсису в тварин i3 гншно-запальними ускладнен-нями при шоковому несмертельному i нешоковому типах посттравматично! реакци. Показано, що зростання й склад мшрофлори, видшено! з кровi тварин, знаходяться в при-чинно-наслщкових зв'язках iз гншно-запальними усклад-неннями. На завершальному етат посттравматично! реакци у тварин розвиваеться бактерiальний сепсис. 1з збшьшенням тяжкосп системних ушкоджень у тварин в структурi сепсису зростае доля грампозитивных коюв, S.epidermidis, S.aureus, N.flavescens, а також Candidae spp. Величина бактерiемi! коре-люе з тривалютю життя щу^в i мае прогностичне значення.
Kro40Bi слова: бактерiемiя, гншно-запальш ускладнен-ня, сепсис.
Автореф. дис... д-ра мед. наук. — Одеса, 2000. — 36 с.
7. Крюк А.Ю., Золотухин С.Е., Шпаченко Н.Н., Бу-фистова А.В. Структура бактериемии и сепсиса у животных с тремя прогностически разными типами течения тяжелой посттравматической реакции // Всник Укратськог медично'1 сто-матологiчноi академи. — 2007. — Т. 7, вип. 1—2. — С. 36-39.
8. Никитенко В.И., Захаров В.В., Бородин А.В. и др. Роль транслокации бактерий в патогенезе хирургической инфекции //Хирургия. — 2001. — № 2. — С. 63-65.
9. Скала Л.З., Сидоренко С.В., Нехорошева А.Г. и др. Практические аспекты современной клинической микробиологи. — Тверь: ООО «Изд-во Триада», 2004. — 312 с.
10. Тарасенко В.С., Никитенко В.И., Кубышкин В.А. Острый панкреатит и транслокация бактерий // Вестник хирургии им. И.М. Грекова. — 2000. — Т. 159, № 6. — С. 86-89.
11. Stulberg D.I., Penrod M.A., Blatny R.A. Common bacterial skin infections // Am. Fam. Physician. — 2002. — Vol. 66, № 1. — P. 119-124.
Получено 18.05.11 □
Zolotukhin S.Ye., BityukovD.S., Shpachenko N.N., Makhnyova A.V., StepanyukD.A.
RPI of Traumatology and Orthopaedy of Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Ukraine
THE FEATURES OF BACTERIEMIA AND SEPSIS DEVELOPMENT IN PYOINFLAMMATORY COMPLICATIONS OF TRAUMATIC DISEASE
Summary. The article considers the data on bacteriemia and sepsis development in the animals with pyoinflammatory complications after the shock survivable and unshock type of posttraumatic reaction. The growth and compound of microflora, abstracted from animals' blood were found to be in the causal relationships with pyoinflammatory complications. On the final stage of posttraumatic reaction a bacterial sepsis develops in animals. The increase of severity of system damages in the animals is associated with the enhanced portion of gram-positive cocci, S.epidermidis, S.aureus, N.flavescens, and Candidae spp. The severity of bacteriemia correlates with the life-span of rats and has a prognostic value.
Key words: bacteriemia, pyoinflammatory complications, sepsis.
TOM 12, №3 • 2011
www.trauma.mif-ua.com
47
■ Орипнальы досл1дження
Original Researches
YAK 616.717/718.4-089.2/003.93-084-06
АЕСЯТЕРИКB.I., AYHAH О.Г., CYBOPOB O.G., ЧВЕРКАЛЮК O.K.
Анпропетровська державна медична академ'я, факультетпслядипломно! осв'пи, Мська клМчна лкарня № 2, м. Кривий Pir
НАШ AOCBiA ЗАПОБ^АННЯ УСКЛАДНЕННЯМ ПРИ ДИСТРАЩЙНОМУ OCTEOCMK^i
Резюме. Мета роботи — обмн досвдом профлактики ускладнень, що найбльш часто виникають при формуванн дистракцйних регенерат довгих ксток. Проведено ана^з лкування бльше н!ж 1700 хворих, яким формували дистракцйн регенерати довгих ксток. Bизначенi ускладнення, пов'язанi з порушенням технкикомпресйно-дистракцйного остеосинтезу, та ускладнення, пов'язан безпосередньо з перебудо-вою дистракцйних регенерат. Запропонован методи профлактики цих ускладнень, що позитивно заре-комендували себе протягом 25^чного термну застосування у клiнiчнiй практик.
Ключов! слова: компресйно-дистракцйний остеосинтез, кортикотомiя, дистракц^я, дистракцйний регенерат.
Актуальнють проблеми
Методики компресшно-дистракцшного остеосинтезу (КДО), розроблеш видатним ортопедом-травматологом Г.А. Ызаровим, давно вже зайняли належне мюце в арсенат засобiв л^вання травм, наслщюв травм та захворювань опорно-рухового апарату. Щ методики е малошвазивними, динамiчними, тобто такими, що до-зволяють контролювати процес репозици уламкiв та керувати процесами регенераци кгстково1 тканини. Ре-абiлiтацiя хворих iз вкороченням кшщвок травматичного або уродженого Генезу, хворих на остеомiелiт довгих исток, коли шсля фiстулонекросеквестректомiй досить часто виникають сегментарш дефекти р1зно! довжини, без застосування методик КДО була б просто неможли-вою. Пщ час роботи кожен травматолог, який володiе методиками послiдовного компресшно-дистракцшно-го, дистракцшного або бiлокального остеосинтезу за Ызаровим, неодмшно стикаеться з деякими трудноща-ми при формуваннi дистракцшних регенератiв довгих кiсток.
Метою ще! роботи е обмiн досвiдом у профшактищ ускладнень, що найчастiше виникають пщ час форму-вання дистракцшних регенератав довгих кiсток у хворих, яю лiкуються за методиками КДО.
Матер1ал та методи
Наш досвщ формування дистракцiйних регенератiв довгих исток базуеться на результатах роботи обласно-го вщдшення кютково-гншнох х1рурги та ортопедичного вщдшення 1-1 мюько1 лжарш та 2-1 м1сько! клшчно! ль карнi м. Кривий Р1г. Пщ нашим наглядом починаючи з 1984 року знаходилось больше н1ж 1700 хворих 1з тсля-операцiйними та тслятравматичними сегментарними дефектами к1сток верхньо1 та нижньо1 к1нц1вок, яким
загалом сформовано близько 110 метрiв дистракцшних регенерапв. Переважну 61льш1сть (80 %) становили хво-р1 з дефектами великогомшково1 та стегново1 к1сток.
Ми умовно видшили такi ускладнення, що виникали п1д час формування дистракцшних регенератав:
— по перше, пов'язаш з процесом дистракци: за-палення м'яких тканин у м1сцях прор!зування спицею, ротация фрагмента, що перемщуеться, формування руб-ц1в у зош контакту фрагментiв, формування контрактур сум^жних сугло61в, формування еквшусно1 установки ступнц
— по друге, пов'язанi безпосередньо з утворенням регенерату: юсти регенератав, повальна перебудова регенерату, перелом регенерату.
П1сля виконання основного етапу операци (сегмен-тарна резекщя вогнища остеомiелiту, несправжнього суглоба, пухлини к1стки, видалення к1сткових уламюв п1д час первинно1 юрурпчнох обробки вщкритих багато-уламкових переломiв) у проксимальнш або дистальнiй метафiзарнiй зош оперовано1 к1стки виконували додат-ковий розтин м'яких тканин до оюстя. Оюстя розтина-ли поперек вос1 к1стки. За допомогою електродриля та спищ Iлiзарова у горизонтальнiй площиш через обидва кортикальнi шари юстки просвердлювали 4—8 отвор1в. П1сля обережного з'еднання цих отвор!в тонким долотом кортикальний шар юстки надламували без пере-тинання к1сткового мозку. Цей метод, названий нами «комбшована кортикотом1я», не порушуе ендосталь-не джерело остеогенезу. Ок1стя ушивали обов'язково, окремо вщ м'яз1в та шюри. Сегмент фiксували в апаратi Ызарова або в спице-стрижньовому апаратi з урахуван-ням довжини к1сткових фрагменлв та фрагмента, що перемiщуеться. Фжсацш сегмента повинна бути достат-ньо жорсткою, але без зайвого нагромадження спиць
48
Травма
Том 12, №3 • 2011
Орипнальы досл1дження / Ог1д1па! 1?езеагсИез |
або стрижнiв. Ми вщмовилися вщ проведення спиць-в1жок через фрагмент, що перемiщуeться, тому що таке проведення спиць не дозволяе повнощнно управляти фрагментом пiд час перемщення, недостатньо жорстке i тому не забезпечуе належних умов для формування пов-ноцiнного регенерата вже у процес дистракци. До того ж це не обГрунтовано з косметично! точки зору, тому що на шкiрi залишаються додатковi рубцевi поверхт. Ми пропонуемо проводити спицю через фрагмент, що перемiщуеться, на окремiй кiльцевiй опорi в горизон-тальнiй площинi з урахуванням проходження сухожил-кiв та судинно-нервових утворень. Спицю фiксуемо в кшьцевш опорi жорстко i тому пщ час дистракци вона роз'еднуе тканини майже як лезо, зводячи до мш1муму можливости розвитку запального процесу. Якщо фрагмент, що перемщуеться, малий за розмiром, для запо-бiгання його ротаци пщ час дистракци пропонуемо про-водити через нього двi спицi на тих самих умовах. Пiсля закшчення дистракци i переведення апарату на режим стабшзаци обов'язково фiксуемо фрагмент, який пере-мiщали, додатковою спицею. Пропонуемо виконувати перев'язки в мюцях проведення спиць iз 1% розчином дюксидину або спиртовим розчином хлорофшпту, роз-веденим 2% розчином борно! кислоти у спiввiдношеннi 1 : 3 протягом першого тижня тсля операци щодоби, а надалi за потреби, яку визначаемо за виглядом м'яких тканин у мюцях проведення спиць та стрижтв.
Ми пометили, що при формуванш регенерапв до-вжиною бiльше н1ж 4 сантиметри, у зош контакту фрагмента, який перемщували, з уламком кютки сегмента виникають мiцнi рубцi, що ускладнюють досягнення повноцiнного контакту фрагменлв та можуть стати приводом до утворення несправжнього суглоба або на-довго уповшьнити процес консолiдацií. У зв'язку з цим, у випадках коли до контакту фрагменлв залишаеться приблизно 1 сантиметр, ми пропонуемо оперативним шляхом видаляти рубцеву тканину та одночасно стику-вати фрагменти, запобтаючи розвитку вищевказаних ускладнень.
На гомшщ, особливо при використаннi дистрак-цшного остеосинтезу з метою подовження сегмента, при формуванш регенерапв довжиною бшьше н1ж 4—5 сантиметрiв, унаслщок затримання перебудови м'язiв та сухожилкiв можливе таке ускладнення, як формування еквшусно! установки ступнi. Для запобiгання цьому ми пропонуемо додатково проводити по однш спищ через п'яткову кютку та через кiстки плесна з метою формування единого блоку з дистальною кшьцевою опорою з фжсащею ступнi вщповщно до гомшки пiд кутом 90 градусiв. Спищ фжсуемо до дистально! кiльцевоí опори через два натвкшьця апарату Ызарова. Така конструк-цiя протидiе установщ ступнi в еквiнусне положення пщ час дистракци.
Ускладнення, пов'язанi з перебудовою регенерату, у бшьшш частит випадюв зумовленi або порушенням техтки виконання кортикотоми, або строкiв початку дистракци пiсля кортикотоми та перевищенням темпу дистракци. Ми пропонуемо виконувати комбшовану кортикотомiю, методика яко! подана вище. За рахунок
збереження юсткового мозку та ушивання надкiсницi збертаються умови для ендостального та перюстально-го остеогенезу. Дистракцiю треба починати з 7-го дня тсля кортикотоми з темпом не бшьше н1ж 1 мшметр на добу. Якщо пщ час дистракцГ! виникае больовий синдром, зумовлений прорiзуванням м'яких тканин, темп дистракци можна зменшити до 0,5 мшметра на добу або тимчасово не виконувати дистракцш протягом 3—4 дтв. 1нколи, незважаючи на ретельне виконання цих умов, все ж таки перебудова регенерату е повшьною. Нормальною перебудова регенерату вважаеться тод^ коли тсля стабшзаци апарату рентгенолопчно визна-чаеться кальцифiкацiя з розрахунку 1,5—2 мiсяцi на кожний сантиметр регенерату. Задля стимуляци про-цесiв остеогенезу ми пропонуемо метод послщовно! компресГ! на 1—2 сантиметри в зот регенерату з темпом 1 мм на добу, утримання в цьому положент 3—4 тижт з наступною дистракцiею до попереднього положення з темпом 0,5 мм на добу. Досить рщко ми спостер^али формування юст у самому регенерата. У цих випадках ми пропонуемо починати з пункци порожнини юсти товстою голкою з видаленням внутршньо! рiдини та подальшого введення автокровi, вiдповiдно до об'ему видаленого. Такi дГ! можливо виконувати 1 раз на 2—3 тижт з рентген-дослщженням у динамщь Якщо через 2—3 мюящ тенденцГ! до заповнення порожнини юс-ти юстковою тканиною не вiдмiчаеться, пропонуемо оперативне видалення кiсти та заповнення порожнини демiнералiзованим алотрансплантатом (кiстковий ма-трикс). Переломи, а школи й розриви регенерату тра-пляються не дуже часто i пов'язанi з порушенням режиму ходи (падшня) або темпу дистракци пащентами. У цих випадках ми припиняли дистракцш на 3—4 тижт з подальшим продовженням и з темпом 0,5 мм на добу. Треба особливо вщзначити, що юстка — це той орган, що для нормального розвитку та функцшвання потре-буе навантаження. Тому пропонуемо починати дозова-не навантаження оперовано! кшщвки вiдразу пiсля за-гоювання операцiйних ран. На весь термш формування регенерату призначаемо препарати кальцш, вiтамiн Б3, остеоiндуктивнi препарати — мiакальцик, бiвалос, осте-макс, остеофос, остеогенон, памiред, мелений коршь живокосту (окопника) з медом та шшь
Висновки
1. Ретельне виконання методик КДО дозволяе вiдно-вити довжину сегмента майже в уах випадках.
2. Виконання «комбшовано! кортикотоми» дозволяе зберегти ендостальне джерело остеогенезу.
3. Жорстка фiксацiя фрагмента, що перемщуеться, та чгтке виконання темпу дистракци створюють умови для перебудови регенерату вже в процеа дистракци.
4. Додаткова фiксацiя ступт до дистально! кшьцево! опори запобтае розвитку Г! еквiнусноí установки при формувант регенератiв значно! довжини.
5. Дозоване навантаження на кшщвку та застосуван-ня препаратiв кальцiю з препаратами, що покращують остеогенез, е обов'язковою умовою при формуваннi дистракцшних регенератiв.
Том 12, №3 • 2011
www.trauma.mif-ua.com
49
